הטיפול התרופתי במצבי דיכאון - חלק ב'

דיכאון קליני הינה מחלה שכיחה באוכלוסייה. היא מגבילה באופן משמעותי את תפקוד הפרט וגורמת לסבל אישי רב, לכן יש לטפל בו באינטנסיביות ובמהירות.
למרות שבמאמר זה אני לא מתייחס לטיפול בשיחות, מומלץ לשלב את הטיפול התרופתי עם שיחות טיפוליות. אסקור את השיטות של הטיפול בשיחות בדיכאון במאמר נפרד.

הטיפול התרופתי של הדיכאון כולל היום קבוצות שונות של תרופות.
הבחירה של התרופה המתאימה מתבססת על הסימפטומים של המטופל, על הניסיון הקליני שנצבר בעולם, ועל ניסיונו האישי של הפסיכיאטר המטפל.
בשנים האחרונות החלו להתבצע בדיקות גנטיות שמאפשרות אבחון של תפקודים ביולוגיים של המטופל.

האבחון הגנטי יכול:
א. לזהות את מנגנוני הפירוק של התרופות בגוף
ב. את הסיכוי לאינטראקציות בין תרופתיות
ג. לאפיין חלק ממנגנוני הפעולה המולקולריים של המטופל.

בעתיד האבחון הגנטי יאפשר התאמה אישית של הטיפול. בדיקות אלו מתבצעות היום רק בחו"ל, אפשר לשלוח דגימות מישראל למעבדות אלו.
בשוק התרופות ישנן מספר קבוצות מרכזיות. בחלק הזה של המאמר אתייחס לתרופות בשימוש קליני נרחב יותר.
בחלק האחרון של המאמר אתייחס לתרופות הנוגדות דיכאון הנוספות שקיימות כולל תרופות שלא נמצאות בשימוש שוטף בישראל.

תרופות מקבוצת חוסמי הקליטה החוזרת של סרוטונין (SSRI's- Selective Serotonin Reuptake Inhibitors).
התרופות מקבוצה זו נמצאות בשימוש נרחב. קבוצה זו כוללת 6 תרופות שונות (הרשימה כוללת שם פרמקולוגי ולאחר מכן את השם תחתו התרופה משווקת):

- פלואוקסטין (Fluoxetine)- פלוטון, פריזמה ,פרוזאק
- פרוקסטין (Paroxetine)-סרוקסט, פקסט, פרו, פרוקסטין
- ציטלופרם (Citalopram)-ציפרמיל, רסיטל
- אס-ציטלופרם (Escitalopram)-ציפרלקס, אסציטלופרם, אסטו
- סרטרלין (Sertraline)-לוסטרל, סרטרלין, סרנדה
- פלובוקסמין (Fluvoxamine)-פבוקסין, פלובוקסמין

לתרופות בקבוצה זו מנגנון פעולה משותף, החסימה של הקליטה החוזרת של סרוטונין.
קבוצה זו מהוה את "סוס העבודה" של הטיפול בדיכאון והן נמצאות בשימוש נרחב ביותר מבין כל התרופות נוגדות הדיכאון.
הטיפול הראשוני בדרך כלל, מתחיל עם תרופה מקבוצה זו. כאשר התגובה הקלינית לא מספיק טובה אפשר לנסות, תוך כדי מעבר הדרגתי, תרופה אחרת מקבוצה זו.
חשוב לציין שרצוי לעלות את המינון בצורה הדרגתית, במיוחד אצל חולים הסובלים מחרדה, בכדי לתת לגוף זמן להסתגל תרופה.
כמו כן, במידה ומחליטים להפסיק את הטיפול יש לעשות זאת  גם בהדרגה.

