הפרעות אישיות
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
האישיות של האדם הינה חלק מרכזי של המבנה הפסיכולוגי שלו. האישיות מוגדרת כתשלובת של רצונות, של תפיסות עולם, של דפוסי חשיבה, דפוסים רגשיים ייחודיים ונטיות התנהגותיות. התפתחות האישיות מתחילה מהשנים המוקדמות של החיים ונמשכת לאורך מעגל החיים. האישיות הינה אף תוצאה של אינטראקציה בין גורמים גנטיים, משפחתיים, תרבותיים, סביבתיים, ושל ניסיון החיים של האדם.
לכל אדם אישיות ייחודית משלו. אפשר למצוא תכונות משותפות בין אישיויות שונות ולומר שיש אנשים עם תכונות של מוחצנות, של שתלטנות, של בישנות, של ריצוי האחר, של חשדנות, של פרפקציוניזם ועוד. כאשר התכונות האישיות הן מוקצנות ולא אדפטיביות, הן נוקשות, הן מובילות לקשיים בוויסות הרגשי ולחוסר יציבות במערכות היחסים הבינאישיות. כתוצאה, יש לאדם גמישות התנהגותית מוגבלת, קשיים בתפקוד במשפחה, בבית הספר או בעבודה או ביחסים הבין אישיים. מבחינה פסיכיאטרית אנשים אלו סובלים מהפרעת אישיות.
מחקרים אפידמיולוגיים מראים שכ- 10% מהאוכלוסייה תאובחן כסובלת מהפרעת אישיות. התפלגות ההפרעות היא כדלקמן:
- הפרעת אישיות אנטי סוציאלית: בין 2-3% מהאוכלוסייה הכללית אבל 60% מבין האסירים. השכיחות גבוהה יותר אצל גברים.
- הפרעת אישיות גבולית מאובחנת אצל 2% מהאוכלוסייה הכללית אבל ב-20% מבין המטופלים במרפאות פסיכיאטריות
- הפרעת אישיות המנעותית מאובחנת ב 2.5% מהמטופלים הפסיכיאטרים
- הפרעת אישיות נרקיסיסטית מופיע אצל 1% מהאוכלוסייה. מחקרים חדשים מראים שנטיות נרקיסיסטיות עולות באוכלוסייה. יתכן וההתפתחות של רשתות חברתיות הוא גורם לנטייה של ריכוז מוגבר ב "אני" המאובחן בסקרים אלו
- הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. אין נתונים מהימנים לשכיחות של הפרעה זאת. אנשים הסובלים מתכונות אלו נמנעים מלהשתתף בסקרים או מלפנות לטיפול נפשי
- הפרעת אישיות טורדנית כפייתית. מחקרים שונים מראים שכיחויות שונות לאבחנה זאת. מקובל לומר ש- 2-3% מהנבדקים יתאימו לאבחנה זאת
- קומורבידיות (הופעה ביחד) של הפרעת אישיות ואבחנות כמו חרדה, דיכאון, מאניה דפרסיה או פסיכוזה מאוד גבוהה ומגיע ל85% מהסובלים מהפרעת אישיות.
איך מגדירים הפרעות אישיות?
לא פשוט להגדיר מתי אדם סובל מהפרעת אישיות. אם לכולנו אישיות כזו או אחרת, מתי קיימת הפרעת אישיות? לא מעט מטופלים שואלים אותי "מה זאת אומרת שיש לי הפרעת אישיות, האם זה אומר שמשהו במהות אצלי מקולקל?". כקלינאי ותיק אני מעדיף לדבר על תכונות אישיות מורכבות שמגבילות את התפקוד של האדם ולא על הפרעת אישיות. ברור שתכונות אלו יכולות להיות קלות יותר, ללא השפעה מהותית על החיים ועד עוצמתיות ומגבילות את התפקוד בתחומים רבים וגורמות לסבל אישי או בינאישי רב.
