vhjgfhgfh

 

התקף פסיכוטי

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מה זה התקף פסיכוטי?
התקף פסיכוטי הינו מצב שכיח בפסיכיאטריה, בנוירולוגיה, ברפואה כללית ובהפרעות נוירו התפתחותיות. ההתקף הפסיכוטי יכול להתפתח במספר צורות:

  • בהופעה מהירה בתוך מספר ימים או שבועות
  • במהלך ממושך כאשר הוא מתפתח בהדרגה לאורך תקופה של חודשים
  • במהלך כרוני כאשר הגל האקוטי לא חולף ומשאיר סימנים פעילים לתקופות ארוכות
  • בהתפתחות מאוד הדרגתית לאורך שנים עם התחלה בגילאי ההתבגרות

מאפיינים מרכזיים של המצב הפסיכוטי הם אובדן הקשר עם המציאות והפרעה קשה בשיפוט ובתובנה. פגיעה זאת יכולה להיות חלקית או מלאה. אובדן הקשר למציאות נפגע בעקבות הופעה של הלוצינציות, הפרעות בחשיבה בצורה של דלוזיות, ושינויים בצורת הדיבור או הופעה של התנהגויות קיצוניות.

האדם שנמצא בפסיכוזה מדבר בצורה שונה, לפעמים מתבטא בצורה שלא ניתן להבינו, הוא יכול להימצא באי שקט קיצוני, ולהגיב לגירויים שרק הוא חווה (הלוצינציות).

מה הם הגורמים להופעת התקף פסיכוטי?

הגורמים להתפרצות התקף פסיכוטי הם רבים. נציין אותם ברשימה קצרה:


1. מחקרים רבים הראו שקיימת נטייה משפחתית גנטית למחלות פסיכיאטריות כמו סכיזופרניה, מאניה דפרסיה ודיכאון. לעיתים קרובות יותר בן משפחה אחד מפתח את המחלות הללו, אם כי דרגות החומרה משתנות ולא זהות.
2. גורמים של סטרס כמו אירועי חיים מורכבים מקדימים הופעת התקף פסיכוטי
3. עבר של טראומות פסיכולוגיות, של הזנחה, של אלימות או של פגיעה מינית מגדיל את הסיכוי לפתח משבר פסיכוטי, במיוחד כאשר יש רקע גנטי לתופעה ושימוש בסמים
4. שימוש בסמים משני תודעה כמו LSD, CANNABIS , AYAHUASCA , MDMA
5. תגובה לא תקינה לתרופות או לקיחה לא נכונה של תרופות
6. שינויים ברמות והשפעות של מוליכים עצביים במוח, מוליכים כמו דופמין וגלוטמט

מה הם המאפיינים של התקף פסיכוטי?

  • אובדן קשר עם המציאות הכולל פגיעה בשיפוט והתובנה. אובדן זה יכול להיות חלקי או מלא
  • שינויים תודעתיים שהמטופל לא מזהה כלא מציאותיים הכוללים:
  • הלוצינציות, שהינן הופעה של תחושות סנסוריות ללא גירוי חיצוני תואם. למשל ראיית דברים שרק המטופל ולא הסביבה רואה. (תתכנה הלוצינציות של כל החושים שמיעה, ראיה, תחושה וריח)
  • מחשבות שווא שהינן אמונות של האדם שאינן מבוססות במציאות ושהאדם מחזיק בהן למרות הוכחות ברורות כנגד אמונות אלו. ישנם דלוזיות מסוגים שונים.
  • שינויים התנהגותיים הכוללים אי שקט, תוקפנות ומחשבות (או מעשים) אובדניים
  • שינויים בצורת הדיבור (הדיבור יכול להיות מאוד קשה להבנה או לכלול המצאת מילים)
  • שינויים במצב הרוח לכיוון כעסנות, תוקפנות או חרדה שעלולים להיות גם קיצוניים
  • פגיעה תפקודית משמעותית

מה הם הלוצינציות?

הלוצינציות הן הפרעות בתפיסה החושית של האדם. האדם רואה דברים בלי שקיים גירוי חיצוני אמיתי. הוא שומע דברים ללא גירוי חיצוני של קול, הוא מריח דברים שרק הוא חש, או מרגיש מגע ללא גירוי חיצוני של ממש. האדם משוכנע שתחושות אלו אמיתיות למרות שאנשים סביבו לא חווים את אותן התחושות. הניסיון לשכנע את המטופל נתקל בהתנגדות ואף בתגובות כעס לניסיון זה.

