הפרעת פאניקה – התקף חרדה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התקף פאניקה או התקף חרדה – PANIC ATTACK- הינו תופעה נפוצה באוכלוסיה. ההתקף משלב סימפטומים פסיכולוגיים וסימפטומים גופניים, שילוב הגורם לפחד רב וסבל נפשי. המאפיין הנפשי המרכזי של התקף פאניקה הוא הופעה פתאומית של פחד ממחלה גופנית קשה כמו התקף לב או שבץ מוחי. מתלווים לפחד סימפטומים כמו קוצר נשימה, כאבים בחזה עם הקרנה לזרוע השמאלית, סחרחורת, קוצר נשימה ועוד. סימפטומים המחזקים את הפחד ממחלה גופנית קטלנית. יש סבל נפשי רב שלעיתים קרובות מוביל לפניות דחופות למיון או לרופא. כפי שנראה בהמשך ניתן לטפל בהתקפי פאניקה בצורה יעילה. ההערכה הקלינית של התקף פאניקה צריכה לכלול אבחנה מבדלת בין תופעה פסיכיאטרית למחלה גופנית.

למרות שלרוב האנשים התקף חרדה או פאניקה היא תופעה חד פעמית, לעיתים ההתקפים חוזרים על עצמם וגורמים למגבלות תפקודיות ולסבל נפשי רב.
האבחנה הפסיכיאטרית לתופעה של התקפי פאניקה חוזרים נקראת הפרעת פאניקה.

מהי השכיחות של התקף חרדה באוכלוסיה?

התקפי חרדה לרוב מופיעים אצל אנשים יחסית צעירים שבמהלך פעילויות רגילות כמו נהיגה, פעילות ספורט שגרתית, הימצאות בקניון או בקולנוע, חשים באופן פתאומי התקף פאניקה. מעל 20% מהאוכלוסייה ידווחו שסבלו מהתקף חרדה (פאניקה) לפחות פעם אחת בחיים. לעומת זאת מדי שנה, כ- 1-2% מהאוכלוסיה סובל מהתקפי פאניקה חוזרים והם מאובחנים כהפרעת פאניקה. השכיחות המצטברת של הפרעת פאניקה היא כ-3-4% מהאוכלוסיה.

מה הם הסימפטומים של התקף פאניקה – התקף חרדה?

מרכיב מרכזי של התקף חרדה הינו עלייה פתאומית של רף הפחד או אי נוחות קיצונית שמופיעה ללא סיבה ברורה וללא קשר לאירועים. שיא ההתקף מגיע תוך מספר דקות ואורכו לרוב- ממספר דקות עד 60-120 דקות. הפחד המתלווה להתקף הוא עוצמתי ויכול להגיע לכדי תחושה שהסובל עומד למות, עומד להתעלף או ירגיש שיעשה לעצמו בושות מול אנשים אחרים. לעיתים קרובות אנשים שעוברים התקף פאניקה מגיעים לחדרי מיון של בתי חולים.

אומנם התקף פאניקה יכול להיות יחסית קצר בזמן אך משאיר תחושות חרדה לפעמים לימים רבים. חרדה זאת נקראית חרדה מצופה. לעיתים קרובות האדם סובל גם מחרדה מצופה והוא מוטרד מהאפשרות לחוות התקף נוסף. פחד זה יכול להוביל להימנעות משהייה במקומות בהם הוא עלול לסבול מהתקף נוסף. הימנעויות אלו יכולות להיות רבות ולרוב כוללות הימנעות ממקומות צפופים או סגורים.

המאפיינים של התקף חרדה הם גופניים ונפשיים ואלו הם:

