כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

המושג דיכאון עמיד לטיפול, הנקרא באנגלית Treatment Resistant Depression-TRD, מתייחס למצבים קליניים של דיכאון שלא הגיבו לטיפול תרופתי. כפי שנראה, מצב זה שכיח ודורש התייחסות מקצועית מעמיקה. מאמר זה סוקר את ההיבטים השונים של דיכאון עמיד כולל שכיחות התופעה, דרכי אבחון, וכמובן הגישות הטיפוליות אשר עשויות לשפר את המצב הקליני ואת איכות החיים של המטופלים. המאמר מתייחס לממצאים חדשים בתחום הנוירוביולוגיה של דיכאון עמיד וכמו כן על שיטות טיפול מתקדמות שחלקן עדיין בשלבי ניסוי קליני.

איך מגדירים דיכאון עמיד לטיפול?

ניתן למצוא בספרות המקצועית הגדרות שונות לדיכאון עמיד.
ההגדרה המקובלת ביותר מאבחנת דיכאון עמיד כאשר:

• מטופלים ממלאים את הקריטריונים של דיכאון קליני
• מטופלים טופלו בלפחות שתי תרופות נוגדות דיכאון
• משך כל טיפול אנטי דיכאוני היה של לפחות 4-8 שבועות
• המינונים של התרופות היו בטווח הטיפולי

טייס ורוש (Thase and Rush) הציעו דרך נוספת להגדרת דיכאון עמיד וקבעו דרגות של עמידות לטיפול. דרגות העמידות של Thase ו Rush הן:

• דרגה "0": טיפול עם מינון לא מתאים של התרופה
• דרגה "1": חוסר תגובה קלינית לטיפול טוב עם תרופה נוגדת דיכאון אחת
• דרגה "2": חוסר תגובה קלינית לטיפול טוב עם 2 תרופות נוגדות דיכאון
• דרגה "3": כמו בדרגה 2, בתוספת חוסר תגובה לתרופות טרי-ציקליות (תרופות כמו אנאפרנין ונורטילין)
• דרגה "4": כמו בדרגה 3, בתוספת עמידות לטיפול עם תרופה מקבוצת ה MAOI
• דרגה "5": כמו בדרגה 4, בתוספת חוסר תגובה לטיפול ב ECT דו-צדדי.

בשנים האחרונות הגדרות אלו הורחבו כדי לכלול בדרגה 5 גם חוסר תגובה לטיפולים חדשניים כמו טיפול בגרייה מגנטית וטיפול בקטמין או באסקטמין.

מהי השכיחות של דיכאון עמיד לטיפול?

דיכאון קליני הינו אחד התופעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר. ידוע שהשכיחות השנתית של דיכאון מגיעה ל- 5-10% מהאוכלוסייה והשכיחות לאורך החיים מגיעה ל 10-15% מהאוכלוסייה. דיכאון קליני יכול להופיע בכל הגילאים ולעיתים קרובות בשילוב עם מחלות גופניות אחרות. יש לזכור שמטופלים הסובלים מדיכאון קליני ובמיוחד מדיכאון עמיד לטיפול, מרגישים כאב נפשי עז, מתקשים לחזור לעבודה ולחיים רגילים עם המשפחה ועם עצמם.

מחקר שבוצע בארה"ב לפני כ- 20 שנה בשם STAR*D, בדק את התגובה לטיפול נוגד דיכאון באוכלוסייה של מטופלים עם דיכאון קליני שפנו למסגרות טיפול קהילתיות (לא באשפוז). המחקר ארך כ 14 חודשים וכלל שימוש בעד 4 טיפולים שונים לדיכאון, כולל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT).

תוצאות המחקר הראו

• רק 67% מסך כל המטופלים הגיבו עם שיפור קליני משמעותי (לארבעת הגישות הטיפוליות)
• תוצאות אלו מדגישות שמכל 3 מטופלים עם דיכאון יהיה מקרה אחד של דיכאון עמיד לטיפול
• התגובה לטיפול הראשוני הייתה נמוכה, בסביבות 35-40%
• רוב המטופלים נזקקים ליותר מניסיון תרופתי אחד כדי להתגבר על הדיכאון

מה הם המאפיינים של דיכאון עמיד לטיפול

הסימפטומים של דיכאון עמיד לא שונים מאלו של כל דיכאון קליני אבל בדרך כלל הם חמורים יותר. (ראה כתבה על דיכאון קליני באתר). השכיחות של דיכאון עמיד גבוהה יותר כאשר המאפיינים הבאים קיימים:

• מאפיינים הקשורים להתפתחות של המטופל.
  – מחקרים רבים מראים קשר הדוק בין דיכאון עמיד ובין היסטוריה אישית של:
  – טראומה, כולל טראומה פסיכולוגית, פיזית או מינית
  – מצבי הזנחה בילדות
  – מחלות קשות בילדות
• מאפיינים הקשורים לאישיות המטופל.
  – מטופלים עם דיכאון קליני סובלים גם מהפרעות אישיות, הפרעות כמו:
  – הפרעת אישיות תלותית
  – הפרעת אישיות נרציסטית
  – הפרעת אישיות גבולית
• קומורבידיות עם אבחנות פסיכיאטריות נוספות כמו:
  – הפרעות חרדה, OCD
  – הפרעות אכילה
  – התמכרויות
  – תסמונת של PTSD מורכב
• מאפיינים קליניים של הדיכאון שיכולים לנבא תגובה פחות טובה לטיפול. סימפטומים כמו:
  – דיכאון קליני חמור ממושך
  – צורך באשפוז פסיכיאטרי
  – תופעות לוואי למספר תרופות
  – הפסקות לא מתוכננות בטיפול
  – תגובה חלקית לטיפול יכולה לנבא חזרה מהירה של סימפטומים של דיכאון
  – נוכחות של מחשבות אובדניות או מעשים אובדניים
  – אבחנה של פסיכוזה במהלך הדיכאון
  – תדירות גבוהה של גלי דיכאון בעבר
  – יותר סימפטומים של חרדה ושל חוסר הנאה (אנהדוניה)
  – גיל צעיר של התחלת הדיכאון
  – הופעה סימולטנית של דיכאון ומחלות גופניות פנימיות ונוירולוגיות

מצבים של אבחון לא נכון, שגוי, של דיכאון עמיד

אבחון שגוי של דיכאון עמיד שכיח יותר כאשר קיימים מצבים כמו:

המצבים הפסיכיאטרים:

• שימוש לא יעיל של התרופה האנטי דיכאונית עקב מינון חסר של התרופה או הפסקות לא מתוכננות בטיפול. זה דומה למצב בו המטופל נוטל מינון חסר של אנטיביוטיקה והזיהום לא משתפר.
• עקב מניעים פסיכולוגיים ותפיסות לא נכונות לגבי טיפול פסיכיאטרי. תפיסות כמו "לקחת פחות תרופות זה טוב יותר" או "חברים אמרו לי שהמינון גבוה מידי" או "כל כך הרבה תרופות פוגעות במוח" יכולות להוביל לטיפול לקוי של הדיכאון. בעקבות תפיסות אלו, המטופל עלול ליטול מינון חסר של התרופה או לשכוח לקחת את המינון המומלץ.
• תופעות לוואי לטיפול. תופעות לוואי, במיוחד במערכת העיכול או בתפקוד המיני, יכולות לעודד אי לקיחה של התרופה.
• מטופלים יכולים להגזים במינון של תרופות נוספות שהם נוטלים, לדוגמא נטילה מוגזמת של תרופות הרגעה או תרופות ממריצות.
• מטופלים יכולים להשתמש במקביל לטיפול התרופתי, בסמים או באלכוהול בצורה הפוגעת בטיפול בדיכאון.
• מטופלים יכולים להפסיק את הטיפול על דעת עצמם בסמוך לשיפור הקליני הראשוני, דבר שיכול לגרום לחזרה של הדיכאון ולפיתוח עמידות לטיפול. על המטפל להסביר למטופלים את החשיבות להמשיך בטיפול למרות שקיים שיפור קליני.

מצבים רפואיים או נוירולוגיים אחרים שיכולים להטעות באבחון:

שינויים במצב הרוח ובתפקוד שכיחים במחלות רבות, דבר זה עלול להטעות את האבחון לכיוון דיכאון ולא למחלה הראשית ממנה סובל המטופל. יש מצבים קליניים המחמירים את הדיכאון וגורמים לחוסר תגובה לטיפול. במקרים אלו קיים צורך לטיפול מקביל לשני המצבים הקליניים. יש לזכור שמטופלים עם דיכאון יכולים להזניח את הטיפול של הדיכאון וגם את הטיפול של המצב הרפואי המתלווה לדיכאון. בכל מקרה של דיכאון עמיד לטיפול יש לוודא, דרך ביצוע של בדיקות מתאימות, כולל בדיקות דם ושתן והדמיה מוחית, שלא קיים מצב גופני לא מאובחן.

המצבים השכיחים ביותר הם:

• מחלות אנדוקריניות (של הבלוטות)
  – סוכרת, במיוחד סוכרת לא מאוזנת
  – יתר פעילות או תת פעילות של בלוטת התריס
  – מצבים של גידולים אנדוקריניים הגורמים לעלייה בפרולקטין
  – שימוש בתרופות למניעת הריון או תרופות עם אסטרוגן

• מחלות נוירולוגיות. לעיתים קרובות סימפטומים של דיכאון מתלווים למחלות נוירולוגיות ופסיכוגריאטריות.
  – גידולים במוח
  – מחלת פרקינסון
  – מחלת הונטינגטון
  – זיהומים במערכת העצבים המרכזית
  – שבץ מוחי
  – שיקום נוירולוגי מסיבות שונות
  – מצבים של שיטיון (דמנציה)
  – פיברומיאלגיה
  – אפילפסיה

• דיכאון משני למחלות כלליות או כירורגיות
  – טיפול כימותרפי
  – מצב לאחר התקפי לב
  – מצבי שיקום למחלות קשות
  – מצב לאחר טראומה פיזית
  – זיהומים כמו מונונוקלאוזיס

מדוע מטופלים לא מגיבים לטיפול התרופתי?

תרופות נוגדות דיכאון פועלות על מוליכים כימיים של המוח ודרכם על הפעילות החשמלית של המוח. פעילות חשמלית זו אחראית לקומוניקציה העצבית בין האזורים השונים של המוח. פעולות שונות דורשות אינטגרציה בין אזורים מוחיים רבים כמו אזורים מוטוריים, אזורים של זיכרון, אזורים של חשיבה, אזורים של דיבור ועוד. אינטגרציה תפקודית זאת מתבצעת אלפי פעמים במשך יממה. חולים עם דיכאון מתקשים לבצע פעילות אינטגרטיבית זאת. כאשר הטיפול האנטי דיכאוני מצליח, היכולות האישיות מתחדשות והמטופל חוזר לתפקוד תקין.

הסיבות לדיכאון עדיין לא ידועות. ממצאים רבים מצביעים על כך שדיכאון הינו משני ל:

• הפרעות במוליכים עצביים (סרוטונין, נוראפינפרין, דופמין וגלוטמט)
• שינויים בהולכה החשמלית במוח
• שיבושים ביכולת לאינטגרציה בין האזורים השונים של המוח.

בשנים האחרונות מתפתחים טיפולים המבוססים על ממצאים של הדמיה מוחית מתקדמת. טיפולים אלו משפרים את התפקוד של רשתות תאי עצב במוח. טיפולים אלו נקראים טיפולי נוירו-מודולציה. הם משפרים את האינטגרציה בין אזורים מוחיים שונים. טיפולים אלו כוללים:

• טיפול בגרייה מגנטית (TMS ו TBS)
• טיפול בגרייה חשמלית עדינה (tDCS)
• טיפול המבוסס על קרני אור או קרני לייזר
• טיפול בגלי אולטרסאונד

טיפולים ב TMS, TBS ו tDCS מתבצעים בישראל. הטיפולים הנוספים עדיין נבדקים במעבדות מחקר.

המהפכה הגנטית מגיעה בהדרגה לפסיכיאטריה ומוסיפה ידיעות רבות בתחום של תפקוד מוחי בדיכאון ובדיכאון עמיד. מחקרים גנטיים מראים קשר בין מצבי דיכאון לבין תפקוד גנים במוח האדם. גנים הקשורים לקליטה החוזרת של סרוטונין או של נוראפינפרין בתאי עצב וגנים הקשורים לחומר הנקרא BDNF, נמצאו כאחראיים ישירים או עקיפים למצבי דיכאון.

שיטת אבחון גנטית חדשה, המבוססת על מיפוי כל הגנום של האדם (אבחון בשם GENOME WIDE ASSOCIATION STUDIES-GWAS), משווה בין המבנה הגנטי של הסובלים מדיכאון (וגם ממצבים רפואיים אחרים) לבין זה של אנשים בריאים. השוואה זאת מאפשרת לזהות הבדלים במצבים שונים של חולי ונותנת ציון בשם POLYGENIC RISK SCORE) PRS). עדיין לא ניתן לאבחן דיכאון ישירות דרך ה PRS, אבל בעזרתו ניתן לשייך חוסר תגובה קלינית (כמו דיכאון עמיד) לפרופיל גנטי מסוים.
בעתיד הקרוב נוכל ליישם את שיטת ה PRS בתהליך האבחון של דיכאון. חולים עם פרופיל PRS שמתאים לדיכאון עמיד יוכלו לקבל טיפול אינטנסיבי יותר כבר מתחילת הטיפול.

מהן ההשלכות של דיכאון עמיד?

השלכות דיכאון עמיד מורגשות בכל תחומי החיים, ממצב נפשי-פסיכיאטרי, דרך כל הקשת הרגשית והתפקודית של האדם. הדיכאון העמיד גורם לסבל נפשי רב.

• השפעות בתחום הפסיכיאטרי: ההשפעות הפסיכיאטריות של דיכאון עמיד הן רבות ומשתנות לפי חומרת הדיכאון ומשכו. כאשר הדיכאון הוא ממושך וחמור, הסבל הנפשי והפגיעה התפקודית הן מקסימליות. תחומי חיים חשובים כמו הנאה, שינה, אכילה, יחסי מין, קרבה לאנשים, יצירתיות, זיכרון וחדות מנטלית, כולם מושפעים לרעה עקב דיכאון. מחשבות אובדניות, מעשים אובדניים, אובדנות ופגיעות עצמיות שכיחות יותר אצל הסובלים מדיכאון עמיד.
• השפעה רגשית: חולים עם דיכאון עמיד מדברים רבות על הסבל הפסיכולוגי שהם חשים. מחקרים מציינים מושג של "כאב נפשי עז", מושג מאוד שכיח בדיכאון עמיד. הטווח הרגשי של אדם שנמצא בדיכאון עמיד מצטמצם ומורגש על ידי המטופלים וסביבתם. דברים כמו לצחוק, לאהוב ולפעמים אפילו לבכות, הופכים לנדירים אצל האדם הסובל מדיכאון עמיד. עם שיפור הדיכאון הרגשות חוזרים לנורמה.
• פגיעה תפקודית: אדם הסובל מדיכאון עמיד מתקשה בכל תחומי החיים. לעיתים קרובות הוא מפסיק לעבוד ולא יכול לאגור כוח לחפש עבודה חדשה. אובדן פרנסה יכול לפגוע אנושות ביכולת הכלכלית של האדם ומשפחתו. ילדים או הורים מרגישים את חוסר החיבור של המטופל וההשקעה בו דורשת מאמץ רב.
• איכות חיים: מהתיאור של הנקודות הקודמות אפשר להבין שמדדי איכות החיים מאוד נפגעים במצבים של דיכאון קשה ובמיוחד בדיכאון עמיד לטיפול. נישואים יכולים לא להחזיק מעמד – יש לא מעט זוגות שנפרדים בגלל העומס הרגשי הרב הנובע מהדיכאון.

