סכיזופרניה פרנואידית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

בסרט “חסד מופלא” מתואר סיפור חייו של בריאן וילסון, הסולן האגדי של להקת הביץ’ בויז. וילסון מגדולי המוזיקאים של המאה ה – 20 אובחן כסובל ממחלת הסכיזופרניה הפרנואידית ונזקק לטיפול והשגחה שנים רבות. הוא היה הדמות המרכזית בלהקה סיפור חייו רצוף טרגדיות ואסונות. הוא התמכר לסמים קשים. למרות חזונו המוסיקלי ב – 1967 בריאן וילסון מתמוטט ומצבו הנפשי התדרדר, הוא פורש בשיא, שוקע בדכדוך, מפסיק לכתוב שירים ונמצא בסוג של חידלון קיומי. רק בסוף שנות ה – 80 וילסון חוזר לפעילות מוסיקלית ומוציא אלבום סולו ראשון, מתחתן בשנית ומצליח לשקם את חייו האישיים. סכיזופרניה פרנואידית הינה חלק מהסוגים הקליניים של מחלת הסכיזופרניה. כבר בתחילת המאה ה 20, קרפלין (KRAEPELIN), אחד מאבות הפסיכיאטריה המודרנית, תיאר את הסימפטומים הקלסיים של המחלה.

סימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית

התסמינים של סכיזופרניה פרנואידית מתייחסים למצב קליני בו מתקיימים 2 או יותר מהתסמינים הבאים למשך חודש אחד לפחות. והם:

1. דלוזיות – סוג של הפרעה בתוכן החשיבה, מחשבות ואמונות שווא שאינם תואמות למציאות כמו ייחוס לכוחות על אנושיים, שהמחשבות נשלטות על ידי גורמים חיצוניים.
2. הלוצינציות – עיוות חושים, כמו קולות, מראות, ריחות, ותחושות בגוף, ללא גירוי חיצוני ושלא קיימים במציאות.
3. דיבור לא מאורגן (רפיון אסוציאטיבי) – דבריו של החולה לא נשמעים הגיוניים.
4. התנהגות לא מאורגנת או קטטונית.
5. נוכחות של סימפטומים שליליים כגון ירידה בביטויים רגשיים, חוסר עניין, חוסר מוטיבציה, חוסר תגובתיות, חוסר תנועה ואפתיה.

בסכיזופרניה פרנואידית הדלוזיות והלוצינציות הן עם תוכן רדיפתי, האדם משוכנע שעוקבים אחריו, רוצים לפגוע בו . תוכן זה יכול להופיע כדלוזיה (מחשבה מעוותת) או הלוצינציה (קול מאיים או קול ביקורתי). דרך נוספת לחלוקה של הסימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית היא לסימפטומים חיוביים (דלוזיות, הלוצינציות, הפרעות התנהגותיות או של הדיבור) וסימפטומים שליליים (קהות רגשית, תגובות רגשיות בלתי הולמות).

1. הדוגמאות הקליניות של דלוזיות רדיפה או של הלוצינציות עם תוכן רדיפתי הן רבות. אתייחס למספר מקרים קליניים: לאחרונה נפגשתי עם מטופל צעיר המשוכנע שבני משפחתו רוצים לפגוע בו ועליו להתגונן מפניהם. כאשר נשאל איך הוא יודע את זה הוא מתאר מצבים רבים בהם הוא רואה פריצות לבית שלו, למחשב שלו, ולטלפון הסלולרי שלו. הוא משוכנע שמדובר באביו ומזהה סימנים לפריצות. כאשר נשאל אי אלו סימנים הוא מזהה מתאר שריטות בדלת כניסה לבית, שינוי בטמפרטורה של הטלפון הסלולרי, ותפקוד שונה של המחשב. שותפו לחיים שולל שדברים אלו מתרחשים.
2. אדם שמנתק את החשמל של הבית אחרי שראה ניידת של חברת החשמל עובדת על עמוד חשמל שליד ביתו. בהמשך הימים הוא הוא חש (הלוצינציות) שינויים בתחושות גופו ומאמין שחברת החשמל שינתה את זרם החשמל בביתו כדי להשפיע על מחשבותיו. הוא גם מאמין שהמים בביתו מורעלים ולכן לא שותה מים מהברז.
3. אדם שמאמין שאחרים יכולים לקרוא את מחשבותיו כאשר מביטים בעינייו והוא מאמין ברעיון שדרך העיניים שלו הוא יכול להשפיע על הלך המחשבות של אחרים. לעיתים קרובות מפסיק לצאת מהבית מאחר והמבטים של אחרים גורמים לו לחשוב שהוא בסכנה קיומית ועליו להישאר בביתו.

איך מאבחנים סכיזופרניה פרנואידית?