• דפיקות לב חזקות ומהירות – סימפטומים אלו גורמים לאדם לחשוש שהוא עובר אירוע לבבי מסוכן לחייו. למעשה הקצב המהיר של הלב בזמן התקף פאניקה אינו תופעה מסוכנת והיא עוברת עם הפסקת ההתקף.
• תחושת קוצר נשימה וחנק – עקב תחושה כבדה בחזה, תחושת חנק או תחושה ש"אין מספיק אוויר", האדם מגביר את קצב הנשימות. אין למעשה "חוסר אוויר", אלא מצב של נשימת יתר. הנשימות המהירות גורמות לירידה בדו תחמוצת הפחמן בדם. תופעה זו יכולה להוביל לתחושות נימול בזרועות וברגליים ואפילו להתכווצות של שרירי האצבעות. תופעה זו אינה מסוכנת ועם חזרה לנשימה סדירה, התחושות חוזרות למצב רגיל.
• סחרחורת, הליכה לא יציבה, או תחושת עילפון – בזמן התקף סובלים לעיתים מסחרחורת ותחושה שהולכים לא יציב או על :"צמר גפן". אפשר לסבול מהתקפים קלים יותר שנקראים התקפי סחרחורת, DIZZY SPELLS, שניתן לראות בזמנים של שיפור חלקי מהתופעה של התקפי פאניקה.
• הזעה בכלל ובגפיים בפרט – הזעה זאת גורמת לאי נוחות ולפעמים מלווה בשינויים בתחושת חום וקור של הגוף. התקפי פאניקה בזמן שינה (SLEEP PANIC ATTACKS) יכולים לגרום להזעות לילה.
• שינויים באיזון חום הגוף – המתבטאים בתחושת צמרמורת או עלייה בחום הגוף.
• רעד וצמרמורת – המחזקות את תחושת חוסר השליטה בגוף.
• תחושות של ניתוק מהעצמי (דה פרזסונליזציה) או מהסביבה בה המטופל נמצא (דה ריאליזציה) – סימפטומים אלו מתייחסים לתחושות פתאומיות של שינוי במבנה הגוף של האדם (הידיים מרגישות ארוכות מהרגיל, תחושה שהגוף משתנה ולא נותן לאדם את התחושה הרגילה שהוא חווה עם עצמו), או שהסביבה מרגישה שונה לסביבה הרגילה של המטופל. תופעות אלו מאוד מפחידות את המטופל.
• כאב או אי נוחות בחזה – כפי שהוסבר קודם
• בחילות ופעילות פתאומית של מערכת העיכול – כמו גזים, תחושה של צורך מיידי ליציאה או שלשול.

בנוסף לסימפטומים הפיזיולוגים שתיארנו ישנם סימפטומים נפשיים רבים כאשר החשובים ביניהם:

• פחד מלאבד שליטה או "להשתגע".
• פחד מהתנהגות לא מרוסנת ולגרום לעצמו "בושות" (כמו להתעלף או לצעוק בצורה "לא נורמלית").
• פחד מלמות.

סוגים של התקפי חרדה או התקפי פאניקה

מוכרות ארבע צורות של התקפי פאניקה, ואלו הן:

• התקף פאניקה מלא (כפי שתואר קודם).
• התקף חרדה מוחלש – בזמן טיפול פסיכיאטרי ולפני הבראה מלאה, אפשר לחוש התקפים קטנים יותר שנקראים "התקפי חרדה מוחלשים" (minor panic attacks).
• התקפי סחרחורת (dizzy spells) – התקפים של סחרחורת הם סוג שלישי של התקפי פאניקה המופיעים במקרים שהטיפול לא מיטיב בצורה מלאה. התאמה של הטיפול יוביל לשיפור בהתקפים אלו של סחרחורת.
• התקף של דה פרסונליזציה ודה ריאליזציה. (כפי שהוסבר קודם).

מה מרגיש מטופל הסובל מהתקף של פאניקה?

על פי הניסיון שלי, מטופלים מתארים את התקפי החרדה בצורות שונות. לרוב הם חשים תחושת אימה, שהם נתקפים אירוע פיזיולוגי שנראה להם קטלני ושיתכן והם עומדים למות. בתחילת דרכי בפסיכיאטריה נחשפתי לתופעה של התקפי חרדה בזמן עבודתי בחדר המיון של בית החולים. מטופלים שסבלו מהתקף חרדה היו מגיעים למיון כאשר הם מלווים חובשים, לעיתים קרובות עם מסכת חמצן, ומבוהלים כאילו "ברגע זה נקראים לבורא". לאחר הרגעת ההתקף, המטופל היה נבוך, חש שעשה מהומה בלי סיבה. הוא הגיע למיון כאשר חשב שעומד למות מהתקף לב ובסוף הטיפול הוא שוחרר עם המלצה לטיפול הרגעתי ופגישה עם פסיכולוג או פסיכיאטר. לא תמיד התקפי פאניקה הם כל כך דרמטיים, לעיתים רבות הסובלים עוברים את זה בשקט מסויים אבל תמיד התופעה גורמת לסבל והמטופלים מתקשים להתמודד איתה.