יש לומר שטיפול מוצלח בדיכאון העמיד מוביל לשינויים דרסטיים בסימפטומים ובתפיסת החיים של אנשים הסובלים ממנו. לא מעט פעמים אני שומע ממטופליי ומשפחותיהם על השינוי המהותי שחל במטופל בעקבות השיפור הקליני. יש לקוות שעם התפתחות המדע בפסיכיאטריה נוכל לעזור ליותר מטופלים לחזור למצבם התקין.

דרכי טיפול בדיכאון עמיד

קיימות שיטות רבות לטיפול בדיכאון עמיד. מומלץ לפנות לפסיכיאטר מומחה לטיפול בדיכאון עמיד מאחר והשיטות לטיפול הולכות ומתרבות ויש צורך במומחיות בתחום.

האפשרויות לטיפול בדיכאון עמיד הן רבות ומתבססות על מסלולי טיפול שונים, ואלו הן:

מסלול תרופתי:

• שילובים של נוגדי דיכאון עם תרופות נוספות: הפסיכיאטר המומחה ישלב בין תרופות מקבוצת שונות כמו חוסמי הקליטה החוזרת של סרוטונין (SSRI), חוסמי הקליטה החוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI), תרופות טריציקליות, מירו, וולבוטרין, ברינטליקס, חוסמי MAO וקבוצות אחרות.
• אוגמנטציה של טיפול נוגד דיכאון:
  – שילובים של נוגדי פסיכוזה-תרופות החוסמות קולטני דופמין- עם נוגדי דיכאון. שילוב של תרופות נוגדות פסיכוזה עם תרופות נוגדות דיכאון מאוד מקובל במצב של דיכאון עמיד לטיפול.
  – תרופות נוספות: ניתן לחזק את הפעילות של תרופות נוגדות דיכאון עם תרופות נוספות, ביניהן ליתיום, הורמון של בלוטת התריס, סיפרול וממוקס. אפשר לקרוא על תרופות אלו במאמר על טיפול בדיכאון שנמצא באתר.

מסלול פסיכותרפי:

טיפול בשיחות פסיכותרפיה מאוד יכול לסייע להקטנת החרדה, הפחד מהעתיד וההפרעה התפקודית בדיכאון עמיד. מטופלים ומשפחותיהם מגיבים טוב לגישה אנושית ותומכת בזמנים הלא קלים שעוברים. הגישות הנפוצות הן:

• CBT: קושרת בין מחשבות ורגשות ומנסה לפתח סדר יום עבור המטופל
• גישות משולבות: כמו טיפול דינמי, דמיון מודרך, מיינדפולנס, ועוד

טיפולים מתקדמים בדיכאון עמיד:

במהלך 20 השנים האחרונות מתפתחות שיטות טיפול המשפיעות ישירות על תפקוד המוח והן מבוססות על אבחון בעזרת הדמיה מוחית (MRI תפקודי) ומדידה של הגלים החשמליים של המוח (EEG). חלק מהשיטות (גרייה בעזרת גלי אולטרסאונד, גרייה בעזרת קרני אור, גרייה בעזרת קרני לייזר ופוטו ביומודולציה) עדיין לא אושרו לשימוש קליני שוטף. לעומת זאת, טיפול בגרייה מגנטית (TMS ו TBS), טיפול בגרייה חשמלית עדינה (tDCS), טיפול בעירויי קטמין, במשאף אסקטמין וטיפול ב ECT אושרו על ידי משרד הבריאות בישראל ונמצאים בשימוש שוטף במקרים של דיכאון עמיד.

• תרופות חדשות: בשנים האחרונות נכנסו לשוק תרופות הפועלות על קולטנים נוספים במוח, במיוחד על קולטנים של חומר בשם גלוטמט (GLUTAMATE). התרופות בשם KETAMINE הניתנת בעירוי, ו ESKETAMINE הניתנת דרך משאף מקובלות בטיפול של דיכאון עמיד. שתי תרופות אלו בעלות השפעה דיסוציאטיבית (משנה תודעה) ונמצאות היום בשימוש נרחב. תרופה בשם ,AUVELITY הניתנת ככדור, פועלת על קולטני גלוטמט בצורה דומה לקטמין ואסקטמין. תרופה זאת אינה משווקת בישראל, ניתן להשיג אותה (בעלות גבוה) דרך הזמנה מחו"ל. לאחרונה פורסם מאמר מקיף המשווה בין טיפול בעירוי קטמין וטיפול ECT בחולים עם דיכאון עמיד. מחקר זה הראה יעילות גדולה יותר של הטיפול בקטמין במטופלים לא מאושפזים עם דיכאון עמיד. מחקר זה פורץ דרך ונותן מסלול טיפולי נוסף לחולים הסובלים מדיכאון עמיד לטיפול.

• טיפול בנזעי חשמל (ECT): טיפול ב ECT מקובל כטיפול במצבים של דיכאון עמיד. טיפול בנזעי חשמל נחשב ליעיל יותר בדיכאון עמיד. סיכויי ההצלחה של הטיפול גבוהים וניתן לבצע טיפול מניעתי לפרקי זמן שונים.

• טיפול בגרייה חשמלית עדינה (tDCS ו tACS): שיטות אלו נחשבות לעדינות יותר ואף ניתנות לביצוע בבית המטופל. הן נבדקו במיוחד בדיכאון רגיל ופחות בדיכאון עמיד לטיפול. הן שיטות עם מעט תופעות לוואי וקלות ליישום, לכן יש סיכוי שיכנסו לטיפול השוטף של דיכאון עמיד.

• טיפול בגרייה מגנטית (TBS ו TMS): כבר מעל עשור שטיפולים בעזרת גרייה מגנטית אושרו על ידי ה FDA בארה"ב ועל ידי משרד הבריאות בישראל כטיפול בדיכאון עמיד. סיכויי הצלחה הן בסביבות 50-60% במיוחד כאשר הטיפול משולב עם טיפול תרופתי אנטי דיכאוני.

עבודה מחקרית שפורסמה לאחרונה השוותה בין מטופלים עם דיכאון עמיד במספר טיפולים:

• החלפת התרופה לתרופה נוגדת דיכאון אחרת
• אוגמנטציה עם ליתיום
• תגובה החוסמת קולטני דופמין (אנטי פסיכוטית)
• טיפול בגרייה מגנטית (TMS) לאזור הקדמי השמאלי של המוח.

ממצאי המחקר הראו בצורה ברורה שהטיפול בגרייה מגנטית (TMS) יעיל יותר מאשר החלפה או אוגמנטציה של תרופות. ה TMS היה יעיל יותר במטופלים שסבלו מתופעות של חרדה ושל חוסר הנאה (אנהדוניה).

הגישה של פרופסור גרינהאוס לטיפול בדיכאון עמיד לטיפול

פרופסור גרינהאוס מוכר כמומחה בעל שם עולמי בטיפול של דיכאון עמיד. הגישה האישית שלו למטופל מתחילה כבר מההגדרה של המילה דיכאון עמיד. מטופלים רבים מדווחים שהביטוי "דיכאון עמיד" מגביר את תחושות הייאוש וחוסר התקווה שהם חשים. לכן, פרופסור גרינהאוס מעדיף להתייחס למצב קליני זה כ"דיכאון שטרם הגיב לטיפול". על ידי שינוי בהגדרה הוא מנסה להעביר מסר של תקווה למטופלים באומרו "שלא כלו הדרכים לטיפול בדיכאון שלך".

השיטה של פרופסור גרינהאוס כוללת אבחון קליני מדויק, לקיחת היסטוריה טיפולית מדוקדקת ומתן טיפולים מתאימים וחדשניים. בעזרת בירור גופני הוא מדייק את האבחנה וממפה מקרים עם דיכאון עמיד שגוי. פרופסור גרינהאוס מכליל בעבודה האבחונית דיווח של בני משפחה על מצב המטופל.

הוא מציין בפני מטופליו את החשיבות להשאר במעקב צמוד איתו ולדווח על התקדמות הטיפול או על תופעות לוואי של הטיפול. דרך הודעות מייל, ווטסאפ או טלפון הוא נגיש למטופלים. פרופסור גרינהאוס תומך ברעיון של רפואה אלקטרונית ומקיים באופן שוטף שיחות עם מטופלים בעזרת מחשב. פרופסור גרינהאוס הוא בין מייסדי הטיפול בנוירו מודולציה בישראל. ניסיונו בטיפול ECT, טיפול בגרייה מגנטית וטיפול בעירויי קטמין הוא רב. הוא מתאים את המלצותיו באופן אישי לפי מצב המטופלים.

פרופסור גרינהאוס מסביר למטופליו את עמדתו בשאלה של דיכאון עמיד לטיפול. לדבריו לא מדובר במצבים של דיכאון עמיד אלא במצבים של דיכאון שטרם הגיב לטיפול. עם סבלנות ומקצועיות ניתן למצוא טיפולים מתאימים שיעזרו למטופלים להתגבר על הסבל הנפשי העז של הדיכאון שטרם הגיב לטיפול.

ספרות:

1. The Potential of Polygenic Risk Scores to Predict Antidepressant Treatment Response in Major Depression: A Systematic Review. Journal of Affective Disorders 2022. Journal of Affective Disorders 2022
2. Novel drug developmental strategies for treatment-resistant depression
   British Jourמal of Pharmacology 2021
3. New and emerging treatments for major depressive disorder. British Medical Journal 2024
4. Kaplan and Sadock Synopsis of Psychiatry 12th edition 2022
5. rTMS as a Next Step in Antidepressant Nonresponders: A Randomized Comparison With Current Antidepressant Treatment Approaches. American Journal of Psychiatry 2024

The post דיכאון עמיד appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התרופה אסיוול המוכרת גם בשם ווליום או דיאזפם מכילה את החומר הפעיל דיאזפם (diazepam). התרופה אושרה לשימוש בחו"ל בתחילה שנות ה-60 של המאה הקודמת. התרופה כבר לא בפטנט לכן נמכרת בשמות שונים. במאמר זה אתייחס לאסיוול והתוכן מתאים לכל התרופות המכילות את החומר דיאזפם.

המאמר מיועד לתת רקע על השימוש הקליני ואינו תחליף להתייעצות מקיפה עם הרופא המטפל או לקריאת העלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה משפחה משתייכים אסיוול ומהו מנגנון הפעולה של התרופה?

משתייכת לקבוצת תרופות בשם בנזודיאזפינים (benzodiazepines). זאת הקבוצה הראשונה של תרופות הרגעה שאושרה לשוק העולמי. תרופות נוספות בקבוצה כוללות קלונקס (clonex), לוריוון (lorivan), ואבן (vaben) וטרנקסל (tranxal).

מנגנון הפעולה המרכזי של התרופה הוא השפעה על קולטני גאבה-א (gaba-a ) במערכת העצבים המרכזית. השפעה זאת מגדילה את הפעילות של תעלות הכלור, מגדילה את כמות הכלור בתוך תאי העצב וכך מקטינה את הפעילות של תאי העצב. השפעה זאת מסבירה את הפעילות הקלינית של התרופה וגם את תופעות הלוואי שלה.

מה הם השימושים הקליניים של אסיוול?

לתרופה 4 שימושים מרכזיים:

• כתרופת הרגעה.
• כתרופה המשרה שינה.
• כתרופה נגד התכווצות שרירים.
• כתרופה נוגדת פרכוסים.

שימושים נוספים של התרופה כוללים:

• טיפול של אקטיזיה או דיסטוניה שהן תופעות לוואי של תרופות נוגדות פסיכוזה.
• להרגעה של מצבי אי- שקט הקשורים למשברים פסיכוטיים.
• טיפול בקטטוניה.
• טיפול נקודתי במצבים של חרדה חברתית.
• כהרגעה עקב תגובה נפשית לאירועים סביבתיים.
• מניעת תופעות קליניות של הפסקת שימוש באלכוהול.

איך משתמשים באסיוול?

ההשפעות מופיעות כמעט באופן מיידי ומתחילות כבר מהמינון הראשון של התרופה. התאמת המינון יעשה באופן הדרגתי.

• מומלץ ליטול את התרופה בהשגחה של רופא.
• התרופה מופיע בטבליות של 2, 5 ו 10 מ"ג ובאמפולות להזרקה.
• המינון הטיפולי משתנה ונע בין 2 מ"ג ליום עד 30 מ"ג ליום במצבים של חרדה קיצונית.
• נוטלים את התרופה בכל שעה של היום לרוב בחלוקה של בוקר ולפני השינה.
• משך ההשפעה הוא עד 24 שעות לכן ניתן ליטול פעם ביום.
• קיימת העדפה ברורה ליטול אסיוול לפרקי זמן קצרים, לא יותר מחודשיים, כדי למנוע אובדן פעילות פרמקולוגית, התרגלות לתרופה או התמכרות לתרופה. מטופלים מסוימים עשויים להזדקק לתרופה לפרקי זמן ארוכים יותר.
• על ידי זריקה נספג טוב יותר, אם התרופה ניתנת דרך הוריד. עדיף לא להזריק לשריר. עקב ספיגה לא רציפה.
• אסור להפסיק את השימוש באופן פתאומי. הפסקה פתאומית עשויה להוביל לתופעות קליניות לא נעימות ומסוכנות. (ראה "הפסקת טיפול באסיוול").

תופעות הלוואי של אסיוול?