אפשר לראות קווים אישיותיים מורכבים- הפרעת אישיות- כבר בגילאי ההתבגרות או בבגרות המוקדמת. אבחנה זאת מגדירה דפוסים קבועים של חשיבה, רגשות והתנהגות, המפריעות לתפקוד של האדם, הנוטים להיות נוקשים ויציבים לאורך זמן. אפשר שבשנים המאוחרות יותר של החיים הפרעות אישיות מסוימות מתמתנות וגורמות לפחות קשיים אישיים ובינאישיים.
אתן מספר דוגמאות קצרות של סוגי הפרעות אישיות כפי שהם באות לידי ביטוי בקליניקה הפסיכיאטרית:
- אדם עם תכונות של חשדנות שמקשות עליו לסמוך על אחרים ולפתח מערכות יחסים יציבות
- אדם מסוגר שלא יוצר וחש שלא זקוק לקשרים בינאישיים
- אדם שמתקשה להחליט לבדו אפילו בדברים מאוד בסיסיים ונזקק לתמיכה בתחומים רבים של החיים
- אדם שלא מתחשב בזולת. שהוא מניפולטיבי, כעסן, ומנצל את האחר לטובתו בלי להתחשב לכאב שהוא גורם
- אדם שמאופיין בתנודתיות של הרגשות. הוא יכול לעבור מכעס עוצמתי לרגיעה, מהתאהבות לאכזבה במהירות, שיכול לקיים קשרים אינטימיים עם מספר אנשים בו זמנית, להשתמש בסמים או לפגוע בעצמו כדי "לשחרר לחץ"
- אדם שמתקשה ביחסים בינאישיים, שחש מבוכה ומתח במפגשים עד כדי הימנעות מיצירת קשר
- אדם קפדן, מסודר ודייקן באופן מוגזם. שלא מגלה גמישות ושדורש שהדברים ייעשו בסדר המועדף לו ובדרך שלו
- אדם שחייב בחיי היומיום לתכנן כל דבר מראש, שהניקיון בסביבה הקרובה מאד חשובה לו והוא מקדיש הרבה אנרגיה לניקיון וסדר
איך מאבחנים הפרעת אישיות?
בספרות המקצועית מתקיים דיון נוקב סביב האבחון של הפרעות אישיות. במהדורה האחרונה של הארגון הפסיכיאטרי האמריקאי נעשה שינוי מהותי בגישה לאבחון של הפרעות אישיות. הקריטריונים החדשים (האלטרנטיביים בשפה של האגוד הפסיכיאטרי) מתייחסים ל- 6 הפרעות אישיות. בשיטה חדשה זאת, הפרעות האישיות מוגדרות לפי שני קריטריונים מרכזיים. הראשון הוא רמת הפגיעה התפקודית, והשני הוא התכונות הבסיסיות הפתולוגיות של האישיות. בחרתי להציג גישה אבחנתית זאת מאחר והיא נחשבת למתקדמת יותר ושלדעתי תחליף את הדרך המקובלת עד עכשיו של חלוקת הפרעות אישיות לפי אשכולות.
האבחון של סוג ההפרעה (כפי שנראה בהמשך) מסתמך על הקריטריונים החדשים של ה-DSM 5 TR ועל העובדה שניתן לאבחן את הפרעת האישיות כבר בגילאים מוקדמים (גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת) ושההפרעה אינה משנית לשימוש בסמים או אלכוהול והיא אף אינה תוצאה ממחלה אחרת או שימוש בתרופות.
סוגי הפרעות אישיות
ששת הסוגים (האלטרנטיביים) של הפרעות אישיות לפי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי (לפי ה DSM-5-TR)
במהדורת DSM-5-TR שיצאה לאור ב 2022 הוגדרו 6 הפרעות אישיות בלבד. הדרך החדשה של הסתכלות על הפרעות אישיות תאפשר שיפור באבחון ובטיפול. ואלו הן האבחנות:
- הפרעת אישיות אנטי סוציאלית. באופן טיפוסי האדם הסובל מהפרעה אנטי סוציאלית הינו אדם שאינו שומר חוק או שומר על כללי ההתנהגות הנורמטיבית בחברה. הוא מרוכז בעצמו ולא מתחשב באחר. לא ניתן לסמוך עליו, הוא מניפולטיבי, תוקפן, ואוהב סיכונים. אנשי מקצוע העוסקים בפסיכיאטריה משפטית נפגשים לעיתים קרובות עם אנשים עם הפרעה זו, שעברו על החוק ומנסים להתחמק מחומרת הדין על ידי קבלת אבחון פסיכיאטרי מקל.
