חרדה קיומית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

חרדה קיומית מאופיינת בתחושות של פאניקה או אימה המופיעות כשאדם מוצף מחשבות חוזרות על המוות, על חוסר המשמעות של החיים או על חוסר המשמעות של קיומו. מחשבות אלו יכולות להתעורר באופן ספונטני או בעקבות גירויים פנימיים מחשבתיים או חיצוניים, העלולים לעורר ביתר שאת את המחשבות על מוות וכתוצאה, תסמיני חרדה.

בין היתר, התחושות שעלולות להתעורר כוללות רגשות מציפים, חוסר תקווה, אי שקט וחוסר אונים, כפי שאנשים רבים הרגישו בשנות הקורונה והיום מרגישים עקב מלחמת חרבות ברזל. בתקופת הקורונה חוסר הודאות בכל הנוגע להשפעות המגפה עוררה חוסר ודאות ודאגת מוות אצל אוכלוסיות רבות בעולם.

עם פרוץ מלחמת חרבות ברזל פחדים עמוקים אלו התעוררו מחדש. משפטים כמו "אני לא יודע אם אחיה", "אני מת מפחד" או "המדינה תפסיק להתקיים" נשמעים שוב ושוב על ידי צעירים ומבוגרים אחרי ה 7-10-23. דאגה לקרובים המגויסים או לעצמם עקב הטילים שנשלחים מעל שמי המדינה מעוררים מחדש את הפחד הקיומי.

במאמר זה פרופסור לאון גרינהאוס, בוחן את המאפיינים של החרדה הקיומית והשפעתה על מבוגרים וצעירים,איך ניתן להתמודד עם התופעה ולטפל בה, כדי להשיב את השקט הנפשי. בין היתר, אלו הנושאים שנעסוק בהם:

• מהי חרדה קיומית?
• הגורמים לחרדה
• תסמינים נפשיים ותופעות גופניות
• דרכי התמודדות
• דרכי טיפול
• הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס.

מהי חרדה קיומית

חרדה קיומית מוגדרת כתחושה כללית של ייסורים, אי שקט רב או ייאוש, הקשורים להכרה של האדם שחווה חרדה במוות הבלתי נמנע. הסובלים מהחרדה עשויים להיות עסוקים בשאלות לגבי משמעות קיומם בעולם ומשמעות חייהם, או שהם עלולים לפתח פחדים עזים ומתישים ממוות, שמונעים מהם לעסוק בפעילויות השגרתיות שלהם ובפעילויות מהנות.

חשוב להבין שהחרדה הקיומית אינה מצב בריאותי נפשי המוגדר כאבחנה פסיכיאטרית ספציפית. היא עלולה להופיע לבדה או כחלק מתסמונת קלינית אחרת.

לאדם הסובל מהפרעת חרדה כללית (GAD) או אדם הנוטה לדיכאון, עלול להיות סיכון גבוה יותר לחוות גם פחד ממוות. התופעה ניתנת לאבחון כשהחרדות מתמשכות ומפריעות לתפקוד היומיומי.

הגורמים לחרדה קיומית

הדאגה העמוקה שנוגעת לשאלות היסוד של החיים ואי הוודאות, משפיעה על ילדים ומבוגרים כאחד, אם כי הגורמים המשפיעים יכולים להשתנות באופן משמעותי בין קבוצות גילאים אלו.

הגורמים שמשפיעים על ילדים

בקרב ילדים, חרדה קיומית נובעת לרוב מהבנתם המתפתחת את העולם ומקומם בו. גורם משמעותי הוא החשיפה לאירועים טראומטיים, כגון אלימות, פיגועי טרור או חוסר יציבות משפחתית. חוויות אלו יכולות לנפץ את תחושת הביטחון של ילדים ולהוביל אותם לעסוק בשאלות על בטיחות ויציבות בעולם.

וזה לא הכול. ילדים רגישים מאוד למצבים הרגשיים של מבוגרים סביבם, כך שאם הורים או מטפלים מפגינים סימנים של מתח, פחד או חוסר ודאות, ילדים עלולים להפנים את הרגשות הללו, מה שעשוי לתרום לחרדות הקיומיות שלהם.

גורם מפתח נוסף לחרדות קיומיות בקרב ילדים הוא השלב ההתפתחותי שבו הם נמצאים. כשהילדים גדלים, הם מתחילים להתמודד עם מושגים כמו תמותה ומשמעות החיים, שיכולים להשפיע באופן שלילי על רווחתם, ללא הדרכה ותמיכה מתאימים. במקרים רבים, החרדות שלהם עלולות להחמיר בשל היעדר ניסיון חיים ומנגנוני התמודדות לעיבוד רגשות ומחשבות מורכבים.

גורמים המשפיעים על מבוגרים

החרדה הקיומית שמבוגרים חווים נובעת ממקורות שונים. הגורם העיקרי הוא המודעות שלהם למוות, לתהליך ההזדקנות, כמו גם חששות לגבי ההשפעה שהם משאירים מאחוריהם.

גורם משמעותי נוסף הוא נטל האחריות, במיוחד בתחומים כמו קריירה, מערכות יחסים והורות. הלחץ להצליח והפחד מכישלון עלולים להוביל מבוגרים להטיל ספק בבחירות החיים שלהם ובנתיב שבו הם נמצאים.

שינויי חיים ומשברים אישיים

מבוגרים עלולים לחוות גם חרדה קיומית בתגובה לנושאים כגון מלחמה, לקיחה בשבי, מפוני בית, מגפה, בידוד, ממשלה שאינה יציבה. כמו כן שינויי חיים כמו גירושין או שינויים חברתיים, העלוים לעורר תחושות של חוסר אונים וחוסר ודאות לגבי העתיד.

משברים אישיים, כמו משבר אמצע החיים או אובדן משמעותי, יכולים לעורר תשאול קיומי אצל מבוגרים. תרחישים אלו עלולים לגרום להם לשנות את חשיבתם על משמעות החיים, מטרות, ערכים ועוד. הללו עלולים להוביל לעיסוק בהתבוננות פנימית עמוקה עם הסקת מסקנות שגויות המחמירים את החרדה הקיומית.

תסמינים נפשיים ותופעות גופניות

לחרדה יומיומית קבועה יש כמה תסמינים: דופק מהיר, הזעה, קוצר נשימה, יובש בפה ועוד. החרדה הקיומית עלולה להתבטא ביותר תסמינים נפשיים או רגשיים מאשר פיזיים. כמה מהתסמינים הנפשיים של חרדה קיומית כוללים:

• קושי בקבלת החלטות
• תחושת ייאוש או חרטה
• תחושה שחיי היומיום הם מאבק בלתי פוסק
• נסיגה מאנשים או מפעילויות שבעבר גרמו להנאה
• העדר מוטיבציה
• הטלת ספק באמונות שבעבר היו חזקות.
• תרחישים של התקפי פאניקה.

תגובת הגוף לחרדה

חרדה בתגובה לאירועים מפחידים בעולם היא נורמלית ומובנת לחלוטין. היא מתבטאת במצב שבו הגוף נדרך לפעולה כשהמוח מזהה איום. זוהי כוננות למצב קרב, בריחה או קיפאון. למרבה הצער, גם כשאין סכנה פעילה ממשית, די בחדשות מאיימות בטלוויזיה כדי לעורר את התגובה הזו.

במצב של חרדה קיומית, התסמינים הגופניים עלולים להתבטא בדופק מואץ או מתיחות השרירים, רעד הוזעה. הגוף פשוט נכנס למצב של הגנה מפני התקפה פיזית.

חשוב להבחין בהבדלים בין התסמינים הנפשיים לתסמינים הגופניים במצבי חרדה. המוח מצוין בזיהוי איומים אך לא כל כך טוב בלהבחין בין איומים פיזיים לקיומיים. לפיכך חשוב לא להתעלם מהתסמינים, אלא להבין איך להתמודד איתם היטב. שימו לב.

דרכי ההתמודדות עם חרדה קיומית

תחושת חרדה מהקיום, מהמוות ומשמעות החיים יכולה להיות מפחידה וסוחפת. אם אתם סבורים שאתם סובלים מחרדה כפי שהיא מתוארת עד עכשיו במאמר זה, השיטות הבאות יסייעו לכם להתמודד:

ייעוץ פסיכולוגי
אם אינכם מסוגלים להסיח את דעתכם ממצוקה קיומית מכרעת מבלי לחסום אותה לחלוטין, זה הזמן לפנות למטפל מקצועי כדי לקבל את התמיכה הדרושה. הטיפול מציע מקום להתחיל לבחון שאלות קיומיות ולבחון את הדרכים הזמינות שיובילו להשבת תחושות הרוגע, הנוחות והרווחה.

להיות נוכח. תרגול מיינדפולנס
מיינדפולנס פירושו התרגול של "להיות נוכח" באופן מלא ברגע הנוכחי. זה מכיוון שלא ניתן לשנות את העבר ואין אפשרות לחזות את העתיד. ההתמקדות ברגע ההווה יכולה לעזור להקל תחושות חרדה לגבי העתיד, כמו גם להפחית מתח.
זוהי שיטת הפחתת מתחים שכוללת מדיטציה ויוגה ומסייעת לאנשים להישאר נוכחים ברגע ההווה, עד להפחתת רמות החרדה הכלליות וקידום תחושת השקט הנפשי.

זיהוי מקורות השמחה והמשמעות בחיים
כשאתם מוצפים ברגשות חרדה או בשאלות גדולות של הקיום, כדאי להתמקד במה שמספק לכם שמחה ותחושות משמעות וממלא אתכם ברגשות חיוביים או תחושות הכרת תודה. היזכרו ברגעים חיוביים ומכוננים בחייכם.

אתם יכולים למשל, לצאת לטיול, לעשות הליכה, לשחק עם חיית המחמד שלכם, לבשל ארוחה טעימה, לשקוע בקריאת ספר טוב, או להרגיש את קרני השמש על הפנים, כשהמטרה המשותפת לכל הפעילויות האלו היא התענגות על חוויות טובות, שיפור הבריאות, התמודדות עם מצוקות ויכולת בנייה של מערכות יחסים איתנות.

אם שיטות הטיפול העצמי האלו אינן מסייעות להקלת תחושת החרדה, חשוב וצריך לפנות לטיפול מקצועי, שבו עוסק הפרק הבא.

דרכי טיפול בחרדה קיומית

אם החרדה הקיומית שלכם מחלישה אתכם, גורמת לכם למצוקה משמעותית או משפיעה לרעה על מערכות היחסים או התפקוד היומיומי שלכם, חשוב לפנות לעזרה מקצועית של מטפל מומחה שיספק לכם מרחב בטוח שאינו שיפוטי שבו תוכלו לבטא את רגשות החרדה שלכם בפתיחות.

חשוב להקפיד על מפגשי טיפול עם איש מקצוע מומחה בתחום, גם אם הבחירה תהיה בטיפול מקוון שמאפשר גישת טיפול נגישה יותר. אלו השיטות הזמינות הנפוצות לטיפול מקצועי בחרדה קיומית:

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). מסייע בשינוי החשיבה על הנושאים שגורמים לכם לחרדות.

טיפול תמיכתי. מתמקד בסיוע לאנשים למצוא משמעות ומטרה בחיים, עם הובלת המטופל לבחינת ערכים, אמונות ובחירות.

טיפול תרופתי. בחלק מהמקרים, במיוחד כאשר חרדה משפיעה באופן משמעותי על התפקוד היומיומי, תרופות במרשם של פסיכיאטר יכולות להועיל כחלק מתוכנית טיפול מקיפה. פרופסור גרינהאוס מתאים בקליניקה שלו את הטיפול המתאים לכל מטופל, כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר, כפי שנרחיב בפרק הבא.

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס לחרדה קיומית

קיימת קשת רחבה של התערבויות פסיכולוגיות מוצלחות להפרעות חרדה ולטיפול בחרדה קיומית, עם גישות שונות כמו:

• טיפול קוגניטיבי התנהגותי
• טכניקות הרפיה ודמיון מודרך
• שיטות מיינדפולנס
• טיפולים פסיכודינמיים של התערבות במשבר

בקליניקה של פרופסור גרינהאוס, במהלך פגישת היעוץ הראשונה תתבצע הערכה של חומרת הפרעת החרדה הקיומית של המטופל, ותורכב לו תוכנית טיפול מקיפה ואישית. הליווי הינו עד להשגת התוצאות של איכות חיים ורווחה נפשית מחודשת. קיימת עדות רחבה של מקרים רבים וחשובים של מטופלים שפרופסור גרינהאוס עזר להם עם התמודדותם בקשת מצבי החרדה.

דוגמאות לטיפולים בחרדה שהוביל לשינוי משמעותי

"במשך שנים רבות, הבן שלי נאבק עם חרדות אשר השפיעו קשות על יכולתו לנהל חיים נורמליים וגרמו למצוקה משמעותית לו ולמשפחתנו. למרות קבלת טיפול מרופאים ופסיכולוגים מהשורה הראשונה, מצבו נותר מאתגר.

מצבנו השתנה באופן דרמטי כשהתחלנו להתייעץ עם פרופסור לאון גרינהאוס. תחת השגחתו, הבן שלי התחיל טיפול שכלל תרופות וטיפול מגנטי שהובילו לשיפור מדהים בבריאותו הנפשית.

פרופסור גרינהאוס הוא לא רק איש מקצוע רפואי יוצא דופן; הוא גם קשוב להפליא ומסור למטופלים שלו. הגישה שלו לטיפול חמה ואמפטית כאחד."