1. עייפות יתר או הרגעת יתר -. אסיוול הינה תרופה המשפיעה מעל 24 שעות ולכן השפעתו יכולה לגרום לתופעות אלו במהלך היום.
2. קיימת רגישות אישית לתופעות של הרגעת יתר או עייפות יתר. הרגישות של המטופלים משתנה לכן יש צורך במציאת מינון אישי של התרופה.
3. שימוש במינונים גבוהים יותר יכול לגרום להפרעות בזיכרון, לאיטיות בחשיבה, לירידה בחדות הקוגניטיבית, לדיבור לא ברור, לשינויים ביציבות הגוף ולנפילות.
4. מטופלים עם פגיעה מוחית או בגיל השלישי יכולים לפתח תגובה הפוכה לתרופה ולהגיב עם אי שקט או תוקפנות לטיפול.
5. לקיחה של מינונים גבוהים יכול לגרום לקשיי יציבות, דיבור לא ברור ובלבול קוגניטיבי.
6. מטופלים רגישים יכולים לסבול מרעד בידיים, הליכחה לא יציבה עד נפילות.
7. שינויים בתפקוד המיני עם השפעות על כל השלבים של המעגל המיני (חשק מיני, זקפה, הפרשות בנרתיק, אורגזמה והנאה) בסבירות נמוכה.
8. הופעת סימפטומים של דיכאון במקרים נדירים.
9. מטופלים בגיל השלישי רגישים יותר לתופעות לוואי -. נפילות, שברים, בלבול קוגניטיבי וחוסר התמצאות עלולים להופיע גם במינונים טיפוליים של התרופה. בחולים מבוגרים עדיף להשתמש בתרופה מקבוצת הבנזודיאזפינים עם טווח פעילות קצר יותר מאשר זו של אסיוול.
10. במטופלים עם פגיעה בתפקוד הכבד או של הכליות יש להתאים כלפי מטה את מינון התרופה .

מהן התופעות של הפסקה פתאומית?

לא מומלץ להפסיק באופן פתאומי את התרופה. הפסקה פתאומית יכולה להוביל לתופעות פיזיות ונפשיות מטרידות ולא נעימות. הסימפטומים של הפסקה פתאומית מופיעים כ- 24-72 שעות אחרי ההפסקה הפתאומית. כל הפסקה של התרופות, במיוחד אם נלקחו זמן רב, חייבת להיעשות באופן הדרגתי.

מומלץ להוריד את המינון של אסיוול כ-10% מהמינון פעם בשבוע עד הפסקה. לדוגמא, אם האדם נטל 30 מ"ג ליום, יש להוריד ב 2.5 מ"ג (חצי כדור של 5 מ"ג) פעם בשבוע עד הפסקה.

התופעות השכיחות של הפסקת התרופה כוללות חזרה של הסימפטומים עבורם נטל המטופל את התרופה. לכן עלייה בחרדה, קשיי שינה, וחזרה של תחושת תוקפנות יכולים לחזור עם הפסקת הטיפול.

תופעה מסוכנת יכולה להתרחש אם המטופל מפסיק באופן פתאומי את התרופה במיוחד אחרי שימוש ממושך. תופעה זו הינה פרכוס של מערכת העצבים המרכזית. הופעת פרכוס מסוכן לחולה ולסובבים אותו (לדוגמא, במקרה של הופעת פרכוס בזמן נהיגה).

האם אסיוול גורם להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות ולמעשים אובדניים?

בשונה לתרופות נוגדות דיכאון, הוא לא גורם להחמרה או הופעה של מחשבות אובדניות או מעשים אובדניים. לעיתים רחוקות מטופל יכול לדווח על הופעת סימפטומים של דיכאון שלא נוכחו לפני נטילת התרופה. במקרים אלו יש להפסיק בהדרגה ולחזור על הבדיקה הקלינית אחרי הפסקת התרופה.

האם אסיוול גורם להתרגלות או להתמכרות?

השימוש הנקודתי בצורה של שימוש לפי הצורך (מדי פעם) של התרופה אינו גורם להתרגלות או להתמכרות.

התרגלות לאסיוול מופיעה בכל מצב שהאדם משתמש בתרופה לתקופה העולה על 4 שבועות. התרגלות לתרופה אינה תופעה חריגה או שלילית, היא חלק רגיל מהטיפול עם התרופה. מתמודדים עם התופעה על ידי הורדה הדרגתית של המינון. לאחר התייעצות עם הרופא, לרוב הירידה מתבצעת על ידי הורדה של 10% מהמינון עד להפסקה של התרופה. דרך זאת מאפשרת הפסקת הטיפול ללא סימני גמילה. יש לקחת בחשבון שסימנים קליניים, כמו הפרעות שינה או תסמינים של חרדה, יכולים לחזור בלי קשר להפסקת הטיפול.

התמכרות לתרופה מופיעה כאשר המטופל עושה שימוש לא נכון של התכשיר, ומעלה את המינון לרמות גבוהות מאוד. יש מצבים בהם המטופל צורך מעל 100 מ"ג ליום. לעיתים קרובות ההתמכרות כוללת מספר תרופות בו זמנית ויתכן גם לאלכוהול. התמכרויות מורכבות חייבות טיפול מוסדי במרכזי גמילה, בבתים מאזנים לגמילה או במחלקות לתחלואה כפולה בבתי חולים.

מרכיב מרכזי בגמילה מאסיוול הוא הרצון של המטופל להיגמל. מטופל שנוטל במינון גבוה לא טיפולי יכול לעבור גמילה ללא אשפוז כאשר הוא שומר על הכללים של הורדת המינון ב 10% פעם בשבוע עד ההפסקה. בתקופת הגמילה וגם בהמשך, המטופל זקוק לטיפול פסיכותרפי תומך. טיפול זה יכול לחזק את הרצון של המטופל להיגמל וגם להבין את הסיבות הפסיכולוגיות שהובילו אותו להתמכרות.

לעיתים מטופלים מגזימים במינון הטיפולי עקב תופעות קליניות פסיכיאטריות או אחרות נלוות. לכן על הפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית רחבה כדי לעמוד על נסיבות ההתמכרות. עליו לאבחן את הנסיבות הרפואיות, כמו כאב כרוני או הפרעות שינה קשות, שנמצאות בבסיס ההתמכרות.

האם אסיוול מגביל את היכולת התפקודית של המטופל?

השימוש לא מגביל את התפקוד של המטופל, הוא מסייע בשיפור הכללי של המטופל. במקרים של שימוש יתר של התרופה ניתן לצפות לתופעות של הרגעת יתר (חוסר עניין, דחיית החלטות, חוסר בהירות מחשבתית) או שינת יתר.

מה מרגיש המטופל כאשר אסיוול יעיל עבורו?

אין ספק שתופעות כמו שינה טרופה, חרדה עוצמתית, או תוקפנות פוגעות בתפקוד של המטופל. השפעה חיובית של אסיוול יוביל לשיפור ביכולת ההתמודדות ותפקוד של המטופל בכל הרמות. הסבלנות כלפי אחרים משתפרת ותפקוד נעשה יציב וטוב יותר. היתרון של אסיוול, בכך שהשפעתו מופיעה תוך מספר ימים.

מהן האינטראקציות הבין תרופתיות?

1. שילוב עם תרופות אחרות בעלות השפעות דומות על המוח (תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות נוגדות פסיכוזה, תרופות נוגדות אפילפסיה או מייצבי מצב הרוח) יכול להגביר את ההשפעות (על השינה, ההרגעה, התפקוד קוגניטיבי ועוד).
2. שילוב עם קטמין: קטמין הינו חומר הרדמה הנמצא יעיל בטיפול של דיכאון עמיד. שילוב של אסיוול בזמן טיפול בקטמין יכול להקטין את השפעת התרופה.
3. תרופות המעכבות פירוק אסיוול על ידי הכבד (,SSRIs, SNRIs, תרופות לטיפול בפטרת) מגדילות את ההשפעה של התרופה.
4. אלכוהול ואסיוול מחזקות זה את זה לכן רצוי לא לשלב שתייה אלכוהול עם לקיחת אסיוול. השימוש המשותף עם אלכוהול יכול להוביל לעלייה בתאונות דרכים או נפילות.

שימוש אסיוול בהריון והנקה

ההמלצות לגבי השימוש בזמן הריון עוברות שינוי בשנים האחרונות. מומלץ להתייעץ עם מרכזים לייעוץ תרופתי בזמן הריון בכל מקרה של שימוש בתרופות אלו בזמן הריון.

עד לאחרונה אסיוול נחשבה לתרופה אסורה בזמן הריון במיוחד בטרימסטר הראשון. התרופה עוברת את השלייה וחודרת לתוך העובר. לקראת הלידה התרופה יכולה להקטין את תגובתיות התינוק, כולל קשיים בנשימה ובהנקה. יש לשקול הורדה הדרגתית במינון לקראת הלידה.

ישנה חדירה לחלב אם בריכוזים (מעל 13% של הרמה בדם של האם) העלולים לגרום להשפעות לא רצויות על ערנות, הנקה ותגובתיות מוטוריות של העובר.

האם אסיוול גורם לעלייה במשקל?

עלייה במשקל היא לא תופעה שמופיעה עם התרופה.

לסיכום

השימוש באסיוול כטיפול בתסמינים של חרדה, של אינסומניה, של כאבים בשרירים או בסיוע לטיפול במחלת האפילפסיה, מקובל ויעיל. תרופה זאת נכנסה לשוק העולמי לפני יותר מ 50 שנה ועדיין בשימוש קליני נרחב. יש להיזהר מתופעות של התרגלות והתמכרות לתרופה.

The post אסיוול appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הביטוי "חוסן נפשי" מתייחס ליכולת לגייס כוח התמודדות מול מצוקה. בעתות משבר, בחלק מהמקרים, מצוקה נפשית עלולה להיווצר ללא כל סיבה שניתן לזהות. היא מופיעה פתאום (לכאורה) עם השפעה על הרגשות, המחשבות, תפיסת המציאות וכן על התפקוד. למצוקה הנפשית גם יכולת השפעה מזיקה על הבריאות הפיזית. לכן חשוב להבין איך להתמודד, איך לפתח ואיך לשמר את החוסן הנפשי.
במאמר זה אתייחס לנושא החוסן הנפשי ואסביר איך ניתן להתמודד עם מצוקות ומשברים שמערערים חוסן זה.

מהו חוסן נפשי?

חוסן נפשי מוגדר על ידי הארגון הפסיכולוגי בארצות הברית כתהליך של הסתגלות נפשית טובה מול האתגרים של החיים. אתגרים אלו יכולים להיות קשורים למצבים רבים כמו: טראומות, טרגדיות אישיות, קשיים משפחתיים ובמערכות יחסים, התעללות, מחלות, תאונות, קשיים בעבודה ועוד.

התהליך שונה בין אנשים והוא לא רק תכונה או נטייה אישיותית. חוסן מתבטא בהתנהגויות ופעולות, מחשבות ותפיסות שכל אדם יכול ללמוד ולפתח. מחקרים הראו שאפשר ללמוד ולפתח חוסן. בעולם דוגמאות רבות של התמודדות מול מצבים קטסטרופליים. לדוגמא, התגובה של תושבי ניו יורק לאסון מגדלי התאומים. במדינת ישראל ההתגייסות של העם אחרי האסון של ה- 7 לאוקטובר הינה דוגמא מצוינת של עוצמת החוסן הנפשי הקולקטיבי של המדינה. בתוך החוסן הקולקטיבי העוצמתי יהיו יחידים שיתמודדו טוב יותר ואחרים שיפתחו תגובות דחק לאירועים הללו.

איך מחזקים חוסן נפשי?

חיזוק החוסן הנפשי דורש רצון והתמדה. כפי שמצליחים לפתח את הכושר הגופני ואת חוזק השרירים אפשר לפתח חוסן נפשי דרך תרגול ואימון. חשוב להתמקד ולבסס הרגלים בריאים ולא למצוא פתחי מילוט כמו סמים או אלכוהול.

חיפוש הדרך לראייה ופיתוח מחשבות בריאות, מאפשרת לנו לעבד ולתרגם את אשר קורה לנו במציאות, אחרת. התבוננות על המצב מנקודות מבט שונות, מאפשרת קבלת החלטות מושכלות, טיפוח תחושת שליטה ומיומנות בהתמודדות עם הנסיבות המאתגרות. זהו תהליך קוגניטיבי שמסייע בפענוח המורכבות של כל סוגיה הגורמת למצוקה, כך שניתן לפתח ראייה מציאותית של אפשרויות הסתגלות והתמודדות, בעלות תוצאות עתידיות.

אפשר ללמוד על השלבים השונים של פיתוח חוסן פיזי ונפשי דרך דוגמא של אדם המחליט להתכונן לריצת מרתון. כדי להביא את עצמו לכשרות הפיזית והנפשית הנדרשת לריצת מרתון על האדם לפתח תוכנית סדורה של בניית כושר גופני וסיבולת (חוסן) נפשית. תוך 3-4 חודשים הוא מביא את עצמו לתחושת מוכנות. אומנם דוגמא זאת באה מעולם הספורט אבל היא מתמצתת את התהליך של פיתוח כושר גופני וחוסן נפשי. התוכנית של אותו אדם כוללת החלטה להתכונן לריצת מרטון, תכנון הפעולה לבדו או בעזרת מאמן, פעילות פיזית המגדילה את כושרו בהדרגה, אכילה מתאימה, שעות שינה מבוקרות והכנה נפשית למאמץ האדיר שריצת 42 קילומטר דורשת.

אנשים שהחוסן הנפשי שלהם מעורער, אוספים נתונים לרוב שליליים, ומתרגמים אותם לתובנות המקטינות את יכולת ההתמודדות. אפשר ללמוד ולעשות אחרת.

לפי מודל החוסן הרב-ממדי, יש מספר דרכים עיקריות להתמודדות במצבי דחק ולפיתוח חוסן נפשי. עם זיהוי אחד או יותר מהערוצים האלו כפרמטרים שנוגעים לחייכם, תוכלו לקבל כלים יעילים להתמודדות:

חיבוק מחשבות בריאות

חשוב לראות את הדברים בפרספקטיבה. יש קשר הדוק בין הדרך שהאדם חושב ולרגשות שהוא חש. אם מחשבות של כישלון, שליליות ופסימיות משתלטות על החשיבה, האדם יתקשה להתמודד עם המצוקה. לעומת זאת אם האדם מחפש דרכי התמודדות חיוביות והגיוניות ולא חושב שהאירוע נראה כמו "סוף העולם שלו", מצבו הנפשי יישאר מאוזן יותר. למרות שקשיים יכולים להיות משמעותיים הדרך שאנו חושבים עליהם ומתייחסים אליהם, מאפשר לנו התמודדות טובה יותר.

לדוגמא אדם המתמודד עם קשיים כלכליים במשפחה. אם הוא אומר לעצמו (וגם למשפחה) שקיימת בעיה בניהול הכלכלי של המשפחה ויש לערוך תוכנית (בעצמו או בעזרת יועץ) הבראה כלכלית, הוא פועל בדרך של מחשבה בריאה ורואה דברים בפרספקטיבה הנכונה. אם הוא מחליט לקחת עוד הלוואה ולא משנה שום דבר בניהול הכלכלי (משתמשת בסכום ההלוואה לעוד נסיעה משפחתית) הוא לא פועל במחשבה בריאה. הימנעותו מהחלטה מטיבה לא פותרת את הסוגיה הכלכלית של המשפחה.

