טיפול בקטמין

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

קטמין (KETAMINE) הינו חומר הרדמה הנמצא בשימוש נרחב ברפואה וגם בטיפול בחיות. במהלך 20 השנים האחרונות התגלה שלמתן קטמין בעירוי לוריד השפעה מהירה וחיובית על דיכאון קליני ועל דיכאון קליני המלווה מחשבות אובדניות. המחקרים הראשונים פורצי הדרך הראו שקטמין בעירוי לווריד גורם להטבה קלינית משמעותית כבר מהטיפול הראשון, גם במצבים של דיכאון שעמיד לטיפול תרופתי. החוקרים גילו שההשפעה הראשונית הזו למרות היותה דרמטית, נמשכה רק 7-10 ימים. לעומת זאת, כאשר הפרוטוקול כולל עירויים חוזרים,השיפור מתבסס ונשמר.

פרופסור גרינהאוס הוא בין הפסיכיאטרים הראשונים והמובילים בישראל שביסס את הטיפול בקטמין בעירוי במצבים קליניים שונים כמו: דיכאון קליני, דיכאון קליני עם מחשבות אובדניות, דיכאון קליני עמיד לטיפול תרופתי, מצבים פוסט טראומטיים, דיכאון של המחלה הביפולרית (מאניה דיפרסיה), דיכאון מעורב חרדה ובתסמונת טורדנית כפייתית- OCD עם או בלי דיכאון קליני.

במאמר זה פרופסור גרינהאוס מתייחס להיבטים המרכזיים והחשובים של טיפול בקטמין. המאמר מרחיב את הידע בנוגע לשימוש בקטמין בפסיכיאטריה. הוא אינו מהווה תחליף לדיון עם הרופא שמטפל.

מה זה קטמין ומנגנון הפעולה

מנגנון הפעולה של קטמין שונה מזה של תרופות נוגדות דיכאון רגילות. תרופות נוגדות דיכאון רגילות משפיעות על המוליכים הכימיים במוח בשם סרוטונין, דופמין, ונוראפינפרין. לעומת זאת, קטמין משפיע על מערכת של מוליך בשם גלוטמט (Glutamate). למערכת של גלוטמט מספר רב של תת-מנגנונים שהפעלתם או השתקתם גורמת לנרמול של פעולות כימיות רבות במוח. הפעילות על הקולטנים של הגלוטמט מפעילה תהליכים מולקולריים תוך תאיים שמובילים את שיפור התסמינים הקליניים. קרוב לוודאי שזו הדרך דרכה משפיע הקטמין באופן מהיר על הצורות השונות של דיכאון או על PTSD.

הגילוי שקטמין פועל דרך מערכת הגלוטמט הוביל להבנות מדעיות חדשות בכל הנוגע לנסיבות מוחיות שגורמות לצורות שונות של דיכאון ו PTSD. טיפולים חדשים הפעילים על מנגנון הגלוטמט נמצאים בהתפתחות.

מצבים קליניים בהם מומלץ טיפול בעירוי קטמין

אין אישור פורמלי של משרד הבריאות לטיפול בעירוי קטמין. יש לפנות לקבלת אישור פרטני דרך תקנה 29ג. אישור זה ניתן למצבים הקליניים הבאים:

• דיכאון קליני שטרם הגיב לטיפול תרופתי (מוכר בשם דיכאון עמיד).
• דיכאון שטרם הגיב לטיפול, המשולב תסמינים משמעותיים של חרדה או של מצב טורדני כפייתי.
• דיכאון קליני של ההפרעה הביפולרית שטרם הגיב לטיפול תרופתי.
• מצבים של תסמונת פוסט טראומטית מורכבת -C-PTSD.

לא מומלץ לבצע טיפול בקטמין למטופלים עם היסטוריה של מצב פסיכוטי, כמו כן בנשים בהריון, במטופלים עם יתר לחץ דם לא מאוזן ובמטופלים המשתמשים בסמים.

מהי היעילות של טיפול בקטמין?

היעילות של עירויי קטמין במצבים שונים של דיכאון קליני הוכח במחקרים רבים. כ- 40-70% מהמטופלים מדווחים על שיפור קליני משמעותי כבר אחרי הטיפול הראשון בקטמין לווריד. יעילות הטיפול גבוהה יותר כאשר הוא מתבצע ביחד עם טיפול תרופתי נוגד דיכאון. כדי לשמור על יעילות ראשונית זו, יש לתחזק עם עירויים נוספים של קטמין, בדרך כלל בין 6-9 עירויים. יש מטופלים שממשיכים לקבל עירויי קטמין בתדירות נמוכה יותר, של פעם ב 4-8 שבועות, זאת כטיפול אחזקתי לאורך זמן. יעילות דומה מושגת בדיכאון של ההפרעה הביפולרית.

מקרים של מעבר מדיכאון למאניה בזמן טיפול עירוי קטמין הם נדירים וקרוב לוואי קשורים למהלך הטבעי של המחלה הביפולרית ולא להשפעת הטיפול בקטמין.