התמודדות עם חרדה ודיכאון כרוני

"פרופסור גרינהאוס עזר לי להתמודד עם דיכאון כרוני וחרדה. בהתחשב באופי המצב שלי, שלא ניתן לרפא אותו לחלוטין, ההתמקדות הייתה בהפחתת הסבל שלי, והוא מייצג את התכונות האידיאליות שכולנו מייחלים להן אצל רופא.

הגישה של פרופסור גרינהאוס משלבת חמלה ואמפתיה, עם דגש על ההיבטים החיוביים של החיים. זאת כדי לספק תמיכה רגשית. לצד המומחיות המקצועית שלו הוא מתעדכן בהתפתחויות האחרונות בתרופות ובטיפולים שיכולים להציע הקלה לחולים כמוני.

פרופסור גרינהאוס ממציא באופן עקבי אסטרטגיות חדשניות כדי להקל על אי הנוחות שלי ולהאריך את תקופות הרווחה בתוך המאבק המתמשך במחלה שלי. אני אסיר תודה להפליא להיות תחת השגחתו ומאמין שלכל מטופל מגיע רופא מסור ומסוגל כמוהו."

סיכום

חרדה קיומית מתרחשת כשמבוגרים או צעירים עוסקים באופן מוגבר או מוגזם במחשבות על מוות ובחרדות מהבלתי נמנע, שעלולות להביא אתן דאגות לגבי משמעות החיים ומקומו של האדם בעולם.

אם חששות קיומיים מכל סוג שהוא מפריעים למערכות היחסים שלכם, לרווחתכם או לתפקוד היומיומי שלכם, זה הזמן ליצור קשר עם פרופסור גרינהאוס, כדי לאבחן את החרדה ולהרכיב תוכנית טיפול מקיפה ומדויקת שתותאם במיוחד לכם, כך שתוכלו לשוב וליהנות מהחיים במלואם.

פחד ממוות ודרכי התמודדות עם חרדת מוות

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

כדי להבין את המושג פחד ממוות, חשוב להבין תחילה שרמות קטנות של חרדה לגבי המוות נחשבות לנורמליות לחלוטין כחלק מההוויה האנושית. יש אנשים שאצלם החשיבה על המוות או על תהליך המוות עלולה לגרום לחרדות ופחדים עזים, והם זקוקים לטיפולים מקצועיים כדי להתגבר על החרדה שלהם.

במאמר זה נעסוק בהרחבה בנושאים הנוגעים לפחדים ממוות, נדבר על התסמינים, שיטות ההתמודדות והטיפולים המקצועיים, המחקרים בתחום, לצד הצגת שיטות הטיפול הזמינות בקליניקה של פרופסור גרינהאוס, מומחה בינלאומי לפסיכיאטריה מתקדמת. בין היתר אלו הנושאים שנעסוק בהם:

• משמעות של פחד מוות
• התפתחות חרדת מוות אצל מבוגרים לעומת ילדים
• תסמיני חרדת מוות
• גישות של חוקרים מובילים בתחום
• מה גורם לפחד ממוות?
• דרכי טיפול שכיחות
• הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס לחרדת מוות.

משמעות פחד מוות

בשפה היוונית, המילה 'תנאטוס' מתייחסת למוות והמילה 'פובוס' פירושה פחד, כך שהמונח תנאטופוביה פירושו פחד ממוות. פחד זה עלול להתעורר במקרים בהם אנשים חווים חרדה ופחד קיצוניים כאשר הם חושבים על המוות של עצמם, ובנוסף:

• פרידה מאדם אהוב בעקבות מותו
• קושי בהתמודדות עם אובדן
• מחשבות של אדם שחרד לגבי המוות, שנוגעות למה שיקרה ליקיריו לאחר מותו.

כאשר פחדים כאלה הופכים עוצמתיים ומפריעים לחיי היומיום, לפעילויות ולתפקוד שוטף, התופעה מצריכה טיפול מקצועי.

התפתחות חרדת מוות אצל מבוגרים לעומת ילדים

בסביבות גיל ארבע או חמש, ולפעמים מוקדם יותר, ילדים רבים מתחילים להתעניין במוות ולשאול עליו, וסקרנות זו יכולה לעורר חוויות שונות, לא רק ממוות של מישהו מוכר להם. אפילו אירועים כמו צעצוע שבור, פרחים גוססים או מוות של חית מחמד. אלה עשויים לעורר אצלם מחשבות על המוות ועל משמעותו.

כל ילד מפתח את המשמעות האישית שלו למוות בהתאם לאופי שלו ולחוויות חייו, בתהליך איטי והדרגתי שנמשך כמה שנים. בהדרגה ובהתאם לשלב ההתפתחותי הילד מבין יותר מסיפורים ושיחות עם מבוגרים, על טבעו של המוות. ילדים יוצרים ראייה מציאותית למדי לגבי מוות בסביבות גיל 10.

אבחון פחד מוות אצל מבוגרים

מטבע הדברים, אבחון פחד ממוות בקרב מבוגרים מתבצע בצורה שונה, בעיקר מכיוון שמבוגרים יודעים לבטא את רגשותיהם וחששותיהם. אלו הכלים המשמשים איש מקצוע בתחום בריאות הנפש לאבחון הפחד ממוות אצל מבוגרים:

ראיונות קליניים. ראיונות עומק של מומחה לבריאות הנפש יכולים לחשוף פחדים וחרדות הקשורים למוות. ראיונות אלו הם מילוליים ואינטרוספקטיביים יותר בהשוואה לאלו המשמשים עם ילדים.

כלי הערכה סטנדרטיים. מכשירים כמו סולם הפחד מהמוות של קולט-לסטר או סולם חרדת המוות (DAS) נמצאים בשימוש נפוץ.

הערכות פסיכולוגיות. אלו עשויות לכלול הערכות של בריאות הנפש הכללית, חיפוש אחר סימנים של חרדה, דיכאון או הפרעות בריאות נפשיות אחרות שעלולות לתרום לפחד ממוות.

שאלוני דיווח עצמי. מבוגרים מסוגלים יותר להתבוננות פנימית ולדיווח עצמי, ולכן שאלונים יכולים להיות יעילים.

התבוננות בהתנהגות. למרות שתקשורת ישירה יותר אפשרית עם מבוגרים, צפייה בשינויים בהתנהגות, בדפוסי הימנעות ובשינויים באורח החיים עדיין יכולה לספק מידע רב ערך.

בשני המקרים, הגישה לאבחון היא רב-צדדית, תוך התחשבות בשלב ההתפתחותי של הפרט, ביכולות התקשורת ובביטוי פחדיו. הכלים והשיטות הספציפיים המשמשים לאבחון עשויים להשתנות בהתאם לגילו, הרקע התרבותי והנסיבות הספציפיות של האדם.

התפתחות פחד ממוות בקרב מבוגרים

בקרב מבוגרים, הפחד ממוות יכול להתבטא בחרדה מפני התמותה של האדם עצמו או מוות של אנשים אהובים, ובמקרים רבים מוביל להימנעות ממצבים הנתפסים כמסוכנים. הימנעות זו יכולה להשפיע באופן משמעותי על התפקוד היומיומי ועל איכות החיים. לדוגמה, אנשים עשויים להימנע מפעילויות כמו טיסה או נהיגה בגלל הפחד שלהם.

אבחון וטיפול בפחד ממוות, או בתנאטופוביה, דורשים מומחיות של איש מקצוע בתחום בריאות הנפש, שיקבע את חומרת הפחד ויתאים טיפול לפי גורמים שונים, כמו משך המצב (האם חלפה יותר מחצי שנה או פחות) ורמת ההשפעה על התפקוד ואיכות החיים. כדי לאבחן את החרדה, יש להבין את התסמינים, כפי שהם מוצגים בפרק הבא.

תסמיני חרדת מוות

חרדת מוות אינה מסווגת בעולם הרפואה כמצב מובהק, אך ניתן לסווג אותה כפוביה ספציפית, כפי שהיא מוגדרת במדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-5), שקובע שפוביה היא הפרעת חרדה הקשורה לאובייקט או למצב ספציפי.

הפחד מהמוות נחשב לפוביה אם מתקיימים אחד או יותר מהתנאים הבאים: החרדה מתעוררת כמעט בכל פעם שאדם חושב על מוות; הפחדים נפרשים על פני פרק זמן של למעלה מחצי שנה; החרדה מפריעה לתפקוד בחיי היומיום או פוגעת במערכות יחסים.

תסמינים עיקריים לפחד ממוות הם:

• פחד או חרדה מיידיים שמתרחשים עם המחשבה על מוות או על תהליך המוות.
• התקפי חרדה שעלולים לגרום לסחרחורת, גלי חום, הזעה וקצב לב מוגבר או לא סדיר.
• הימנעות ממצבים שבהם ייתכן שיהיה צורך לחשוב על מוות.
• תחושת בחילה או כאבי בטן עם המחשבה על מוות.
• תחושות כלליות של דיכאון או חרדה.
• צורך מוגבר להתפנות.
• קשיי נשימה.
• תשישות וקשיי שינה.
• לחץ בראש.
• חולשה בשרירים.
• רעד.
• הזעה מוגברת.
• חשיבה יומיומית על מוות.
• תחושת גל של חרדה בכל פעם שמישהו מזכיר את המוות.

מאיפה מגיעות המחשבות על מוות?

יש הרבה סיבות שמובילות אנשים לחשוב על מוות באופן תכוף או מוגזם, והבנת הסיבות היא כבר מחצית הדרך להפסיק אותן. הנה כמה דוגמאות למצבים שגורמות לאנשים לחשוב באופן כמעט יומיומי על מוות:

תחושת דיכאון:

סימפטום שכיח בקרב אנשים עם דיכאון הוא חשיבה על מוות, ותסמין זה עשוי להתבטא בקיבעון מחשבתי על התרחישים הנוראים בעולם, איך הכול יסתיים, או מהי מטרת החיים. במצב של דיכאון קל מאוד להתעכב על מחשבות שליליות.

מחשבות אובססיביות או חודרניות:

מחשבות אובססיביות על מוות יכולות לנבוע מחרדה וגם מדיכאון, ועשויות לכלול דאגה הנוגעת למוות של האדם עצמו או של אדם אהוב עליו.

תקופת אבל:

הסקרנות הטבעית לגבי המוות הופכת להיות אישית יותר במצב של אבל על מות בן משפחה, חבר או חיית מחמד. כשמישהו קרוב ואהוב נפטר, טבעי לחשוב על משמעות המוות ומה יקרה לנו כשנמות.

השלכות התסמינים על איכות החיים

פחד ממוות עלול להוביל אנשים להיות מבודדים ולהימנע ממגע עם בני משפחה וחברים למשך פרקי זמן ממושכים. התסמינים עשויים להופיע ולחלוף במהלך החיים, ואדם שסובל מחרדת מוות קלה, עלול לחוות חרדה מוגברת כאשר הוא חושב על מותו שלו או על מותו של אדם אהוב, כגון כאשר הוא או בן משפחה אהוב חולים במחלה קשה.

במקרים בהם חרדת המוות נוגעת לחרדה אחרת או למצב דיכאון אחר, אדם עלול לחוות גם תסמינים ספציפיים הקשורים למצבים הבסיסיים, אבל על הנושא הזה נרחיב בהמשך.

הגישות של חוקרים מובילים בתחום

פחד ממוות הוא נושא שהעסיק פסיכולוגים וחוקרים במשך שנים רבות. חוקרים שונים הציעו תיאוריות וגישות שונות כדי להבין ולהסביר את הפחד הזה, וחלק זה של המאמר מציג שתי גישות בולטות של חוקרים מובילים:

הגישה הפסיכואנליטית של זיגמונד פרויד:

פרויד, אבי הפסיכואנליזה, הציע שהפחד מהמוות לא מודע וקשור להפסקת הקיום. הוא האמין שהפחד הזה מושרש בפחד היצרי מהשמדה. פרויד טען שהפחד מהמוות קשור לדחף המוות (ת'אנטוס), שאותו הוא תיאר כמשיכה אינסטינקטיבית לעבר הרס, תוקפנות, ובסופו של דבר, מוות, שמתנגד ליצר החיים (ארוס).

נקודת המבט האקזיסטנציאליסטית של אירווין ד' יאלום:

יאלום, פסיכיאטר קיומי, ראה את הפחד מהמוות כדאגה בסיסית של הקיום האנושי. הוא הציע שהפחד הזה הוא חלק אינהרנטי מהקיום האנושי, הנובע מהרצון הטבעי להמשך הקיום ומהמודעות לתמותה.

גישתו של יאלום מדגישה את חשיבות ההשלמה עם הבלתי נמנע של המוות כדרך לחיות חיים אותנטיים ומשמעותיים יותר. הוא דן בארבע דאגות אולטימטיביות של הקיום: מוות, חופש, בידוד וחוסר משמעות, כאשר פחד ממוות הוא נושא מרכזי, ועשוי לנבוע מגורמים שונים עליהם נדבר בהמשך.

מה גורם לפחד ממוות?