יש להבדיל בין הלוצינציות ציווי לבין הלוצינציות שאינן כוללות ציווי. הלוצינציות הפוקדות, יכולות לפקוד על דברים פשוטים אבל גם יכולות להיות בעלות סיכון לאדם או לסביבה. תוכן הציווי יכול להיות גם אלים, לדוגמא הקול או הקולות הפוקדים על ביצוע מעשה אלים או הקובעות שאדם כלשהו מתחזה ויכול להפעיל אלימות כלפי המטופל. הלוצינציות ציווי יכולות להיות גם במצבי דיכאון פסיכוטי כשעז הקול אומר למטופל שהוא אדם רע ועליו לפגוע ואף להרוג את עצמו.

הקול בהלוצינציות שמיעה יכול להיות יחיד או של מספר קולות. יש מצבים בהם הסובל מזהה את מקור הקול אך לעיתים קרובות הוא לא מזהה את מקור הקול.

יש מצבים נוירולוגיים (מיגרנות, התקפים של אפילפסיה) בהם קיימות הלוצינציות כשלאדם תובנה למצב, והוא מכיר בקשר בין המחלה הנוירולוגית להופעה של ההלוצינציות.

מה הן דלוזיות?

דלוזיות הן אמונות לא מציאותיות שהאדם מאמין בהן למרות שהמציאות מראה שאמונה זו אינה נכונה. דלוזיות יכולות להיות רגילות (מחשבות שווא של רדיפה) או ביזריות (האדם מאמין שהושתל לו שבב במוח ללא עדות לניתוח).

אפשר להגדיר צורות שונות של מחשבות שווא:

  • של רדיפה: המטופל מאמין שפוגעים בו בצורה זו או אחרת. הוא מאמין שפגיעה זו הינה מכוונת ומיועדת להזיק לו. אמונה זו יכולה להוביל את האדם לפגוע, לפעמים אף בצורה קטלנית באחר.
  • של גדלות: אמונה ללא בסיס מציאותי, שלמטופל כוחות או תכונות מיוחדות
  • דתיות: אמונה שדמות על (אלוהים, מלאכים, השטן) קשורה למטופל או שהמטופל עצמו הוא המשיח
  • של יחס: אמונה שמעשים המתרחשים בסיטואציות יום יומיות מכוונים לאדם למרות היעדר הוכחה שזה כך
  • מיניות: אמונה שהמטופל נאהב (יתכן בסתר) על ידי אדם אחר, לרוב אדם מפורסם
  • של קינאה: אמונה שבן או בת הזוג אינם נאמנים למטופל
  • גופניות: אמונה שיש בגופו מחלה לא מאובחנת. למשל האדם יכול להיות משוכנע שהוא סובל מסרטן למרות בדיקות רבות תקינות
  • בחשיבה: מחשבות לא מציאותיות הקשורות לתחושות של החדרה של מחשבות זרות לאדם על ידי אדם אחר, או לתחושה שגונבים לו את המחשבות או שהינן משודרות בטלוויזיה או כתובות בעיתון
  • ניהיליסטיות: אמונה שהאדם לא קיים, שהכול הבל

באיזה מצבים קליניים פסיכיאטרים אפשר לאבחן מצב פסיכוטי?

הופעה של דלוזיות או של הלוצינציות, ביחד או כל אחד לחוד, במצבים פסיכיאטריים, נקראת פסיכוזה ראשונית. לא ברור האם יש גורם משותף למצבים הפסיכוטיים השונים שאנו עדים להם בקליניקה הפסיכיאטרית. ניתן לאבחן מצבים פסיכוטיים באבחנות הבאות:

  • סכיזופרניה
  • הפרעה סכיזואפקטיבית
  • הפרעה ביפולרית
  • במצבים של מאניה
  • במצבים של דיכאון
  • במצבים מעורבים של מאניה ושל דיכאון
  • הפרעה דלוזיונלית
  • מצבים פסיכוטיים קצרים
  • פסיכוזה של התסמונת הפוסט טראומטית
  • השפעה של חומרים הזייתיים כמו LSD, AYAHUASCA, PSYLOCIBIN ועוד
  • תגובה טוקסית לתרופות או תופעה של הפסקת תרופות (סטרואידים, ליתיום, אנטי קולינריים, ניסיונות אובדניים)

באיזה מצבים נוירולוגיים, נוירו התפתחותיים ורפואיים כללים ניתן לאבחן פסיכוזה שמתלווה למחלה הבסיסית?