הכרה במציאויות החיים המשתנות. שינוי הינו חלק מן החיים וצריך לקבל שלפעמים מתרחשים דברים בלתי מתוכננים או בלתי נשלטים שהאדם לא יכול לשנותם. אם הוא מסתגל לרעיון של שינוי בלתי צפוי, הוא ימצא דרכים חדשות להתמודד עם המצב שהשתנה.

כתוצאה מאירועי 7-10-2023 נוצר מצב בו אנשים רבים פונו מבתיהם ונאלצו לשנות מקום מגורים, מקום עבודה, מסגרות לימוד של הילדים ואף מערכת יחסים עם הסביבה. אומנם מסגרות המדינה מנסות להגיש עזרה למפונים, עדיין נדרש מאמץ רב מהיחידים והמשפחות כדי להסתגל למצב החדש. ברור שחלק מהמפונים יפעילו מנגנוני התמודדות בריאים של "הכרה במציאות חיים משתנה" וישתלבו בדרך של השינוי, אבל חלק מהתושבים יישארו בהלם של השינוי ואי יציבות חייהם ויתקשו להסתגל.

שמירה על הסתכלות חיובית. למרות שקשה לשמור על פרספקטיבה חיובית כאשר עוברים אירועי חיים מורכבים, אפשר לחפש את ההזדמנות שנוצרה בעקבות הקושי. אפשר לכוון את ההתמודדות לפתרונות מתאימים יותר, בהם יש הכי הרבה סיכוי הצלחה והכי פחות נזק לאדם.

יציאה לפנסיה מהווה סיטואציה בה האדם צריך להתמודד עם מצב חדש בו הוא צריך להתמודד עם מחשבות כמו: כבר לא רוצים אותי, לא זוכרים אותי ותרומתי, נשכחתי , אני כבר לא חשוב וכו', לבין מחשבות כמו: אני אוכל לטייל יותר, אשנה כיוון עבודה, אראה יותר את הילדים ואת הנכדים ועוד. בדרך הראשונה החוסן הנפשי מתערער, לעומת זאת, בדרך השנייה יש שמירה על הסכלות חיובית ויצירת הזדמנות וכן המשך התפתחות.

חיזוק תעצומות הנפש. בזמני מצוקה כדאי לזכור ולהיזכר במצבים בעבר בהם האדם התמודד בהצלחה והתגבר. ניסיון העבר יכול ללמד אותנו על יכולתינו ולסייע בהתמודדות העכשווית.

כאשר בני זוג נפרדים רגשות של השפלה, כעס ועלבון יכולים להופיע ברקע של הפרידה. רגשות שליליים אלו נפוצים יותר אצל הנעזב. הצפה של מחשבות שליליות ושל פגיעות יכולים להוביל לתחושות דיכאון ואכזבה. התמקדות בזיכרונות העבר של יכולת ההתאהבות ושל היכולת להתרגש מיחסים , יחזקו את תעצומות הנפש של האדם ויתנו ביטחון שבעתיד עם האדם המתאים, תחושות אלו יחזרו ויוכלו להביא אושר מחודש.

מתן משמעות לחיים

מאז אירועי 7.10 ובזמן המלחמה, מהווים דוגמא מצוינת לכוח בעזרה לאחר. תושבי המדינה התמודדו עם המצוקה שהתעוררה בעקבות אירועים אלו עם גיוס כללי גם צבאי וגם אזרחי. אזרחים בכל הגילאים חיפשו איך ובמה להתנדב: מבישול אוכל עבור החיילים, איסוף בגדים עבור המפונים, מציאת מבנים חלופיים עבור מפונים, עזרה בקטיף בצפון ובדרום הארץ ועוד. רוח אחדות שטפה את העם ודרך זו עזרה ועוזרת בהתמודדות עם המצוקה הרבה שהתעוררה. עצם העשייה עזרה לשלוט טוב יותר על המצוקה, למצוא משמעות ולפעול באופן חיובי.

בגישה זו, אנשים מתמקדים בצורך להשיב לעצמם את התקווה, נתינת תוקף ומשמעות כשהם חווים מצבים מאתגרים. באמצעות אחיזה ובחינה עמוקה של האמונות ומערכות הערכים האישיות, ניתן לבנות חוסן נפשי, על מנת להתמודד עם זמנים מאתגרים.

למצוא משמעות דורש אומץ לנהל משא ומתן פנימי עם הכאוס החיצוני, במטרה למצוא תחושת ייעוד וכיוון שמתיישרים עם עקרונות וערכים אישיים. התמודדות זו חשובה לשמירה על חוסן נפשי ומשמשת כעוגן פסיכולוגי שעוזר לאנשים לשמור על יציבות, במיוחד כשהם מתמודדים עם תרחישים בלתי צפויים של החיים.

להרגיש כדי לצמוח

דרך זו מבוססת על התקדמות ביכולת להרגיש, גם בביטוי הרגשות וגם בהכרה ונתינת תוקף לתחושות הפנימיות. כשאנו מתקשים לבטא את אשר אנו מרגישים לרוב נתנהג את מה שלא נבטא במלים. לפעמים נחפש פתחי מילוט כמו שימוש באלכוהול או סמים כדי להקהות רגשות מטרידים ולטשטשם. הדרך בה נאפשר להרגיש כדי לצמוח מהווה קבלה, ביטוי ועיבוד של קשת המחשבות והרגשות המורכבים באופן שמאפשר את ריפויים.

טיפול רגשי (פסיכותרפיה, טיפול בשיחות) מחזק את היכולת להרגיש ולצמוח. במהלך הטיפול האדם מעלה זיכרונות, אירועים או מצבים המעוררים אצלו מתח נפשי. התהליך הטיפולי מאפשר לאדם להתבונן במצבים מורכבים אלו ולהבין את הרגשות המתעוררים. היכולת להביע רגשות אלו מחזק את התובנות של המטופל ומאפשר לו ויסות הרגשות ואיזון מחודש.

ביטוי מילולי של רגשות מאפשר בחינה מחודשת של הרגשות המוקצנים, באופן שיוביל לתובנות ולקבלת החלטות שאחרת עלולות להישאר מעורפלות. כך גם פעילויות שאינן מילוליות, כמו למשל פעילות יצירה אמנותית, האזנה למוסיקה מרגיעה או פעילות גופנית. פעילויות אלו מציעות מסלולים חלופיים לביטוי הרגשות שקשה לתפוס במילים ומספקות מוצא לביטוי אנרגיה רגשית.

פתיחות לאחרים

דרך זו דוגלת במעורבות בקשרים חברתיים, עם דגש על השתתפות בפעילויות קבוצתיות. היא מהווה טיפוח תחושת שייכות וביטחון וחיזוק קשרים חברתיים. תקשורת פעילה זו מאפשרת חלוקת חוויות ותחושות עם אחרים, הבעת הזדהות עם מצבי מצוקה של אחרים וקבלת תמיכה, מה שמאפשר לאנשים להתחזק ולחזק אחרים.

התנהלות זו מובילה לשיפור החוסן ולחיזוק תחושת השייכות והביטחון. דוגמא טובה מהווה ההתחברות של משפחות החטופים של מלחמת חרבות ברזל לידי קבוצה הפועלת ותומכת האחד בשני במטרתם המשותפת של החזרת החטופים הביתה.

פיתוח הדמיון והיצירתיות

ביטוי אמנותי ויצירתי הוא מנגנון התמודדות שמאפשר לאנשים להתגבר על קהות חושית, לבחון את רגשותיהם ולהביע אותם באופן מוחשי. בפעילויות כמו ציור, כתיבה, מוזיקה או ריקוד, אנשים יכולים לבטא את רגשותיהם ומחשבותיהם הפנימיות.

במקרים רבים, פעילויות יצירתיות מובילות להשגת תחושת הקלה ולקבלת תובנות שיתכן שלא ניתן היה להשיג בערוצי תקשורת אחרים.

דרך ביטוי זו מאפשרת לחקור את חוויות האדם מנקודת מבט אחרת. פעילות אמנותית מאפשרת יציאה מחוץ לתגובות הרגשיות המידיות והתבוננות על המצב מנקודת מבט יצירתית, מה שמוביל במקרים רבים לתובנות אישיות עמוקות ולשחרור רגשי.

רינה איבדה את בתה המתבגרת למחלת הסרטן. חברה טובה המליצה לה לקחת קורס פיסול וכך עשתה. בקורס זה מעבר לכך שגילתה כישרון חבוי בתוכה, היא ניתבה את האבל והאבדן ליצירתיות שעזרה לה מאד להתגבר על הדיכאון שחשה משך חודשים.

פעילות גופנית – ערוץ חיוני ופעיל

פעילות גופנית הינה דרך חשובה ומומלצת לכל הגילאים. היא משפרת את הרווחה הנפשית והפיזית. פעילויות כמו ריצה, שחיה, רכיבה על אופניים או יוגה מעודדות זרימת טבעית יותר של הגוף ושל הרוח. פעילות גופנית מאפשרת פיתוח חוסן נפשי והתמודדות עם מצוקה. ארגוני בריאות בעולם ממליצים, לכל הגילאים, פעילות אירובית בין 150-300 דקות לשבוע כדרך לשמור על בריאות גופנית ונפשית.

באופן דומה, משימות ארגוניות כמו ניקיון או גינון מספקות תחושה של שליטה והישג. כלים אלו יעילים להתמודדות עם חרדה ויוצרים חיזוק של החוסן הנפשי.

על כל אדם למצוא ולפתח את דרכי ההתמודדות המתאימות לו יותר. חשוב לא לוותר ולהימנע מתחושות תסכול כששיטות שעבדו אצל אחרים לא שיפרו אצלכם את החוסן הנפשי.

חוסן נפשי בקרב בני הגיל השלישי

חוסן נפשי בקרב בני הגיל השלישי מתבטא בעיקר ביכולת להתמודד עם האתגרים הייחודיים הנלווים להזדקנות. בגילאים מבוגרים, אנשים נוטים להתמודד עם מגוון גורמי לחץ הכוללים:

• בעיות בריאות
• אובדן של יקיריהם
• שינויים בסטטוס החברתי
• ירידה בניידות או העצמאות.
• קשיים כלכליים ואובדן הכנסה אחרי יציאה לגמלאות

עם זאת, בני הגיל השלישי עם חוסן נפשי מפותח מסוגלים להתמודד טוב יותר עם אתגרים אלו. חוסן זה מתפתח לאורך החיים וכולל חוויות מגוונות, התמודדות עם מצוקות ולמידה מתוכם, ופיתוח אסטרטגיות המאפשרות להם לשמור על השקפה חיובית.

טיפוח החוסן הנפשי אצל בני הגיל השלישי קשור היטב לרווחתם הכללית ולאיכות חייהם. כאמור הקפדה על שיטות כמו מיינדפולנס, פעילות גופנית קבועה והמשך למידת תחומים חדשים, משפיעים באופן משמעותי על בריאותם הנפשית.

פעילויות אלו מאפשרות לשמור על תפקוד מוחי תקין ומסייעות בטיפוח תחושת מטרה ושייכות, שהם המרכיבים חשובים לחוסן הנפשי. היכולת להסתגל לשינויים, למצוא מקורות חדשים של שמחה והגשמה, ולהתמודד עם מצוקות החיים בפרספקטיבה מאוזנת הם סימני ההיכר של בני הגיל השלישי בעלי כוח נפשי איתן.

החוסן של הגיל השלישי משמש לא רק כנכס אישי של האדם, אלא גם כמקור של השראה והכוונה לדורות הצעירים.

חוסן נפשי בקרב ניצולי שואה

חוסן נפשי בקרב ניצולי שואה מגלם עדות עמוקה ליכולתה של הרוח האנושית להתגבר על מצוקה שהדעת לא יכולה לסבול. לאחר שהניצולים עברו אכזריות קיצונית, אובדן וטראומה, חלקם הציגו ומציגים דוגמאות יוצאות דופן של חוזק פסיכולוגי וכושר הסתגלות.

חוסן זה מבוסס על שילוב של מנגנונים פסיכולוגיים, תמיכה חברתית ורצון בלתי נלאה למצוא משמעות ומטרה בחיים למרות זוועות העבר.

ניתוב הסבל לאפיקים חיוביים

ניצולים רבים התמקדו בבניית חיים מלאים, מלאי משמעות ותקווה לעתיד, למרות סבל העבר. מביניהם יש כאלה שניתבו את החוויות הטראומטיות שלהם לפעילויות חיוביות, כמו למשל לחימה לזכויות אדם, מתן עדויות על פושעי המלחמה, חינוך אחרים לסכנות של שנאת חינם וחוסר סובלנות לשונה, כל זאת למרות סבל העבר.

יכולתם לשמור על תקווה, לטפח חיים חברתיים ולבנות תחושת זהות ושייכות מדגישה את הרב-גוניות של החוסן כתופעה אישית וקולקטיבית. החוסן שהפגינו וממשיכים להפגין ניצולי השואה מציע היום תובנות מדהימות הנוגעות לכוח הסיבולת האנושית והיכולת להירפא.

עם זאת יש לציין שרבים מהניצולים לא הצליחו לשקם את חוסנם הנפשי והפיזי וטראומת השואה נשארה והשפיעה על כל מישורי חייהם כל עוד הם היו בחיים.

החוסן של ניצולי השואה מהווה נושא למחקרים ודיונים רבים בתחומי הפסיכולוגיה, ההיסטוריה ומדעי החברה. חוקרים בדקו את האופן בו ניצולים התמודדו עם טראומה, אובדן ושיקום חייהם לאחר השואה.

נושאים עיקריים למחקר התמקדו בבחינת תפקיד התמיכה החברתית, היבטים תרבותיים ודתיים, ובניית משמעות מתוך סבל. זאת, למרות הצלקות העמוקות שהותירו חוויותיהם. ניצולים רבים הצליחו לבנות חיים מוצלחים, לבנות משפחות, ליצור קשרים עמוקים ומשמעותיים ולתרום באופן משמעותי לקהילותיהם.

הסיפורים שלהם משמשים תזכורת חשובה לאפשרויות ההחלמה והצמיחה גם לאחר טראומה עמוקה, ומציעים תקווה והדרכה לאנשים המתמודדים עם מצוקה על כל צורותיה. מורשתם של ניצולי השואה ממשיכה לעודד את הדורות הבאים לטפח חוסן, לאמץ את אפשרויות החיים וההמשכיות ולזכור את חשיבות החוסן בהתפתחות האנושית.

