טיפול tms

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

גירוי מגנטי טרנס-קרניאלי (TMS) מהווה התערבות רפואית לא פולשנית, שאושרה על ידי ה-FDA ומשרד הבריאות בישראל. הליך זה משתמש בפולסים מגנטיים ממוקדים כדי לעורר תאי עצב באזורים ספציפיים במוח. מטרת שיטה זו היא לווסת את הפעילות המוחית באזורים הקשורים להפרעות במצב הרוח ולהפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות. היא אושרה לטיפול במספר אבחנות פסיכיאטריות, כגון דיכאון מג'ורי, דיכאון בהפרעה דו-קוטבית, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט-טראומטית והפסקת עישון. טיפול TMS עשוי לשפר תסמינים קליניים שלא הגיבו לטיפול תרופתי.

מהו טיפול TMS?

התפתחות הטיפול בגירוי מגנטי החלה באמצע שנות ה-80 של המאה הקודמת. הטיפול מבוסס על חוקי פאראדיי, הקובעים כי גוף המייצר גלים אלקטרומגנטיים בתדירות משתנה גורם לפעילות חשמלית (אינדוקציה) בגוף הסמוך לו. במקרה של TMS, כאשר סליל או קסדה של TMS (אלקטרומגנט) מוצמדים לראש, נוצר גל מגנטי החודר למוח וגורם לפעילות של תאי עצב. פעילות עצבית זו, אם היא חזקה מספיק, גורמת בסופו של דבר לפוטנציאל פעולה בתא העצב. לדוגמה, הצמדת קסדה של טיפול TMS לאזור בראש השולט על תאים פירמידליים (האחראים לפעילות מוטורית) תיצור פעולה חשמלית של תאים אלה וכיווץ השרירים עליהם הם שולטים.

הטיפול בגירוי מגנטי כולל:

• גירוי לא פולשני: הטיפול אינו מצריך הליך כירורגי, הרדמה או אשפוז. המטופל נשאר ער ובהכרה מלאה לאורך כל התהליך, ויכול לחזור לשגרת יומו מיד לאחר סיומו.
• שדות מגנטיים: באמצעות מכשיר ייעודי המוצמד לקרקפת, נשלחים פולסים מגנטיים קצרים ועוצמתיים. פולסים אלו חודרים את הגולגולת באופן בטוח ומייצרים זרם חשמלי ממוקד באזור המטרה.
• השפעה על פעילות מוחית: הזרם החשמלי שנוצר מגרה את תאי העצב (נוירונים) בקליפת המוח הקדם-מצחית (הקורטקס הפרה-פרונטלי), אזור שלעיתים קרובות מציג פעילות מופחתת אצל אנשים הסובלים מדיכאון. הגירוי מסייע לנרמל את הפעילות העצבית, ובכך להקל על התסמינים.

מהו גירוי מגנטי עמוק – DEEP TMS?

גירוי מגנטי עמוק (D-TMS) הוא טכנולוגיה מתקדמת יותר מ-TMS רגיל. טכנולוגיה זו פותחה בישראל והיא מבוססת על שימוש בסליל ייחודי (H-Coil) המאפשר גירוי של אזורים נרחבים ועמוקים יותר במוח בהשוואה ל-TMS סטנדרטי. מבנה הקסדה מאפשר טיפול נוח יותר. טכנולוגיה זו נחשבת למהפכנית בזכות יכולתה להגיע למבנים מוחיים עמוקים יותר המעורבים במגוון הפרעות נוירו-פסיכיאטריות.

גירוי מגנטי עמוק (D-TMS) מקובל בטיפול במצבים קליניים אלו:

• דיכאון מג'ורי העמיד לטיפול
• דיכאון בהפרעה דו-קוטבית (מאניה דפרסיה)
• OCD העמיד לטיפול
• הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD)
• הפסקת עישון
• לסימנים שליליים של סכיזופרניה

אילו שיטות לגירוי מוחי (נוירוסטימולציה) מוכרות ומאושרות כיום על ידי ה-FDA ומשרד הבריאות בישראל?