- הפרעת אישיות המנעותית. האדם הסובל מהפרעת אישיות זו חש לא נוח בסיטואציות חברתיות, הוא נמנע מאינטראקציות עם האחר עד כמה שאפשר. כאשר פוגש אנשים הוא חש לא רצוי ולא ראוי, בעל הערכה עצמית מאוד נמוכה ורגשות של אי נוחות וכישלון. אנשים אלו מתקשים להחזיק בעבודה הדורשת פגישה עם קהל, לעיתים קרובות כשעובדים הם מעדיפים עבודה במחסן או במקום בו לא פוגשים אנשים. כתוצאה מההימנעות הם מתקשים ליצור קשרים חברתיים וזוגיות.
- הפרעת אישיות גבולית. מאופיינת בתנודתיות רבה במצב הרוח, כעסנות והתפרצויות זעם, בתחושות עוצמתיות של ייאוש, אכזבה, של גדלות ושל רגזנות מהירה. הביקורת העצמית היא גבוהה וקיימות תחושות כרוניות של חוסר ערך עצמי. מערכות היחסים הם אינטנסיביות, לא יציבות ומשתנות במהירות. האדם יכול לקיים מערכות אינטימיות רבות המסתיימות מהר. לעיתים קרובות יש ניסיונות של פגיעה עצמית עד כדי ניסיונות אובדניים. אפשר שיופיעו משברים פסיכוטיים קצרים אחרי אירועים של מתח נפשי מוגבר. הפרעת האישיות בחומרתה הגבוהה מקשה על התפקוד במישורים רבים ולעיתים קרובות הסובל מאובחן גם עם הפרעות נפשיות אחרות.
- הפרעת אישיות נרקיסיסטית. ההערכה העצמית של הסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית נמוכה מאוד. כדי לאזן את התפיסה העצמית הוא נזקק ושואב לתמיכה מבחוץ. רק דרך תמיכה חיצונית הוא יכול להרגיש מידה מסוימת של ביטחון ויציבות. עם זאת הוא מתקשה לראות מעבר ל"אף של עצמו" ושם את צרכיו שלו במרכז. הוא יבחר עבודות וחברויות אשר מספקות את הצורך בראייה אותו בלבד. האדם מתקשה לפתח אמפטיה והבנה לרגשות האחר. מערכות היחסים הן שטחיות והוא מסיים יחסים כאשר הן מפסיקים לספק לו את התמיכה וההבנה שהוא מרגיש שמגיעות לו. ההערכה העצמית נעה בין תחושה ש"מגיע לי הכול" לכישלון. התגובות הרגשיות לעיתים קרובות כוללות התפרצויות כעס וזעם.
- הפרעת אישיות טורדנית כפייתית. באופן טיפוסי האדם בעל אישיות טורדנית כפייתית הוא פרפקציוניסט, מרוכז בעבודתו ומגדיר את עצמו על פי תעסוקתו. בחיים לכל דבר יש את המקום הספציפי שלו. מנהל רשימות מסודרות והחיים שלו מאורגנים ביותר. מתקשה להביע רגשות והקשרים שלו הם מרוחקים. קשר לו להרגיש אמפטיה. עסוק בשמירה קפדנית על הסדר. עקב הנוקשות המחשבתית. מתקשה לפתח תכניות בילוי ועשייה רגשית. הרגלי הניקיון האישי לרוב נוקשים.
- הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. האדם עם אישיות סכיזוטיפלית מסוגר בתוך עצמו ומגביל את עצמו בקשרים עם אחרים. יש לו חשיבה המוגדרת כחשיבה בעלת קווים פסיכוטיים. החשיבה ביזארית ולא מובנת לאחר. למערכת האמונות שלו קשר רופף למציאות. התנהגותו מרוכזת בעצמו ושונה. החשיבה שלו מאופיינת בדעות אישיות שלעיתים קרובות קשה לאחר להבינם. הוא מדבר בצורה לא ברורה, הולך סחור סחור, מתקשה להסביר את עצמו ולשמוע את האחר. קשה להבין אותו. הוא חושש מהסובבים אותו כי מבין שאינו מובן ולכן לא מפתח יחסים קרובים. הוא יכול לפתח חשדנות כלפי האחר. אדם כזה מאוד שטוח בתגובותיו הרגשיות.
האם יש סוגים נוספים של הפרעות אישיות?
בעבודה הקלינית אנו נפגשים עם הרבה מטופלים שנראה שסובלים מהפרעת אישיות אבל לא מתאימים להגדרות שתיארנו קודם. ה DSM-5-TR מציע פתרון לסוגיה זו ומציע להתייחס להפרעות אישיות גם כ- "הפרעת אישיות עם תכונות ספציפיות (Personality Disorder-Trait Specified)". ה DSM-5-TR מתייחס לעובדה שלכל אדם תכונות אישיות ספציפיות שאינן בהכרח דיספונקציונליות או מתאימות ל 6 האבחנות שתיארנו קודם. כדי לדעת מתי תכונות אלו פתולוגיות הוא מציע להתייחס אליהן לפי רמת התפקוד שתכונות אלו מאפשרות לאדם. כמו כן להתייחס לתכונות האישיות הספציפיות והשפעתן על תחומים מרכזיים של החיים .
הרמה התפקודית של האישיות מוערכת ב 4 תחומים: הגדרה עצמית, כיוון בחיים, יכולת אמפתית ויכולת לאינטימיות. הרמה התפקודית מוערכת בסולם של 4 דרגות מהפרעה תפקודית שלא קיימת או מינימלית עד הפרעה תפקודית קשה.
התחומים של הפרעות אישיות לפי ה DSM-5-TR הם 5: תגובתיות רגשית שלילית, ניתוק מרגשות, תגובות של התנגדות לאחר, חוסר עכבות, ונטייה לחשיבה פסיכוטית (PSYCHOTICISM).
הגישה החדשה הזאת מאפשרת גמישות רבה יותר באבחנות של הפרעת אישיות ומאפשרת גישות טיפוליות המכוונות להגדרות האלו.
איך מתפתחת הפרעת אישיות
הסיבות להתפתחות הפרעות אישיות אינן ידועות. סיבות גנטיות, סיבות של חוויות חיים מוקדמות וסיבות חברתיות וסביבתיות עומדות ברקע של התפתחות הפרעות אישיות. כדי להשוות בין הקריטריונים שמוזכרים עבור ההפרעות השונות כדי להבין שלא יתכן מחנה משותף לכולן. לדוגמא, הפרעת האישיות הגבולית עם הביטויים העוצמתיים בתחום הרגשות לא יכול להיות דומה מבחינה ביולוגית והתפתחותית לאדם עם אישיות טורדנית כפייתית.
התקווה היא שהדרך החדשה של הסתכלות על הפרעות האישיות תאפשר מחקר מוגדר בצורה טובה יותר ובאמצעות יצירת קבוצות הומוגניות עד כמה שניתן, תתאפשר התקדמות טיפולית בתחום חשוב זה.
כמו לרוב ההפרעות הפסיכיאטריות אפשר גם בהפרעות האישיות להתייחס לעובדות גנטיות, לחוויות חיים מוקדמות ולמורכבות חברתית וסביבתית כגורמים המשפיעים על התפתחות ההפרעה.
מה ידוע על המרכיבים הגנטיים להפרעות אישיות?
מהסתכלות על ילדים קטנים אפשר לאבחן מזג שונה אצל תינוקות שונים. האם טמפרמנטים מסוימים מבשרים על אישיות מסוימת ? לא ידוע.
