התקשרו עכשיו:  03-7778191

טיפול בסכיזופרניה

פרופסור גרינהאוס בעל ניסיון בניהול מחלקות פסיכיאטריות ואף בתי חולים פסיכיאטרים

תאמו פגישת ייעוץ

סכיזופרניה 

סכיזופרניה היא מחלה שכיחה, כ 1% מהאוכלוסייה סובלים ממנה. היא לרוב מתפרצת בגילאים צעירים, במיוחד בין הגילאים 15-25, אך תסמינים מקדימים יכולים להופיע גם בגילאים צעירים או מבוגרים יותר. בשנים האחרונות נמצא קשר בין שימוש בסמים בגיל צעיר (כולל קנאביס) והתפרצות של סכיזופרניה.

סכיזופרניה היא מחלה מורכבת שיכולה להתבטא בצורות קליניות מגוונות. כיום, כבר לא מתייחסים אל מחלה אחת בשם ״סכיזופרניה״ אלא אל ״ספקטרום הסכיזופרניה״, כלומר קבוצה של מחלות שנכנסות תחת אותה קטגוריה של סכיזופרניה.

אנשים רבים טועים וקוראים לסכיזופרניה ״פיצול אישיות״, זוהי טעות נפוצה וחשוב להדגיש שזה אינו המצב וגם לא שם נכון להפרעה.

 

מהי סכיזופרניה

סכיזופרניה הינה מחלה מורכבת שיכולה להתבטא בצורות קליניות מגוונות.
ההתייחסות האבחנתית היום הינה אל "הספקטרום של הסכיזופרניה"
האבחון של סכיזופרניה מתבסס על הסימפטומים של החולה. סימפטומים אלו כוללים בין היתר מחשבות שווא, הלוצינציות, התנהגות או דיבור לא מאורגנים, וסימנים של דלות התנהגותית או מחשבתית (סימנים שליליים)
שימוש בסמים יכול להאיץ את התפרצות המחלה או להחמיר את המהלך של המחלה
מעל חמישים אחוז מהסובלים מסכיזופרניה יסבלו מנכות נפשית משמעותית

השם סכיזופרניה, Schizophrenia, הוכנס לספרות הפסיכיאטרית ע"יEugene Bleuler  פסיכיאטר שוויצרי.
בלוילר השתמש במילה סכיזופרניה כדי להגדיר חולים שסבלו מקרע בין המחשבות,
הרגשות וההתנהגות שלהם. הספרות הפופולרית התייחסה למילה סכיזופרניה כ"פיצול אישיות", אך זאת לא היית הכוונה של בלוילר.

ההגדרה של סכיזופרניה עברה שינויים רבים במהלך השנים. רוב החוקרים מאוחדים בדעתם שלא מדובר במחלה אחת אלא בקבוצת מחלות. לכן, ההגדרה החדשה של ה DSM-5 (המהדורה האחרונה של הקריטריונים לאבחון פסיכיאטרי של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, אשר יצאה לאור בשנת 2014) מתייחסת למחלה כ -Schizophrenia Spectrum , כלומר ספקטרום מגוון של סכיזופרניה. ההרחבה של ההגדרה של סכיזופרניה, נובעת מהעובדה שחולים הסובלים מסכיזופרניה מדווחים על מגוון רחב של סימפטומים והמחלה יכולה להתפתח בכיוונים שונים. מחלת הסכיזופרניה היא לרוב מחלה בעלת פרוגנוזה מסויגת, ולרוב החולים נזקקים לטיפול לטווח הארוך.

סכיזופרניה תסמינים

כמו מחלות פסיכיאטריות רבות, אין כיום מדדים ביולוגים או אנטומיים ידועים למדע שניתן להתבסס עליהם באבחון סוגים שונים של סכיזופרניה. האבחנה יכולה להינתן ע״י פסיכיאטר, אשר יתבסס על הסימפטומים שהמטופל או בני משפחתו מדווחים עליהם ועל תסמינים הקליניים שיזהה בזמן הבדיקה עצמה.