חוויות פרטניות או אירועי חיים עשויים לגרום להתעוררות פחד ממוות, כמו למשל:

• חוויה טראומטית הקשורה למוות, שעשויה להתפתח מטראומה אישית או מחוויות של כמעט מוות, או שמיעת מישהו שמדבר על החוויות הטראומטיות שלו.
• אובדן של הורה או אדם אהוב.
• עדות למוות של אדם שנפטר בייסורים או בכאבים קשים.
• אמונה דתית חרדית מלמדת אנשים שצפויים להם עונשים חמורים לאחר המוות הקשורים באופן שבה הם חיו את חייהם.
• אנשים בגיל השלישי שמתחילים לחוות מוות של בני משפחה או חברים קרובים, עשויים להתחיל לפתח חרדת מוות.
• אנשים שסובלים ממחלות כרוניות כמו סרטן או מחלת ריאות חסימתית כרונית מתקדמת, נוטים יותר לפתח את הפחד ממוות, במיוחד אם המחלה שלהם חשוכת מרפא.
• מגפות כמו מגפת הקורונה עשויים להעצים את הפחד של אדם ממוות.

דרכי טיפול שכיחות בחרדת מוות

פסיכותרפיה היא אבן היסוד של הטיפול בחרדת מוות, ולפעמים הטיפול הפסיכולוגי ישלב גם טיפול תרופתי לתסמינים של החרדה. פרק זה של המאמר דן בשיטות הנפוצות לטיפול בפחד ממוות:

פסיכותרפיה:

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) הוא הטיפול היעיל ביותר לחרדת מוות, שמתמקד בזיהוי התנהגויות, מחשבות ורגשות לגבי מוות, ובהתאם לממצאים, ננקטים צעדים לשינוי דפוסי חשיבה שליליים.

טיפול בחשיפה:

זהו סוג מסוים של CBT המטפל בהצלחה בפוביות, וברוב המקרים זוהי שיטת הטיפול המועדפת לטיפול בפוביות ספציפיות. שיטה זו מתבצעת באמצעות חשיפה הדרגתית למושא הפחד תוך כדי עבודה דרך תסמיני החרדה עם דיבור עצמי חיובי וטכניקות הרפיה.

הטיפול נפרש על פני מספר מפגשים של כשעתיים וניתן לבצעו אחד על אחד או במפגשים קבוצתיים במקרים ספציפיים.

טיפול תרופתי:

גישה זו פחות נפוצה לטיפול בפוביות אך עשויה להיות שימושית בהפחתת תסמיני חרדה שעלולים להשפיע לרעה על חייו של אדם. בהתאם לחומרת התסמינים והשלכותיהם על החיים, מומחה לבריאות הנפש יקבע טיפול תרופתי עם השגחה, בשילוב עם טיפול פסיכותרפי.

גישה טיפולית לחרדת מוות של פרופסור גרינהאוס

הפרעות חרדה הן נפוצות, אך אנשים רבים אינם מחפשים טיפול פסיכולוגי או תרופתי, אלא סובלים את הסימפטומים לבד וחבל, כי הטיפולים יעילים וזמינים. גישת הטיפול הנבחרת של פרופסור גרינהאוס במטופל משתנה בהתאם לסוג הפרעת החרדה והשפעתה על חיי היומיום ורווחתו. מטופלים עם תסמינים נלווים של דיכאון יטופלו בהתאם.

כמו רוב מצבי בריאות הנפש, שילוב של טיפולים פסיכולוגיים ורגשיים לצד טיפול תרופתי מומלץ לרוב לטיפול בהפרעות חרדה.

קיימת קשת רחבה של טיפולים פסיכולוגיים יעילים להפרעות חרדת מוות, עם טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טכניקות הרפיה ודמיון מודרך, פרקטיקות מיינדפולנס וטיפולים פסיכודינאמיים פרוידיאניים.

סיכום

תאנטופוביה היא פחד עז ממוות או מתהליך המוות. למרות שזה טבעי להרגיש חרדה מהמוות מעת לעת, חרדת מוות היא הפרעת חרדה שיכולה לשבש כל היבט בחיים. לפיכך חשוב להתייעץ עם מומחה בתחום על הפחדים שמעסיקים אתכם.

בקליניקה של פרופסור לאון גרינהאוס, מומחה לפסיכיאטריה עם ניסיון של למעלה מחמישה עשורים, תוכלו למצוא, בהדרכה, הכוונה וייעוץ מקצועי, את השיטות הבריאות להתגבר על מצב זה ולשוב וליהנות מחיים במלואם.

סטרס - הבנת הסיבות והתמודדות ללחץ נפשי

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

לחץ נפשי שנקרא גם סטרס, נוצר כתוצאה ממתח נפשי ורגשי שמתעורר בנסיבות או במצבים מאתגרים, כמו למשל בעיות בריאותיות, מורכבות במערכות היחסים, לחצים כלכליים, מצב של מלחמה, או כל מצב מאתגר אחר, שמהווה איום אמיתי או נתפס, ומשפיע באופן שלילי על הרווחה הנפשית.

לחץ יכול להיות גם מניע, ויש מקרים שבהם הוא חיוני להישרדות, במנגנון של הגוף שנקרא 'הילחם או ברח'. המנגנון הזה מנחה אדם ששרוי בלחץ, איך להגיב לסכנה. אבל כאשר מתרחשים יותר מדי גורמי סטרס בו זמנית, הבריאות הנפשית והגופנית עלולה להתערער, ובמצבים אלו הלחץ מזיק.

במאמר זה נסביר:

• מהו סטרס
• מהם הגורמים ללחץ נפשי
• מהם התסמינים וההשפעות הגופניות
• נדבר קצת על הקשר בין לחץ וחרדה
• נסביר איך לטפל בלחץ נפשי
• ונבין אם סטרס עלול לגרום למחלות.

מהו סטרס

במצבים בהם אנשים מתמודדים עם איומים או מצבים מאתגרים, הם חווים תגובות גופניות חלקיות, כלומר, הגוף מפעיל משאבים שעוזרים להם להתמודד עם האתגר או להגיע למקום מבטחים מהר ככל האפשר.

לחץ נפשי משפיע על כמה מערכות בגוף, כולל חילוף החומרים, הזיכרון והמערכת החיסונית, ובעוד שרמה מתונה של לחץ חיובי מסייעת בשיפור התפקוד, לחץ חמור וממושך עלול להוביל לבעיות בריאות ארוכות טווח ולהחמיר מצבים קיימים, ולכן כדי להבין איך להתמודד, לטפל ולמנוע סטרס, חשוב להבין מהם הגורמים שעלולים לעורר אותו.

מהם הגורמים ללחץ נפשי?

תרחישים רבים עלולים להוביל ללחץ נפשי, כמו מלחמת חרבות ברזל, שמשפיעה על כל האוכלוסייה באופן של נדודי שינה, אכילה רגשית, או לחץ נפשי שקשה להירגע ממנו. במצבים אחרים, הלחץ עלול להתרחש כתוצאה מאירוע משמעותי בחיים, כמו למשל:

• פציעה חמורה או מחלה קשה.
• הריון והורות חדשה.
• פרידה זוגית או גרושין
• תכנון אירועים מורכבים.
• אי פוריות.
• מעבר מגורים
• מערכות יחסים קשות עם הורים, בני משפחה אחרים או חברים.
• טיפול סיעודי בבן משפחה.
• שכול או מוות של אדם אהוב.
• תחומי אחריות מכבידים.
• בעיות פשיעה, מעצר או הליכים משפטיים.
• שינוי משמעותי בחיים.
• מצבי אפליה, שנאה או התעללות.
• התחושה של חוסר יכולת לשלוט על המצב או על התוצאה שלו.
• מצבי מלחמה כמו מלחמת חרבות ברזל, שהכניסה אנשים רבים ללחץ נפשי חמור, הפחד מפני חדירת מחבלים לבית או פגיעה ישירה של טילי החמאס או חיזבאללה.

כדי להתמודד היטב עם המצב, חשוב לדעת איך לזהות את התסמינים, מה שמוביל אותנו לפרק הבא במאמר.

התסמינים של סטרס וההשפעות הגופניות והנפשיות

כל אדם חווה מצבי סטרס או לחץ נפשי באופנים שונים, אבל ההשפעות הגופניות, הנפשיות או ההתנהגותיות הן:

השפעות גופניות

• הזעה מוגברת
• כאבי גב או לחץ בחזה
• תסמונת המעי הרגיז (IBS)
• התכווצויות שרירים
• התעלפות
• כאבי ראש
• עוויתות עצבניות שאינן רצוניות
• תחושת דקירות באזורים שונים בגוף.

השפעות נפשיות

ההשפעות הנפשיות או הרגשיות של סטרס עשויות להתבטא בתסמינים הבאים:

• כעס
• בעיות ריכוז
• עייפות או תחושת שחיקה
• תחושת חוסר ביטחון
• שכחה
• נרגנות
• כסיסת ציפורניים
• מריטת שיער
• חוסר שקט
• עצב.

השפעות התנהגותיות

התנהגויות שליליות שנובעות מלחץ מתבטאות ברוב המקרים בתסמינים הבאים:

• אכילה רגשית – תשוקה למזונות עתירי שומן או פחמימות, אכילה מוגברת או הימנעות מאכילה.
• התפרצויות זעם פתאומיות.
• שימוש מוגבר בסמים או באלכוהול.
• עישון מוגבר.
• הימנעות ממגעים חברתיים.
• בכי תכוף.
• בעיות ביחסים.

השפעת סטרס כרוני בקרב ילדים

סטרס כרוני בקרב ילדים נקשר לאירועי חיים ממושכים וטראומטיים המתרחשים במשך תקופה ממושכת בחייו של הילד ללא הגנת מבוגר. דוגמאות ללחץ נפשי כרוני עשויות לכלול התעללות (פיזית, מינית, רגשית); הזנחה (פיזית או רגשית) וחוסר תפקוד ביתי (מחלת נפש של הורים או אלימות במשפחה).

בתגובה לחשיפה ממושכת זו לאירועים מלחיצים, גוף הילד מייצר תגובת לחץ חמורה הנמשכת לאורך זמן.

השפעת סטרס כרוני בקרב מבוגרים

מתח כרוני עלול להשפיע על המוח ועל המערכת החיסונית. הרשתות העצביות של המוח, במיוחד בקליפת המוח הקדם-מצחית (PFC), יכולות להתכווץ, כפי שניתן לראות בהדמיה מוחית, וכאשר מצב זה מתרחש, הוא עלול להוביל להפרעות קוגניטיביות, רגשיות והתנהגותיות.

במצבי לחץ נפשי, המערכת החיסונית מקבלת את האות להגיב, ועם הזמן, כאשר הלחץ הוא כרוני, המערכת החיסונית עלולה לקבל גירוי יתר, מה שעלול להוביל להתפתחות של מחלות ובעיות בריאות, שנדבר עליהן בהמשך. בינתיים בואו נבין רגע את הקשר בין לחץ נפשי לחרדה.

הקשר בין לחץ וחרדה

אנשים רבים סבורים בטעות שלחץ וחרדה הם אותו הדבר, אבל האמת היא שלמרות שיש קשר חזק בין שני המצבים, הרגשות החזקים המתעוררים הם שונים.

לחץ נפשי הוא תגובה טבעית למצב מאתגר או מאיים. שינויים בכימיה של המוח גורמים ללב לשאוב מהר יותר. כפות הידיים שלנו מתחילות להזיע במהלך ההכנה לפעולה, עם תחושת עצבנות, כעס ותסכול. מצד שני, חשוב להבין שללחץ יכולה להיות גם השפעה חיובית שמובילה אדם להתמודד עם האתגר שניצב מולו.

חרדה היא תגובה ללחץ, והיא מתרחשת כשאנשים לא חושבים שהם יכולים להתמודד עם האתגר שמפעיל עליהם לחץ. חוסר השליטה הזה מוביל לתחושות דאגה ופחד. ברוב המקרים, לחץ הוא זמני, אבל כשאנשים חווים את התסמינים במשך פרק זמן ממושך, יתכן שהם סובלים מלחץ כרוני, שעלול להוביל לחרדה כרונית.

איך לטפל בסטרס?

כשהסטרס הופך לכרוני, והאמת היא שגם אם הוא נקודתי ומשבש את הפעילות היומיומית ואת היכולת ליהנות מהחיים, חשוב לקבל את הטיפול המתאים, ובפרק זה נתייחס לכל אחת מהשיטות הזמינות להרגעת לחץ נפשי:

• טיפול תרופתי
• טיפול פסיכולוגי
• טיפול פסיכואנליטי
• טיפול קוגניטיבי התנהגותי
• טיפולים משלימים ואלטרנטיביים
• גישת הטיפול בקליניקה של פרופסור גרינהאוס.

טיפול תרופתי

יש תרופות שמסייעות בהפחתה או התמודדות עם חלק מהתסמינים של סטרס, כמו למשל כדורי שינה במצבים של קשיי שינה, או תרופות הרגעה קלות; תרופות נוגדות דיכאון למצבי דיכאון או חרדה לצד לחץ נפשי; או תרופות לטיפול בתסמינים גופניים של לחץ כמו תסמונת המעי הרגיז או לחץ דם גבוה.

טיפול פסיכולוגי ללחץ נפשי

במקרים בהם הלחץ מוביל לשימוש בסמים או אלכוהול, לתסמינים פיזיים כמו כאבים, או למחלות כרוניות, לחוסר הנאה או רגיעה, להשפעה שלילית על תחושת הרווחה, פגישה עם איש מומחה מקצועי בתחום בריאות הנפש יסייע להתמודדות. הטיפול יבנה תוכנית טיפול המותאמת אישית, להפחתת התסמינים ופתרון הבעיות הגורמות ללחץ.