מחקרים של תאומים שגדלו בנפרד (אומצו על ידי משפחות שונות) מגלים קווי אישיות דומים בין תאומים זהים (שלהם מטען גנטי זהה) למרות שהם גדלו בנפרד. זאת בשונה לקווי אישיות של התאומים הלא זהים (שלהם מטען גנטי לא זהה).
מחקרים מראים שגנים הקשורים לשליטה רגשית, לאימפולסיביות ולמופנמות קשורים באופן ישיר להפרעות אישיות. עם זאת, לא להפרעה ספציפית. מחקרים נוספים מראים שגנים שקשורים לשרשרת הביולוגית של דופמין וסרוטונין, כפי שמתרחש במצבים קליניים אחרים, קשורים להתפתחות הפרעות אישיות.
מה ידוע על השפעת חוויות חיים מוקדמות והסביבה החברתית של האדם על התפתחות האישיות ועל הפרעות אישיות?
חוויות חיים מוקדמות הן גורם חשוב בעיצוב אישיות האדם. חוויות טראומטיות יכולות לחזק קווים אישיותיים ואף להוביל להתפתחות של הפרעת אישיות. חיי משפחה כאוטיים של אלימות, התעללות, עוני, הזנחה או ניצול, משאירים צלקות בנפש שיכולים להדהד למשך כל החיים. עקבות של אירועים טראומטיים בילדות יכולים לעצב את האישיות לכיוון הפרעת אישיות. כדי לשרוד מצבים מורכבים בילדות, הילד או הנער מפתחים מנגנוני הסתגלות חשובים המאפשרים להם לשרוד באופן שמצמצם מפגש יומיומי עם כאב או פחד. מנגנונים אלו שהיו מאד קיומיים בזמן שנוצרו, משתרשים באישיות למרות שיכולים שלא להתאים להמשך החיים.
לעיתים רואים ילדים שנולדים עם טמפרמנט מסוים המתנגש עם אישיות בני משפחה אחרים. משפחה שמאותגרת כבר על ידי מורכבותה, יתכן ותתקשה להתמודד עם הטמפרמנט של הילד. שלבי מעבר בחיים כמו התחלת בית ספר, יציאה לצבא, לאוניברסיטה או לימודים גבוהים, יציאה מהבית לחיים עצמאיים, מהווים מוקדים נוספים שיכולים לעצב אישיות האדם. חוויות אלו יכולות לחזק תכונות קיימות או לפתח חדשות מתאימות יותר או מגבילות יותר.
עד כמה הפרעות אישיות משפיעות על האבחון והטיפול הפסיכיאטרי?
השילוב בין הפרעות אישיות מסוימות ואבחנה פסיכיאטרית אחרת יכול להיות מוקד של קשיים בטיפול הפסיכיאטרי ובטיפול הפסיכותרפי. כאשר המרכיבים האישיותיים הם עוצמתיים וגורמים לאדם קשיים בחיי היומיום דבר זה עלול להתבטא במסגרת הטיפולית ההופכת מעין "מראה" של חיי המטופל. אתן מספר דוגמאות קליניות:
- אישה או גבר המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית יכולים לפתח התנגדות להוראות הטיפוליות, תלות בדמות המטפל, לבטא רגשות של כעס, של משיכה מינית, כל אלה מקשים על ניהול הטיפול. בנוסף מטופלים אלה יכולים לשנות מינונים תרופתיים על דעת עצמם, להפסיק טיפול ללא ידיעת המטפל, לפתח תלות בתרופות מסוימות
- אדם עם אבחנה של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית יכול לרצות להשתמש במסגרת הטיפול כדי לקבל הקלות משפטיות, כדי לקבל המלצה לשימוש בקנאביס רפואי למרות שהוא לא מתאים לקריטריונים. הוא יכול לאיים על המטפל כאשר המטפל לא מסכים לרצונותיו, או לבקשותיו מהטיפול.