המפגש שבין הפסיכולוגיה והביולוגיה של החוסן הנפשי

כבר התייחסנו לעובדה שמצבי דחק הם חלק מהחיים הרגילים שלנו, אבל לא כולנו מגיבים באותה צורה למצבי דחק דומים. חלק מהאנשים יכולים להגיב לטראומה ודחק עם פגיעה נפשית ותפקודית הנמשכת כל החיים. אחרים מגיבים לאותם המצבים עם תגובות מתונות יותר ואפילו מתפתחים רוחנית ונפשית בעקבות אירוע הדחק. מה קובע שהשונות בין התגובות תהיה רחבה כל כך? במאמר סקירה נרחב על נושא הנוירוביולוגיה של החוסן הנפשי, מנסים קטומס ושותפיו (2019) לתת תשובה לשאלות הללו.

לפי אותה סקירה המערכות הביולוגיות החשובות בתגובה לדחק הן מערכת העצבים האוטונומית והמערכת האחראית על הפרשת הורמון בשם קורטיזול. שתי מערכות אלו מופעלות במקביל מול מצבי דחק. מערכת העצבים האוטונומית גורמת להפרשת חומר ביולוגי בשם אפינפרין שביחד עם הקורטיזול, הם צמד של הפרשות גופניות המכינות את הגוף להתמודדות עם מצבי דחק.

גובה התגובה הפיזיולוגית לדחק מושפעת מהרבה גורמים, גורמים כמו עוצמת הדחק, משך האירוע, ממבנה האישיות של האדם והרקע האישי וההתפתחותי שלו. תגובתיות מוגברת ומתמשכת של מערכות אלו נקשר להופעה של מצבים נפשיים כמו דיכאון וחרדה וגם כרקע למחלות גופניות. מחקרים מצאו שרמת החוסן של אנשים משפיע על התגובתיות של מערכות אלו. אנשים מרקע התפתחותי מאוזן ואופי חיובי (אופטימיות) נוטים פחות לתגובות ממושכות של מערכת זו.

לעומת זאת, אנשים עם נטייה להתמודדות פסיבית עם מצבי דחק או עם נטייה להיכנס לייאוש רגשי, נוטים להישאר במצב של ערנות מוגברת של מערכות אלו, ערנות מוגברת זאת מגבירה את הרגישות לתגובות פוסט טראומטיות.

לפי קטומה ושותפיו ישנם מערכות רבות נוספות, כולל המערכת הלימבית במוח, שמעורבות באופן הדוק עם תגובות הסטרס. הסבר מקיף של אותן המערכות אינו מתאים למאמר זה. הבנת התגובה של מערכת העצבים האוטונומית ושל הקורטיזול מספיקה כדי לחזק את הקשר שבין אירועי דחק, אישיות האדם, תפקוד המוח, תפקוד הגוף והחוסן הנפשי.

PSYCHIC NUMBING – קהות נפשית והקשר לפוסט טראומה

קהות רגשית משמשת כמנגנון הגנה פסיכולוגי, המסייע לנפגעים להתמודד עם הלחץ והטראומה באמצעות ניתוק מרגשותיהם. מנגנון הגנה זה מאפשר להמשיך עם חיי היומיום מבלי שהרגשות העזים הנקשרים לזיכרונות הטראומטיים ישבשו את יכולת התפקוד שלהם.

במלחמה מנגנון זה מאפשר לחיילים לשרוד ולהילחם מבלי להתפרק מהחוויות הקשות שהם חווים.

יחד עם זאת, למרות ההקלה הזמנית בכאב לכאורה, קהות נפשית עלולה להפריע לתהליך הריפוי מכיוון שהיא משפיעה על היכולת להתחבר לאחרים, ליהנות מהחיים וליצור חוויות רגשיות משמעותיות. הניתוק אינו מוגבל לרגשות שליליים, אלא עשוי להתרחב גם לרגשות חיוביים, מה שמוביל לתחושה מתפשטת של ניתוק וריקנות.

הקשר המורכב בין התגובות המגנות על הנפש מפני טראומה – לבין ההשלכות ארוכות הטווח

התמודדות עם קהות נפשית בתוך מסגרות טיפוליות כרוכה בשילוב מחודש וזהיר של החוויות הרגשיות, במטרה לסייע לאנשים במצב זה להתעמת בבטחה עם פחדים ולעבד את הטראומה מבלי לחוות מצוקה עמוקה.

השיטה הטיפולית של מיינדפולנס, ויסות רגשי וחשיפה לזיכרונות טראומטיים בסביבה מבוקרת ותומכת, יעילה בהתגברות על קהות נפשית. גישה זו מציבה את המטרה של השבת היכולת לחוות מגוון שלם של רגשות, כולל רגשות הקשורות לטראומה. במסגרת תומכת האדם יכול לחוות את מגוון הרגשות הקשורות לטראומה בלי תחושת קהות או איום על השלמות הפסיכולוגית של האדם.

קהות רגשית בהפרעת דחק פוסט טראומטית: כיווני מחקר נוכחיים ועתידיים

קהות רגשית היא היבט עיקרי של הפרעת דחק פוסט טראומטית. במחקר שנערך על ידי מדענים מטעם National Institutes of Health (NIH) (המכונים הלאומיים לבריאות), באפריל 2002, נבחנו האופנים שמובילים אנשים לתגובות רגשיות לטראומה. המחקר הציג גם רעיונות שמסבירים את המושג קהות רגשית.

המדענים בחנו שיטה חדשה לחשיבה על האופן שבו אנשים מתמודדים עם רגשותיהם בעקבות טראומה. ממצאי המחקר הראו שטראומה עלולה להוביל לרגשות חזקים מאוד כמו פחד, אימה וחרדה, שיכולים להימשך זמן רב מאוד ולהשפיע רבות על האדם.

המחקר הראה שאנשים עם פוסט טראומה עדיין יכולים לחוות ולהפגין את כל קשת הרגשות שהיו להם לפני האירוע הטראומטי. מסקנת המחקר היא שאנשים עם PTSD אינם "קהים רגשיים" בשל הטראומה שלהם.

המדענים מאמינים שאנשים אלו רגישים מאוד לרגשות שליליים. כלומר, הם זקוקים לחוויות חיוביות חזקות יותר כדי להרגיש ולבטא רגשות חיוביים אחרים כמו פעם, לפני הטראומה. בנקודה זו, פרופסור גרינהאוס מסייע למטופלים להתמודד עם מצבי קהות נפשית באמצעות כלים יעילים, שמוצגים בפרק הבא.

איך מחזקים חוסן נפשי בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

קהות נפשית הנובעת מפוסט טראומה עלולה להימשך זמן רב ולגרום לנזק נפשי חמור. ההשלכות מתרחשות במיוחד לאחר תרחישי מלחמות, תאונות או התעללות. התחלת טיפול בשלב מוקדם מסייעת להפחתת הסבל, והמטרה היא לסייע לאנשים לחזור ולתפקד היטב בחייהם. בתחילה, הטיפול עשוי לכלול טיפולים בדיבור ולעיתים תוכנית הטיפול תשלב גם טיפול תרופתי או טיפולים מתקדמים כמו גרייה מגנטית או טיפול בקטמין.

מטרת הטיפול היא למנוע החמרה של קהות נפשית שתתפתח לחרדה חמורה. ברוב המקרים, ומעבר לטיפול בשיחות, תכנית הטיפול תכלול גם תרגילי מיינדפולנס, מדיטציה, דמיון מודרך ותרגילי הרפיה. אם מופיעים תסמינים נוספים של PTSD מורכב כמו דיכאון, חרדה או קשיי שינה, יש לשלב טיפול תרופתי מותאם לתופעות.

בקליניקה של פרופסור גרינהאוס, תוכנית הטיפול מתמקדת בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), כגישה יעילה להפחתת תסמיני קהות נפשית שעשויים להופיע לאחר טראומה.

סיכום

במאמר זה פתחתי את נושא החוסן הנפשי והחשיבות שלו בהתמודדות עם המצוקות של החיים. התייחסנו לעובדה שחוסן נפשי הוא בחלקו מולד אבל גם ניתן לחוזקו ולפתחו במהלך החיים. הרחבתי על שיטות שונות שמסייעות לפתח את החוסן הנפשי. בהמשך התייחסתי לסוגיות ממוקדות של החוסן כמו חוסן בגיל השלישי ובאוכלוסייה של ניצולי שואה.

בקליניקה של פרופסור גרינהאוס ניתן דגש על פיתוח החוסן הנפשי דרך שיטות של טיפול נפשי ושל טיפול תרופתי. אין ספק שמטופלים פסיכיאטרים מתחזקים עם עבודה מכוונת לפיתוח החוסן הנפשי.

מקורות

1. BUILDING YOUR RESILIENCE AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION

2.להד (2006) חוסן המודל הרב ממדי.

3. Neurobiology of Resilience: Interface Between Mind and Body. Cathoma et al 2019

The post חוסן נפשי: הדרך לבניית החוסן הנפשי appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

המילה מלנכוליה (MELANCHOLY) מגיעה אלינו מהיוונית והיא מתורגמת ל "מרה שחורה". הרפואה היוונית, במיוחד היפורקרטס וגלנוס, הסבירו את המחלות כחוסר איזון בין נוזלים בגוף להם ניתן השם "מרות". מרה שחורה הינה אחת מארבעת הליחות שהרפואה היוונית תיארה בעת העתיקה והיא נקשרה לטמפרמנט (מזג) הבסיסי של האדם. עודף מרה שחורה נקשר למצב רוח ירוד ולמלנכוליה.

בעת העתיקה השתמשו במילה מלנכוליה כדי לתאר מצבי דיכאון חמורים יותר עם תופעות גופניות רבות ולעיתים גם מחשבות לא מציאותיות והלוצינציות. באבחון המודרני מפרידים בין האבחנה של מלנכוליה והאבחנה של דיכאון עם תופעות פסיכוטיות.

מה הן המאפיינים הקליניים של מלנכוליה ואיך מאבחנים אותה?

לפי ה DSM-5- TR שהוא ספר האבחנות הפסיכיאטריות של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, מלנכוליה (דיכאון עם מאפיינים מלנכוליים) הינה אחת מצורות הדיכאון.

מטופלים עם מלנכוליה מדווחים על הסימפטומים הטיפוסיים של דיכאון מג'ורי ובנוסף מהסימפטומים שיתוארו בהמשך. מלנכוליה נחשבת לדיכאון בדרגה חמורה יותר. המאפיינים הספציפיים של מלנכוליה הם:

• היעדר תחושה של הנאה מכלל או כמעט כלל הפעילויות שהאדם מבצע
• חוסר תגובה חיובית לאירועים שבדרך כלל היו משמחים את אותו אדם
• דיכאון עמוק שמלווה בתחושה של היעדר רגש (ריקנות רגשית)
• דיכאון חמור יותר בשעות הבוקר
• התעוררות מוקדמת של לפחות שעתיים לפני השעה הרגילה בה האדם מתעורר
• אי שקט ניכר או האטה מנטלית ומוטורית ניכרת
• היעדר תיאבון או ירידה משמעותית במשקל
• רגשות של אשמה שאינן תואמות

המטופל שסובל ממלנכוליה מדווח שהוא חסר יכולת להתרגש או ליהנות. דברים שבדרך כלל מעניינים אותו או שגורמים לו להנאה "לא מזיזים לו" בזמן הדיכאון המלנכולי. מטופלים יכולים להגדיר את המצב בצורה של "אין לי רגשות, הלב ריק" או "אנשים שאני מאוד אוהב כיום אני לא מרגיש אליהם כלום". מאחר ומטופלים עם מלנכוליה סובלים מדיכאון עמוק הם נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות.

מה הן הסיבות למלנכוליה?

למרות שמלנכוליה שכיחה יותר בגיל השלישי היא לא פוסחת על צעירים או אנשים בגיל העמידה. אירועי חיים יכולים להוות מעין זרז לתופעה הקלינית, אך גורמים ביולוגים הם החשובים במצב הקליני. ממצאים חריגים ברמות הורמונים בגוף ובמנגנוני השינה שכיחים מאוד במלנכוליה. ממצאים אלו יכולים לעזור באבחון של התופעה אך אינם מכוונים את הטיפול.

כמו במצבי דיכאון אחרים קיימים במלנכוליה גורמי תורשה של מחלת הדיכאון. לעיתים קרובות מאובחנים דיכאון או הפרעה ביפולרית בבני משפחה של הסובל ממלנכוליה.

איך נראה המטופל הטיפוסי שסובל ממלנכוליה?

הבדיקה הקלינית של אדם עם מלנכוליה מגלה את הדברים הבאים (באופן חלקי או מלא):

• האדם הסובל ממלנכוליה נוטה להיות מבוגר יותר. הוא עושה רושם חולה עם מבט של עצב או של חוסר רגש
• הוא נראה רזה לפעמים עד כחוש
• הוא מתנועע באטיות ודיבורו לא ספונטני. הוא נוטה לדבר מעט ולהעלות תלונות על מצבו נפשי הרעוע ועל תפקוד לקוי של גופו.
• הוא יושב בכיסא וכמעט לא משנה תנוחה
• הפנים שלו מביעות סבל או נטולות הבעה
• הוא מתלונן על עצירות ועל חוסר תיאבון
• הוא אוכל מעט ומתלונן על כך שלאוכל אין טעם ואפילו טעם רע
• חוש הריח נחלש ולפעמים הוא סובל מריחות לא נעימים
• הוא מבטא קהות רגשית ולמרות שמרגיש רע אין לו תופעות כמו בכי
• הוא מדווח על קשיי שינה ועל תחושה שהוא לעתים לא ישן כלל. הסובבים אותו יכולים לחלוק על דיווח זה אבל המטופל מתעקש על כך שהשינה לא מרעננת בכלל
• עולמו צר. הוא מתקשה להתרכז ולא מתעניין בפוליטיקה, בעיתונים, או בימי הולדת או חגיגות משפחתיות
• סה"כ הוא חש שרע לו מאוד. מדווח על סבל נפשי גדול. הוא יכול לדווח על תחושות של אשמה עד כדי אשמה לא מציאותית
• הוא חש ייאוש ממצבו ויכול לחשוב שאין טעם להמשיך לחיות. במצב זה קיים סיכון לאובדנות

איך מטפלים במלנכוליה?

הטיפול הראשוני של מלנכוליה כולל הערכה רפואית ופסיכיאטרית מלאה עם ביצוע של בדיקות דם מקיפות כדי לוודא שאין סיבות אורגניות לתופעה ושאין אנמיה או חוסרים של וויטמינים או חומצה פולית.

עקב מצבו הירוד המטופל יכול להזדקק לטיפול במסגרת אשפוזית. הצורך באשפוז מתעורר במידה ומצבו הגופני של המטופל ירוד מאוד או שהוא נזקק לטיפול סעודי להזנה או לשמירה עקב מחשבות אובדניות.