הטיפול מסייע בהתמודדות עם לחץ נפשי שמתרחש כתוצאה מאירועי חיים כמו מלחמה, אובדן, גירושין או אבחנה רפואית משנה חיים, או כל מצב אחר שמוביל לסטרס. הטיפול מסייע בהתמודדות עם דאגות אלו ועם השפעות אחרות שעשויות להתעורר ולהשפיע על מישורי חיים נוספים.

טיפול פסיכואנליטי להקלת תסמיני סטרס

מפגשים עם פסיכואנליטיקאי מוסמך מסייעים במשיכת תשומת לב הדרגתית לקשר בין המודע לתת מודע ולקשר שבין אירועי ילדות והקשיים האדם חווה עכשיו. ככל שמתקבל יותר ידע על שני התחומים האלו, ניתן לחוות שינויים חיוביים בהיבטים כמו:

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

זהו סוג של טיפול בדיבור שמתמקד באיתור מחשבות מטרידות והקשר שבין מחשבות אלו והסימפטומים שיש לאדם. בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי אפשר למנוע בעיות התנהגותיות ונפשיות הנגרמות כתוצאה מהחשיבה והאמונה השליליות. למשל חרדה, דמוי עצמי נמוך. גישה זו נחשבת לאחד מסוגי הטיפולים הנפוצים ביותר הזמינים, מכיוון שהטיפול מתמקד בקשר בין דפוסי מחשבה שגויים, תפיסות שליליות והתנהגויות שליליות.

במהלך הטיפול, ובהכוונה וייעוץ של איש מקצוע מומחה בתחום, ניתן לזהות את גורמי הלחץ, וללמוד רכישת תגובות בריאות יותר על מנת להפחית את השפעת הגירויים שמעוררים סטרס. הטיפול מתאים לטווח הקצר או הארוך, הטיפול מסייע להתמודד עם אירועים טראומטיים וגורמים אחרים ללחץ נפשי חמור.

טיפולים משלימים ואלטרנטיביים

יש טיפולים משלימים ואלטרנטיביים יעילים לטיפול בתסמיני לחץ נפשי, כמו למשל:

דיקור סיני

שיטה עתיקה מהרפואה הסינית שמתבצעת באמצעות החדרת מחטים זעירות לאזורים ייעודיים בגוף, על מנת לעורר את מערכת החיסון ומערכת העצבים.
במהלך הטיפול מטפל מוסמך לטיפולי דיקור מחדיר מחטים דקות לעור בנקודות ספציפיות בגוף. הטיפול אינו כואב, והוא מיועד להרגעת תסמינים נפשיים של סטרס, ולתמיכה בטיפולים קונבנציונליים.

מיינדפולנס (מודעות)

שיטה מדיטטיבית שמתבטאת בלמידת האופן בו ניתן לתת את הדעת על המתרחש סביב, במקום להישאב למחשבות ולדאגות. הבסיס לשיטה זו טמון ברעיון שלא ניתן לשנות את העבר, שהעתיד אינו ידוע, כך שמה שנשאר זה ההווה, ולכן יש להתמקד ברגע ההווה. זאת לפתיחת המודעות, הכרה והתרה של מבני תודעה המייצרים סבל, איך ליישם גישות בודהיסטיות וגישות רוחניות אחרות בחיים האישיים והמקצועיים.

גישת הטיפול של פרופסור גרינהאוס

פרופסור גרינהאוס נוקט בגישה מקיפה לטיפול במתח, המתחילה באבחון קפדני ומקצועי כדי לאתר את הסיבות הבסיסיות לסטרס, שמשפיעות על אנשים רבים שלמרבה הצער, עשויים להמשיך לסבול בשקט מבלי לחפש התערבות פסיכולוגית או תרופתית.

אסטרטגיית הטיפול המותאמת לכל מטופל תלויה בגורמים ללחץ שאיתו הוא מתמודד, במיוחד כשהפגיעה משפיעה על התפקוד היומיומי ואיכות החיים. זאת כדי למנוע את החמרת המצב והתפתחות הפרעת דיכאון במקביל.

בהתאם לשיטות העבודה המומלצות בטיפול פסיכיאטרי, הטיפולים המותאמים מבוססים ברוב המקרים על שילוב של התערבויות פסיכותרפויטיות ותרופתיות.

מגוון הטיפולים הפסיכולוגיים היעילים להפרעות חרדה הוא רחב טווח, וכולל גישות כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), טכניקות הרפיה, דמיון מודרך, מיינדפולנס ואפילו טיפולים המושרשים בפסיכודינמיקה הפרוידיאנית.

מחלות או סיבוכים שעלולים להיווצר כתוצאה מלחץ נפשי

במקרים בהם הלחץ הופך לכרוני, או נמשך זמן רב ללא טיפול מתאים, הוא עלול להוביל למחלות או לסיבוכים שכוללים:

• חרדה
• דיכאון
• מחלת לב
• לחץ דם גבוה
• סוכרת
• השמנת יתר
• היחלשות המערכת החיסונית
• הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD)
• קשיי שינה
• בעיות בטן או הפרעות במערכת העיכול
• גירויי עור
• זיהומים בדרכי הנשימה.
• אימפוטנציה או אובדן החשק המיני.

אין סיבה, והאמת היא שגם לא מומלץ להתמודד לבד עם מצבי לחץ נפשי. זאת מכיוון שהטיפולים זמינים, יעילים, ומונעים החרפה וסיבוכים למצבים גופניים ונפשיים אחרים. אם מצאתם את עצמכם מתמודדים או חווים כל אחד מהמצבים המתוארים במאמר זה, חשוב לפנות לטיפול מקצועי.

בשורה התחתונה, לא מתמודדים לבד עם סטרס

חשוב לפנות לקבלת הטיפול המתאים כשתסמיני הלחץ הנפשי נמשכים, ובמיוחד אם הם מובילים להפרעות גופניות או נפשיות אחרות, או לחשיבה אובדנית. המטפל יסייע לכם עם ייעוץ, רישום תרופות או התאמת שיטת הטיפול היעילה ביותר למצב.

הנקודה שחשוב להפנים, רגע לפני סיום, היא שזה טבעי ונורמלי להיות לחוץ לפעמים, אבל לחץ כרוני עלול לגרום להחמרת התסמינים ולהוביל לבעיות נפשיות או גופניות חמורות אחרות, או להתנהגויות שאינן בריאות. אין סיבה להתמודד לבד. הטיפולים היעילים מאפשרים לשוב וליהנות מאיכות חיים ורווחה נפשית וגופנית.

הפרעות שינה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הלילה יורד, ואיתו מגיעה הציפייה המוכרת לשנת לילה רגועה ומתמשכת. אך עבור רבים, ציפייה זו מתחלפת במהרה בתסכול עמוק. במקום מנוחה, נדמה שהשעון מתקתק לאיטו, המחשבות מתרוצצות בראש ללא הפסקה, והגוף מסרב להרפות. התופעה של הפרעות שינה גורמת לחוסר אונים מול חוסר היכולת להירדם או לשמור על שינה רציפה, הופכת את הלילה למאבק מתמשך. הדאגה מהיום שלמחרת – מהעייפות שתקשה על התפקוד בעבודה, בלימודים או בחיי היומיום – מעצימה את התסכול ומכניסה למעגל קסמים של חרדה ונדודי שינה.

הפרעות שינה אינן רק מטרד לילי; הן משפיעות באופן ניכר על כל תחומי החיים. אדם הסובל מהן עלול לחוות ירידה בביצועים קוגניטיביים, שינויים במצב הרוח, קשיי ריכוז, ואף בעיות בריאותיות ארוכות טווח. הבנה מעמיקה של הפרעות שינה, הגורמים להן ודרכי הטיפול בהן, היא קריטית לשיפור איכות החיים והחזרת השליטה על הלילות והימים כאחד. מאמר זה יסקור בהרחבה את ההיבטים השונים של הפרעות שינה, מתוך מטרה לספק מידע מקיף וכלים מעשיים להתמודדות יעילה.

מהן הפרעות שינה

כולנו חושבים של שינה כעל דבר מובן מאליו. למעשה השינה היא תהליך פיזיולוגי מורכב וחיוני לבריאות הפיזית והנפשית. היא אינה מצב פסיבי של חוסר הכרה, אלא סדרה של שלבים פעילים המתרחשים במחזוריות לאורך הלילה. הבנת מבנה השינה התקין חיונית להבנת הפרעות שינה.

באופן כללי, השינה מתחלקת לשני סוגים עיקריים: 1. שנת עם תנועות עיניים מהירה הנקראת שנת REM (Rapid Eye Movement) ו 2. שנת ללא תנועות מהירות של העיניים הנקראת שנת NREM. שנת NREM מתחלקת לשלושה שלבים.

שלבי השינה החיוניים

• שלב 1 NREM (N1): שלב המעבר בין ערות לשינה. הוא קצר יחסית ומאופיין בהאטה בפעילות המוחית, הרפיית שרירים ותחושת נמנום.
• שלב 2 NREM (N2): שלב השינה הקלה והעיקרי, המהווה כ-50% מזמן השינה הכולל. בשלב זה קיימת ירידה נוספת בקצב הלב ובטמפרטורת הגוף, והפעילות המוחית מאטה עוד יותר, אך עדיין ניתן להתעורר בקלות יחסית.
• שלב 3 NREM (N3): שלב השינה העמוקה ביותר, המכונה גם "שינה איטית" או "שנת גלים איטיים". בשלב זה קצב הלב והנשימה מואטים באופן משמעותי, והגוף משתקם ומתחדש. זהו השלב בו מתרחשת הפרשת הורמון הגדילה, ובו קשה יותר להתעורר.
• שנת REM: שלב השינה המאופיין בתנועות עיניים מהירות, שיתוק שרירים זמני, ופעילות מוחית ערה כמעט כמו במצב ערות. זהו השלב שבו מתרחשים רוב החלומות. שנת REM חיונית לתהליכי למידה, זיכרון ועיבוד רגשי.

מחזור שינה טיפוסי נמשך כ-90-110 דקות וחוזר על עצמו 4-6 פעמים במהלך לילה שלם. הפרעות שינה מתרחשות כאשר ישנה פגיעה באחד או יותר משלבים אלו, או כאשר השינה אינה מספקת מבחינה כמותית או איכותית. הפרעה כזו עלולה להתבטא בקשיי הירדמות, קשיי שמירה על רצף שינה, יקיצות מרובות, או שינה שאינה מרעננת.

מה הן הסימפטומים של הפרעות שינה?

השאלות שבהמשך אינן תחליף לבדיקה רפואית, הן יכולות לכוון את המטופל לאופציה שהוא סובל מהפרעת שינה. השאלות הן כלליות לגבי השינה ומתייחסות להפרעות השכיחות. אלו הן השאלות המכוונות:

האם:

• אתה מתקשה להירדם? לרוב אדם נרדם תוך 15-20 דקות אחרי שהוא נכנס למיטה.
• אתה חווה יקיצות רבות במהלך הלילה? האם אחרי ההתעוררות אתה מתקשה להירדם שוב?
• אתה מתעורר מוקדם מן הרצוי? אם כן, האם אתה מתקשה להירדם שוב?
• הקושי להירדם או הקושי לשינה רציפה מתרחשים לעיתים קרובות וכבר זמן רב?
• אתה סובל מנחירות או שבן או בת הזוג מדווחים שאתה נוחר בעוצמה?
• יש לך הפסקות נשימה במהלך הלילה? האם בן או בת הזוג מדווחים על כך?
• אתה מדבר מתוך שינה?
• מופיעות אצלך תנועות של הגוף בזמן השינה?
• אתה מתהלך מתוך שינה?
• החלומות שלך עזים (VIVID DREAMS)? האם יש לך חלומות סיוטיים (זוועה) ?
• אתה סובל מכאבים כרוניים המשפיעים על השינה הסדירה?
• יש לך צורך להטיל שתן מספר פעמים בלילה?
• אתה סובל מדיכאון או מחרדה? האם הדיכאון או החרדה משפיעים על השינה שלך?
• אתה סובל מעייפות כרונית במשך היום?
• ברגע שקט במהלך היום אתה נרדם אפילו על הכיסא או מול המחשב?
• שעות השינה והערות שלך הפוכות? אתה ער בלילה וישן ביום?

הפרעות שינה משפיעות על מצב הרוח, על תהליכי החשיבה ועל תפקודים גופניים רבים. הפרעות שינה יכולות לעורר ייאוש ואפילו מחשבות אובדניות. למרות שבזמן השינה האדם שוכב ונראה נח, מוחו וגופו ממשיכים בפעילות מלאה וממלאים תפקידים חשובים לבריאותו. בשנים האחרונות קיימת התפתחות מרשימה בהבנת תהליכי השינה ועל הקשר של הפרעות שינה להפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות.

סוגים נפוצים של הפרעות שינה

הפרעות שינה מקיפות קשת רחבה של מצבים המשבשים את דפוסי השינה התקינים. חשוב להכיר את הסוגים הנפוצים ביותר, שכן לכל אחד מהם מאפיינים, תסמינים וגישות טיפוליות שונות.

אינסומניה (נדודי שינה): זוהי הפרעת השינה השכיחה ביותר, המאופיינת בקשיי הירדמות, קשיי שמירה על רצף שינה (יקיצות מרובות במהלך הלילה), יקיצה מוקדמת בבוקר, או שילוב של אלו, למרות קיומה של הזדמנות מספקת לשינה. התסמינים הנלווים כוללים עייפות במהלך היום, קשיי ריכוז, ירידה בביצועים קוגניטיביים, עצבנות, ופגיעה בתפקוד היומיומי. אינסומניה יכולה להיות חריפה (קצרת טווח, נמשכת ימים ספורים עד שבועות) או כרונית (נמשכת למעלה משלושה חודשים).