התסמינים לסכיזופרניה הם: 

  • לפחות שניים מהסימפטומים הבאים נוכחים במשך חודש או יותר (ונוכחים ברוב ימי החודש):
  • מחשבות שווא (מחשבות לא מציאותיות). 
  • הלוצינציות (חוויה חושיות ללא הגירוי החיצוני הרגיל שמפעיל אותה). 
  • התנהגות לא מאורגת. 

דיבור לא מאורגן.

סימנים של דלות התנהגותית או מחשבתית (תסמינים שליליים): יכול להתבטא בחוסר עניין בסביבה הקרובה והרחוקה, קהות רגשית, הימנעות מקשרים חברתיים, הזנחה עצמית וכו׳. 

כעת נרחיב מעט על הסימפטומים המרכזיים שציינו ונשלב מספר דוגמאות קליניות. 

מחשבות שווא

מחשבות שווא הן אחד מהתסמינים המובהקים של מחלת הסכיזופרניה. מדובר בהפרעה בחשיבה, בה האדם מפתח הבנה שונה ולא מציאותית של המתרחש בחייו. חשוב להסביר שהחשיבה במצב כזה היא מאוד לא הגיונית, וגם אם אין הוכחות ברורות שיתמכו בחששות של החולה או הפרשנויות שלו, הוא משוכנע שזו האמת ואי אפשר לשכנע אותו אחרת. ישנן כמה סוגים של מחשבות שווא:

רדיפה: האדם מאמין שקיימת קנוניה נגדו, או מפרש התרחשויות סביבו כמכוונות נגדו. לדוגמא, חולה יכולה להאמין שהשכנים מוסיפים רעל למים של הבניין בו היא גרה, במטרה להרעיל אותה. מתוך אמונה בדבר, היא תצעק על השכנים בחדר המדרגות ואפילו תנתק את אספקת המים לבניין כדרך להפסיק את "ההרעלה".

גדלות/עליונות: האדם מאמין שהוא נבחר במיוחד לבצע משימה מסוימת, או שקיימים עבורו תפקידים מיוחדים מאוד. לדוגמה, מטופל שהתייצב מול משרד ראש הממשלה והתעקש לפגוש אותו כדי להציג בפניו את התוכנית שלו לשלום במזרח התיכון. שוטרים עצרו ועכבו אותו והוא החל להשתולל ולהכות את האנשים סביבו.

דת ורוחניות: האדם חש קשר מיוחד עם יישות אלוהית, ללא קשר עם האמונה הדתית הבסיסית שלו. הוא מזהה סימנים שהוא מפענח כאותות מיוחדים שמכוונם אליו ומתנהג לפי מה שהאותות האלה מורים לו. לדוגמה, מטופל נסע למדבר יהודה בלי אוכל או שתייה, לאחר שהבין שה׳ רוצה שהוא יתבודד במדבר. הוא היה בטוח שה׳ ידאג לכל צרכיו ולכן לא הצטייד. 

תופעות גופניות קיצוניות: האדם משוכנע שגופו או איברים מסוימים בגופו אינם מתפקדים ולא ניתן לעזור להם. לדוגמה, מטופלת שהאמינה שנחש חדר לתוך גופה וכעת נמצא באבר המין שלה.

הלוצינציות

הלוצינציות הן חוויות חושיות (כמו שאנחנו חווים ביום יום לגירויים רגילים הנמצאים בעולם) שהאדם חווה ללא הגירוי הטבעי שמייצר אותן. הלוצינציות בסכיזופרניה יכולות לערב כל אחד מהחושים- ראיה, שמיעה, מגע, ריח וטעם, כאשר השכיחות ביותר הן הלוצינציות שמיעה וראיה. 