הטיפול התרופתי כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון (מקבוצת ה SSRI או ה SNRI- ראה כתבות על טיפול בדיכאון באתר) משולבות עם תרופות נוגדות פסיכוזה. תרופות אלא נמצאות בשימוש כחיזוק של התרופות נוגדות דיכאון במיוחד במצבים של דיכאון חמור או דיכאון עם חשיבה אובדנית.

טיפולים נוספים שיכולים לסייע בטיפול של מלנכוליה (לרוב משולב עם טיפול תרופתי) כוללים:

• טיפול בגרייה מגנטית הינו טיפול יעיל לדיכאון ומשפר את המצב הקליני ב 50-60% מהמטופלים. הטיפול מתבצע על ידי רופאים או אנשי צוות שעברו הדרכה בטיפול בגרייה מגנטית. הטיפול מתבצע בעזרת ציוד מיועד לגרייה מגנטית. פרופסור גרינהאוס מוכר כמומחה בטיפול בגרייה מגנטית והוא מבצע טיפול זה בקליניקה שלו בתל אביב.
• טיפול בקטמין (ראה מאמר על טיפול בקטמין באתר) או באסקטמין. קטמין הוא חומר הרדמה הנמצא בשימוש שותף ברפואה. כבר מעל 15 שנה שהוא נמצא יעיל מאוד בטיפול של הסוגים השונים של דיכאון כולל במלנכוליה. מחקרים מראים שלקטמין השפעה מהירה וטובה על רמת הדיכאון וגם מקטין את חומרת המחשבות האובדניות. אפשר לטפל בקטמין בצורה של משאף (החומר הפעיל הוא אסקטמין) ובצורה של עירוי לווריד. הטיפול במשאף מתבצע במסגרת של קופות חולים. הטיפול בעירוי מתבצע על ידי פרופסור גרינהאוס במרכז רפואי אסותא רמת החייל
• טיפול בנזעי חשמל (ראה מאמר על טיפול בנזעי חשמל-ECT באתר של פרופסור גרינהאוס). הטיפול בנזעי חשמל נחשב לטיפול היעיל ביותר במקרים של מלנכוליה. טיפול זה מתבצע במסגרת בתי חולים גם באשפוז וגם באופן אמבולטורי. הטיפול כולל הרדמה כללית קצרה והוא יכול להשפיע על הזיכרון לטווח קצר. לרוב ההשפעה על הזיכרון חולפת בהפסקת הטיפול. למרות שאנשים מהססים להסכים לטיפול בנזעי חשמל יש לזכור שטיפול זה יכול להיות מציל חיים.

הטיפול הפסיכותרפי של מלנכוליה

בשלבים החריפים של המלנכוליה אין לאדם תובנה לתהליכים נפשיים רגישים אצלו. הוא מרוכז בסבלו ובתחושות האשם שהוא מרגיש. בשלבים אלו הטיפול מיועד יותר לעזור לאדם לבצע את הפעולות הבסיסיות של היום יום, אכילה וטיפוח עצמי.

המשפחה מתקשה להבין את מצב המטופל. במצב האקוטי המטופל נחווה מאוד שונה לאדם שהם מכירים. המשפחה מתמודדת עם מצב בו הקרוב שלהם שקוע בעולמו ומצוקתו וכמעט לא מתייחס לסביבה. הוא תובע יחס ומחזיר מעט מאוד. שיחות עם המשפחה רצויות מאוד בשלב החריף של המחלה. למשפחה תפקיד חשוב בעידוד המטופל לקבלת הטיפולים שמוצעים לו. לעיתים המטופל הוא חסר תובנה ומסרב להתמיד בטיפולים המומלצים.

בשלבים מאוחרים יותר אחרי שהשיפור הקליני מתקדם, הבנת המחלה, הבנת הטריגרים לה, הופכים למוקד של השיחות הטיפוליות. יש לעזור למטופלים לפתח מחדש הרגלי בריאות, להפסיק עישון, ועוד. הטיפול הרגשי יכול להתרכז באספקטים דינמיים של האדם או של משפחתו, בתמיכה בזוגיות, ובדיון על המשך טיפול אחרי השיפור.

מקרה של מלנכוליה שטופל על ידי פרופסור גרינהאוס

לפרופסור גרינהאוס ניסיון רב בטיפול במטופלים הסובלים ממלנכוליה. בשנות עבודתו בבתי חולים פסיכיאטרים ובקליניקה הפרטית שלו הוא טיפל במטופלים רבים הסובלים ממחלת הדיכאון.

לאחרונה הוא טיפל במסגרת הקליניקה שלו בגבר בן 61 נשוי ואב ל 3 ילדים, מהנדס במקצועו, שמעל שנה סבל מדיכאון חמור. הוא טופל במסגרות שונות בטיפולים שונים. נוגדי דיכאון לא שיפרו את מצבו. בבדיקה הראשונית המטופל נראה מבוגר מגילו, רזה מאוד, במצב כללי ירוד. הוא נעזר באשתו כדי למסור את הפרטים על מחלתו שנמשכה מעל שנה. הוא ציין שסובל מכאב נפשי ניכר עם אי שקט בולט שחמור יותר בשעות הבוקר.

המטופל היה משוכנע שלא יישן בכלל, למרות שמבלה שעות רבות במיטה, גם במשך היום. הוא תאר שאין לו עניין בחיים ושום דבר לא גורם לו להנאה. למרות שמאוד קשור לילדיו ונכדיו, בשנה של המחלה דחה את הביקורים שלהם. לטענתו, הפגישות הכאיבו לו נפשית.

אותו חולה עשה בדיקות גופניות רבות, כולל בדיקות במערכת העיכול מאחר והתלונן רבות על עצירות. כל הבדיקות דווחו כתקינות.

פרופסור גרינהאוס אבחן שהמטופל סובל מדיכאון מג'ורי עם אפיונים של מלנכוליה. הטיפול המומלץ כלל תרופה נוגדת דיכאון ותרופה נוספת נוגדת פסיכוזה. פרופסור גרינהאוס הציע לשלב סידרה טיפולית בגרייה מגנטיתTMS-. אחרי שלושה שבועות של טיפול תרופתי עם תוספת של גרייה מגנטית החלה הטבה הדרגתית במצב של המטופל. כעבור חודש נוסף המטופל דיווח על הטבה ניכרת. איכות חייו השתפר מאוד והוא חזר למערכת היחסים הרגילה עם בני משפחתו.

המטופל המשיך בטיפול תחזוקה בגרייה מגנטית למספר חודשים. פרופסור גרינהאוס המליץ להמשיך עם הטיפול התרופתי באופן קבוע.

סיכום

מלנכוליה הינה סוג חמור של הדיכאון המג'ורי. השכיחות שלה גבוהה יותר בגיל השלישי. בנוסף לסימפטומים הרגילים של הדיכאון יש במלנכוליה סימפטומים נוספים שגורמים לדיכאון להיות חמור יותר. מטופלים עם מלנכוליה סובלים לעיתים קרובות מתחושות אשמה משמעותיות וגם מסיכון אובדני מוגבר. לסובלים ממלנכוליה מומלץ להיות בטיפול אצל פסיכיאטר מומחה בתחום. לעיתים קרובות יש צורך באשפוז פסיכיאטרי בשל חומרת הדיכאון.

הטיפול הנכון של מלנכוליה כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון עם תרופות נוגדות פסיכוזה. טיפולים נוספים יעילים כוללים טיפול בגרייה מגנטית, טיפול בקטמין וטיפול בנזעי חשמל-ECT.

The post מלנכוליה appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

פיברומיאלגיה (Fibromyalgia), המכונה בעברית בשם דאבת השרירים, היא מחלה חדשה יחסית בתחום הראומטולוגיה. המחלה גורמת לכאבים מפושטים בכל הגוף ומתאפיינת בעיקר בכאבים ברקמות החיבור ובשרירים.

שכיחות דאבת השרירים באוכלוסייה היא כ-2.5%. המחלה נפוצה יותר אצל נשים מאשר בגברים, הנשים מהוות כ-80% מהחולים בדאבת.

המחלה גורמת לכאב מפושט לאורך עמוד השדרה, בגפיים העליונות והתחתונות, ולרגישות גבוהה לכל נגיעה או לחיצה על פני הגוף. בנוסף על זאת, המחלה גורמת לקשיי שינה, לעייפות מוגברת במשך שעות היממה, ולעיתים קרובות פיברומיאלגיה גורמת גם למצוקה נפשית ורגשית, לכאבי בטן, לנפיחות בטנית, לקשיי ריכוז וזיכרון ועוד.

ההתמודדות היומיומית עם הכאבים, העייפות המוגברת וקשיי התפקוד אצל חולים המאובחנים עם דאבת השרירים עלולה לגרום להתפתחות דיכאון וחרדה. פרופסור גרינהאוס מציין כי מחקרים חדשים ועדכניים מראים כי 60%-40% מהחולים בפיברומיאלגיה מאובחנים גם עם דיכאון וחרדה.

הסיבות למחלה עדיין אינן ידועות, בעבר הלא רחוק היו רופאים שראו בכאבי הפיברומיאלגיה ככאבים מדומיינים, אך כיום הסברה היא כי הכאב הכרוני נגרם בגלל תגובה חריגה של מערכת העצבים לגירויים שונים. לעיתים החולים מדווחים על התקף פיברומיאלגיה המלווה בכאב חד באזור החזה העשוי להקרין גם לכתפיים ולזרועות, בדומה להתקף לב, והכאב עלול לגרום גם לקוצר נשימה.

כיום יש מספר שיטות טיפול יעילות, בדרך כלל הטיפול מבוסס על תרופות בשילוב טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) וטיפולים משלימים.

מה התסמינים של פיברומיאלגיה?

לפיברומיאלגיה תסמינים קליניים שונים, אך סימן ההיכר הבולט הוא הכאב. התסמינים של המחלה יכולים להתפרץ במפתיע, לרוב עקב חשיפה לטריגר כלשהו, לדוגמה אירוע טראומתי כדוגמת אירוע טרור, מעורבות בתאונת דרכים וכו'. מצבים של מתח נפשי מוגבר עלולים לגרום להתפרצות כאבי הדאבת.

התסמינים המרכזיים של המחלה הם:

כאב שרירים מפושט – כאב עקבי הנשאר לפחות 3 חודשים ומופיע בשני צדי הגוף, מעל ומתחת לקו המותניים. כאבי השרירים אינם חולפים לאחר מנוחה, התחושה דומה לכאב שרירים עקב שפעת, ובמקרים מסוימים הכאבים מתגברים בבוקר מוקדם ובשעות הלילה, כאשר עוצמת הכאב ומיקומו אינם אחידים.

כאב כרוני – חלק מהחולים מתלוננים על כאב ראש כרוני המאופיין בלחץ סביב הראש, כמו תחושה של רצועה הדוקה המפעילה לחץ על הראש. בנוסף, רבים מדווחים על כאבים כרוניים עמומים יחסית באזורים שונים בגוף ועל רגישות גבוהה לכאב כתוצאה מלחיצה או מגע בנקודות מסוימות בגוף, בעיקר באזור הכתפיים, העורף, בין השכמות, הצוואר, אחורי המרפקים ובחלק הפנימי של הברכיים.

הפרעות שינה – כ-90% מהחולים סובלים גם מהפרעות שינה כתוצאה מהכאבים ועקב קשיי שינה נלווים. בנוסף על זאת, רוב החולים סובלים גם מתסמונת הרגליים חסרות המנוחה (תסמונת הרגליים העצבניות) ומתסמונת דום נשימה בשינה.

עייפות מוגברת – המחלה פוגעת בשלב השינה העמוקה וגורמת להפרעות שינה, לכן החולים מדווחים על עייפות מוגברת בשעות היום הפוגעת בתפקוד שלהם ובמצב רוחם.

הפרעות קוגניטיביות – רבים מהחולים בדאבת השרירים סובלים מתסמין הנקרא "ערפל פיברו" הבא לידי ביטוי בקשיי ריכוז וזיכרון, בחוסר יכולת להתרכז ולמקד את תשומת הלב ובקושי משמעותי לבצע משימות מנטליות.

מצב רוח ירוד – המחלה קשורה בתנודות גבוהות במצב הרוח, וההתמודדות עם המחלה ותסמיניה השונים עלולה להביא להתפתחות דיכאון וחרדה. יש קשר הדוק בין פיברומיאלגיה לבין מתח נפשי, לכן המחלה מלווה במצבים רבים של דיכאון וחרדה, ומצבים אלה עלולים לגרום לשינוי בפעילות המוחית, לרבות שינוי בהפרשת כימיקלים הגורמים להעצמת תחושת הכאב המפושט.

רגישות מוגברת – רגישות מוגברת לכאב כתוצאה מלחיצה או מגע על גבי העור.

מתי כדאי לפנות לרופא?

לפיברומיאלגיה יש תסמינים רבים, לכן יש לעבור הערכה רפואית מקיפה ולשלול קיומן של מחלות ובעיות בריאותיות אחרות. מומלץ לפנות לרופא אם סובלים מתסמינים מוכרים של המחלה, ובמיוחד כאשר סובלים מכאבים מפושטים בשני צדי הגוף במשך 3 חודשים לפחות ובנוסף יש רגישות גבוהה בעת מגע בנקודות טריגר על פני הגוף.

בדרך כלל פונים לרופא כללי כדי לבדוק מה גורם לכאבים ולתסמינים אחרים האופייניים למחלה, אפשר לעבור אבחון ישירות אצל ראומטולוג מומחה. אם סובלים ממצב רוח ירוד ומהפרעות קוגניטיביות מומלץ לעבור אבחון על ידי פסיכיאטר כדי להתאים טיפול מיטבי לבעיה.

סיבות וגורמי סיכון

כאמור, המנגנונים הביולוגיים העומדים מאחורי התפתחות פיברומיאלגיה עדיין אינם ידועים לאשורם, אך יש חוקרים הסבורים כי המחלה מתפרצת עקב שילוב בין מספר גורמי סיכון, גנטיקה וגורמים סביבתיים.

גנטיקה – המחלה עוברת בין הדורות במשפחה, לכן אם יש לאדם קרוב משפחה המאובחן עם דאבת השרירים הוא נמצא בסיכון מוגבר לפתח את המחלה. יש חוקרים הטוענים כי קיימות מוטציות גנטיות המשפיעות על העברת אותות כאב בין תאי העצב אצל החולים בדאבת.

זיהומים – מחלות זיהומיות שונות עלולות להיות טריגר להתפתחות הדאבת או להחרפת התסמינים של מחלה קיימת.

שינויים הורמונליים – השכיחות הגבוהה של המחלה אצל נשים מרמזת על קשר לשינויים הורמונליים. ככל הנראה, אי יציבות הורמונלית יכולה לגרום להתפתחות המחלה ולהתפרצות חמורה של התסמינים.

אורח חיים לא בריא – מחקרים שונים מצביעים על קשר בין אורח חיים לא בריא לבין מחלת הפיברומיאלגיה.