דום נשימה בשינה (Sleep Apnea): הפרעה זו מתאפיינת בהפסקות נשימה חוזרות ונשנות במהלך השינה, או בהפחתה משמעותית בזרימת האוויר, המובילות לירידה ברמות החמצן בדם וליקיצות קצרות מרובות (שלרוב האדם אינו מודע להן). התסמינים העיקריים כוללים נחירות רועשות, עייפות כרונית במהלך היום, כאבי ראש בבוקר, וקשיי ריכוז. דום נשימה בשינה עלול להוביל לסיבוכים בריאותיים חמורים, כולל יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, ושבץ. הסוג הנפוץ ביותר הוא דום נשימה חסימתי בשינה (OSA), הנגרם מחסימה פיזית של דרכי האוויר העליונות.

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה (Restless Legs Syndrome - RLS): הפרעה נוירולוגית המאופיינת בתחושה בלתי נעימה או צורך עז להזיז את הרגליים, המופיעה בעיקר בשעות הערב או הלילה, במנוחה, ומוקלת באופן זמני על ידי תנועה. תחושות אלו עלולות להקשות על ההירדמות ולשבש את רצף השינה.

הפרעות שינה משניות לשימוש בתרופות או חומרים ממריצים (Substance/medications Induced Sleep Disorder). הפרעות שינה שונות הקשורות למחלות, לתרופות שהאדם נוטל, לשתיית קפה באופן מוגזם (עודף קפאין), או שימוש בסמים או אלכוהול בצורה מוגזמת.

הפרעות שינה פחות שכיחות:

נרקולפסיה: הפרעה נוירולוגית כרונית המאופיינת בעייפות קיצונית במהלך היום והתקפי שינה פתאומיים ובלתי נשלטים, גם במצבים לא הולמים. לעיתים קרובות מלווה בתופעות כמו קטפלקסיה (איבוד פתאומי של טונוס שרירים בתגובה לרגשות עזים), שיתוק שינה (האדם מתעורר וחש שאינו מסוגל להזיז את גופו) והזיות לקראת ההירדמות.

הפרעה של שנת יתר (Hypersomnolence Disorder):

הפרעות בשעונים הביולוגים של האדם. הפרעה בתזמון השעונים הביולוגיים. שעות השינה והערות מתחלפים.

פראסומניאס (Parasomnias). הפרעה שיכולה לכלול הפרעות התנהגותיות או פיזיולוגיות המתרחשות בזמן שלבי שינה שונים.

• הפרעת שינה של תנועות גוף בזמן שינה
• הפרעת שינה של סיוטי לילה
• הפרעות התנהגותית בזמן שנת REM, כדוגמת הליכה בשינה.

דוגמאות קליניות שטופלו בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

• מטופל א': אובחן כסובל מהפרעה ביפולרית מסוג 1 ,ראו כתבה על הפרעה ביפולרית. גם בתקופות של איזון (טופל בעזרת ליתיום כמייצב), המטופל אהב לעבוד עד השעות הקטנות של הלילה ולישון סה"כ 5–6 שעות ללילה, ולעיתים תפס תנומה קצרה אחר הצהריים. לאחר תקופה של מספר שבועות של שינה לא מסודרת, הוא היה עובר לדיכאון או למאניה. כחלק מהטיפול, היה צורך ללמדו (בעזרת שימוש בשיטה של טיפול קוגניטיבי להפרעות שינה), סדר שינה אחר. כפי שכותבת הלן פרנק, "אפשר לעשות כל אשר רצונך לעשות, בלי סמים או עודף אלכוהול, ועם שינה מסודרת מ-11 בלילה עד 7 בבוקר". הטיפול עם מייצבי מצב רוח היטיב את מצבו והוא התחיל לישון שעות רגילות ללילה.
• גבר כבן 35 ששירת בצה"ל ביחידה מובחרת, והמשיך בשירות קבע באותה יחידה לוחמת, התלונן על הפרעת שינה קשה. הוא התקשה להירדם, ואחרי שהצליח להירדם התעורר כל שעה עקב חלומות סיוטיים. הוא חלם על קרבות בהם השתתף, וכל חלום הסתיים בהרג שלו או של חברים לפלוגה. הוא התעורר עם סערת רגשות, מזיע ובצמא, ולקח לו זמן להירדם שוב, כך קרה לו מדי לילה כבר מספר שנים. טיפול בהפרעות שינה, במיוחד במניעת סיוטים, הוא אחד מהאתגרים המורכבים בטיפול של תסמונת PTSD
• אישה נשואה עברה תקופה מורכבת בזוגיות, והיא ובעלה שקלו לסיים את הנישואין. היא חשה חרדה רבה מהעתיד, והתקשתה לראות איך היא ממשיכה את החיים לאחר הגירושין. לקראת שעת השינה, כל הדאגות התעצמו והיא לא הצליחה להירדם. כתוצאה מכך, היא התעוררה עייפה וללא מצב רוח, חשה קושי להתרכז בעבודה ולא הייתה לה סבלנות לטפל בילדים .טיפול בעזרת כדורי שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים סייע לה לישון טוב יותר.
• בחור צעיר בן 20 ללא קשיים נפשיים ברורים התייעץ עקב קשיי שינה. הוא סיפר על תופעה משונה: כל לילה, ברגע שהוא עמד להירדם, הוא הרגיש צורך לא נשלט להזיז את רגליו, חש כאבים בשוקיים ולא הצליח להירדם. טיפול תרופתי ספציפי לתופעה של רגליים עצבניות הפסיק לגמרי את התופעה.

הגורמים להפרעות שינה: מעגל הקסמים הפסיכולוגי, הפיזיולוגי והסביבתי

הפרעות שינה, ובפרט אינסומניה, נובעות לרוב משילוב מורכב של גורמים, היוצרים לעיתים קרובות "מעגל קסמים" המנציח את הבעיה. ניתן לקבץ את הגורמים הללו לכמה קטגוריות מרכזיות:

גורמים פסיכולוגיים ורגשיים:

מתח, חרדה ודיכאון הם מהגורמים השכיחים ביותר להפרעות שינה. דאגות יומיומיות, לחץ בעבודה או במערכות יחסים, אירועי חיים מלחיצים (כמו גירושין, אובדן או מעבר דירה) עלולים להוביל לעודף מחשבות בשעות הלילה, המקשות על ההירדמות. דיכאון משבש לעיתים קרובות את מבנה השינה, וחרדה מפני חוסר שינה עצמו יוצרת מתח נוסף המונע שינה. במקרים רבים, הפחד מ"עוד לילה ללא שינה" הופך לנבואה המגשימה את עצמה.

גורמים פיזיולוגיים ובריאותיים:

מצבים רפואיים רבים יכולים לשבש את השינה. כאבים כרוניים (כמו כאבי גב או דלקת פרקים), מחלות נשימה (כמו אסתמה או COPD), הפרעות לב וכלי דם, בעיות בבלוטת התריס, ריפלוקס קיבתי-ושטי (צרבת), והפרעות נוירולוגיות (כמו מחלת פרקינסון או אלצהיימר) עלולים להפריע לשינה תקינה. כמו כן, שינויים הורמונליים (לדוגמה, בגיל המעבר או במהלך הריון) יכולים להשפיע על דפוסי השינה. תרופות מסוימות, כגון תרופות לטיפול באסתמה, נוגדי דיכאון, או תרופות ללחץ דם, עלולות גם הן לגרום לנדודי שינה כתופעת לוואי.

גורמים סביבתיים והתנהגותיים (היגיינת שינה לקויה):

הסביבה שבה אנו ישנים וההרגלים שלנו לפני השינה משפיעים רבות על איכותה. סביבת שינה רועשת, מוארת מדי, או כזו שאינה בטמפרטורה אופטימלית, עלולה להקשות על ההירדמות. הרגלים כמו צריכת קפאין או אלכוהול בשעות הערב, שימוש במסכים (טלפון, טלוויזיה, מחשב) לפני השינה, ארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה, וחוסר פעילות גופנית, תורמים אף הם להפרעות שינה. דפוסי שינה לא סדירים, כמו זמני שינה ויקיצה משתנים, פוגעים בשעון הביולוגי הטבעי של הגוף.

תהליך האבחון: הצעד הראשון בדרך לשינה טובה

אבחון מדויק של הפרעת שינה הוא אבן יסוד בדרך לטיפול יעיל ולשיפור איכות החיים. תהליך האבחון מורכב לרוב מכמה שלבים, שמטרתם לזהות את סוג ההפרעה, את הגורמים לה ואת חומרתה.

השלב הראשון הוא איסוף מקיף של הרגלי השינה. הרופא יברר פרטים על הרגלי השינה, היסטוריה רפואית, תרופות שהמטופל נוטל, מצבים רפואיים קיימים, והרגלי חיים (כגון צריכת קפאין או אלכוהול). חשוב לתאר את תסמיני השינה באופן מדויק, כולל מתי הם החלו, תדירותם, חומרתם והשפעתם על התפקוד היומיומי. לעיתים קרובות, יתבקש המטופל למלא יומן שינה למשך שבוע-שבועיים, המתעד את שעות ההירדמות, היקיצה, יקיצות ליליות, משך השינה ותחושת העייפות במהלך היום.

במקרים מסוימים, יופנה המטופל לבדיקות אובייקטיביות במעבדת שינה. במהלך בדיקה זו, נמדדים תפקודים פיזיולוגים רבים שיקרינו אור על תופעת הפרעת השינה. בדיקה זו יכולה להתבצע במעבדת שינה או בבית המטופל.

כיצד מטפלים בהפרעות שינה?

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לשינה (CBT-I - Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia) נחשב כיום ל"טיפול הבחירה" (Gold Standard) הלא-תרופתי לטיפול בנדודי שינה כרוניים. גישה זו ממוקדת בשינוי דפוסי חשיבה והתנהגויות המנציחים את קשיי השינה, ומסייעת למטופלים לפתח הרגלי שינה בריאים יותר. CBT-I הוא טיפול מובנה, קצר מועד, המתבצע לרוב על ידי מטפל מוסמך, וכולל מספר מרכיבים מרכזיים:

1.שליטה בגירויים (Stimulus Control): רכיב זה נועד לשקם את הקשר החיובי בין המיטה לבין שינה, ולנתק את הקשרים השליליים שנוצרו (כמו קישור המיטה לעוררות, תסכול ודאגה). העיקרון המנחה הוא שימוש במיטה לשינה או לחיים אינטימיים בלבד. ההנחיות המעשיות כוללות:

• ללכת לישון רק כשמרגישים עייפים.
• לקום מהמיטה מיד כשמתעוררים ואינם מצליחים לחזור לישון תוך 15-20 דקות. יש לצאת מחדר השינה ולעסוק בפעילות רגועה עד להופעת עייפות מחודשת, ורק אז לחזור למיטה.
• להימנע מפעילויות שאינן שינה במיטה (כמו קריאה, צפייה בטלוויזיה, עבודה, אכילה).
• לקום באותה שעה בכל יום, כולל סופי שבוע, כדי לייצב את השעון הביולוגי.
• להימנע מתנומות יום (או להגביל אותן באופן משמעותי).

2.הגבלת שינה (Sleep Restriction): רכיב זה עשוי להישמע עם סתירה, אך מטרתו היא להגביר את "לחץ השינה" ולהפוך את השינה ליעילה יותר. ההיגיון מאחוריו הוא צמצום זמן השהות במיטה לפרק זמן קרוב לזמן השינה בפועל. לדוגמה, אם אדם נמצא במיטה 8 שעות אך ישן בפועל רק 5 שעות, יונחה בתחילה לבלות 5.5 שעות בלבד במיטה. צמצום זה יוצר חסך שינה קל, המגביר את העייפות ומפחית את זמן ההירדמות ואת היקיצות הליליות. בהדרגה, ככל שיעילות השינה משתפרת, מוארך זמן השהות במיטה.

3.טיפול קוגניטיבי (Cognitive Therapy): רכיב זה מתמקד בזיהוי ושינוי דפומי חשיבה שליליים, לא מציאותיים או קטסטרופליים הקשורים לשינה. לדוגמה, מחשבות כמו "לעולם לא אצליח לישון שוב" או "חוסר שינה יהרוס את חיי" עלולות להגביר חרדה ולמנוע שינה. המטפל מסייע למטופל לבחון את הראיות התומכות במחשבות אלו, לפתח תפיסה מציאותית יותר, ולאמץ אמונות חיוביות ובריאות יותר לגבי שינה.

4.טכניקות הרפיה (Relaxation Techniques): שיטות אלו נועדו להפחית עוררות פיזיולוגית ומתח, המפריעים להירדמות. דוגמאות כוללות:

• נשימות סרעפתיות (Diaphragmatic Breathing): נשימות איטיות ועמוקות המפעילות את הסרעפת, מרגיעות את מערכת העצבים.
• הרפיית שרירים מתקדמת (Progressive Muscle Relaxation - PMR): מתיחה והרפיה שיטתית של קבוצות שרירים שונות בגוף, לזיהוי והפחתת מתח.
• הדמיה מודרכת (Guided Imagery): שימוש בדמיון כדי ליצור תמונות מרגיעות בראש.