במצבים אלו קיימת אבחנה בסיסית שלא דורשת פסיכוזה כדי לאבחן אותה. הופעת הפסיכוזה הינה התפתחות של המחלה הבסיסית. לכן מצבים אלו נקראים פסיכוזה שניונית.

מצבים נוירולוגיים. מצב פסיכוטי יכול להופיע באבחנות נוירולוגיות רבות. נציין את האבחנות השכיחות יותר:

  • מחלת על שם פרקינסון
  • מחלת קוריאה של הונטינגטון
  • מחלות נוירולוגיות ניווניות
  • מחלת האלצהיימר
  • דמנציה טמפורו פרונטלית
  • דמנציה של LEWY BODY

הפרעה נוירו התפתחותית

  • הפרעה בספקטרום האוטיסטי
  • פיגור שכלי

איך בודקים אדם בפסיכוזה?

הבדיקה הראשונית מכוונת לאבחן האם מדובר בפסיכוזה ראשונית או שניונית. לעיתים קרובות אדם בפסיכוזה אינו קל לבדיקה. לרוב הוא נמצא באי שקט, לפעמים מתנהג בצורה לא נשלטת ואף מסוכנת, בשיתוף פעולה חלקי או היעדר שיתוף פעולה. מטופלים מסוימים שאינם משתפים פעולה ומראים מסוכנות לעצמם או לסביבה יש צורך לאשפזם באשפוז פסיכיאטרי בכפייה.

יש חשיבות גדולה לבצע תהליך אבחוני הכולל בדיקת המטופל ביסודיות, עד כמה שאפשר. בדיקה זו צריכה לכלול בדיקה רפואית מלאה. יש לבצע בדיקות דם מקיפות, ובמקרים מתאימים יש גם בדיקות מתקדמות כמו EEG, CT מוח או MRI מוח.

יש צורך לקבל פרטים על התפתחות המחלה מאנשים הקרובים למטופל. יש להעריך האם יש גורמים הקשורים להתפתחות התופעה הקלינית. גורמים כמו אירועים סטרסוגניים, שימוש בסמים או בתרופות, הפסקה של תרופות, חבלות גופניות, ועוד.

איך מטפלים בהתקף פסיכוטי?

ההחלטה הראשונה של הרופא המאבחן התקף פסיכוטי היא לקבוע את המסגרת הטיפולית הנחוצה. האם ניתן לטפל במסגרת אמבולטורית כמו מרפאה, קליניקה או אשפוז יום? או האם האדם זקוק למסגרת מגנה יותר כמו בית מאזן (חלופת אשפוז) או אשפוז מלא?

בהסתמך ובהתחשב ברמת אי השקט או התוקפנות או המסוכנות של המטופל, יינתן טיפול הרגעתי עם תרופות כמו אסיוול או קלונקס וגם טיפול נוגד פסיכוזה. סוג הטיפול יתחשב בחומרת המצב. מקרים חמורים יותר יקבלו תרופות הרגעה במינונים משמעותיים ובמקביל טיפול נוגד פסיכוזה או טיפול של מייצב מצב הרוח, יתכן בצורה של זריקה לשריר.

הגישה כיום לגבי תרופות נוגדות פסיכוזה בכל השלבים של המחלה, היא לתת את המינון היעיל הנמוך שאפשר. גישה זאת מקטינה את הסיכוי להופעת תופעות לוואי וגם מעודדת קבלה טובה יותר של הטיפול.