כמו כל התסמינים של סכיזופרניה, יש טווח של עד כמה התופעה משמעותית או מייצרת סבל. החולה יכול לשמוע קול בודד או קולות רבים, ופעמים רבות הקול יכול להיות פוגעני, מעליב, גס, או ביקורתי ושיפוטי כלפי התנהגותו של האדם. לפעמים הקולות פוקדים על האדם לבצע מעשים כלשהם. זה מצב קליני שמוגדר כמסוכן יותר ודורש התערבות פסיכיאטרית דחופה, היות והקולות עלולים לפקוד על האדם לבצע מעשים שליליים ואף אלימים כלפי עצמו או סביבתו. 

התנהגות ודיבור לא מאורגנים

זהו תסמין מאוד שכיח במשבר חריף של סכיזופרניה, מדובר במצב בו כמעט בלתי אפשרי להבין את כוונת האדם כשהוא מדבר, המשפטים שהוא מפיק הם מאוד מבולגנים. במונחים קליניים, זה נקרא ״רפיון אסוציאטיבי״ ובמינוח יותר פשוט- סלט מילים. 

נוסף על כך, לעיתים גם התנהגותו של האדם לא מאורגנת והופעתו מרושלת. יהיה לו קושי לדאוג לדברים בסיסיים כגון היגיינה אישית ואכילה מסודרת. במצבים קיצוניים יכולה להופיע התנהגות קטטונית, שהיא מצב מסכן חיים. החולה יפסיק לדבר ולנוע וכפועל יוצא מכך גם לא אוכל או שותה. 

תסמינים שליליים

תסמינים שליליים הם ביטוי לעיכוב או ירידה בתפקוד הקוגניטיבי והרגשי, המגבילים את תפקודו היום-יומי של החולה. חולים אלו נעשים אפתיים, לא מתעניינים בסביבתם, מתבודדים ומדברים מעט מאוד. קשה לעודד אותם ולכוון אותם לעשייה, והם לרוב אינם משתפים פעולה עם ניסיונות המשפחה לדחוף ולעזור. תסמינים שליליים לעיתים מופיעים בגיל יותר מוקדם ואף להיות קיימים מספר שנים לפני שמתפרצת סכיזופרניה פעילה. במצב כזה ניתן לראות הישגיות נמוכה בבית הספר וחוסר עניין בלפתח יחסים חברתיים. 

במקרים אחרים התסמינים השליליים יכולים להופיע יחד עם או לאחר התפרצות חריפה של המחלה. לדוגמה, אנשים צעירים, אשר היו פעילים בתחומים רבים לפני התפרצות המחלה, נהפכים לפסיביים ומוגבלים יותר. טיפול מוצלח בתסמינים השליליים של מחלת הסכיזופרניה הוא אחד מהאתגרים הגדולים בפסיכיאטריה המודרנית.

* חשוב להזכיר שבנוסף לקריטריונים הקליניים שצוינו מעלה, המחלה פוגעת בתפקודו של האדם במגוון תחומים, מיחסים בין אישיים, לימודים, פרנסה ועד יכולת לנהל משק בית בצורה סבירה.

בנוסף, הסימפטומים הקליניים שצוינו מעלה צריכים להיות קיימים הרבה זמן- 6 חודשים ומעלה. לפעמים לא כל הסימפטומים מופיעים במלא עוצמתם אך צריך שיופיעו לפחות במשך חודש ימים, במרבית ימי החודש ובצורה משמעותית, כדי לקבל אבחנה. 

האם התסמינים של סכיזופרניה יכולים להיות משניים לשימוש בסמים או אלכוהול בצורה מופרזת?

מחקרים רבים מראים ששימוש ממושך בסמים, אפילו כאלה שנחשבים קלים, כמו קנאביס, מעלה את הסיכון להופעה של תסמינים של מחלות פסיכיאטריות קשות כמו סכיזופרניה ומחלה דו קוטבית, בייחוד כשמדובר בתחילת שימוש בגיל צעיר ובצריכה של כמויות גדולות.