CBT-I הוא טיפול יעיל ובטוח, המספק כלים ארוכי טווח להתמודדות עם נדודי שינה, ללא תלות בתרופות. הוא דורש מחויבות ותרגול מצד המטופל, אך התוצאות לרוב משמעותיות ומתמשכות. הוא הטיפול המומלץ על ידי האיגוד האמריקאי לשינה. היעילות בטיפול של אינסומניה ראשונית מגיע ל 70-80%.

טיפול תרופתי: יתרונות, חסרונות והדור החדש של הטיפולים

הטיפול התרופתי בהפרעות שינה מהווה אופציה טיפולית, לעיתים קרובות כפתרון לטווח קצר או כטיפול משלים לגישות התנהגותיות. חשוב להבין את מגוון התרופות הקיימות, יתרונותיהן, חסרונותיהן ותופעות הלוואי האפשריות.

תרופות היפנוטיות-מרגיעות (בנזודיאזפינים ותרופות דמויות בנזודיאזפינים - "Z-drugs"):

קבוצת תרופות זו, הכוללת בנזודיאזפינים. פועלת על קולטני GABA במוח ומגבירה את פעילותם המעכבת, ובכך משרה שינה ומפחיתה חרדה.

• ברוטיזולם (בונדורמין).
• לורזפם (לוריוון).
• דיאזפם (אסיוול).
• קלונזפם (קלונקס).

תרופות דמויות בנזודיאזפינים

• זולפידם (אמביאן, סטילנוקס, זודורם).
• זופיקלון (נוקטורנו).

יתרונות: יעילות מהירה בהשראת שינה, שימושית במצבים חריפים של נדודי שינה.

חסרונות: סיכון לפיתוח תלות פיזית ונפשית, ירידה ביעילות עם שימוש ממושך (סבילות), תופעות לוואי כמו ישנוניות ביום, סחרחורות, בלבול, פגיעה בזיכרון, ו"הנגאובר" בבוקר. הפסקת שימוש פתאומית עלולה לגרום לתסמיני גמילה ולהחמרה של נדודי השינה. מומלץ לשימוש לטווח קצר בלבד.

נוגדי דיכאון בעלי תכונות מרדימות:

תרופות מסוימות מקבוצת נוגדי הדיכאון, כמו טרזודון (טרזודיל), מירטאזאפין (מירו) ודוקספין (גילקס) ניתנות לעיתים במינונים נמוכים לטיפול בנדודי שינה, במיוחד כאשר הם מלווים בדיכאון או חרדה.

יתרונות: אינן ממכרות, ויכולות לטפל במקביל במצב הרוח.

חסרונות: תופעות לוואי כמו יובש בפה, טשטוש ראייה, עלייה במשקל, וישנוניות ביום. השפעתן על השינה אינה מיידית.

אנטיהיסטמינים:

תרופות מסוימות ללא מרשם, המכילות אנטיהיסטמיניים (כמו דיפנהידרמין (ניטול) ודוקסילמין (סלים איד), או תרופות נוגדות פסיכוזה כמו קואטיאפין או קלוטיאפין (אנטומין) במינון נמוך גורמות לישנוניות והם יעילות כטיפול להפרעות שינה.

יתרונות: זמינות ללא מרשם.

חסרונות: יעילות מוגבלת, תופעות לוואי כמו ישנוניות ביום, יובש בפה, עצירות, וסיכון מוגבר לנפילות בקרב קשישים.

הדור החדש של הטיפולים התרופתיים:

בשנים האחרונות פותחו תרופות חדשניות יותר, עם מנגנוני פעולה ספציפיים יותר ופרופיל בטיחות טוב יותר:

אגוניסטים לקולטני מלטונין (כמו רמלטיאון): תרופות אלו מחקות את פעילות המלטונין, הורמון השינה הטבעי, ומווסתות את קצב השעון הביולוגי. תרופה זאת לא משווקת בישראל

אורקסינס (OREXINS):

לפני מספר שנים נמצא שתרופות אנטגוניסטיות (חוסמות פעילות של הקולטן) לקולטני אורקסין (OREXIN ANTAGONISTS) במוח הן פעילות על מערכת השינה בכל הגילאים. תרופות אלא בעלות סיכון נמוך להתפתחות התרגלות והתמכרות ועם פרופיל תופעות לוואי קל יחסית.

בישראל אושר טיפול של תרופה אנטגוניסטית לאורקסין בשם דייביגו (DAYVIGO) המכילה חומר פרמקולוגי בשם למבורקסנט (LEMBOREXANT). היא מיוצרת במינונים של 5 ו 10 מג ויש צורך במרשם רופא.

תרופות מקבוצה זאת מהוות גישה חדשה עבור מטופלים עם הפרעות שינה מהסוג של קושי בהרדמות או שינה לא יציבה במהלך הלילה.

בזמן שימוש בתרופות משרות שינה יש להזהיר מטופלים שלמחרת השימוש ניתן להרגיש ישנוניות. תופעה זאת, אם היא מופיעה, יכולה להגביל נהיגה או עבודות הדורשות ערנות מלאה. תופעה זאת חולפת כעבור מספר שעות. תופעת לוואי נוספת, גם היא נדירה, הינה הופעה של פעילות לא מודעת בזמן השינה. פעולות אלו יכולות להיות למשל, לדבר מתוך שינה, הליכה מתוך שינה ובמקרים נדירים עוד יותר גם לצאת מהבית ללא מודעות לפעולה.

איך מטפלים בהפרעות שינה בקליניקה של פרופסור גרינהאוס?

פרופסור לאון גרינהאוס מומחה לטיפול בדיכאון וחרדה פוגש מדי יום בקליניקה שלו בתל אביב מטופלים המדווחים על הפרעות שינה. הוא מבצע הערכה קליניקה נרחבת הכוללת אבחון פסיכיאטרי מקיף והתייחסות ספציפית למצבים גופניים ולטיפולים תרופתיים היכולים להשפיע על הסימפטומים הקליניים של המטופלים.

בסיום ההערכה ממליץ פרופסור גרינהאוס על הטיפול הנכון. המלצה זאת יכולה לכלול הפנייה לטיפול שיחתי עם שינוי בהרגלי השינה או שילוב עם טיפול תרופתי מתאים. הוא מתייחס בהרחבה להשפעות התרופות על המצב הקליני ועל חיי היום יום של המטופלים. הוא מתייחס לתופעות הלוואי עאפשריות של התרופות ועל טיפולם. בנוסף מתעדכן בקביעות על ההתפתחויות המדעיות בתחום הפסיכיאטרי ועל תרופות חדישות המופיעות במדינות בעולם. לאחרונה הוא החל להמליץ על התרופה של קבוצת נוגדי אורקסין כטיפול יעיל בהפרעות שינה. בסיוע של מטפלים מומחים בפסיכותרפיה הוא מציע טיפול כוללני של הפרעות שינה.

הדרך לשינה איכותית ובריאה נמצאת בהישג יד

הפרעות שינה הן תופעה נפוצה בעלת השלכות משמעותיות על הבריאות הפיזית והנפשית ועל איכות החיים. הבנה מעמיקה של מהות השינה, סוגי ההפרעות השונות, מכלול הגורמים התורמים להן, ותהליכי האבחון המקובלים, מהווה את הבסיס להתמודדות יעילה.

כפי שראינו, קיימות מגוון דרכי טיפול, החל משינויים בהרגלי חיים והיגיינת שינה, דרך טיפולים פסיכולוגיים כמו CBT-I שנחשב ל"סטנדרט הזהב" הלא-תרופתי, ועד לטיפולים תרופתיים הכוללים את הדור החדש של תרופות עם מנגנוני פעולה ממוקדים יותר. חשוב לזכור שאין פתרון קסם אחד המתאים לכולם, והדרך לשינה איכותית ובריאה דורשת לרוב גישה רב-מערכתית ומותאמת אישית.

מקורות:

• הפרעות שינה. וויקופדיה
• Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I): An Overview (2025) Newson. Sleep.Foundation.org.
• Sleep Disorders: Types, Causes, Symptoms & Treatment https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11429-sleep-disorders
• Pharmacological and psychological approaches to Insomnia. Frontiers in Psychiatry 2025
• The mechanism of different orexin/hypocretin neuronal projections in wakefulness and sleep 2025. Li Brain Research
• Advances in sleep research in 2024. Dauvilliers, Advance in Neurology

 ויואנס (VYVANSE)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ויואנס (VYVANSE) הינו השם המסחרי של תרופה המכילה חומר בשם ליס-דקסאמפטמין (LISDEXAMPHETAMINE ) הנמצא בשימוש בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) ובהפרעת אכילה כפייתית (BINGE EATING DISORDER). ניתן להשתמש בתרופה בילדים מגיל 6, בני נוער ומבוגרים. כתבה זאת מתייחסת רק לשימוש של התרופה במבוגרים.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלון המצורף לתרופה.

מהם השימושים של ויואנס?

נמצא בשימוש במצבים הקליניים הבאים:

• טיפול בהפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות
• טיפול בהפרעת אכילה כפייתית (BINGE EATING DISORDER)
• במחלת הנרקולפסיה (Narcolepsy) שהיא הפרעה נוירולוגית נדירה הכוללת התקפות של הירדמות בלתי נשלטת במשך היום

שימושים נוספים שאין עדיין עבורם אישור של משרד הבריאות אך נמצאים בשימוש קליני:

• תסמונות של עייפות וישנוניות
• מצבים מסוימים של דיכאון עמיד
• מטופלים בגיל הגריאטרי עם תסמינים של דיכאון ועייפות

מה הוא מנגנון הפעולה של ויואנס?

ויואנס אינה תרופה פעילה מיידית לאחר בליעתה. היא חייבת לעבור פירוק במעי הדק או בכבד. פירוק זה משחרר את האמפטמין שהוא החומר הפעיל. האמפטמין הינו חומר ממריץ הפועל על מספר מוליכים עצביים:

• דופמין (חומר המווסת ריכוז, מוטיבציה והנאה)
• נוראפינפרין (חומר המווסת ערנות, ריכוז והתמודדות)
• חסימה של הקליטה החוזרת של דופמין ונוראפינפרין כך שהתרופה מגדילה את הריכוז של חומרים אלו במרחב הסינפטי שבין תאי עצב
• כתוצאה מהשפעות אלו התפקוד של המערכת הדופמינרגית ושל המערכת הנוראדרנרגית מתייעל ומוביל לשיפור בריכוז, לעלייה ביכולת להתמקד ולשיפור בתפקודים הניהוליים של האדם.

מה הן ההשפעות הקליניות?

האמפטמין הוא חומר ממריץ המשפר ריכוז, מקטין את הפרעת הקשב, מווסת את המוטיבציה ומגביר את יכולת השליטה על דחפים. פעולות אלו מושגות דרך השפעת התרופה על המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין.

מבחינה קלינית המטופלים מדווחים על שיפור בתחומים רבים, במיוחד בתפקודים ניהוליים הקשורים לאונה הקדמית של המוח ובזיכרון.

אלו חלק מהשיפורים עליהם מדווחים מטופלים:

• יכולת ללמוד
• יכולת לסיים פעולות ולצמצם אי סדר
• יכולת הקשבה ובניהול ישיבות עם אחרים
• יכולת לנהל דיונים
• יכולת לקבוע סדרי עדיפות
• יכולת להיות פחות תזזיתיים
• ירידה בתגובות כעס
• שליטה טובה יותר בדחף לאכול

שיפורים אלו ניכרים גם בתוצאות של מבחנים נוירו קוגניטיביים שמתבצעים כמעקב אחרי התגובות לתרופות אלו

איך משתמשים בויואנס?

ויואנס מגיע במינונים של 30, 50 ו 70 מג'. ההשפעה נמשכת עד 12 שעות לכן נוטלים אותה פעם ביום. עדיף לא ליטול בשעות הצהרים המאוחרות עקב השפעה אפשרית על השינה. מתחילים את הטיפול במינון של 30 מג' ובהמשך בודקים צורך במינון גבוה יותר.

האם ויואנס יכול לגרום להתמכרות ?

מטופלים עם נטייה להתמכרות הכמיהה לתחושת האופוריה-"ההיי"- יכולה להוביל להגדלת המינון של התרופה מעל המומלץ על ידי הרופא. כמיהה זאת עשויה לעודד שימוש יתר של התרופה. תחושת האופוריה פחות  שכיחה עם ויואנס מאשר עם תרופות המשתחררות מהר (דוגמת אטנט). לקריאה נוספת על אטנט לחצו

ויואנס גורם לתחושה של חדות מנטלית, להפחתת רעב, לריכוז מוגבר ולפחות צורך בשינה, גם אצל אנשים שלא סובלים מהפרעת קשב וריכוז. לפיכך, שכיח שסטודנטים בזמן בחינות ובזמן הגשת עבודות, או עובדים החייבים לעמוד באתגר של תאריכי יעד, ישתמשו בתרופות אלו כדי לשפר הישגים. שימוש נקודתי או לזמן מוגבל לא יוביל להתמכרות אבל לאנשים עם נטייה להתמכרויות או עם פרופיל אישיותי לא מאוזן יכולים לראות בויואנס פתרון לקשיי התפקוד שלהם. מכאן קל לראות איך התמכרות יכולה להתפתח.

שימוש קבוע ומתמשך למטרות אלו, שלא מאושרות על ידי משרד הבריאות, מעודד תלות והתמכרות. מכורים לתרופות ממריצות יכולים לרכוש אותם בשוק השחור. עלייה לא מבוקרת במינון עקב ירידת השפעת התרופה מסמלת סיכון ברור להתמכרות. מטופלים עם היסטוריה של התמכרות לחומרים אחרים נמצאים בסכנת התמכרות לויואנס.