הבדיקה הקלינית קובעת. השכיחות של מחלת הסכיזופרניה באוכלוסייה היא של 1%, לרוב סכיזופרניה היא מסוג רדיפתי או פרנואידי. סכיזופרניה פרנואידית הינה מחלה שמתפרצת בדרך כלל בגיל ההתבגרות, לפעמים בצורה הדרגתית ולפעמים בצורה פתאומית ללא סימנים מקדימים. מטופלים הסובלים מסכיזופרניה פרנואידית נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות. התובנה של המטופל על היותו חולה במחלה מסוג הסכיזופרניה פרנואידית היא פקטור בעליית מקרי התאבדות. חולים עם סכיזופרניה פרנואידית נפטרים כעשור מוקדם יותר מהאוכלוסייה הכללית, בין הגורמים לתמותה מוקדמת אצל מטופלים עם סכיזופרניה אפשר לכלול הפרעות מטבוליות כמו סוכרת ועלייה בריכוז השומנים בדם, עודף משקל, עישון, יתר לחץ דם ואורך חיים עם מעט פעילות פיזית. מוזמנים לקרוא מאמר נוסף של פרופסור גרינהאוס על דרכי טיפול בסכיזופרניה עובדות על סכיזופרניה פרנואידית:

1. היסטוריה של קשיים כמו זיהומים ותת תזונה של האם, בזמן ההיריון עם המטופל.
2. היסטוריה משפחתית של סכיזופרניה וסכיזופרניה פרנואידית.
3. השפעה גנטית על המחלה. זוהו עד עשיו כ-100 גנים המעורבים בגנטיקה של מחלת סכיזופרניה פרנואידית, לכן המחלה נקראת פולי-גנטית. כל גן הינו בעל השפעה מסוימת על התפתחות המחלה.
4. בדיקות קוגנטיביות של מטופלים בסיכון לפתח את המחלה מגלה ליקויים מסוימים כבר בגילאים צעירים. למטופלים אלו הישגים נמוכים יותר בלימודים ומתקשים להשלים לימודים מקצועיים.
5. שימוש בסמים, כולל קנאביס, בגילאים מוקדמים מגדיל משמעותית את הסיכוי לפתח את מחלת הסכיזופרניה הפרנואידית..

מאפיינים נוספים של סכיזופרניה פרנואידית

סכיזופרניה פרנואידית מאופיינת על ידי סימפטומים שליליים וסימפטומים חיוביים. הסימפטומים השליליים מופעים מוקדם יותר בחיים והם מתאפיינים בירידה בתפקוד הקוגניטיבי, בנטייה להסתגרות, ובקשיים בתפקיד היום יומי. הסימפטומים השליליים נוכחים גם אחרי הגל הפסיכוטי ומקשים על הטיפול והשיקום של המטופל. הסימפטומים השליליים מהווים אתגר טיפולי ייחודי מאחר והם לא מגיבים טוב לטיפולים הקיימים היום. הסימפטומים החיוביים הם אלו שלרוב מביאים את המטופלים לטיפול וגם לאשפוז. בסכיזופרניה פרנואידית הסימפטומים כוללים דלוזיות והלוצינציות עם תוכן רדיפתי. המטופל יכול להגיב לסימפטומים אלו עם תגובה רגשית משמעותית ואף להרגיש מאויים. מצבים אלו יכולים להוביל לאי שקט ותוקפנות, הדורשים אשפוז ואף אשפוז כפוי כדי להגן על המטופל ועל הסביבה שלו, ולסייע בטיפול. לעיתים קרובות מופיע אצל חולים עם סכיזופרניה פרנואידית דבר שנקרא “שלילת המחלה”. המטופל משוכנע שהמחשבות שלו והתחושות שלו אמיתיות ולא מוכן לקבל שאלו דברים פרי הפעילות הלא תקינה של המוח. לדוגמא, החולה שחשב שהוא יכול דרך המבט להשפיע, ושמשפיעים עליו, היה משוכנע שהדבר נכון וניהל אורך חיים בהתאם לתחושות אלו. שלילת המחלה מהווה אתגר טיפולי משמעותי. לא מעט פעמים אני נשאל מה עושים עם מטופל הסובל מסכיזופרניה פרנואידית שלא מאמין שהוא חולה ומסרב לכל טיפול? המשפחות סופגות את הקושי של המחלה ומוצאות את עצמן חסרי יכולת להקל את הסבל של המטופל ושלהם. החוק הישראלי מאוד ברור בתחום של הטיפול ללא הסכמה. החוק קובע שאפשר לאשפז נגד רצון המטופל רק אם החולה מסוכן לעצמו או לסביבה והוא שרוי במצב פסיכוטי. האשפוז הכפוי לא תמיד פותר את הבעיה לטווח ארוך. אחרי השחרור מאשפוז החולה יכול להמשיך באמונתו ולסרב טיפול. ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי אחרי אשפוז כפוי יכול לתת פתרון מסוים, לא תמיד משולם. כפי שמתרחש עם המחלות של מצב הרוח (דיכאון ומאניה) סכיזופרניה פרנואידית מתאפיינת במשברים חוזרים במהלך החיים. גל פסיכוטי יחיד הוא נדיר. לרוב, ולמרות הטיפול, יש גלים חוזרים של המחלה. ריבוי התקפים מגביר את הסיכוי שהסימפטומים השליליים יחמירו.