• גירוי מגנטי (TMS) בגלים קבועים: קיים TMS של גלים איטיים בתדירות של 1 הרץ (פולס מגנטי לשנייה) ו-TMS מהיר של עד 50 הרץ (50 פולסים לשנייה). הטיפול בגירוי מגנטי (TMS) מתבצע מדי יום וכולל בין 20 ל-30 טיפולים. כל טיפול נמשך כ-30 דקות. בין 30% ל-60% מהמטופלים מגיבים לטיפול.
• גירוי מגנטי עמוק (DEEP TMS): השיטה המקובלת בישראל מגרה את המוח לעומק ובצורה נרחבת יותר. היא מצריכה כ-20 עד 30 טיפולים, כל אחד נמשך כ-30 דקות.
• גירוי חשמלי ישיר עדין (Transcranial Direct Current Stimulation) וגירוי חשמלי בזרם חילופין (Transcranial Alternating Current Stimulation – tACS): שיטה זו מיועדת בדרך כלל למטופלים עם דיכאון קל עד בינוני. היא מצריכה כ-20 עד 30 טיפולים יומיים, וחלקם ניתנים לביצוע בבית המטופל.
• גירוי מגנטי למוח בתדירות תטא (TBS): בשנים האחרונות, זוהי השיטה המועדפת לטיפול בגירוי מגנטי והיא מומלצת על ידי פרופסור גרינהאוס. ב-TBS מועברים פולסים מגנטיים למוח בתדירות משתנה בין 5 פולסים לשנייה ל-50 פולסים לשנייה. שיטה זו יכולה להיות מואצת, הכוללת מספר טיפולים באותו יום, ונקראת accelerated TBS. טיפול בסגנון זה מקטין את מספר ימי הטיפול ואת משך כל טיפול, ומגדיל את סיכויי ההצלחה. משך הטיפול ב-TBS קצר יותר (כעשרה ימי טיפול), וכל טיפול נמשך בין 9 ל-12 דקות.
• גירוי (חשמלי) של עצב הוואגוס (Vagal Nerve Stimulation – VNS): ניתן לשלב בין השיטות, לדוגמה, D-TMS עם גירוי בסגנון תטא. מחקרים מבוקרים מראים ששילוב שיטות מייעל את הטיפול בגירוי מגנטי. בספטמבר 2025 קיבלה חברת BRAINSWAY אישור FDA אמריקאי שהרחיב את ההתוויה של D-TMS בתדירות תטא-TBS מואץ (accelerated TBS). אישור זה ניתן לאחר שהחברה הוכיחה ש-5 טיפולים ביום של D-TMS בתדירות תטא מזרזים ומחזקים את יעילות הטיפול.

האם D-TMS בסגנון תטא במתן מזורז יעיל יותר?

לפני מספר שנים פורסמה שיטה מהפכנית לטיפול בחולי דיכאון בשם STANFORD NEUROSTIMULATION THERAPY – SNT. החוקרים באוניברסיטה טיפלו בחולים עם דיכאון עמיד בשיטה של TBS accelerated. החולים טופלו עם TBS עשר פעמים ביום למשך 5 ימים. תוצאות הטיפולים היו מרשימות, כאשר 70-80% מהחולים הגיבו בשיפור משמעותי. בהמשך לפרסום שיטת SNT הופיעו עבודות רבות נוספות שהראו שטיפול TBS בתדירות תטא יעיל במיוחד. הטיפול ב-SNT דורש אשפוז עקב האינטנסיביות שלו (10 טיפולים מדי יום למשך 5 ימים). השיטות הנוספות של 3-5 טיפולים ליום למשך 10 ימים מאפשרות טיפול אמבולטורי ללא צורך באשפוז. באופן מעשי, זמני הטיפול ב-TBS מתקצרים (10 ימים לעומת 4-6 שבועות).

מדוע שיטת aTBS יעילה יותר?

הטיפול ב-aTBS נחשב ליעיל יותר מ-TBS רגיל מאחר והוא מעביר יותר פולסים ליחידת זמן. הגלים המגנטיים התכופים גורמים לשינויים פיזיולוגיים מהירים בתאי העצב במוח. שינויים אלו מתבטאים בהגדלה משמעותית ברגישות התאים (excitability) ובהתחזקות הקשרים בין תאי העצב השונים.

כיצד מתבצע הטיפול ב- D-TMS בקליניקה של פרופסור גרינהאוס?