- אדם עם אישיות נרקיסיסטית ירצה לקבל מחמאות מהמטפל, יחפש את אישורו בכל הנעשה ואם המטפל לא ממלא את ציפיותיו הוא יכול לכעוס בצורה לא מתאימה ולעזוב את הטיפול בסערה
איך מטפלים בהפרעות אישיות?
הטיפול בהפרעות אישיות צריך להתייחס לסוגיות שונות:
- אחידות האבחנות השונות. אין פרוטוקול טיפולי שיכול להתייחס בצורה אחידה לכל ההפרעות שציינו. במיון ההפרעות שהצגתי כמות גדולה של אבחנות ותכונות אישיות.
- העבודות הקליניות מתרכזות במיוחד בהפרעת אישיות גבולית ולא בהפרעות אחרות
- המחקר של הפרעות אישיות הוא מורכב עקב קושי לעודד שיתוף פעולה ורצף טיפולי בהפרעות השונות.
- הפרעות אישיות מלוות את האדם לאורך רוב חייו. לא קל לבצע מחקרים העוקבים על שינוי בתכונות הבסיסיות של האישיות לאורך שנים
- בהפרעות אישיות משתלבות אבחנות נלוות של דיכאון, חרדה, היפו מאניה ועוד. הטיפול בהפרעות אלו יכול לשפר את רמת התפקוד בלי שנעשה שינוי מהותי בחלקים הבסיסיים של האישיות
מה הן המטרות של הטיפול בהפרעת אישיות?
חשיבות הטיפול המשולב.
כמו בכל ההפרעות הפסיכיאטריות הטיפול המומלץ הוא שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפי. הטיפול התרופתי לרוב מתרכז באבחנות הנלוות להפרעת האישיות. לעומת זאת שיטות רבות של פסיכותרפיה מתייחסות להפרעות האישיות השונות.
מטופלים עם הפרעות אישיות סובלים מסימפטומים קליניים כמו ירידה תפקודית, חוסר יציבות במצב הרוח ומצבי דיכאון וחרדה. הטיפול התרופתי אמור לשפר את הסימפטומים הקליניים המתלווים להפרעת האישיות ובנוסף להגמיש את התכונות הבסיסיות של אותו סוג הפרעת אישיות. כפי שנאמר הפרעות האישיות הן לא קבוצות הומוגניות. לכן צריך להתייחס לכל הפרעה בנפרד. לחלק מההפרעות לא קיים ידע ספציפי.
הטיפול בהפרעות אישיות סכיזוטיפלית
אישיות זאת מאופיינת בקושי וחוסר רצון ליצור מערכות יחסים בינאישיות. מטופלים אלו לא מודעים לאפיונים אלו ולמעשה הקושי לא כ"כ מכביד עליהם. מטופלים אלו פונים לטיפול לעיתים רחוקות ורק כאשר הסביבה לוחצת עליהם לקבל טיפול.
אין עבודות מחקריות התומכות בטיפול תרופתי מסוים להפרעה זו. כאשר קיימים סימפטומים ברורים של הפרעה בחשיבה (מחשבות מגיות או מיסטיות, חוסר ביקורת מציאות, תחושות מיוחדות ולא מציאותיות, אמונה בטלפתיה) אפשר לנסות תרופות שבשימוש במצבים פסיכוטיים, תרופות כמו זיפרקסה, סרוקוול ואריפלי. הטיפולים הפסיכו סוציאליים יכולים לסייע לשפר את התפקוד האישי, הבינאישי, והתעסוקתי. ההצלחה של טיפולים אלו אינה רבה.