התרופות נוגדות הפסיכוזה כוללות (אפשר לקרוא על תרופות ספציפיות במאמרים על תרופות אלו הנמצאים באתר):

  • תרופות נוגדות פסיכוזה מהדור הראשון, הכוללות תרופות כמו הלידול, קלופיקסול, פרפנאן, אנטיומין, פלודקט ועוד. היום קיימת העדפה לטפל בתרופות מהדור השני והשלישי, אך עדיין תרופות מהדור הראשון מאוד שימושיות עקב היכולת לתת אותם ככדורים, בנוזל או בזריקות. הזריקות לדוגמא, של קלופיקסול אקופיז (CLOPIXOL ACUPHASE) מחזיקות מעמד עד 3 ימים ומתגברות על התנגדות של מטופלים מסוימים לקבל טיפול. כמו כן ניתן להשתמש בחלק מתרופות אלו בזריקות לטווח ארוך הנשארות בגוף עד חודש ימים
  • תרופות מהדור השני. (הכוללות תרפות כמו זיפרקסה, ריספרדל, אינווגה, טרוויקטה, פנאפט, פריד, סרוקואל, ועוד). תרופות אלו יעילות מאוד וגורמות לפחות תופעות לוואי נוירולוגיות (תופעות אקסטרה פירמידליות), לכן הינן כיום בשימוש נרחב. גם בקבוצה זו יש תרופות שניתן לתת לטווח ארוך של עד 3 חודשים
  • תרופות מהדור השלישי. (הכוללות אריפלי, רקסולטי, ריאגילה). תרופות אלו בעלות השפעה נוירו כימית שונה ולכן נמצאות היום בשימוש הולך וגדל. ניתן גם להשתמש בזריקה לטווח ארוך בשם אביליפי מינטנה

במצבים של התקף פסיכוטי הקשור להפרעה ביפולרית (מאניה דיפרסיה) ייעשה שימוש בתרופות כמו ליטיום ותרופות מייצבות מצב רוח כמו דפלפט.

הטיפול הפסיכולוגי של התקף פסיכוטי

הטיפול הפסיכולוגי הינו חלק חשוב של הגישה הטיפולית לפסיכוזה. בשלב החריף של ההתקף הפסיכוטי הטיפול התומך ייעשה על ידי הצוות הסעודי, תוך השגחה על הפעילות של המטופל. אחרי ההרגעה הראשונית מטופלים זקוקים לתמיכה נפשית. הפסיכוזה גורמת לסבל במישורים אישיים רבים. הפסיכוזה הינה מהפכה שלילית בתודעה של המטופלים. מצב זה עשוי להיות שבר גדול בחיים של הבן אדם והוא נזקק לתמיכה והדרכה בהתמודדות עם המשבר.

מטופלים הנותרים עם סימנים פעילים של המחלה, סימנים חיוביים כמו הפרעות בחשיבה, או סימנים שליליים כמו אפטיה וחוסר רצון לעשות דברים, יזדקקו להדרכה רבה בפיתוח מיומנויות שיקום והתמודדות עם מסגרות שיקום. לעיתים קרובות המטופל במצב זה נזקק לשיקום מקצועי ומציאת מסגרות עבודה מתאימות. בישראל קיים חוק טיפול בחולי נפש המקנה זכויות רבות למטופלים הכוללות מסגרות שיקום ומסגרות עבודה מיוחדים עבורם.

מה היתרון של מתן תרופות נוגדות פסיכוזה בזריקה לטווח ארוך?

מטופלים שעברו התקף פסיכוטי מתמודדים עם הצורך בטיפול מניעתי אחרי הגל הפסיכוטי החריף. ההנחיות לטיפול מניעתי שונות בין המקרים. לרוב יש צורך בהמשך טיפול תרופתי של לפחות שנה אחרי היציאה מהמצב הפסיכוטי אבל לעיתים קרובות הטיפול יכול להימשך גם שנים. היענות לטיפול התרופתי הינה סוגיה חשובה בניהול הטיפול. מטופלים רבים נוטים להפסיק את הטיפול. חלקם עקב תופעות לוואי וחלקם עקב היעדר תובנה לחיוניות המשך הטיפול.

מתן טיפול בזריקה לשריר פעם בחודש או פעם ב 3 חודשים מונע התמודדות יום יומית עם הצורך בלקיחת תרופות. מחקרים רבים מראים בוודאות את היתרונות של טיפול בזריקה לטווח ארוך במניעת הישנות של הפסיכוזה ושל אשפוזים חוזרים.

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס בהתקף פסיכוטי

הניסיון של פרופסור גרינהאוס בטיפול של מטופלים עם פסיכוזה הוא רב. פרופסור גרינהאוס ניהל מחלקות פסיכיאטריות ובתי חולים בו מאושפזים רבים שאובחנו בפסיכוזה.