אתאר עכשיו 2 דוגמאות של תגובות של מטופלים שסבלו מהתקפי חרדה:
אמר לי מטופל בחדר המיון: "זה די מבייש, אבל בזמן התקף חרדה אני חושבת שאני עומדת למות או להשתגע". אם זה קורה לי בעבודה אני מבקשת משותף למשרד או אפילו מהבוס שלי שיעמוד מחוץ לדלת של השירותים כדי לוודא שאני לא מתעלפת בתוך השירותים. אם אני נוסעת באוטובוס החרדה מהתקף כ"כ גדולה שאני לוקחת את בני בן החמש כמלווה. אני מבינה שהוא לא יוכל לעשות כלום אם יהיה לי התקף, אבל בלעדיו אני לא יכולה לעלות על אוטובוס".

מטופלת אחרת תיארה את תחושות הפוביה מכבישים מהירים כאשר היא אומרת:
"אני לא יכולה לנסוע באיילון או כביש מהיר אחר. כביש מהיר גורם לי לתחושות חרדה ודופק מהיר. אני חושבת שעומד לקרות לי אסון או שאני עומדת להתעלף. הפסקתי לנהוג ואני מכריחה את בעלי לנסוע מחוץ לעיר רק בכבישים רגילים. איני יכולה לנסוע בכביש מהיר".

מה הן הסיבות להתקפי פאניקה (התקפי חרדה)?

הקשר בין גנטיקה וסטרס.
התקפי פאניקה נוטים להופיע לראשונה בחיים בתקופות של סטרס אישי מוגבר (אישי, כלכלי, מקצועי, או רפואי) במיוחד אצל מטופל שבני משפחתו סבלו או סובלים מהתופעה של הפרעות פאניקה. למרות הקשר המשפחתי הברור, טרם זוהו אילו גנים מגדילים את הסיכוי להופעה של התקפים.

הקשר בין התקפי פאניקה לתפקוד מוחי.
תיאוריות נוספות קושרות בין סטרס נפשי מוגבר בילדות או בחיים הבוגרים, לרגישות יתר במערכות המוחיות שאמונות על התגובות לסטרס. מערכות אלו כוללות אזורים אנטומיים (האמיגדלה והחלק הקדמי של המוח) והפרשת מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) כמו סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין. לתגובה המוחית לסטרס מתלווה תגובה גופנית הכוללת מערכת לב-ריאה, שרירים והפרשות הורמונליות של אדרנלין וקורטיזול. כך נוצר מעגל הסטרס והקשר מוח-גוף. במצבים של הפרעת פאניקה המעגלים שתיארתי פועלים בצורה מופרזת ומובילים לתופעות של התקפי פאניקה (התקף חרדה).

תיאוריות פסיכודינמיות.
תיאוריות פסיכולוגיות קושרות בין טראומות ילדות לבין תסביכים פסיכולוגים מודחקים. סטרס עכשווי בחיים הבוגרים יכול לעורר זכרונות טראומטיים לא מודעים המפעילים את מערכת המוח-גוף ומובילים להתקפי פאניקה והפרעת פאניקה. לעיתים קרובות הזיכרונות הטראומטיים קשורים לפחד מפגיעה פיזית, מינית או פסיכולוגית בילדות.

מהי הפרעת פאניקה (PANIC DISORDER)?

האבחנה של הפרעת פאניקה מתבססת על הממצאים הבאים:

• עם הופעת התקף פאניקה כפי שתיארנו קודם.
• אם בהמשך להתקף פאניקה יחיד או רבים, מופיעים (למשך חודש לפחות) התופעות המתוארות להלן:

1. דאגה משמעותית מהופעת התקפי פאניקה נוספים וההשלכות ההרסניות שלהם. השפעות כמו אובדן שליטה על ההתנהגות, התקפי לב או שבץ מוחי.
2. שינויים בהתנהלות היומיומית של האדם, כולל ניסיון למנוע התקפים נוספים על ידי הימנעות ממקומות המועדים לעורר התקף פאניקה חוזר.