פרופסור גרינהאוס מטפל ב- TMS מעל 30 שנה והוא בין המובילים בעולם ביישום שיטות מתקדמות של טיפול ב-TMS, כולל D-TMS, והיום גם aTBS. השלבים לקבלת טיפול בגירוי מגנטי בקליניקה של פרופסור גרינהאוס הם:

• בחירת מטופל מתאים: זוהי נקודה חשובה המתבצעת כחלק מקבלת מטופלים לטיפול בקליניקה של פרופסור גרינהאוס או כשלב נוסף של הטיפול בחולים מורכבים הנמצאים בטיפול שותף. מועמדים לטיפול הם מטופלים הסובלים מ:

1. דיכאון מג'ורי העמיד לטיפול
2. דיכאון של מאניה דיפרסיה (הפרעה ביפולרית) העמיד לטיפול
3. OCD עמיד לטיפול
4. הפרעת דחק פוסט-טראומטית
5. מעוניינים בהפסקת עישון
6. סימנים שליליים של סכיזופרניה

• קבלת היסטוריה רפואית מפורטת, כולל עבר של מחלה פרכוסית במטופל או בבני משפחתו מקרבה ראשונה.
• הפניה לבדיקות דם מקיפות ובדיקות הדמיה מוחית.
• מתן טיפול ב-aTBS בעזרת מכשיר D-TMS של חברת BRAINSWAY תוך שימוש בסלילים H1 ו-H7.
• הטיפול המעשי:

• מיקום הסליל: לפני הטיפול הראשון, הרופא המטפל מזהה את המיקום המדויק על ראש המטופל שבו יש למקם את סליל הטיפול כדי להגיע לאזור המטרה במוח. כמו כן, נקבע סף הגירוי המוטורי כדי לכייל את עוצמת הפולסים המגנטיים המתאימה למטופל.
• הטיפול: המטופל יושב בנוחות על כיסא. סליל אלקטרומגנטי מוצמד לקרקפת באזור שנקבע.
• שליחת הפולסים: המכשיר שולח סדרת פולסים מגנטיים קצובים. תהליך זה כמעט ואינו כואב, אך המטופל עשוי לחוש תחושת נקישה קלה על הקרקפת.
• סדרת טיפולים: פרוטוקול טיפול ב-aTBS עם סליל H1 ו-H7 של מכשיר D-TMS כולל סדרה של כ-10 מפגשים יומיים בהם המטפל מקבל 3 טיפולים ליום עם הפסקות של 30-45 דקות בין הטיפולים.

יתרונות טיפול TMS

• יעילות מוכחת: הטיפול יעיל עבור כ-50-70% מהמטופלים הסובלים מדיכאון העמיד לטיפול תרופתי.
• בטיחות גבוהה: הטיפול אינו פולשני, אינו מערב קרינה ואינו דורש הרדמה.
• מיעוט תופעות לוואי: בניגוד לטיפולים תרופתיים, לטיפול בגירוי מגנטי למוח אין תופעות לוואי מערכתיות (כמו עלייה במשקל או פגיעה בתפקוד המיני). תופעות הלוואי הנפוצות הן קלות וחולפות, וכוללות כאב ראש או אי נוחות בקרקפת. תופעת לוואי נדירה, שכנראה נדירה עוד יותר עם D-TMS בתדירות תטא, היא הופעת פרכוס חד פעמי
• טיפול ממוקד: הטכנולוגיה מאפשרת מיקוד מדויק באזורי המוח הרלוונטיים, ללא השפעה על אזורים אחרים.
• חזרה מהירה לשגרה: אין צורך בתקופת החלמה, והמטופלים יכולים לנהוג ולחזור לפעילות מלאה מיד לאחר המפגש.

האם אפשר להמשיך עם טיפול aTBS אחרי שהמטופל חש הטבה?