סכיזופרניה פראנואידית והשימוש בקנאביס

המעשנים מגיל מוקדם חשופים לסיכון גבוה יותר לחלות בסכיזופרניה קנאביס על צורותיו השונות הוא היום סם מאוד פופולרי וברוב מדינות העולם עובר לגליזציה מהירה. יש מקומות בעולם שאפשר לרכוש תכשירי קנאביס ישירות ממכונה ברחוב כפי שרוכשים בקבוק שתייה. התחושה בקהל הרחב היא שקנאביס חומר ללא סיכונים ו יכול להיות טיפול כמעט לכל הפרעה גופנית ונפשית. מחקרים אפידמיולוגים מראים שהתחלת השימוש בקנאביס מופיע היום בגילאים מוקדמים יותר מאשר בעבר. הקשר האפשרי שבין סכיזופרניה פרנואידית והשימוש בקנאביס נחקר על ידי פטל ושותפיו (Patel et al). ב- 2020 חוקרים אלו פרסמו מאמר סקירה על כל העבודות המדעיות שהתייחסו להשפעות הקנביס, בכל צורותיו, על התפרצות מחלת הסכיזופרניה כולל על סכיזופרניה פרנואידית, ועל השפעת המשך השימוש בסם על מהלך המחלה. החוקרים התייחסו לשני המרכיבים המרכזיים של הקנאביס THC וCBD. המסקנה של החוקרים הייתה ברורה. השימוש בקנאביס הינו גורם מזרז את התפרצות הפסיכוזה והוא גם גורם להחמרת מהלך המחלה. הם סיכמו שהחלק המזיק יותר בקנאביס הוא ה ,THC שהוא הגורם עם השפעה פסיכודלית. מאמרים נוספים מתייחסים לקשר שבין עישון מוקדם של קנאביס ושינויים בהתפתחות של מערכת העצבים המרכזית. אלבאו ושותפיו (Albaugh et al ) התייחסו ב 2021 לקשר שבין שימוש בקנאביס והתפתחות של אזורים במוח שעשירים בקולטנים לסם. הם זיהו שלמשתמשי קנאביס התפתחות מוחית שונה. המשמעות הקלינית של השינוי הזה עומד היום במרכז המחקר. המציאות בשטח משקפת את תוצאות המחקר. קלינאים מודעים לעובדה שמתבגרים ואנשים צעירים רגישים להשפעת הקנאביס. השימוש הנרחב היום של הצעירים יכול להשפיע על שכיחות הפסיכוזות ועל שכיחות הסכיזופרניה הפרנואידית. כמו כן, המשתמשים יכולים להתקשות בתהליך השיקום לאחר הגל הפסיכוטי במסגרות חינוכיות.