תופעות הלוואי המרכזיות של קבוצת ה SSRIs  מתרכזות במערכת העיכול (בחילות, הקאות או שלשולים)
במערכת העצבים המרכזית (כאבי ראש, חרדה, הפרעות שינה, ואי שקט),
שינויים התיאבון ובמשקל לכיוון עלייה או ירידה בתאבון
ובמערכת המינית (חוסר חשק מיני, קשיים בזקפה, וקושי להגיע לאורגזמה). תופעות לוואי אלו הם בדרך כלל קלות ועוברות עם הזמן.
התופעות הלוואי המיניות יכולות לגרום לצורך בשינוי הטיפול. התרופות מקבוצה זו יכולות להשפיע על מנגנוני הפירוק של תרופות אחרות שהאדם נוטל.
על הרופא המטפל לבדוק את האינטראקציות הבין תרופתיות.   

- תרופות מקבוצת חוסמי הקליטה החוזרת של סרוטונין ושל נוראפינפרין- SNIRs) selective serotonin and nor-epinephrine reuptake inhibitos)


קבוצת תרופות זו כוללת 3 סוגים:
- וונלפקסין (Venlafaxine) - אפקסור-XR, וונלפקסין-XR, וויאפקס-XR
- דולוקסטין (Duloxetine)- סימבלטה, דולוקסטין
- מילנסיפרם  (Milnacipram)-איקסל

התיאור הכללי ושל תופעות הלוואי לעיל לגבי קבוצת ה- SSRI's נוגע גם לקבוצה של תרופות ה SNRIs. קבוצה זו מיוחדת ביכולת שלה לגרום לעלייה בלחץ הדם, ולכן מומלץ לבדוק ולהשוות את לחץ דם לפני תחילת הטפול ובחלוף מספר שבועות מאז תחילת הטיפול.

- תרופות שחוסמות את הקליטה החוזרת של דופמין ושל נוראפינפרין

בקבוצה זו תרופה אחת בלבד:

- בופרופיון (Bupropion) – וולבוטרין-XR

תרופה זו חשובה מפני שבשונה מהרבה תרופות אחרות, היא לא גורמת לקשיים בתפקוד המיני ולא גורמת לנטייה להשמנה. אלו יתרונות חשובים בטיפול תרופתי ולכן השימוש בה עלה משמעותית בשנים האחרונות. טיפול תרופתי זה לא מרגיע ולא עוזר לשינה, ולכן במקרים רבות יש לשלב אתה כדורי הרגעה או שינה.

- תרופות שחוסמות את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין: NRIs (norepinephrine reuptake inhibitors)

גם בקבוצה זו תרופה אחת בלבד:

- רבוקסטין (Reboxetine)-אדרונקס

תרופה זו בעלת השפעה מתונה יותר על דיכאון ולכן היא מומלצת רק במצבים בהם טיפולים תרופתיים נוגדי דיכאון אחרים לא עזרו לשיפור המצב. במקרים מסוימים ממליצים על טיפול זה לאנשים אשר סובלים מהפרעות קשב וריכוז מאחר והיא משפרת תפקודים קוגניטיביים. תרופה זו יכולה לגרום להפרעות שינה, לעלייה בלחץ הדם, לכאבי ראש, לעלייה בחרדה,  לעצירות, ולעצירות שתן.

- תרופות עם השפעה מעורבת על קולטנים במוח

בקבוצה זו שתי תרופות מרכזיות:

- מירטזפין (Mirtazapine) – מירו, מירטזפין
- מואנסרין (Mianserine) – בונסרין

היתרון היחסי של קבוצה זו היא ההשפעה המשמעותית על שיפור השינה ועל החרדה.
לכן, לעיתים קרובות, מטופלים הסובלים מתופעות אלה מקבלים המלצה לטיפול תרופתי יחיד זה.
מאידך, ההשפעה על השינה יכולה להיות חזקה מדי ומומלץ להתחיל במינונים נמוכים.
כמן כן, תרופות אלו עשויות להגביר באופן משמעותי את התיאבון.

קרא עוד על הפרעה טורדנית כפייתית
קרא עוד על טיפול בדיכאון