הטיפול בהפרעת אישיות גבולית
בטיפול של הפרעת אישיות גבולית הושקעו הכי הרבה מאמצים ומשאבים. זוהי הפרעה נפוצה ודיווחים אפידמיולוגיים מראים שעד 20% מהמטופלים במרפאות פסיכיאטריות או במחלקות אשפוז פסיכיאטריים הם של הסובלים מהפרעה זו. רשימת הטיפולים הפסיכותרפיים להפרעת אישיות זו, עברו התפתחות מרשימה בעשורים האחרונים ושיטות טיפוליות רבות הוכחו כיעילות. השיטות המקובלות יותר כוללות:
- טיפול דיאלקטי התנהגותי-DBT
- טיפול ממוקד סכמה-SCHEMA FOCUSED THERAPY
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעת אישיות גבולית
- טיפול מבוסס מנטליזציה
טיפולים אלו יעילים בלמתן את העוצמה של הסימפטומים החריפים (תוקפנות, דיכאון, אובדנות) של הפרעת האישיות הגבולית. מחקרי מעקב מראים שהשיפור ביכולת התעסוקתית ובהתאמה החברתית לא משתפרים מספיק. יישום של טיפולים אלו דורש השקעה רבה בצוות ושעות עבודה רבות. מדינת ישראל לא משקיעה מספיק מאמצים בטיפול של הפרעת אישיות גבולית לכן המסגרות הציבוריות לא נותנות מענה לצורך הקיים באוכלוסייה. מסגרות פרטיות התמקצעו בשיטות טיפול אלו אבל הן מוגבלות לחתך אוכלוסייה המבוסס יחסית כלכלית.
מאחר וקיים חוסר במטפלים שעברו הכשרה מיוחדת בטיפול של הפרעת אישיות גבולית נוצרו מספר כללים של טיפול בהפרעות אלו שניתנים למימוש על ידי אנשי מקצוע במרפאות בריאות הנפש הרגילות. כללים אלו כוללים:
- טיפול על ידי איש מקצוע עם ניסיון קודם בטיפול בהפרעת אישיות גבולית
- שימוש בשיטות טיפול תמיכתי
- דגש על מצבי חיים מורכבים
- טיפול של פעם בשבוע כשניתן.
- להגמיש את הצפיות לעקביות המטופל שכן הטיפול מאופיין בהיעדרויות לא מתוכננות של המטופל
- טיפול תרופתי לפי הצורך
- בירור וטיפול של מערכות התמיכה, בן או בת זוג, הורים, משפחה מורחבת
הטיפול התרופתי של הפרעת אישיות גבולית חשוב כדי למתן תגובות רגשיות עוצמתיות, תנודתיות רגשית מוקצנת, תוקפנות, והפרעות בחשיבה או בתפיסה. למטרות אלו אפשר להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון, תרופות המייצבות את מצב הרוח או תרופות נוגדות פסיכוזה במינונים נמוכים. מומלץ להגביל את הטיפול התרופתי לתקופות קצובות ולהעריך את הצורך בו כל מספר שבועות.
הטיפול בהפרעת אישיות אנטי סוציאלית
עד עכשיו בוצעו עבודות מבוקרות מעטות של הטיפול בהפרעת אישיות אנטי סוציאלית. רוב הספרות והניסיון הקליני מתרכז בהליכים שיקומיים של אסירים. מטופלים עם הפרעה זאת לא פונים בדרך כלל לטיפול במרפאות לבריאות הנפש. המרפאות לא קולטות מטופלים אלו עקב קווי האופי הנוקשים כמו דרשנות ותובענות, כעסנות והתייחסות מזלזלת, המקשים על הקליטה במרפאות רגילות.
הטיפול בהפרעות אישיות אחרות
הניסיון הקליני והמחקרי בטיפול של הפרעות אישיות נוספות הוא דל ולא מבוקר. עבודות בודדות מראות שגם טיפול פסיכודינמי וגם טיפול בסכמה תרפיה יכולים לסייע לשיפור איכות החיים של הסובלים מהפרעות אלו. תוספת של טיפול תרופתי יכול לסייע כאשר קיימת תשלובת עם דיכאון או חרדה.
הטיפול בהפרעות אישיות בקליניקה של פרופסור גרינהאוס
הקליניקה של פרופ' גרינהאוס מתמקצעת בטיפול במקרים של מצבים פסיכיאטרים מורכבים. מצבים אלו כוללים בדרך כלל שילוב של הפרעות קליניות כמו דיכאון, חרדה, מאניה, או פסיכוזה, וקווים אישיותיים מורכבים. העבודה הטיפולית כוללת שילוב של טיפולים תרופתיים מתאימים ושל פסיכותרפיה אישית ממוקדת לסוגיות החשיבות של המטופל.