מתח נפשי וחשיפה לטראומה – מתח נפשי עלול לגרום להתפתחות המחלה, מחקרים שונים הצביעו על קשר בין דאבת השרירים לבין רקע טראומתי על רקע פיזי או נפשי, לרבות פוסט טראומה. ככל הנראה, החשיפה לטראומה משפיעה על דפוס העברת אותות הכאב. מעבר לפוסט טראומה, המחלה קשורה גם לדיכאון וחרדה, אך טרם ידוע האם דיכאון וחרדה הם גורמי סיכון להתפתחות המחלה או שהם מהווים תסמינים שלה.

מין וגיל – המחלה עלולה להתפרץ בכל גיל, אך ידוע כי הסיכון להתפרצותה גובר עם הגיל. כמו כן, נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר למחלה, כ-80 מהחולים בפיברומיאלגיה הם נשים.

הקשר בין פיברומיאלגיה למצוקה נפשית

פרופסור גרינהאוס מדגיש כי קיים קשר הדוק בין פיברומיאלגיה למצוקת נפשית. מחקר ישראלי משנת 2007 פורסם בכתב העת Current Pain and Headache Reports ומצביע על הפרעות נפשיות שונות המזוהות עם דאבת השרירים, במיוחד דיכאון וחרדה, אך גם פאניקה ופוסט טראומה.

המחקרים העדכניים ביותר מצאו כי אנשים הסובלים ממתח נפשי נוטים לסבול מחרדה, מצב רוח ירוד ועגמומיות, ורבים מהם מזוהים עם המחלה. לכן, פיברומיאלגיה קשורה באופן ישיר והדוק למתח נפשי ורבים מהחולים סובלים מדיכאון וחרדה. מצבי הדיכאון והחרדה גורמים לשינוי בהפרשת החומרים הכימיים במוח לכן הכאב המפושט יהיה עוצמתי ומשמעותי יותר אצלם.

אבחון פיברומיאלגיה

האבחון מבוסס על בדיקות שונות ובהן בדיקות דם ועל תשאול החולה ובדיקת הגיליון הרפואי ההיסטורי שלו. יש לציין כי אין עדיין בדיקות הדמיה או בדיקות מעבדה שיכולות לסייע באבחון המחלה, לכן המטופל נשלח לסדרת בדיקות כדי לשלול קיומן של מחלות אחרות.

כדאי לדעת כי בשנת 1990 האיגוד הראומטולוגי האמריקאי קבע קריטריונים לסיווג המחלה באמצעות נוכחות של נקודות רגישות לכאב על פני הגוף, לאורך תקופה של 3 חודשים. כיום נעשים ניסיונות לגבש קריטריונים חדשים לאבחון המחלה, וזאת כדי למנוע מהמטופלים לעבור בדיקות רבות ומיותרות.

דרכי טיפול בפיברומיאלגיה

המנגנונים הביולוגיים העומדים מאחורי התפתחות הפיברומיאלגיה לא מספיק ידועים. חוסר הוודאות לגבי המנגנונים האלו גורם לכך שהטיפול הרפואי בפיברומיאלגיה יהיה פחות ספציפי. טיפולים שונים יכולים להפחית את עוצמת הסימפטומים ולשפר את איכות החיים של החולים. מאחר ופיברומיאלגיה הינה מחלה ממושכת על המטופלים ללמוד לשלב טיפולים רפואיים שמקלים על הסימפטומים עם שיטות להתמודדות עם סטרס ומוגבלות.

הטיפולים המומלצים בפיברומיאלגיה כוללים:

1. טיפול תרופתי
2. שימוש בקנאביס רפואי
3. שימוש בקטמין ואסקטמין
4. טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושיטות לשליטה טובה יותר על מתח נפשי (מינדפולנס, עיסוי, מדיטציה)
5. תוספי מזון
6. טיפולים בתא לחץ ובגרייה מגנטית למוח-TMS

טיפול תרופתי

באתרים המתייחסים לטיפול בפיברומיאלגיה רשומות תרופות רבות שלדעת אותם אתרים הן יעילות בטיפול של התופעה. רק חלק מאותם התרופות קיבלו אישור של ה-FDA לטיפול בפיברומיאלגיה. רוב המחקרים מראים שהתגובה לטיפול התרופתי לא מספיק טובה. מדדי הכאב ושל הסימפטומים הנוספים של פיברומיאלגיה משתפרים ב- 60-20% מהמקרים בלבד. חלק ניכר מהסובלים בפיברומיאלגיה מאובחנים גם כסובלים מדיכאון וחרדה. לכן השימוש בתרופות נוגדות דיכאון וחרדה מאוד נפוץ במטופלים אלו. הטיפול המוצלח בדיכאון או בחרדה משפר גם את הממדים של הפיברומיאלגיה.

התרופות המאושרות לטיפול בפיברומיאלגיה כוללות:

• תרופות מקבוצת חוסמי הקליטה החוזרת של נוראפינפרין ושל סרוטונין. התרופות המרכזיות בקבוצה זאות הן דולוקסטין (דולוקסטין) ומילנסיפרן. השמות המסחריים הם סימבלטה (CYMBALTA), דולוקס (DULOX) ואיקסל (IXEL).
• תרופות בשם גבאפנטינואידס (GABAPENTINOIDS) הכוללות את פרגבלין (PREGABALIN) בשם מסחרי ליריקה (LYRICA) וגבהפנטין (GABAPENTIN).

טיפול בקנביס רפואי

הטיפול בקנביס רפואי (THC-CBD) מאושר בישראל כטופל לפיברומיאלגיה . למרות אישור זה ההשפעה החיובית של קנביס על הסימפטומים של פיברומיאלגיה אינו דבר שהוכח בצורה מוצקה.

חלק מהמשתמשים בקנביס רפואי מדווחים על שיפור באיכות השינה ועל ירידה בסימפטומים של החרדה. ובתחושת הכאב. חלק לא מבוטל מהמטופלים לא חשים שיפור בתסמינים של התופעה. . צריך להזהיר מטופלים משימוש מוגזם של קנביס כדי למנוע תופעות של תלות בחומר ובשימוש היתר. שימוש נרחב בקנביס יכול להוביל לפגיעה תפקודית וקשיים קוגניטיביים נוספים.

טיפול בקטמין ואסקטמין

קטמין ואסקטמין הינם חומרים מאוד קרובים זה לזה הנמצאים בשימוש כחומרי הרדמה. בנוסף, הם בשימוש כטיפול בדיכאון עמיד ותסמונות כאב עמידות לטיפול. השימוש בקטמין ואסקטמין בטיפול של פיברומיאלגיה נוסה בהצלחה במספר קטן של סובלים, לכן השימוש בו עדיין מוקדם כדי לקבוע את יעילותם בטיפול של התסמונת.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי ושיטות לשליטה טובה יותר על מתחים

הטיפול בגישה הקוגניטיבית התנהגותית – CBT הינו הטיפול הנפשי במועדף בפיברומיאלגיה. הטיפול ב CBT עוזר לסובל לקשור בין מחשבות, רגשות והתנהגות וכך לנסות ולהשפיעעל סיטואציות מורכבות של החיים. בשילוב עם שיטות נוספות כמו הרפיה, מיינדפולנס, עיסוי ופעילות פיזית, המטופל יכול לפתח שליטה על הסימפטומים הפיזיים ולכוון את חייו בצורה חיובית ומתאימה יותר.

תוספי מזון

תוספי מזון וויטמינים רבים (מלטונין, 10Q, וויטמינים D וE , וחומר בשם PEA) מוזכרים בטיפול בפיברומיאלגיה. למרות שאין הוכחות ברורות על יעילותם, מטופלים רבים משתמשים בהם, לעיתים עם השפעה חיובית על תפקוד והסימפטומים הגופניים והנפשיים.

שיטות אחרות

השימוש בתא לחץ (Hyperbaric Oxygen Therapy) כטיפול בפיברומיאלגיה נתמך על יד עבודה מדעית אחת שמקורה בישראל. מטופלים תיארו שיפור בסימפטומים הפיזיים והקוגניטיביים אחרי 40 טיפולים בתא לחץ (טיפול אחד ליום). בנוסף, החוקרים דיווחו שעם הטיפול חל שיפור בתפקוד המוחי של המטופלים. המחקר לא עקב אחרי מצבם של החולים לטווח ארוך יותר.

שיטה טיפולית נוספת עליה קיימים דיווחים ראשנים על יעילותה בפיברומיאלגיה, הינה הטיפול בגרייה מגנטית – TMS למוח. הטיפול בגרייה מגנטית למוח-TMS מאושר כטיפול במצבים שונים בפסיכיאטריה ונוירולוגיה כולל בתסמונות של כאב. הטיפול המומלץ כולל גרייה לאזור הקדמי השמאלי של המוח עם תדירות גבוהה של ה TMS.

הטיפול בפיברומיאלגיה בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

כפי שצויין פיברומיאלגיה הינה תופעה קלינית נפוצה בקהילה ממנה סובלים נשים יותר מגברים. הסימפטומים המרכזיים של התופעה כוללים כאב באזורים שונים של הגוף במיוחד בשרירים, ורגישות מוגברת לכאב משני בלחץ על האזורים הרגישים. סימפטומים נוספים של פיברומיאלגיה כוללים עייפות מוגברת, הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח, תופעות של חרדה ותחושה של ליקוי קוגניטיבי.

הטיפולים היעילים של פיברומיאלגיה הם טיפולים שנפוצים כטיפול של מצבים פסיכיאטרים אחרים כמו תסמונות של דיכאון ושל חרדה. לפרופסור גרינהאוס ניסיון רב בטיפול במצבים אלו.

האבחון הסופי מתבצע בשיתוף פעולה של פרופסור גרינהאוס עם גורמים רפואיים אחרים (נוירולוגים ורופאים ראומטולוגיים) המבצעים את האבחון של התופעה. בהמשך פרופסור גרינהאוס מציע טיפולים כפי שמוזכרים בסעיף הקודם.

לפרופסור גרינהאוס מומחיות בתחום של טיפול בקטמין וטיפול בגרייה מגנטית TMS. מטופלים בקליניקה שלו יכולים להיות מופנים לטיפול בקטמין (באשור 29 ג) או לגרייה מגנטית בהתחשב במצב הקליני של המטופל. למטופלים שיגיבו טוב לאחד מהטיפולים האלו יציע פרופסור גרינהאוס טיפולי מעקב באותה שיטה בתדירות נמוכה יותר. המטרה של טיפולי המשך הינה לשמר את ההישגים של הטיפול הראשוני בהתחשב במהלך הממושך של הפיברומיאלגיה.

The post פיברומיאלגיה appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

שינויים במצב הרוח הם תופעה רגילה המופיעה בסיטואציות שונות של החיים. בשפה פופולרית השימוש במילה דיכאון קליני מאוד נפוץ ולרוב מגדיר תגובות נפשיות לתסכול, לפגיעה אישית, לחוסר הצלחה, לפרידה או למוות של אדם יקר. אפשר לומר בוודאות שאין אדם בוגר או אפילו מתבגר שלא נפגש מדי פעם עם תנודות במצב הרוח לכיוון עצב או מצב רוח ירוד. אישיות האדם מווסתת את התגובות הנפשיות. ישנם אנשים חסינים יותר למצבים מורכבים של החיים (אנשים עם מנגנוני חוסן מפותחים היטב) ויש אחרים עמידים פחות מול משברים של החיים.

האדם חותר להיות באיזון נפשי וגופני לאורך זמן. לחצי החיים גורמים לסטרס פיזיולוגי ונפשי. כאשר האדם חש שהוא לא מצליח להתמודד עם המצב הנוצר כתוצאה מהמתח, הפיזיולוגיה והפסיכולוגיה שלו מאותגרות עד הקצה. האדם יכול להרגיש שהוא קורס מבחינה נפשית, בהמשך לדברים מוזמנים לקרוא מאמר על התמודדות עם דיכאון שמרחיב על דרכי התמודדות.

בעקבות תחושות אלו עלולות להופיע תגובות קיצוניות לסטרס. תגובות אלו כוללות חרדה ודיכאון קליני. אפשר לומר שאירועים מלחיצים מפעילים ומותחים מערכות ביולוגיות ופסיכולוגיות שאמורות לאזן את אותם מצבים. כאשר המתח נעשה עוצמתי מדי, או שהוא מופיע על רקע אישיותי לא מפותח (מנגנוני חוסן חלשים), או שקיים רקע גנטי של רגישות לאירועים, תמונה של דיכאון קליני עלולה להתפתח.

הקשר בין טריגרים והופעה של דיכאון אינו תמיד ישיר. ישנם מצבי דיכאון קליני רבים המופיעים לאחר מתחים קלים ובאופן ספונטני, ללא אירועי חיים מיוחדים. ידוע שדיכאון קליני הינו תופעה שיכולה לחזור על עצמה כל כמה שנים או מספר פעמים בחיי האדם. אפשר לאבחן בקשר שבין אירועי הגל הראשון של הדיכאון אך בהמשך החיים מצבי הדיכאון יכולים להופיע ללא קשר לאותם האירועים.

השכיחות של דיכאון קליני?

השכיחות של דיכאון קליני גבוהה. ארגון הבריאות העולמי (WHO) קבע ש-10-15% מאוכלוסיית העולם תסבול מגל של דיכאון קליני לפחות פעם אחת בחיים. בנוסף, בכל רגע נתון 1-2% מהאוכלוסייה נמצאת במצב של דיכאון קליני. נתונים אלו מצביעים על החשיבות של הדיכאון הקליני כגורם לתחלואה ותמותה עולמית. אחוז מסוים של הסובלים מדיכאון מנסים להתאבד וחלקם אף מצליחים. נתונים מראים שהתאבדות שכיחה יותר אצל גברים, אך ניסיונות אובדניים יותר שכיחים אצל נשים.

מתי מאבחנים דיכאון קליני?

דיכאון קליני אינו בעל אבחנה אחידה. ישנם מספר מצבים קליניים בהם ניתן לאבחן דיכאון קליני. מצבים אלו הן:

• דיכאון מג'ורי
• דיכאון של ההפרעה הביפולרית
• דיכאון מעורב בהפרעת חרדה מוכללת או עם הפרעת פאניקה
• דיכאון ממושך כרוני עם דיכאון מג'ורי ודיסתימיה

דיכאון משולב אבחנות פסיכיאטריות אחרות כמו:

• תסמונת אובססיבית קומפולסיבית
• הפרעת אישיות גבולית
• סכיזופרניה
• תסמונת פוסט טראומטית

מה הן הסימפטומים הבולטים בדיכאון מג'ורי?