• אם התקפי הפאניקה הם לא משניים למחלות גופניות או לשימוש יתר של חומרים כמו תרופות או סמים.

מה הקשר בין התקפי חרדה והתפתחות של תופעת אגורפוביה (AGORAPHOBIA)?

הביטוי אגורפוביה מורכב מהשורשים "אגורה"- ביוונית כיכר, ו"פוביה" – גם ביוונית, ומתייחס לפחד. לכן אגורפוביה מגדירה פחד להימצא במקומות פתוחים (כמו כיכרות). קלינית האבחנה של אגורפוביה מתארת מצב של הימנעות ממקומות בהם האדם קיבל בעבר התקפי פאניקה- חרדה או חושש לקבל התקפי פאניקה ממקומות פתוחים, מקומות סגורים, מקומות הומי אדם או מנסיעה בכבישים מהירים. אנשים הסובלים מאגורפוביה מתקשים לקנות אוכל בסופר, מלעמוד בתור בבנק, לראות סרט בקולנוע או להיות בתיאטרון. המגבלות התפקודיות המשניות לאגורפוביה הן רבות.

מהו הטיפול בהתקף חרדה?

שילוב של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי, נחשב למוצלח ביותר בהתקף חרדה. במקרים קלים יחסית ניתן להגיע לתוצאות משמעותיות בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי-CBT בלבד.

טיפול פסיכולוגי

• שיטת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): מחקרים רבים הראו ששיטה זאת, הכוללת הרפיה, דמיון מודרך, מדיטציה, מיינדפולנס ואימון בנשימות, עוזרת בהתמודדות עם הפרעת פאניקה.
• שיטת ה"שקית": נשימת יתר הינה סימפטום בולט בהתקף פאניקה. המטופל חושש מ"חוסר אוויר" ועושה מאמץ להגביר את קצב ועומק הנשימות. דבר זה גורם לשינויים בסידן בדם ובהולכה העצבית. אפשר ללמד את המטופל להחזיק בשקית נייר שפתוחה באחת מהפינות ולנשום לתוך השקית ( עם השקית מכסים את מהפה והאף). בהדרגה הסידן בדם חוזר למצבו הרגיל ותופעות גופניות מפחידות נרגעות.
• שיטת טיפול פסיכודינמי: טיפול ב CBT ממוקד בשינוי דפוסי חשיבה בעייתיים והתמודדות עם החרדה. טיפול פסיכודינמי מתמקד בנושאים התפתחותיים של האדם וטראומות מהעבר כדרך להבין את מקורות הפסיכולוגיים של החרדה. טיפול זה הוא לרוב יותר ארוך טווח.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי של התקפי הפאניקה מתמקד בשני מישורים מרכזיים: במישור ההרגעתי, שמכוון להקטין את עוצמת החרדה, ובמישור הטיפולי, שמכוון למנוע הופעה חוזרת של התקפי פאניקה.

מקובל להתחיל את הטיפול בהתקפי פאניקה עם תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים. קיימת דאגה מסוימת מהתרגלות או התמכרות לתרופות אלו. שימוש מושכל בהן מסייע מאוד להורדת החרדה והסבל הנפשי. תרופות אלו פועלות דרך הפעלת מערכת במוח בשם קולטני גאבא. במצבים קלים יותר של הפרעת פאניקה ניתן לטפל בעזרת תרופות אלו בלבד.

כאשר התקפי הפאניקה עוצמתיים ותדירים יותר או משולבים באגורפוביה או גם דיכאון קליני, יש לשלב תרופות מקבוצת ה SSRI, המתמקדות בפעילותו של מוליך עצבי מוחי בשם סרוטונין.
תרופות אלו הן תרופות מקבוצת ה SSRIs:

אלטרנטיבה לתרופות מקבוצת SSRI הן תרופות הפועלות על נוירוטרנסמיטר נוראפינפרין וגם ישירות על קולטני הסרוטונין. תרופה זאת בשם פרמקולוגי מירטאזאפין-MIRTAZAPINE נמכרת בשם מירו -MIRO וניתנת במינון של 15-60 מג' ליום.

במידה וגם תרופה זו לא מסייעת אפשר להשתמש בתרופות מקבוצה ותיקה יותר בשם תרופות טרי-ציקליות. תרופות אלו יעילות אבל לרוב יש להן תופעות לוואי משמעותיות יותר מהחלופות הקודמות.