בשנים האחרונות החלו ניסיונות טיפול בעירויי במצבים של OCD (עם או בלי דיכאון קליני) וב PTSD. הדיווחים הראשוניים מראים יעילות דומה לזו המושגת במצבים של דיכאון קליני.

טיפול בקטמין בעירוי בקליניקה של פרופסור גרינהאוס?

תהליך קבלה לטיפול בעירוי קטמין כולל:

1. מטופלים מעל גיל 18.
2. בדיקה פסיכיאטרית מקיפה (כולל סולמות הערכה לדיכאון, לחרדה, ל OCD ו PTSD) ובדיקת מסמכים רפואיים נוספים.
3. בדיקות מעבדה עדכניות.
4. אישור של טופס 29 ג’ ע”י משרד הבריאות.
5. חתימה על טופס הסכמה לטיפול בקטמין.
6. הטיפול מתבצע בבית חולים אסותא רמת החייל או בכל בית חולים אחר בו פרופסור גרינהאוס עובד
7. תיאום מועד הטיפולים מתבצע על ידי מזכירות פרופסור גרינהאוס
8. הצוות הרפואי המבצע קטמין כוללת אחות מוסמכת, רופא מרדים ופרופסור גרינהאוס

הטיפול בעירוי מתבצע באופן הבא:

1. צום של 6 שעות לפני הטיפול. שתיית מים מותרת עד שעתיים לפני הטיפול.
2. רצוי להאזין למוזיקה (דרך אוזניות) בזמן הטיפול.
3. במהלך הטיפול מתבצע ניטור לחץ דם, דופק וסטורציה (רמת חמצן בדם).
4. ניתן דרך משאבה אוטומטית בעירוי לוריד.
5. המינון של קטמין נקבע על ידי פרופסור גרינהאוס בהתאם למשקל של המטופל. מתחילים ב 0.5 מג לקילו ומעלים בצורה הדרגתית לפי הצורך. אפשר להגיע ל 2 מ”ג לקילו.
6.העירוי נמשך בין 40-60 דקות.
7. המטופל מתאושש מהשפעות העירוי כ 20-30 דקות אחרי סיום הטיפול.
8. ההשגחה נמשכת כשעה אחרי גמר העירוי.
9. על המטופל לעזוב את בית החולים בליווי אדם אחר.
10. בעת השחרור המטופל מקבל מכתב שחרור.
11. חל איסור נהיגה למשך 24 שעות לאחר הטיפול.

אילו תופעות לוואי יש לקטמין?

נחשב לחומר עם פרופיל בטיחותי גבוה. זה אומר שצפויות מעט מאוד, אם בכלל, תופעות לוואי לטיפול ואם כן מופיעות תופעות לוואי, הן חולפות תוך 20-30 דקות מתום העירוי. בדרך כלל אין תופעות לוואי הדורשות הפסקת העירוי.

תופעות לוואי אפשריות הן:

• תחושת ניתוק בזמן העירוי. קטמין הינו חומר הרדמה משנה תודעה הגורם לתחושת ניתוק בזמן העירוי (דיסוציאציה). במטופלים מסוימים תחושה זאת יכולה לעורר חרדה ואי שקט.
• ישנוניות וכבדות בראש.
• בחילות ורצון להקיא.
• תופעות של סחרחורת קלה.
• הפרעות שינה בליווי חלומות ערים ביום העירוי.
• במטופלים עם תסמונת פוסט טראומטית הטיפול יכול לעורר זכרונות של הטראומה.
• קטמין ניתן בסדרת אינפוזיות. בדרך כלל מעלים בהדרגה את המינון, דבר שיכול להוביל לעלייה בתופעות הלוואי.

במידה ויש תופעות לוואי כמו תחושת ניתוק משמעותית, בחילות, סחרחורת, עלייה בדופק ובלחץ דם, ניתן לטפל בהם במסגרת השהות בבית החולים.

קיימים דיווחים על שימוש בקטמין מחוץ למסגרת רפואית. הוא מוכר כסם מסיבות. מכורים לקטמין יכולים לסבול מדלקות כרוניות בדרכי השתן.

מהו הטיפול העדיף? עירוי קטמין או טיפול ב ECT?

הטיפול בנזעי חשמל-ECT נחשב כטיפול הכי יעיל במצבים של דיכאון שטרם הגיב לטיפול-דיכאון עמיד. מאחר וטיפול בנזעי חשמל יכול להיות מלווה תופעות לוואי כמו השפעות שליליות על הזיכרון, מטופלים חוששים מהטיפול.

במהלך 2023 ו 2024 פורסמו שני מאמרים שהשוו את הטיפול קטמין בעירוי לוריד, לטיפול בנזעי חשמל. המחקרים בוצעו במספר מרכזים אוניברסיטאיים. המחקר השווה בין עירויי קטמין לטיפול בנזעי חשמל בחולים עם דיכאון קליני שטרם הגיב לטיפול תרופתי (דיכאון עמיד ללא פסיכוזה). החולים חולקו בצורה אקראית לשני סוגי הטיפול. נכללו במחקר חולים מאושפזים וגם אמבולטוריים (שבאו לטיפול מהבית וחזרו לבית כעבור מספר שעות).