האבחון של דיכאון קליני מתבסס על סימפטומים הנמשכים שבועיים או יותר. סימפטומים אלו מדווחים על יד המטופל ופוגעים באיכות החיים שלו. הקריטריונים לאבחנה של דיכאון קליני כוללים:

• מצב רוח של דיכאון רוב הימים ורוב שעות היום
• חוסר הנאה מרוב פעילויות היום
• שינויים בתיאבון (עלייה או ירידה) ושינויים במשקל הגוף (עלייה או ירידה)
• שינויים בשינה בצורה של חוסר שינה או עודף של שינה
• האטה בפעילות גופנית ותחושה שהמוח עובד בצורה איטית יותר
• ירידה באנרגיה
• מחשבות פסימיות, תחושות של חוסר ערך או תחושות של אשמה
• ירידה בריכוז
• מחשבות אובדניות או התאבדות

איך מאבחנים צורות נוספות של דיכאון קליני?

לסימפטומים שצוינו קודם יש סימפטומים נוספים באבחנות השונות. למשל:

• בהפרעה ביפולרית המטופל ידווח על תקופות בחיים בהם הוא חש מצב רוח מרומם או תוקפני. בתקופות אלו הוא ישן הרבה פחות, הוא מלא ברעיונות ומדבר בצורה מהירה מאוד עד כדי חוסר יכולת להבין אותו. האדם מתמלא בתכניות ופעולות ולעיתים קרובות מבזבז כספים. מצב זה נקרא מאניה או היפו מאניה. ראה מאמר נרחב בנושא הפרעה ביפולרית 
• בדיכאון מעורב חרדה מוכללת, או התקפי חרדה, המטופל ידווח על סימפטומים של חרדה המופיעים במשולב לדיכאון או בתקופות שונות של החיים
• בדיכאון ממושך כרוני, המטופל ידווח שהדיכאון נמשך שנתיים או יותר עם תקופות של דיכאון מג'ורי או תקופות של דיכאון קל יותר (דיסתימיה). למרות שהדיכאון קל יותר מבחינה קלינית הוא גורם להפרעה תפקודית ולפגיעה באיכות החיים

בדיכאון המשולב עם אבחנות נוספות יבלטו סימפטומים כמו:

• תסמינים של טקסים כפייתיים או מחשבות שחוזרות על עצמן ללא שליטה. למידע נוסף באתר על תסמונת טורדנית כפייתית 
• בסכיזופרניה בנוסף לתסמינים הפסיכוטיים האדם יכול לסבול מדיכאון קליני המקטין עוד יותר את יכולת ההסתגלות של המטופל
• בהפרעת אישיות גבולית בנוסף לאפיוני האישיות, עלולות להופיע תקופות של דיכאון הגורמות לירידה נוספת ביכולת התפקודית והשיקומית של המטופל
• בתסמונת פוסט טראומטית מורכבת, הסימפטומים של הדיכאון מופיעים במקביל לסימפטומים של PTSD ומחמירים את המצב הקליני. מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים יכולים להתלוות לסימפטומים של PTSD

האם דיכאון קליני עמיד לטיפול?

ההגדרה המקובלת לדיכאון עמיד לטיפול מתייחס למצב בו המטופל לא מגיב מספיק טוב לטיפול של לפחות 2 תרופות נוגדות דיכאון, עדיף תרופות מקבוצות פרמקולוגיות שונות. הטיפול בדיכאון היום מתבסס על סימפטומים קליניים של המטופל ועל הניסיון של הפסיכיאטר המטפל. טרם פותחו בדיקות היכולות לכוון באופן מדויק יותר את הטיפול התרופתי. ניתן להיעזר בבדיקות פרמקוגנטיות המתבססות על בדיקת הגנים ברוק האדם. בדיקות אלו יכולות לגלות רגישות של האדם לתופעות הלוואי של התרופות.

מחקר בשם STAR-D שהתפרסם בארה"ב לפני מספר שנים עקב אחרי התגובות הקליניות של קבוצת (מעל 4000 מטופלים) מטופלים עם דיכאון קליני. הטיפול הראשוני של המטופלים כלל תרופה מסוימת ואלו שלא הגיבו לטיפול הראשוני עברו לטיפולים נוספים. המחקר כלל 5 זרועות טיפוליות, כולל זרוע של טיפול CBT. כל מטופל נשאר כשנה במחקר והתנסה בכל הזרועות הטיפוליות במידה והם לא הגיבו לטיפול הקודם. בסוף שנת המחקר רק 70% מהמטופלים הגיבו לטיפול.

30% מהמטופלים לא הגיבו לכל שלבי הטיפול. מחקר זה הדגים את הקושי ואת הסבל של מטופלים הסובלים מדיכאון וחיזק את הצורך למצוא טיפולים נוספים שייטיבו עם חולים אלו, במיוחד כאשר מדובר במקרים של דיכאון עמיד לטיפול תרופתי.

טיפולים שאינם תרופתיים משמשים במצב של דיכאון עמיד לטיפול?

בשנים האחרונות עולם הטיפולים הלא תרופתיים עבור דיכאון עמיד הולך ומתרחב. בכתבה זו אתייחס לשניים מהטיפולים המקובלים יותר במצב של דיכאון עמיד לטיפול, הטיפול בנזעי חשמל והטיפול באינפוזיה של קטמין.

מתי הפסיכיאטר המטפל ממליץ על טיפול בנזעי חשמל (ECT)?

הטיפול בנזעי חשמל נחשב כטיפול אולטימטיבי למצבי דיכאון קליני עמידים לטיפול. ספרות ענפה וניסיון קליני של הרבה שנים מראה שהטיפול מצליח בכ-70-80% של החולים עם דיכאון קליני עמיד לטיפול. עד עכשיו לא היה טיפול אחר שהתחרה בתוצאות הטיפוליות של נזעי חשמל. בכתבה זאת נסקור תוצאות של מחקר חדש המשווה בין טיפול בנזעי חשמל וטיפול באינפוזיה של קטמין.

טיפול בחשמל-ECT מתבצע בעולם כבר מעל 80 שנה. הטיפול עבר שינויים מהותיים בעשור האחרון וכמות תופעות הלוואי לטיפול, במיוחד השפעה על תהליכים קוגניטיביים כמו הזיכרון, השתפרו מאוד. הטיפול דורש הרדמה ומתבצע ביחידות מיוחדות בבתי החולים הפסיכיאטריים. אם כך, מדוע מטופלים ממשיכים להירתע כאשר הפסיכיאטר המטפל מציע טיפול בנזעי חשמל?

למרות היעילות הגבוהה מאוד יש לטיפול זה היסטוריה מורכבת הקשורה לסטיגמה בפסיכיאטריה, לשימוש בטיפול זה בסרטים (קן הקוקיה), כדוגמא לניצול של מטופלים. הטיפול מתבצע היום רק אחרי הסברים מדויקים למטופל ובהסכמה מלאה לטיפול. כפי שכתבתי קודם התקדמות טכנולוגית של העשור האחרון מקטין משמעותית את כמות החשמל הנדרש כדי לגרום לתוצאה חיובית בטיפול. התקדמות זאת הקטינה מאד את השפעת הטיפול על הזיכרון. על כל מטופל לדון עם הפסיכיאטר המטפל על תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול.

מתי הפסיכיאטרי המטפל ימליץ על טיפול בקטמין דרך הווריד?

קטמין הינו חומר הרדמה הנמצא בשימוש נרחב ברפואה וגם ברפואה וטרינרית. קטמין בעל פרופיל בטיחותי מצוין והוא ניתן בהרדמות קצרות, כחיזוק להרדמות אחרות, והרדמות ילדים לפעולות קצרות. קטמין פעיל לזמן קצר, ואחרי 15-20 דקות השפעתו חולפת. קטמין נחשב לחומר משנה תודעה מאחר והוא יכול לגרום לתופעה בשם "דיסוציאציה" (ניתוק) הנמשכת כאמור זמן מוגבל. ניתוק זה יכול להיות משמעותי לזמן קצר.

כבר יותר מעשור שקטמין מומלץ כטיפול למצבים של דיכאון עמיד. מחקרים מבוקרים מראים שעד 50-60% מהמטופלים עם דיכאון עמיד יגיבו לטיפול בקטמין. קטמין ניתן בעירוי לווריד, לכן המטופל חייב לבוא למרכז רפואי כדי לקבל את הטיפול. מבצעים בין 4-6 טיפולים בקצב של פעמיים בשבוע. ההשפעה הקלינית של קטמין היא קצרה. כדי להשיג שיפור בדיכאון יש צורך לתת סידרה של טיפולים. כמו כן, יש לשלב טיפול בקטמין עם תרופות נוגדות דיכאון.

בשנים האחרונות נכנס לשוק חומר בשם אסקטמין (ESKETAMINE) שהוא נגזר מהקטמין המקורי. חומר זה נמצא בסל הבריאות בישראל תחת השם ספרבטו (SPAVATO).

מה עדיף בטיפול בדיכאון עמיד, עירוי של קטמין או טיפול בנזעי חשמל?

במחקר שפורסם לאחרונה בעיתון המוביל New England Journal of Medicine, מחקר פרי עבודתם של חוקרים מ 5 מרכזי טיפול פסיכיאטרי תחת הנהגתו של חוקר בשם אננד (ANNAND), הובאו תוצאות של השוואה בין הטיפול בנזעי חשמל ואינפוזיה של קטמין דרך הוריד.

למחקר גויסו 403 מטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי שהופנו לבתי החולים במטרה לקבל טיפול בנזעי חשמל במרכזים אלו. המטופלים התקבלו למחקר וחולקו בצורה שרירותית לקבל טיפול בקטמין לווריד או טיפול בנזעי חשמל. כל המטופלים טופלו למשך 3 שבועות בנזעי חשמל או בקטמין. נזעי חשמל בוצעו 3 פעמים בשבוע וקטמין דרך הוריד פעמיים בשבוע. סה"כ 195 מטופלים קבלו אינפוזיות של קטמין ו170 קבלו נזעי חשמל. מטופלים שהגיבו לטיפול, יכלו להמשיך לקבל את הטיפול למשך 6 חודשים נוספים.

הממצאים המרכזיים היו :

1. בסוף ההסתכלות הראשונית של שלושה שבועות התקבלה תגובה חיובית לטיפול ב 55.4% מהמטופלים שקבלו קטמין וב- 41% של המטופלים שקבלו ECT
2. נזעי חשמל גרמו לירידה רחבה יותר בזיכרון מאשר טיפול בקטמין. ירידה זאת הייתה זמנית והיא חלפה עד סוף תקופת המחקר (6 חודשים)
3. הישנות הדיכאון (חזרה של הסימפטומים של דיכאון) התרחשה מהר יותר במטופלים שעברו נזעי חשמל.
4. שתי הקבוצות הראו שיפור משמעותי במדדי איכות החיים

חוקרים אחרים ביקרו את תוצאות המחקר במיוחד לאור התגובה החיובית הנמוכה יחסית לטיפול בנזעי חשמל. מקובל לחשוב שבאוכלוסייה של מטופלים הסובלים מדיכאון עמיד יש לנזעי חשמל אחוזי תגובה של 70% במינימום.

יתכן והטיפול הניתן במחקר זה לא היה מספיק אינטנסיבי והמטופלים לא קבלו מספיק נזעי חשמל. בנוסף, החוקרים החריגו מהמחקר חולים עם דיכאון עם הפרעות בחשיבה (דיכאון פסיכוטי) המגיבים מצוין לנזעי חשמל. חולים אלו לא יכולים לקבל טיפול עם קטמין עקב החשש להחמרה בהפרעות החשיבה.

המלצה של פרופ' גרינהאוס?

מתחילת דרכו המקצועית התמחה פרופ' גרינהאוס בטיפול של מצבי דיכאון מורכבים. המטופל שסובל מדיכאון עמיד לטיפול, (או שמגיב לאט לטיפול התרופתי) נמצא במצב נפשי מורכב. הוא חש סימפטומים עזים של דיכאון, הוא עייף מניסיונות טיפול שלא צלחו מספיק וגם מודע לקשיים תפקודיים שלו ולעומס הרגשי שקרוביו חשים כתוצאה ממחלתו.

מצב זה מצריך מהפסיכיאטר המטפל תכונות אישיות של סבלנות, הקשבה ואמפטיה ותכונות מקצועיות של ידע והעמקה בתחומים חדשים של טיפול.

פרופ' גרינהאוס בקיא בהתפתחויות בתחום של טיפול בדיכאון ומיישם התקדמויות אלו בטיפול של מטופלים הסובלים מדיכאון עמיד.

בדיון על מה עדיף טיפול בקטמין דרך הוריד (ארועי קטמין) או טיפול בנזעי חשמל צריך לקחת בחשבון את העובדות הקליניות הבאות:

1.  טיפול בנזעי חשמל נחשב לטיפול היעיל ביותר במצבי דיכאון עמיד. המחקר שצויין מראה בפעם הראשונה טיפול אחר (עירויי קטמין) המשתווה, ואולי גם עולה, על הטיפול בנזעי חשמל
2.  טיפול בנזעי חשמל יעיל גם במצבים של דיכאון עם הפרעה בחשיבה. לעומת זאת טיפול בקטמין אינו מקובל במצב קליני זה מאחר וטיפול בקטמין יכול להחמיר סימפטומים פסיכוטיים.
3. טיפול בנזעי חשמל יכול להוביל להפרעות בזיכרון, שלרוב הן זמניות, דבר שאינו שכיח בטיפול בקטמין דרך הוריד.
4. ההשפעה של טיפול בנזעי חשמל חזקה יותר, לפיכך ההתאוששות איטית יותר בטיפול זה.
5. טיפול בקטמין דרך הוריד יכול לגרום לתופעות של ניתוק, החולפות מהר, אך במקרים מסוימים הטיפול עלול לגרום לחרדה אצל המטופל.
6. למרות שקטמין נמצא בשימוש גם כסם מסיבות, לא תוארו עד עכשיו שימושים לרעה על ידי מטופלים הסובלים מדיכאון קליני.
   נקודות אלו חשובות כאשר מתקיים דיון לגבי העדפה של טיפול בנזעי חשמל על פני טיפול בעירוי של קטמין. בעזרת הפסיכיאטר המטפל יכול הסובל לקבל את הבחירה המתאימה והמועדפת למצבו ולהמשיך בבחירה זו . יש מצבים שאחרי שהמטופל מנסה אחד מהטיפולים ולא מגיב מספיק טוב, או שתופעות הלוואי של הטיפול מקשות, הוא יכול לעבור לטיפול השני ולנסותו.

יש לזכור שטיפולים אלו מתבצעים כאשר למטופל בסיס תרופתי נוגד דיכאון. פרופ' גרינהאוס מציע שיטות פרמקולוגיות חדישות, בנוסף לטיפול בנזעי חשמל או באינפוזיה של קטמין.

 הכירו את ההבדלים בין דכאון לחרדה דרך ראיון עם פרופסור לאון גרינהאוס באתר גלובס

The post דיכאון קליני appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.