סמים יכולים להשפיע באופן משמעותי ביותר על תפקודים קוגניטיביים וחושיים שונים ולגרום למצב קליני דמוי סכיזופרניה, הנקרא ״פסיכוזה כתוצאה משימוש בסמים״. כדי שזו תהיה האבחנה, ההשפעה זו חייבת להתאים לתקופה בה הסם פעיל, לדוגמה עד שבוע ימים מאז שנלקח. במידה והמצב הקליני נמשך זמן רב מזה, האבחנה עוברת לתחום האבחנות של סכיזופרניה.

גורמים להיווצרות סכיזופרניה

סכיזופרניה היא הפרעה מורכבת וברור שהגורמים לסכיזופרניה הם רבים. המחלה היא תוצאה של אינטראקציה של מספר גורמים, נוירוביולוגיים, פסיכולוגיים, וסביבתיים, שגם משפיעים על התפתחותה ומהלכה. 

גנטיקה

לסכיזופרניה יש קשר מובהק לגנטיקה, כפי שהוכח ע״י מחקרים רבים שנעשו על נטייה לסכיזופרניה במשפחות. בין תאומים זהים, כאשר תאום אחד חולה בסכיזופרניה, יש סיכוי של 50% שהתאום השני יהיה חולה גם הוא (וסיכוי זה נמוך יותר בתאומים שאינם זהים). כשבן משפחה מדרגה ראשונה חולה, הסיכוי של שאר בני המשפחה לחלות גבוה בהרבה מהסיכוי באוכלוסייה הכללית. 

זוהי מחלה פוליגנית, כלומר, היא תוצר של שונות במספר רב של גנים. במחקרים נמצאו כבר מעל 100 גנים הקשורים לסיכון מוגבר לחלות בסכיזופרניה. עדיין לא ברורה בדיוק הדרך בה גנים אלו משפיעים או פועלים במצב של סכיזופרניה, או איך מאבחנים סיכון לחלות באמצעות גנטיקה של אדם ספציפי.   

כפי שציינו, המחלה מתפרצת לרוב בין גילאי 15-25, אך יש עדויות רבות לכך שהגורמים לסכיזופרניה ישנם כבר בגילאים צעירים מאוד ואפילו במהלך ההיריון והלידה. לדוגמה, מחלות של האם במהלך ההיריון, כמו דלקות שונות, תזונה לקויה, סיבוכים בהריון ובלידה, נמצאו קשורים לסכיזופרניה, כמו גם תסמינים נוירולוגיים רכים בילדות, שלא מגיעים לכדי מחלה נוירולוגית מאובחנת.

גורמים לסכיזופרניה הקשורים לשינויים בתקשורת בין תאי המוח ולריכוז של חומר דופמין

יש במוח מעל 100 מיליארד תאי עצב (נוירונים), זוהי היחידה החישובית הבסיסית ביותר במוח. יש אזורים במוח שבהם יש מצבורים של גופי תאי עצב (חומר אפור) ואזורים עם מצבורים של חומר לבן. התאים במוח מגיבים לשינויים בסביבה שלהם על ידי שינוי המתח החשמלי שלהם. כל אחד מהתאים הללו יכול לתקשר עם התאים הסמוכים אליו או תאים במבנים מרוחקים יותר במוח באמצעות חומרים הקיימים במוח באופן טבעי (נוירוטרנסמיטרים, כמו דופמין וסרוטונין) שיש להם השפעה על המתח החשמלי של אותו תא.

בסכיזופרניה, ישנן עדויות מחקריות על כך שההתפתחות של החומר האפור והחומר הלבן אינם תקינים. לדוגמה, מחקרים שנעזרו בהדמייה מוחית (MRI, CT) הראו שיש ירידה בכמות התאים האפורים בסכיזופרניה, ושהחומר הלבן מאורגן במוח בצורה פחות יעילה. ממצאים אלו יכולים להסביר חלק מהקשיים הקוגניטיביים והקשיים השיקומיים שנראים בחולים בסכיזופרניה.