אתאר את העבודה דרך מקרים אשר טופלו בקליניקה שלי.
מקרה 1:
מתייחס לבחורה כבת 25 נשואה וללא ילדים, המאובחנת כסובלת משילוב של תנודתיות של מצבי הרוח בדומה להפרעה ביפולרית, שימוש יתר בסמים קלים, מחשבות אובדניות, נטייה לשקר ובלבול בנטיות המיניות שלה. בלבול זה הוביל להתנהגות מינית מחוץ לנישואין.
בשלב החריף של מצבה הקליני טופלה עם מייצבי מצב הרוח וטיפול פסיכותרפי תומך. אחרי שהושגה התמתנות בתופעות הקליניות החלה בטיפול פסיכותרפי ובבירור מעמיק של עברה והתפתחות קווי האופי שלה.
במהרה התברר שהיא גדלה במשפחה עם היסטוריה של מחלות פסיכיאטריות ובילדות המוקדמת נזקקה אמה לאשפוז פסיכיאטרי ממושך דבר שהשפיע על הקשר הראשוני הבלתי עקבי בין האם והמטופלת. בזמן הלימודים בחטיבה עברה דחייה וחרמות על ידי חברותיה וכדי להרגיש מקובלת יותר החלה לקיים יחסי מין בגיל מוקדם יחסית עם מספר בחורים מהשכבה שלה. עם התקדמות הטיפול חלה ירידה ניכרת בחרדה, בדיכאון ובהתנהגות המינית הלא מרוסנת.
תוך חצי שנה הצורך בטיפול תרופתי חלף ואף הופסק. שנתיים אחרי תחילת הטיפול המדדים של שביעות רצון אישית, של הזוגיות ושל התעסוקה עלו משמעותית.
מקרה 2:
מדובר בגבר בין 32 רווק וללא מקצוע. הוא אובחן כסובל מדיכאון מג'ורי ממושך ועמיד לטיפול התרופתי שניתן עד אז. כמו כן סבל מהשמנת יתר ומהפרעת אישיות המנעותית. לאור אבחנות אלו המלצתי לו על טיפול תרופתי אחר בליווי של טיפול בגרייה מגנטית, וכן פסיכותרפיה אישית.
בעזרת הטיפול הראשוני של הגרייה המגנטית ושל תרופות המתאימות לאבחנה שלו החל תהליך של שיפור ברגשות שלו ובתפקודו. בעזרת הטיפול בשיחות החל לברר את הקשיים שלו הן ברמה של התפקוד היום יומי, קשיי התעסוקה והקשיים במערכות היחסים שלו.
כשנה אחרי תחילת הטיפול כאשר נשאל מה הוא חושב על השנה של תשלובת הטיפולים הוא הגדיר אותה כ"השנה הכי טובה בחיים שלו". כאשר נשאל למה הכוונה הוא התייחס להיעדר הסימפטומים שכ"כ הפריעו לו במשך חלק ניכר של חייו, ושהרגעת הסימפטומים הללו אפשרו לו להתקדם גם בתחומים אחרים של החיים שלו.
סיכום
הפרעות אישיות הינה קבוצה רחבה של אבחנות פסיכיאטריות שרק לאחרונה עלו למרכז הדיון הפסיכיאטרי. השינויים שהוכנסו ב DSM-5-TR יאפשרו יצירה של קבוצות הומוגניות יותר עליהן אפשר יהיה לחקור נסיבות ביולוגיות ואישיותיות וכמו כן לחקור את היעילות של השיטות הטיפוליות הספציפיות. יש לדעת שלעיתים קרובות הפרעות אישיות מעורבות עם תסמינים קליניים אחרים שטיפולם הנכון יכול להגמיש תכונות אישיות ולאפשר טיפול פסיכותרפי מוצלח יותר.