כאשר מטופל פסיכיאטרי מגיב טוב לטיפול התרופתי ממשיכים עם אותו טיפול תקופה מסוימת. עם כך, מדוע להפסיק טיפול ב aTBS אחרי המטופל הגיב טוב לטיפול? פרופסור גרינהאוס מציע שיטה דומה לזאת המקובלת בזמן טיפול ECT (גרייה חשמלית למוח המוכרת גם כ"מכות חשמל"). שיטה זאת כוללת ירידה הדרגתית בתדירות הטיפולים לדוגמא:

• שבועיים ראשונים 3 טיפולים לשבוע (3 ימים שונים)
• שבוע שלישי 2 טיפולים לשבוע
• שבוע רביעי טיפול לשבוע
• שבוע חמישי טיפול פעם בשבועיים
• החל משבוע השישי, טיפול פעם ב 3-4 שבועות

שאלות נפוצות של מטופלים לפני החלטה להתחיל TMS/TBS

1.מה זה TMS?
תשובה: גירוי מגנטי (TMS) הוא שיטה מודרנית לגירוי מוחי טיפולי. היא מעבירה פולסים מגנטיים דרך הקרקפת כמעט ללא כאב. השיטה יעילה לטיפול במספר אבחנות פסיכיאטריות, ובמיוחד באלו שלא מגיבות מספיק לטיפול התרופתי.

2. מה זה TBS?
תשובה: זהו גירוי מגנטי הדומה ל-TMS עם שינוי בתדירות הגלים. TBS מעביר למוח גלים מגנטיים מהירים (קצב של 50 פולסים לשנייה) על רקע של קצב של 5 פולסים לשנייה. צורה זו של גלים נקראת תדירות תטא והיא דומה יותר לתדירות טבעית של מוח האדם.

3. האם TMS ו-TBS טיפולים יעילים לדיכאון ול-OCD?
תשובה: כן, 60-70% מהמטופלים מגיבים לטיפולים של TMS או TBS. היעילות של TBS הניתן בצורה של aTBS יעילה יותר.

4. איך מרגיש הטיפול ב-TMS וב-TBS?
תשובה: מטופלים מדווחים על תחושת "דפיקות פטיש קטן" על הראש (לא ממש כואב), על כיווץ של שרירי העיניים או של הלסת. אין תופעות של עלייה במשקל או של פגיעה בזיכרון.

5. כמה זמן נמשך טיפול ב-TMS או TBS?
תשובה: טיפול ב-TMS נמשך כ-30 דקות, טיפול ב-TBS נמשך כ-9-12 דקות.

6. כמה טיפולי TMS או TBS צריכים?
תשובה: סדרה של TMS היא בין 20 ל-40 טיפולים בתדירות של טיפול ליום, סדרה של aTBS נמשכת 10 ימים בתדירות של 3 טיפולים ליום.

7. האם אפשר להמשיך בטיפולי TMS או TBS אחרי גמר הסדרה הראשונית?
תשובה: כן, תוארו קודם טיפולים אחזקתיים עם TMS ו-TBS, לעיתים גם למספר חודשים אחרי השיפור הראשוני.

8. מה הן תופעות הלוואי השיכחות והפחות שכיחות של הטיפול TMS או TBS?
תשובה: תופעות הלוואי של הטיפול הם מעטות וגם קלות. כאבי ראש, סחרחורת, עייפות הם תופעות שיכולות להופיע בטיפולים הראשונים וחולפים בהדרגה. תופעת הלוואי היחידה החשובה היא הופעת פרכוס. השכיחות של פרכוס נמוכה מאוד, ב 0.1-0.01 שהיא שכיחות דומה לתרופות נוגדות דיכאון או נוגדות פסיכוזה.

מקורות למאמר
1. O’Reardon, J. P., et al. (2007). Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biological Psychiatry, 62(11), 1208-1216.
2. Blumberger, D. M., et al. (2018). Randomized Blinded Sham-Controlled Trial of Theta Burst Stimulation in Treatment-Resistant Depression. Brain Stimulation, 11(2), 325-333.
3. Carmi, L., et al. (2019). Clinical and electrophysiological outcomes of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A double-blind, randomized, sham-controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 176(11), 931-938.
4. Cash, R. F. H., et al. (2021). Personalized TMS for Depression: A Multisite, Randomized, Controlled Trial. Nature Neuroscience, 24(4), 474-478.
5. Fitzgerald, P. B., et al. (2018). A randomized trial of rTMS targeted with MRI based neuro-navigation in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology, 43(5), 1023-1030.
6. Kito, S., et al. (2019). Transcranial magnetic stimulation modulates neural responses to affective stimuli in medication-resistant depression: An fMRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 286, 45-52.
7. Noda Y. et al Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation as Maintenance Treatment of Depression. The MAINT-R Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2025