דרכי טיפול בסכיזופרניה פרנואידית

הטיפול בסכיזופרניה פרנואידית בפרט, כולל מספר אפיקים. אפיקים אלו כוללים: טיפול במשבר פסיכוטי חריף סכיזופרניה פרנואידית יכולה להתפתח כתהליך זחלני הדרגתי המתגבר לאורך חודשים ולפעמים שנים, או כמשבר חריף עם הופעה של סימפטומים אקוטיים. בזמן המשבר החריף יש להחליט על המסגרת המתאימה לטיפול, האם אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי (מחלקה סגורה או פתוחה)? אשפוז מרצון או אשפוז כפוי?האם המטופל מסכן את עצמו או את בסביבתו? בזמן המשבר החריף יש צורך בטיפול תרופתי, לפעמים בטיפול תרופתי אינטנסיבי דרך הפה או בזריקות. במאמר נוסף (קישור) אתייחס לתרופות בטיפול של ההתקף הפסיכוטי . טיפול לאחר המשבר החריף לרוב אחרי משבר פסיכוטי חריף יש צורך ליטול את הטיפול התרופתי (טיפול החזקתי או מונע) לתקופה ממושכת. בקהילה הפסיכיאטרית יש דיון מקצועי סביב השאלה לכמה זמן יש להמשיך את הטיפול התרופתי אחרי ההבראה של המצב החריף? האם שנה של טיפול מספיקה או האם יש צורך בטיפול לאורך מספר שנים? אין תשובה אחידה לשאלה ונקודות כמו אורך המשבר הפסיכוטי, מספר הגלים מהם סבל המטופל, הסיכון של אובדנות או תוקפנות בזמן ההתקף החריף, עד כמה השיפור הוא מהותי, והאם יש תופעות לוואי לטיפול?. קיימת הסכמה רחבה בין החוקרים שצריך לנסות למצוא את ה “מנון המינימלי שיש לו השפעה טיפולית רחבה”. הטיפול הפסיכותרפי בטיפול פסיכותרפי בסכיזופרניה פרנואידית קיים אתגר של יצירת קשר עם המטופל, ששרוי במצב פסיכוטי חריף ואינו פתוח ליצירה קשר טיפולי אישי. המטופל נזקק לתמיכה, עידוד, הסברים על הטיפול והנוכחות של המטפל מעודדת יצירת קשר, הקטנת תחושת הבדידות, שיתוף פעולה והסכמה לטיפול. הטיפול הרפואי מטופלים הסובלים מסכיזופרניה פרנואידית סובלים לעיתים קרובות ממצבים רפואיים משניים כמו השמנה, עישון סיגריות, יתר לחץ דם, שומנים בדם, העדר פעילות פיזית ועוד. הם חיים בממוצע כעשור פחות מהאוכלוסייה הכללית ואיכות החיים נפגעת משמעותית. שיפור במצב הרפואי יכול לשפר את הפרוגנוזה המסויגת הזאת. הטיפול הפסיכו חינוכי בהמשך לשלב החריף של המחלה המטופלים זקוקים להדרכה לטיב הסכיזופרניה הפרנואידית והסיכונים הטמונים בה, לתופעות הלוואי של התרופות, לסכנות הבריאותיות שהזכרנו. כמו כן, העבודה הטיפולית יכולה לסייע בשינוי סגנון חיים, לפיתוח דרכי חשיבה שונים ולהקטנת הטריגרים הנפשיים. טיפול מערכתי בני משפחה או קרובים שתומכים במטופל הם פקטור חשוב בטיפול. אחרי משבר חריף המשפחה יכולה לתת גב תומך, חברתי, כלכלי, ושיקומי. לעיתים יש צורך בעבודה טיפולית עם המשפחות לשם הבנה עמוקה יותר יש תהליכים פסיכולוגים מורכבים שמחמירים סטרס בתוך המשפחה או היחידה הזוגית. טיפול שיקומי חלק לא מבוטל של מטופלים שסבלו מגל חריף של סכיזופרניה פרנואידית לא חוזרים לרמה תפקודית שהייתה לפני המשבר. במדינת ישראל קיים חוק של שיקום חולי נפש שנותנת מעטפת טיפולית שיקומית רחבה. מעטפה זאת כוללת דיור מוגן, תמיכה כספית, תמיכה תעסוקתית, תמיכה בלימודים, ליווי טיפולי, מועדונים חברתיים, ועוד. הריון והנקה סכיזופרניה פרנואידית הינה מחלה שמתחילה בגילאים צעירים ותוקפת נשים וגברים בגיל הפוריות. אנשי מקצוע המטפלים במטופלים אלו חייבים להתייחס לנושאים כמו: השפעת הטיפול התרופתי על הריון ועל העובר, השפעת הטיפול התרופתי בהנקה, הגנטיקה של המחלה, היכולת של המטופל להיות הורה, ועוד.

לסיכום

סכיזופרניה פרנואידית הינה מחלות מורכבות שפוגעות באוכלוסייה רבה בעולם. רוב הסכיזופרניות הם מחלות של אנשים צעירים לכן פוגעות בחלק של האוכלוסייה שאמורה בעתיד ללמוד, להתחתן, להוליד ילדים ולהיות חלק של העולם המתפקד והיוצר. הטיפולים למחלה הזאת טובים במידה מסוימת. הם יעילים בטיפול של הפסיכוזה החריפה ובמניעת גלים חוזרים. הטיפול בסימפטומים השליליים עדיין לא מספיק יעיל והוא אתגר שעלינו להתמודד איתו עם התפתחויות מדעיות עתידיות. מקורות: Schizophrenia—An Overview. McCutcheon et al JAMA Psychiatry 2019 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. American Psychiatric Association 2013 The association between cannabis use and schizophrenia. Causative or Curative. Patel et al Cureus 2020 The American Psychiatric Association Guidelines for The Treatment of Patients with Schizophrenia. Third edition. American Psychiatric Association 2021 Association of Cannabis Use During Adolescence With Neurodevelopment Albaugh et al JAMA Psychiatry 2021