דרכי טיפול של פרופסור לאון גרינהאוס בהפרעת פאניקה – התקפי חרדה

פרופסור גרינהאוס מטפל בתופעה של התקפי פאניקה מהשנים המוקדמות של ההתמחות שלו בפסיכיאטריה. הוא פרסם מאמרים פורצי דרך בתחום של הטיפול התרופתי בתופעה של התקפי פאניקה חוזרים. בפגישה עם מטופלים פרופסור גרינהאוס מבצע הערכה קלינית רחבה של התופעה ובסיום הפגישה הוא ממליץ על הטיפול הנכון.

השיקולים של פרופסור גרינהאוס בבחירת סוג הטיפול כוללים:

• חומרת התקפי הפאניקה
• התדירות של התקפי הפאניקה
• משך הזמן שהמטופל סובל מהתקפים
• מהות הפגיעה התפקודית
• עד כמה הסבל הנפשי רב
• האם המטופל סובל מאגורפוביה

בנוסף להתייחסות לגל הנוכחי של התופעה, פרופסור גרינהאוס מעריך את ההסטוריה האישית הפסיכיאטרית של המטופל:

• האם זה הגל הראשון של התקפי החרדה?
• האם היו גלים קודמים בעבר?
• אם היו גלים קודמים, מה אפיין את הגלים ואיך הם טופלו?
• האם קיים שילוב של דיכאון עם הפרעה פסיכיאטרית אחרת?
• האם קיימת היסטוריה משפחתית של התופעות?
• האם קיים שימוש יתר של תרופות אחרות, או קפאין או סמים?
• האם קיימות מחלות גופניות אחרות שיכולות לגרום להתקפי פאניקה?

בפגישה הקלינית פרופסור גרינהאוס מעריך את הצורך בטיפול של התקפי הפאניקה. הוא משלב בין גישה תרופתית וגישה של שיחות טיפוליות. פרופסור גרינהאוס ממליץ למטופלים להישאר במעקב קליני במטרה למנוע הישנות של התקפי פאניקה.

שאלות נפוצות שיש למטופלים שסובלים מהתקפי חרדה

מה ההבדל בין התקף פאניקה להתקף חרדה?
התקף פאניקה והתקף חרדה הינם זהים. במשך הרבה שנים השתמשנו בשם התקף חרדה כדי לאבחן את התופעה אליה אני מתייחס במאמר. לפני מספר שנים ההגדרה של התופעה שונתה לשם התקף פאניקה כדי להבהיר שמדובר בתופעה קלינית חריגה ולא רק חרדה או פחד.

מה ההבדל בין התקף פאניקה להתקף לב?
ההבדל בין התקף פאניקה לבין התקף לב מהותי; התקף לב משני לחסימה של זרימת הדם בלב ויש לטפל בה בדחיפות. התקף פאניקה משני להפרעה בהולכה עצבית זמנית במוח ואין פגיעה כלשהי בתפקוד הלב.

מה עושים כשיש התקף פאניקה?
כאשר התקף פאניקה מתחיל יש לנסות לשלוט על הנשימה. תרגילי נשימה, כולל שימוש בשקית כפי שכתבתי קודם, יכולים לעצור התקף פאניקה או לפחות למתן אותו. בנוסף, יש מקום לנסות תרגילים שונים של הסחת הדעת או דמיון מודרך. אם יש ברשותו של המטופל כדור הרגעה, ובתיאום עם הרופא המטפל, כדאי לקחת את התרופה מוקדם ככל האפשר כדי למנוע את הופעת ההתקף.

עד מתי ממשיכים בטיפול התרופתי של התקפי פאניקה?
אין תשובה ברורה לשאלה הזאת. התקפי פאניקה מגיבים טוב לטיפול, כולל לטיפול התרופתי, אבל יש להם נטייה לחזור. פרופסור גרינהאוס ממליץ להמשיך עם הטיפול לתקופה של לפחות 4-6 חודשים בלי התקפי פאניקה. במצבים של הישנות ההתקפים או היסטוריה קודמת של גלים של התקפי פאניקה, פרופסור גרינהאוס ימליץ על המשך טיפול לתקופות ארוכות יותר.