הניסיון של פרופסור גרינהאוס עם מטופלים בהתקף פסיכוטי כולל:

  • טיפול בשלב החריף של ההתקף הפסיכוטי בזמן אשפוז
  • ביצוע אבחנה מבדלת בין הסוגים השונים של ההתקף הפסיכוטי והתאמת טיפול תרופתי בהתאם
  • התמודדות עם סוגיות משפטיות מול ועדות פסיכיאטריות הקובעות את משך האשפוז של מטופלים
  • התאמת תרופות לשלבים השונים של המחלה
  • מעקב של מטופלים במסגרת אמבולטורית ושל הקליניקה הפרטית
  • הפניית מטופלים למסגרות של חלופת אשפוז כמו בית מאזן
  • מפגשים עם משפחות המטופלים לקבלת פרטים חשובים בתולדות המטופל
  • תמיכה המטופלים ובמשפחות בשלבים השונים של המחלה
  • עדכון שותף של התפתחויות מדעיות בתחום של טיפול בהתקף פסיכוטי
  • מתן חוות דעת לבתי משפט או לביטוח לאומי

איך לומדים לחיות עם פסיכוזה?

הופעת משבר פסיכוטי הינו טלטלה מאוד גדולה למטופל. טלטלה זו משפיעה על כל תחומי החיים של האדם. השיקום האישי אחרי הפסיכוזה תלוי במידה רבה ברמת ההבראה מהפסיכוזה. בקליניקה אפשר לפגוש מצבים שונים:

  • מטופלים הנמצאים בפסיכוזה זמן קצר והטיפול מביא אותם להבראה מלאה ולהיעדר סימנים רזידואליים (סימפטומים הנותרים אחרי המשבר). אנשים אלו יתאוששו מהמשבר וקרוב לוודאי יחזרו לחיים פרודוקטיביים אחרי המשבר
  • מטופלים שלאחר השלב החריף של הפסיכוזה ממשיכים להיות סימפטומטיים אם כי בצורה קלה יותר. במטופלים אלו עדיין נותרים סימנים פעילים של המחלה ואף סימנים שליליים של המחלה (ראה מאמר על סכיזופרניה באתר). מטופלים אלו יזדקקו להמשך טיפול במסגרות טיפוליות העוסקות בשיקום מטופלים. לרוב מטופלים אלו פונים לביטוח לאומי לקבלת נכות ואובדן כושר עבודה
  • מטופלים עם פסיכוזה כרונית. מטופלים אלו נזקקים למסגרות שיקום מיוחדות דרך סל שיקום של הביטוח הלאומי. לעיתים קרובות הם לא יכולים לחזור לחיים עצמאיים ונזקקים למסגרות תמיכה כמו דיור מוגן או הוסטלים.

האם קיים קשר בין התקף פסיכוטי ואלימות?

הנושא של אלימות מטופלים בזמן התקף פסיכוטי מעסיק את העולם המקצועי ואת שלטונות החוק. במדינת ישראל ניתן לאשפז אדם בכפייה במידה ובדיקה פסיכיאטרית מראה שהאדם נמצא במצב פסיכוטי חריף וקיימת סכנה מידית עבורו או עבור אחרים. במחלקות סגורות מאפשרות שליטה, הגנה ושמירה על המטופלים ועל הצוות, למניעת מקרי אלימות. עם הרגעת הפסיכוזה התוקפנות נסוגה ואפשר ליצור קשר טיפולי עם המטופל.

הסוגיה של פגיעה באחרים נדונה רבות בספרות המקצועית והשאלה האם האדם הסובל מפסיכוזה יכול להיות אלים כלפי אחרים נדונה רבות. מחקרים מראים שהרוב המכריע של מטופלים עם פסיכוזה אינם אלימים. קיימת עלייה קטנה בסיכון לאחרים או למטופל כאשר המטופל סובל מהלוצינציות פוקדות או דלוזיות (מחשבות שווא) שבהן האדם מאמין שהוא או קרוביו נמצאים בסכנה ממשית. הספרות המקצועית מראה ששימוש מוגזם באלכוהול או סמים הוא הגורם המכריע בעליית הסיכון לפגיעה באחרים.