התמכרות יכולה להוביל לשינויים התנהגותיים ופסיכיאטרים, כולל דיכאון קליני, תופעות של חרדה, אינסומניה מתמשכת, ירידה חדה במשקל והופעה של מחשבות פראנואידיות. מומלץ לפנות לעזרה מקצועית כדי לסייע בתהליך הגמילה.

תופעות לוואי של ויואנס

תופעות לוואי שכיחות של הויואנס כוללות:

• ירידה בתיאבון
• הפרעות שינה
• עלייה בדופק ובלחץ דם
• עצבנות או תופעות של חרדה
• יובש בפה
• בחילות או תחושות לא נוחות בקיבה
• סחרחורת
• הזעות

תופעות לוואי פחות שכיחות הן (חלק מהתופעות דורשות התייחסות של הרופא המטפל):

• עצבנות יתר
• שינויים במצב הרוח
• הופעה או הגברת טיקים
• מצבים פסיכוטיים (הלוצינציות והפרעות בחשיבה)
• כאבים בחזה
• קוצר נשימה
• כאבים בעיניים
• פרכוסים
• הזעת יתר

האם התרופה מסוכנת?

ויואנס לא תרופה מסוכנת. יש לדון עם הרופא המטפל בנסיבות המלצתו ליטול את התרופה. נטילת תרופות הינו תמיד שיקול בין צורך בטיפול תרופתי, במיוחד כאשר קיימת פגיעה משמעותית באיכות החיים, לבין תופעות לוואי אפשריות. מטופלים עם עבר של תחלואה פסיכיאטרית, נוירולוגית או קרדיאלית, חייבים להתייעץ עם רופא מומחה, עדיף פסיכיאטר, לפני נטילת הויואנס.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית?

הפסקה פתאומית של הויואנס יכול להוביל להחמרה של הסימפטומים של ADHD או של אכילה כפייתית ולתסמינים של עודף שינה. לרוב אין סיכון פיזיולוגי בהפסקה פתאומית של התרופה.

איך מטפלים בהתמכרות ויואנס?

התמכרות לויואנס לא שכיחה. משתמשים בתרופה כדי לסייע בטיפול בהתמכרות לתרופות ממריצות בשחרור מהיר כמו אטנט. לקיחה של ויואנס כתחליף, מסייע להוריד את הכמיהה ומגביר את היכולת להתמודד עם הפסקת התרופות לשחרור מהיר.

רצוי שפסיכיאטר מנוסה בטיפול של התמכרויות ינהל את תהליך הורדת המינון באופן הדרגתי.

באילו מצבים רצוי לא ליטול ויואנס?

• מטופלים עם פתולוגיה לבבית לא מאוזנת כמו הפרעות קצב הלב, יתר לחץ דם לא מאוזן ותעוקת לב, מומלץ להימנע משימוש.
• מטופלים הסובלים מהפרעת אכילה, במיוחד אנורקסיה
• מצבים של חרדה משמעותית
• פסיכוזה פעילה
• מחלות לא מאוזנות של הבלוטות (יתר פעילות של בלוטת התריס או של הבלוטה העל כלייתית)
• שימוש בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצת חוסמי MAO

מי יכול להמליץ על נטילת ויואנס?

התרופה נרשמת רק על ידי רופאים. כל רופא מוסמך בישראל יכול להמליץ על ויואנס. שכיח שהמלצות לנטילת תרופה זאת יבואו מפסיכיאטרים (פסיכיאטרים לילדים ונוער ופסיכיאטרים של המבוגר), נוירולוגיים ומומחים להתפתחות הילד.

מה הן האינטראקציות של ויואנס?

לפני תחילת נטילת ויואנס על המטופל לבדוק עם הרופא המטפל את התרופות הנוספות שהמטופל נוטל. צעד זה חשוב בכל גיל אבל במיוחד אצל מבוגרים הנוטים ליטול תרופות נוספות.

• שימוש מקביל של ויואנס ותרופות ממריצות אחרות יכול להגדיל את סיכויי הופעות תופעות לוואי
• מגביר את הפעילות הדופמינרגית והנוראדרנרגית לכן השילוב של ויואנס עם רוב התרופות נוגדות דיכאון הוא מורכב ודורש בדיקה קפדנית
• תרופות כמו וולבוטרין, פריזמה וסימבלתה המקטינות את יכולת הכבד לפרק תרופות (משפיעות על מערכת הציטוכרומים בכבד) יכולות לגרום לעלייה או לירידה בהשפעת התרופה
• תרופות כמו קלונקס, קסנגיס, לוריוון ותרופות אנטיהיסטמיניות הגורמות להרגעה או ישנוניות מקטינות את ההשפעה של ויואנס
• יכול להשפיע על מהירות הדופק ועל לחץ הדם, לכן יש צורך לבדוק אינטראקציות עם תרופות המאזנות דופק ולחץ הדם
• תרופות המשפיעות על חומציות מצי הקיבה יכולות להשפיע על ספיגת הויואנס
• לא מומלץ לשלב אלכוהול או סמים
• חל איסור לשלב ויואנס עם תרופות נוגדות דיכאון מסוג MAOI

הפסקה פתאומית אחרי שימוש ממושך יכול לגרום לשינויים במצב הרוח לכיוון הדיכאון, אי שקט, החמרה של הסימפטומים של הפרעת הקשב והריכוז, עלייה בתיאבון ובשעות השינה. לרוב התופעות של הפסקה פתאומית אינן חמורות.

דרכי טיפול של פרופסור גרינהאוס עם ויואנס?

מטופלים הסובלים מתסמינים של הפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות או אחרים הסובלים מאכילה כפייתית, הם מועמדים לטיפול בתרופות כמו ויואנס.

לעיתים קרובות הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז מופיעים ביחד עם תסמונות פסיכיאטריות נוספות. פרופ' גרינהאוס מדגיש את הצורך לבצע אבחנה מבדלת הכוללת התייחסות ל ADHD. במקרים מתאימים, פרופ' גרינהאוס משלב את הטיפול התרופתי לתופעות המשותפות, לדוגמה דיכאון עם ADHD, הפרעה ביפולרית ו ADHD ועוד. כפי שצוין בפרק של האינטראקציות יש לבחון היטב את השילוב של תרופה לטיפול בדיכאון בשילוב עם ויואנס.

מטופלים גריאטריים עם תופעות של עייפות או חוסר מוטיבציה מועמדים לטיפול עם ויואנס. בדרך כלל התרופה ניתנת במינונים נמוכים כדי להימנע מתופעות של הפרעת שינה או חוסר תיאבון.

האם אפשר להשתמש בויואנס בזמן היריון והנקה?

הניסיון עם ויואנס כטיפול בזמן היריון הוא קטן, לכן לא ניתן להגיע למסקנות ברורות. למרות שלא דווחו עד עכשיו השפעות שליליות של תרופה על ההיריון או העובר, רצוי להתייעץ לפני תכנון היריון.

המכון לייעוץ תרופתי בהיריון יכול לסייע בהחלטה האם ליטול תרופה זו בהיריון.

ויואנס חודר לחלב אם, לכן לא מומלץ בהנקה.

סיכום

ויואנס הינה תרופה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ובהפרעת אכילה כפייתית. הפרופיל הבטיחותי של התרופה טוב, עם תופעות לוואי סבירות. למרות זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את התרופה עקב תופעות לוואי. הוא משפר תפקוד קוגניטיבי, מקטין אימפולסיביות, משפר איכות חיים ויכול להקטין או למנוע התקפות של אכילת יתר.

מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך ולעלות את המינון עד שמשיגים שיפור קליני משמעותי. מומלץ להיות במעקב של פסיכיאטר מומחה כאשר מתחילים טיפול עם ויואנס.

אטנט (ATTENT)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

אטנט הינו השם המסחרי של תרופה המכילה שילוב של מלחים של אמפטמין (AMPHETAMINE). יש שני סוגים של אטנט:

• אטנט בשחרור מהיר
• אטנט בשחרור ממושך (ATTENT-XR) שנקרא גם אמפטמין מיקס (AMPHETAMINE MIX)

תרופות אלו נמצאות בשימוש בטיפול בהפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD) בילדים, נוער וגם במבוגרים. במאמר הנוכחי אתייחס לשימוש של אטנט באוכלוסייה של מטופלים מבוגרים.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלון המצורף לתרופה.

מה הם השימושים של אטנט?

השימושים העיקריים של התרופה, אטנט-XR ומיקס אמפטמין הן:

1. הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
השימוש המרכזי של התרופה הוא בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD). הפרעה נוירו-התפתחותית זאת מאופיינת בקשיים בשמירה על קשב וריכוז, חוסר שליטה על התנהגויות אימפולסיביות והיפראקטיביות. תרופות אלו מסייעות לשיפור הריכוז, הפחתת התסמינים של היפראקטיביות ושליטה על ההתנהגות האימפולסיבית. התרופה משפרת את איכות החיים של המטופלים, מאפשרת להם לתפקד טוב יותר בבית הספר, בעבודה ובחיי היום-יום.

2. טיפול בהיפראקטיביות ואימפולסיביות
התרופות עשויות לשמש לטיפול במצבים של אימפולסיביות והיפראקטיביות שלא קשורים להפרעת קשב וריכוז. התרופות עוזרות למטופלים להתמקד ולשלוט טוב יותר באימפולסיביות והיפראקטיביות.

3. טיפול בהפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים
חלק מאנשים שסבלו מ ADHD כילדים או מתבגרים ימשיכו לסבול גם בגילאים מבוגרים יותר, לפעמים גם עד שנות ה50 של החיים. הצורות השונות של תרופות המכילות אמפטמין יעילות בטיפול בהפרעות קשב וריכוז של מבוגרים. כאשר ההפרעה ADHD לא מטופלת, היא יכולה להשפיע על תפקוד בעבודה, על היחסים האישיים ועל ניהול וארגון הזמן. תרופות מכילות אמפטמין משפרות את הקשב והריכוז במצבים שונים של עבודה או לימודים.

4. מצבים נוירו-פסיכיאטריים אחרים
במחלת הנרקולפסיה (Narcolepsy), שהיא הפרעה נוירולוגית נדירה הכוללת התקפות של הירדמות בלתי נשלטת במשך היום, שימוש בתרופות המכילות אמפטמין יכולות לשפר את מצב הערנות של המטופל וכך גם את התפקוד שלו.

5. תסמונות של עייפות ותשישות
מצבים של עייפות ותשישות יכולים להופיע במהלך תסמונות פסיכיאטריות רבות. הפסיכיאטר המטפל יכול לשקול שימוש מושכל של תרופות המכילות אמפטמין כעזרה טיפולית הולמת במצבים אלו.

6. טיפול של דיכאון קליני עמיד לטיפול
דיכאון שלא הגיב מספיק טוב לטיפול נוגד דיכאון נקרא "דיכאון עמיד" או דיכאון שטרם הגיב לטיפול. דיכאון עמיד קיים ב 30% מהסובלים מדיכאון קליני. הפסיכיאטר המטפל יכול לשקול שילוב של תרופות המכילות אמפטמין עם תרופות נוגדות דיכאון.

7. מטופלים בגיל הגריאטרי עם תסמינים של דיכאון ועייפות
לעיתים קרובות מטופלים גריאטרים סובלים מתסמינים של עייפות, חוסר מוטיבציה וחוסר עניין כחלק מהפרעה פסיכיאטרית. שימוש מושכל של תרופות המכילות אמפטמין יכול להוביל לשינוי משמעותי בעשייה.

מהם ההבדלים בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס (MIX AMPHETAMINE)

תרופות אלו מכילות אותה תרופה, מלחים של אמפטמין, אבל משך פעולתם שונה. אטנט פועל בן 4-6 שעות ואטנט-XR ומיקס אמפטמין 8-12 שעות.

התרופות מגיעות בריכוזים דומים של 10, 20 ו 30 מג. המינון היומי המקסימלי הוא 60 מג' ליום עבור שלושת התרופות. לרוב מתחילים עם 10 מג' אטנט רגיל ובהדרגה מגיעים למינון שמניב תוצאות קליניות טובות. אטנט רגיל ניתן פעמיים ביום (בוקר וצהרים) ואטנט בשחרור ממושך ואמפטמין מיקס ניתנים פעם ביום (רצוי בבוקר). אחרי שמגיעים למינון הנכון של אטנט רגיל אפשר להחליף בהדרגה למינון שחרור ממושך.

מהו מנגנון הפעולה של אטנט?

כפי שכבר נאמר אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס משתייכות לקבוצת תרופות סטימולנטיות. מנגנון הפעולה הנוירוכימי זהה ביניהן והוא כולל:

• הגברת ההפרשה של מוליכים עצביים- דופמין ונוראפינפרין בתא הפרה-סינפטי. הפרשה מוגברת זו מעלה את הפעילות של התא הפוסט סינפטי.
• עיכוב הקליטה החוזרת של המוליכים דופמין ונוראפינפרין גורמת להעצמת ההשפעה של מוליכים אלו על התא הפוסט-סינפטי.

סוגיית התמכרות לתרופות סטימולנטיות כמו תרופות המכילות אמפטמין קשורה להשפעה מוגברת של התרופה על המוליך העצבי דופמין. מוליך עצבי זה אחראי על התפקוד של מערכת התגמול במוח. הגרעין המרכזי של מערכת התגמול נקרא "האקומבנס" (nucleus accumbens).