בנוסף, ישנו אזור במוח הנקרא סטריאטום, ומחקרים רבים הראו שבזמן פסיכוזה יש הפרשת יתר של דופמין באזור זה. לכן, הבסיס לפעולת תרופות אנטי פסיכוטיות הינו חסימה של ספיגה של דופמין במוח. 

טיפול בסכיזופרניה

אנחנו יודעים היום שגילוי וטיפול מוקדם של המחלה וגם דבקות בטיפול ממושך עם התרופות המתאימות יכול להקטין את הנזקים האישיים והקוגניטיביים של המחלה. בנוסף לגילוי מוקדם, טיפול שיקומי יכול למתן באופן משמעותי את הפגיעה שהמחלה יוצרת לחולה בפן החברתי והתעסוקתי. למזלנו, בישראל יש תכניות שיקומיות רבות ויעילות לסובלים מסכיזופרניה. לכן, הכרה בנכות האדם בעקבות המחלה והפנייה לסל שיקום הם צעדים חשובים להחזרה של המטופל לתלם ומתן עזרה בשמירה על תפקוד סביר. 

טיפול תרופתי 

לאורך רוב ההיסטוריה לא היו טיפולים יעילים בסכיזופרניה, היא סבלה מיחסי ציבור״ גרועים ורוב החולים שסבלו ממנה אושפזו לתקופות ארוכות והורחקו מהחברה. רק בתחילת שנות ה-  50 של המאה ה- 20 התגלתה לראשונה תרופה יעילה לטיפול בסכיזופרניה בשלביה החריפים, קלורופרומזין. 

מאז התקדמנו רבות, ואנחנו נמצאים כבר בדור השלישי של תרופות שפותחו לטיפול בסכיזופרניה, שמאפשרות לרוב החולים להירפא מהשלבים היותר חמורים של המחלה ולא להזדקק לאשפוזים ממושכים. 

לצערנו, לא תמיד החולה מגיב באופן מלא לטיפול התרופתי, ואז נזקקים לטיפול תרופתי לטווח ארוך והתערבויות שיקומיות נוספות.

הטיפול התרופתי בחולי סכיזופרניה מורכב ודורש התאמה מדויקת של הטיפול התרופתי למצב הקליני שמראה המטופל. 

טיפול במצב הפסיכוטי החריף

לרוב, חולה יחפש טיפול אחרי שהופיע משבר פסיכוטי חריף. זהו מצב קליני מורכב, המעורבים בו לעיתים קרובות גם המשפחה, פסיכיאטר מחוזי, משטרה ולפעמים גם בית משפט. במצב פסיכוטי שאינו כ״כ חריף, מטופל יכול להגיע למרפאות כדי להתחיל טיפול ללא אשפוז. אך לרוב, המטופל מגיע לבית החולים עם הוראת אשפוז, כלומר, האשפוז הכפוי. לאשפוז כפוי יש צליל מעט צורם, אך חשוב מאוד להסביר שלרוב המטופל לא מבין שהוא חולה ויכול לסרב לטיפול. האשפוז באופן הזה מאפשר להגן על המטופל ועל הסביבה שלו מפני דחפים תוקפניים שעלולים להיות לו, כמו גם לדאוג למצבו הכללי- שהוא אוכל, שותה, מתרחץ ומתלבש בצורה סדירה. 

טיפול המשך לאחר המשבר הפסיכוטי החריף

ההמלצה הגורפת היא להמשיך את הטיפול בתרופות האנטיפסיכוטיות באופן אחזקתי לתקופה של לפחות שנה אחרי המשבר החריף. לגבי המשך הטיפול לאחר פרק זמן זה, אין המלצות חד משמעיות. לרוב, במיוחד אם עדיין קיימים תסמינים, מומלץ להמשיך עם הטיפול תקופה נוספת שיכולה להיות גם של מספר שנים. המשך הטיפול יקבע לפי הפרמטרים הבאים:

  •  חומרת המשבר הפסיכוטי ואת רמת הסיכון שהיה מעורב בו
  • האם המטופל סבל מהתקפים נוספים
  • האם הפסיכוזה חלפה לחלוטין או שמא עדיין יש תסמינים חיוביים או שליליים
  • היענות לטיפול
  • תופעות לוואי

 

בשלב זה, ההמלצה לטיפול תרופתי היא:

המשך של הטיפול התרופתי שעזר להתגבר על השלב הראשון של המחלה

במידה ונוסה 2 תרופות אנטיפסיכוטיות וישנה עמידות לטיפול, לשקול טיפול עם קלוזפין (לפונקס)

לשקול טיפול בזריקה פעם בחודש עד פעם ב 3 חודשים. חלק מהמטופלים שסובלים מסכיזופרניה מתקשים להתמיד בטיפול התרופתי, לכן מומלץ לנסות טיפול בזריקה שפעילות לטווח ארוך, כך הישנות הפסיכוזה מתרחשת לעיתים רחוקות יותר.

גישות טיפוליות נוספות לחולה ולמשפחה

סכיזופרניה הינה מחלה מורכבת ורב מערכתית, בעלת השפעה מובנת מאליה על המטופל עצמו, אך גם על משפחתו, סביבתו הקרובה וגם מערכת הבריאות. היות ומתפרצת בגילאים צעירים, היא יכולה להוביל לתלות של המטופל במערכות הבריאות למשך שנים רבות. 

בנוסף, היות והקשיים החברתיים והלימודיים יכולים גם הם להתחיל בגיל צעיר, המחלה יכולה לייצר קושי קוגניטיבי והתנהגותי גדול.

סיכום

סכיזופרניה הינה מחלה הדורשת השקעה קלינית רבה ומשאבי טיפול ושיקום נרחבים. מחקרים עדכניים מראים שניתן לשפר את הפרוגנוזה-שיפור עתידי במחלה- עם שיטות טיפול רב מערכתיות שכוללות טיפול פסיכיאטרי מתקדם, מערכת שיקומית שמתאימה לשלב של המחלה, הכרה בנכות ותמיכה כספית מהמדינה, המעורבות של דמויות מרכזיות בחיים של החולים, כמו בני משפחה או בני זוג, בטיפול עצמו, חשובה מאוד. 

מחקרים שמעמקים בהבנה של הסיבות הביולוגיות של הסכיזופרניה רבים ומתקדמים. תוצאות של מחקרים אלו ירחיבו את ההבנה לסיבות המוחיות של המחלה ויובילו לפיתוח של טיפולים מקדמים חדשים. המטופלים, משפחותיהם, והקהילה של המטפלים במחלה ממתינים לתוצאות עם תקוות מחודשות. 

כותב המאמר

פרופסור אמריטוס לאון גרינהאוס מהפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, פרופסור חבר מאוניברסיטת תל אביב ומאוניברסיטת מישיגן שבארה"ב. מייסד "מיינד קליניק", פסיכיאטר מטפל וחוקר מזה 4 עשורים בתחום הניורוביולוגיה של הדיכאון והחרדה. לאורך הקריירה, פרסם מעל 150 מאמרים מדעיים והדריך דורות רבים של מתמחים, אשר השתלבו במערכת הרפואית במדינת ישראל.  מייסד התוכנית לטיפול בנזעי חשמל ECT באוניברסיטת מישיגן בארה"ב ונחשב כמומחה מספר 1 בתחום. בארץ פרופסור גרינהאוס מחלוצי הטיפול בגרייה מגנטית TMS  וטיפול בקטמין. כיהן בתפקידים ניהוליים, מנהל המערך הפסיכיאטרי של בית חולים תל השומר, מנהל המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בתי חולים כפר שאול ואיתנים ויו"ר האיגוד לפסיכיאטריה ביולוגית.

 
 

 

 

תמונה אווירה

 

 

 

 

לתיאום פגישת ייעוץ
צרו עמנו קשר עוד היום 03-7778191   clinic2733@gmail.com