חשיבותה של המשפחה בטיפול של אדם שעובר התקף פסיכוטי

התקף פסיכוטי משפיע רבות על המטופל אך גם על קרוביו במעגל הקרוב ביותר כמו הורים, בני זוג, ילדים, אחים ואחיות, וגם על המעגל המרוחק יותר כמו בני משפחה מדרגה שניה וחברים.

לרוב, הופעת ההתקף הפסיכוטי מפתיע את הקרובים למטופל. השינוי בהתנהגות, בהתייחסות לסביבה ובצורת ההתבטאות זרה ולא מובנת לקרובים של המטופל. תופעות אלו יכולות לעורר פחד, התרחקות, כעס ודחייה דווקא באנשים להם זקוק המטופל. המטופל בהתקף פסיכוטי מגיע לטיפול לרוב אחרי שהוא נעצר על ידי המשטרה או שהמשפחה פונה לעזרה טיפולית.

המשפחה מאוד חשובה בתהליך האבחון וקבלת ההיסטוריה של המטופל. היא יכולה ללוות אותו בשלבים הראשונים של הטיפול ולהרגיע את המטופל. כמו כן לעזור לצוות המטפל להגיש למטופל את הטיפול לו הוא זקוק. יש מחלקות המרשים לבן משפחה לשהות במחלקה גם עד שעות מאוחרות כדי לתת למטופל תחושת ביטחון של אדם המוכר לו. לעיתים קרובות המטופל מסרב לטיפול. הוא מרגיש שלא זקוק לו ושנותנים לו טיפול בעל כורחו. תמיכה של הקרובים יכול להשרות אווירה בטוחה יותר ולסייע למטופל להסכים לטיפול.

אחרי הגל הפסיכוטי המטופל נזקק לתמיכה בתהליך השיקומי שלאחר הפסיכוזה. לעיתים קרובות ההבראה מהפסיכוזה נמשכת זמן רב או שנותרים סימנים של המחלה גם לאחר השלב האקוטי של הפסיכוזה. המשפחה יכולה להיות גורם מאוד תומך המסייע בהמשך הטיפול.

המשפחה עצמה יכולה להגיב להתקף הפסיכוטי במשבר משל עצמה. הטיפול התומך במשפחה יסייע להמשך הטיפול.

סיכום

המשבר הפסיכוטי הוא כמו סערה בחיים של המטופל ושל משפחתו. הטיפול בהתקף הפסיכוטי דורש רגישות ומיומנות. על המטפל לגלות בטיפול של ההתקף הפסיכוטי מקצועיות ברמה גבוה. לעיתים קרובות הטיפול הראשוני יתבצע באשפוז פסיכיאטרי, לרוב באשפוז כפוי נגד רצון המטופל.

הטיפול התרופתי הינו חיוני ביותר ולפעמים הוא נמשך לתקופות ממושכות. ישנן תרופות רבות והבחירה של הטיפול המתאים דורש מיומנות מקצועית. הטיפול הנפשי של המטופל ושל משפחתו חשובים ביותר ויש להתאים אותו לשלבים של המחלה. לעיתים קרובות המטופל נזקק לטיפול שיקומי ולפניה לביטוח הלאומי לקבלת נכות ותמיכה עקב אובדן כושר עבודה.

כותב המאמר:
פרופסור אמריטוס לאון גרינהאוס מהפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, פרופסור חבר מאוניברסיטת תל אביב ומאוניברסיטת מישיגן שבארה"ב. מייסד "מיינד קליניק", פסיכיאטר מטפל וחוקר מזה 4 עשורים בתחום הניורוביולוגיה של הדיכאון והחרדה. לאורך הקריירה, פרסם מעל 150 מאמרים מדעיים והדריך דורות רבים של מתמחים, אשר השתלבו במערכת הרפואית במדינת ישראל. מייסד התוכנית לטיפול בנזעי חשמל ECT באוניברסיטת מישיגן בארה"ב ונחשב כמומחה מספר 1 בתחום. בארץ פרופסור גרינהאוס מחלוצי הטיפול בגרייה מגנטית TMS וטיפול בקטמין. כיהן בתפקידים ניהוליים, מנהל המערך הפסיכיאטרי של בית חולים תל השומר, מנהל המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בתי חולים כפר שאול ואיתנים ויו"ר האיגוד לפסיכיאטריה ביולוגית.

צרו קשר


    צרו קשר


      צרו קשר עם פרופסור לאון גרינהאוס