טיפול בקטמין התבצע בצורה המקובלת:

• עירויים של 0.5 מג לקילו למשך 40 דקות.
• טיפולים פעמיים בשבוע למשך 3 שבועות.
• מעקב של עד חצי שנה אחרי גמר הסדרה הטיפולית.
• הערכות קליניות תכופות.

הטיפול בנזעי חשמל-ECT כלל:

• שימוש בהרדמה והרפיה כמקובל.
• טיפולים שלוש פעמים בשבוע למשך 3 שבועות.
• מיקום חד צדדי של האלקטרודות בנזעי חשמל-ECT.
• טיפול בעוצמה של 6 פעמים סף הפרכוס.
• מעקב של עד חצי שנה אחרי הסדרה הטיפולית.
• הערכות קליניות תכופות.

ממצאי המחקר הראו:

• נכללו במחקר מעל 350 מטופלים שחולקו באופן אקראי לקבל טיפול בנזעי חשמל-ECT או טיפול בעירוי קטמין לווריד.
• 55% ממטופלי הקטמין ו41.2% ממטופלי נזעי חשמל-ECT הגיבו בצורה חיובית לטיפולים.
• שיפור במדדי איכות החיים של המטופלים היו זהים בין שתי הקבוצות.
• הטיפול בנזעי חשמל-ECT גרם לירידה קוגניטיבית זמנית חזקה יותר מאשר טיפול בקטמין.
• ההשפעה הקוגניטיבית השלילית של הטיפול בחשמל חלפה כחודש אחרי גמר הטיפולים.
• הטיפול בנזעי חשמל-ECT הוביל לעלייה בכאבי השרירים של המטופלים. הטיפול בעירוי קטמין גרם ליותר תופעות של ניתוק זמני (ממצא ללא משמעות קלינית).
• מטופלים מאושפזים ואלו עם דיכאון חמור יותר הגיבו טוב יותר לטיפול בנזעי חשמל-ECT.

מחקר זה הינו פורץ דרך. הוא מראה בפעם הראשונה שקיים טיפול-עירוי קטמין – שהוא יעיל יותר מטיפול בנזעי חשמל-ECT במצבי דיכאון עמיד. מטופלים אמבולטוריים ואלו עם דיכאון יחסית קל יותר, הגיבו טוב יותר לקטמין. אלו שהיו מאושפזים או עם מדדי דיכאון גבוהים יותר, הגיבו טוב יותר לנזעי חשמל-ECT.

ממצאים של המחקרים מעודדים שימוש בעירויי קטמין בחולים עם דיכאון עמיד. עדיין עדיף הטיפול ב- נזעי חשמל, בחולים עם דיכאון משמעותי יותר.

מהי התרופה אסקטמין ? (Spravato)

קטמין הינה מולקולה כימית הכוללת תרכובת של קטמין ואסקטמין. במהלך 2019 ו – 2020 אושר השימוש של החלק של קטמין שנקרא אסקטמין (Esketamine) כתרופה לטיפול בדיכאון קליני עמיד לטיפול. השם המסחרי של אסקטמין נקרא ספרבטו-SPRAVATO. חומר זה ניתן בצורה של משאף לאף. הטיפול באסקטמין-SPRAVATO נמצא בסל התרופות של ישראל כטיפול למצבים של דיכאון עמיד וניתן לקבל תרופה זו דרך קופות החולים. ספרבטו אושר רק כטיפול לדיכאון עמיד.

לא ברור האם יש הבדל בתגובות הטיפוליות בין ספרבטו וקטמין. מתקיימים היום מחקרים המשווים בין שתי התרופות.

לסיכום, קטמין הינו חומר הרדמה עם השפעות רבות על מערכת העצבים המרכזית. במינונים נמוכים יש השפעה אנטי דיכאונית מובהקת. השימוש מומלץ במצבי דיכאון שונים (דיכאון קליני, דיכאון עם מחשבות אובדניות, דיכאון של ההפרעה ביפולרית) וגם ב OCD ו PTSD. מנגנון הפעולה של קטמין שונה מהותית מאלו של תרופות נוגדות דיכאון מקובלות. הוא משפיע על הקולטנים של מוליך עצבי בשם גלוטמט. ההשפעה הקלינית החיובית של קטמין הינה קצרה, לכן יש צורך בעירויים חוזרים לשם שמירה על השפעה הקלינית.

לקבלת פרטים יש לפנות למרכז לטיפול בקטמין , מיינד קליניק – רחוב צייטלין 1, תל אביב
תשלחו טופס צור קשר באתר, צוות המרפאה ייתן את האינפורמציה הדרושה ותקבע פגישה להערכה עם פרופ’ גרינהאוס.