מהן ההשפעות הקליניות של אטנט?

ההשפעות הקליניות של תרופות המכילות אמפטמין (אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקד) הן זהות. שונה ביניהן זמן הפעולה של התרופה. האמפטמינים הינם תרופות ממריצות. השפעתן על המוח מגבירה את יכולת הריכוז, מקטינה את הפרעת הקשב, מווסתת את המוטיבציה ומגבירה את יכולת השליטה על דחפים. פעולות אלו מושגות דרך השפעת התרופה על המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין.

מבחינה קלינית, מטופלים מדווחים על שיפור בתחומים רבים, במיוחד בתפקודים ניהוליים הקשורים לאונה הקדמית של המוח והזיכרון. אלו חלק מהשיפורים עליהם מדווחים מטופלים:

• יכולת ללמוד
• יכולת לסיים פעולות ולצמצם את אי הסדר
• יכולת הקשבה וניהול ישיבות עם אחרים
• עלייה ביכולת לנהל דיונים
• יכולת לקבוע סדרי עדיפות
• יכולת להיות פחות תזזיתיים
• ירידה בתגובת של כעס ושיפור במצב הרוח
• שליטה טובה יותר בדחף לאכול

האם אטנט יכול להוביל להתמכרות?

מטופלים עם נטייה להתמכרות יכולים לחוש כמיהה לתחושת אופוריה ("ההיי") המורגשת יותר עם אטנט בשחרור מהיר. תחושה זו לא נדרשת להשפעה הטיפולית של התרופה והיא יכולה להוביל להגדלת המינון של התרופה מעל המומלץ על ידי הרופא. תחושת האופוריה, ה-"היי", פחות שכיחה עם תרופות בשחרור מושהה.

תרופות אלו גורמות לתחושת חדות מנטלית, לפחות רעב, לריכוז מוגבר ולפחות צורך בשינה, גם אצל אנשים שלא סובלים מהפרעת קשב וריכוז. לפיכך, שכיח שסטודנטים בזמן בחינות ובזמן הגשת עבודות, או עובדים החייבים לעמוד באתגר של תאריכי יעד, ישתמשו בתרופה כדי לשפר הישגים. שימוש נקודתי או לזמן מוגבל לא יוביל להתמכרות. שימוש קבוע ומתמשך למטרות אלו, שלא מאושרות על ידי משרד הבריאות, מעודד תלות והתמכרות.

ההתמכרות יכולה להוביל לשינויים התנהגותיים ופסיכיאטרים, כולל דיכאון קליני, תופעות של חרדה, אינסומניה מתמשכת, ירידה חדה במשקל והופעה של מחשבות פרנואידיות. מומלץ לפנות לעזרה מקצועית כדי לסייע בתהליך הגמילה.

מהן תופעות הלוואי של אטנט?

תופעות לוואי של תרופות סטימולנטיות אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס זהות. כ-20-30% של מטופלים הנוטלים תרופות אלו יחושו תופעות לוואי. עלייה הדרגתית במינון מקטינה את הסיכוי להופעת תופעות לוואי. עם השימוש, תופעות הלוואי נוטות לעבור או להיחלש. עם זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי. תופעות לוואי שכיחות הן אי שקט, רגישות יתר, חרדה, הפרעת שינה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, החמרת טיקים, כאבי בטן וראש והגברה של תחושות הכעס.

תופעות לוואי פחות שכיחות כוללות: עלייה בקצב הלב, כאבים בחזה, לחץ דם גבוה, החמרה בתלונות פסיכיאטריות (של דיכאון, חרדה), ובמקרים נדירים (במיוחד במצבים של התמכרות) הופעת פסיכוזה.

האם אטנט תרופה מסוכנת?

אין הבדל ברמת הסיכון היחסי בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס. רק רופאים מורשים להמליץ על נטילת תרופות המכילות אמפטמין. כל רופא מוסמך בישראל יכול להמליץ על תרופות אלו אך שכיח שהמלצות אלו יבואו מפסיכיאטרים (פסיכיאטרים לילדים ונוער ופסיכיאטרים של המבוגר), מנוירולוגיים וממומחים להתפתחות הילד.

מתי תרופות המכילות אמפטמין עלולות להיות מסוכנות?

שימוש לא נכון:

• נטילת תרופה לא בהתאם להוראות רופא, במינון גבוה מדי או בצורה שאינה מתאימה, יכולה להוביל לתופעות לוואי חמורות, כמו דופק מואץ, לחץ דם גבוה, חרדה, בעיות בלב, מצב פסיכוטי ועוד.
• יש להימנע משימוש בתרופה למטרות שאינן רפואיות (כגון שיפור ביצועים קוגניטיביים) או נטילה שלא לפי ההוראות, משום שיש סיכון לפתח תלות והתמכרות.

בעיות לב:

• אם יש למטופל היסטוריה של בעיות לב, תרופות אלו עלולות להוות סיכון. הן יכולות להעלות את קצב הלב כולל עלייה בלחץ הדם. לכן, אנשים עם פתולוגיה לבבית או לחץ דם גבוה צריכים להימנע משימוש בה או להיוועץ עם רופא לפני השימוש.

הפרעות פסיכיאטריות:

• תרופות המכילות אמפטמין יכולות לגרום לתופעות לוואי פסיכיאטריות, כמו חרדה, דיכאון או תסמינים פסיכוטיים, במיוחד במינונים גבוהים. הסובלים מאבחנות פסיכיאטריות צריכים להימנע משימוש בתרופות אלו ולהיוועץ עם רופא לפני השימוש.

תלות והתמכרות:

• לתרופות סטימולנטיות סיכון להתפתחות של התמכרות, במיוחד אם הן נלקחות במינונים גבוהים מהנדרש או בצורה לא מבוקרת. יש להיות מודעים לכך ולהקפיד להשתמש בהן רק לפי הוראות הרופא.

תגובות אלרגיות חמורות:

• כמו כל תרופה, אטנט עשוי לגרום לתגובה אלרגית חמורה, שיכולה לכלול פריחה, קושי בנשימה או נפיחות. במקרה כזה יש לפנות מיד לטיפול רפואי.

מהן האינטראקציות של אטנט?

אינטראקציות עם תרופות אחרות:

• תרופות כמו וולבוטרין, פריזמה וסימבלטה המשפיעות על מהירות הפירוק של התרופה בכבד (משפיעות על מערכת ציטוכרומים בכבד) יכולות לגרום לעלייה או לירידה בהשפעת התרופה
• תרופות נוגדות דיכאון – שילוב של אטנט עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה SSRI ו SNRI עלול להגביר את הסיכון לתופעות לוואי כמו עצבנות, חרדה או שינויים בלחץ הדם.
• תרופות מעוררות אחרות – נטילה של אטנט יחד עם חומרים ממריצים אחרים (כגון ריטלין) עלולה להגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
• תרופות כמו קלונקס, קסנגיס, לוריוון ותרופות אנטי היסטמיניות – הגורמות להרגעה או ישנוניות, מקטינות את השפעת אטנט.
• מעכבי MAO (כגון Phenelzine, Selegiline) – שילוב של אטנט עם תרופות מקבוצת MAOIs עשוי לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ הדם. יש להימנע משימוש באטנט לפחות 14 ימים לאחר הפסקת MAOIs.
• תרופות נוגדות פרכוסים (כגון פניטואין, ולפרואט, פנוברביטל) – אטנט עשוי להשפיע על רמות התרופות האלו בדם ולהוביל להגברת תופעות הלוואי או לירידה ביעילותן.
• תרופות לטיפול בלחץ דם (כגון חוסמי בטא או תרופות משתנות) – אטנט עשוי להפחית את ההשפעה של תרופות להורדת לחץ דם, ולכן חשוב לנטר את לחץ הדם בקביעות.

אינטראקציות עם מזון ומשקאות:

• אלכוהול – שתיית אלכוהול בזמן נטילת אטנט עלולה להגביר את תופעות הלוואי של התרופה, כגון סחרחורת, חוסר ריכוז או לחץ דם מוגבר.
• אוכל ומזונות חומציים (כגון מיץ תפוזים, משקאות קלים, מזונות עשירים בוויטמין C) מקטינות את הספיגה של אטנט.
• קפאין (כגון קפה, תה, משקאות אנרגיה) – שילוב התרופות עם קפאין עלול להגביר את ההשפעות המעוררות של אטנט ולגרום לעצבנות, דפיקות לב מואצות וקשיי שינה.

אינטראקציות עם מצבים רפואיים מסוימים:

• יתר לחץ דם ומחלות לב – התרופה עלולה להחמיר מצבים של יתר לחץ דם או בעיות לבביות ולכן יש להשתמש בזהירות במקרים כאלה.
• חרדה או הפרעות פסיכיאטריות – התרופה עלולה להגביר חרדה, עצבנות או תסמינים פסיכוטיים במטופלים עם היסטוריה של הפרעות אלו.
• אפילפסיה או פרכוסים – נטילת התרופה עלולה להעלות את הסיכון להתקפים אצל אנשים עם רקע של פרכוסים.

האינטראקציות האפשריות שתוארו זהות בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של תרופות המכילות אמפטמין?

יש לבצע הפסקה הדרגתית בשימוש תרופות המכילות אמפטמין. הפסקה פתאומית של הטיפול יכולה לגרום לשינויים במצב הרוח, דיכאון, אי שקט, החמרת הפרעת הקשב וריכוז, עלייה בתיאבון ובשעות השינה. לרוב התופעות של הפסקה פתאומית אינן חמורות ועוברות תוך 7-14 יום.

האם אפשר להשתמש באטנט בהריון או בהנקה?

תרופות המכילות אמפטמין כמו אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס נחשבות לבטוחות בזמן ההריון. בנוסף, אין לתרופות אלו השפעה שלילית על מהלך ההריון (השפעות כמו נטייה להפלות, ללידות מוקדמות או ללידת תינוקות עם משקל נמוך). לפיכך, ניתן להמשיך בשימוש של תרופות אלו בהריון. בכל מקרה יש להתייעץ עם המכון לייעוץ תרופתי בזמן הריון.

תרופות המכילות אמפטמין עוברות לחלב אם בריכוז יחסית גבוהה, לכן לא מומלץ להשתמש בהן בזמן הנקה.

הגישה של פרופסור גרינהאוס בטיפול עם אטנט ?

פרופסור גרינהאוס מטפל באנשים עם הפרעות פסיכיאטריות רבות כולל ממצבים משולבים של דיכאון, הפרעה ביפולרית והפרעת קשב וריכוז. מטופלים אלו מועמדים לטיפול הכולל תרופות ספציפיות לכל הפרעה וכמו כן שילוב של תרופות במצבים המעורבים. במטופלים גריאטריים עם תופעות של עייפות או חוסר מוטיבציה פרופסור גרינהאוס שוקל שילוב של תרופות סטימולנטיות כדי לעודד פעילות ועשייה במטופלים מבוגרים אלו.

ממליץ למטופלים לעבור מתרופות בשחרור מהיר כמו אטנט לתרופות בשחרור ממושך. תרופות אלו נותנות רמות בדם יציבות יותר ומובילות לתגובה קלינית מיטיבה.

דוגמאות קליניות של טיפול בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

כדי להמחיש את הסוגיה הקלינית של הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים אתן מספר דוגמאות קליניות בפרקטיקה הפרטית שלי. אלו הן הדוגמאות:

מתבגרת בתיכון
יהל, נערה בת 17 מגדירה את עצמה כ"עצלנית", אך למעשה מתקשה לנהל את הזמן שלה. היא דוחה משימות לרגע האחרון, מאבדת דברים לעיתים קרובות (כגון מחברות, מפתחות, טלפון נייד), וחווה קושי בארגון לוח הזמנים שלה. היא מרגישה מוצפת בקלות כאשר עליה לבצע מספר מטלות במקביל. לעיתים קרובות היא חולמת בהקיץ בשיעורים ולא מצליחה לעקוב אחרי ההסברים. פרופסור גרינהאוס המליץ על טיפול באטנט (ראשית אטנט בשחרור מהיר והמשך אטנט בשחרור ממושך) יחד עם טיפול פסיכותרפיה-CBT. הטיפול המשולב עזר לשפר הישגים בלימודים ובארגון התקפודי באופן כללי.

סטודנט באוניברסיטה
יונתן, בן 23 חווה קשיים בהכנת עבודות והתארגנות למבחנים. למרות שהוא אינטליגנטי מאוד, הוא מתקשה להתרכז בהרצאות ולזכור פרטים חשובים. כאשר הוא מתיישב ללמוד, הוא מוצא את עצמו מוסח על ידי הרשתות החברתיות, קופץ בין משימות, ולעיתים משלים עבודות רק ברגע האחרון תחת לחץ כבד. הוא גם מתקשה לשבת מעל שעה, מרגיש שחייב לזוז ולהיות פעיל פיזית. פעילות זאת לא מאורגנת וגם ללא מטרה מוצהרת. הנהיגה שלו פזיזה והוא מוצא את עצמו עושה עבירות תנועה. פרופסור גרינהאוס המליץ טיפול באטנט עם תוצאות קליניות מרשימות לטובה.

מבוגר בעבודה
שאול, בן 40 עובד במשרד פרסום ומתקשה בניהול פרויקטים לטווח ארוך. הוא שוכח פגישות או מאחר באופן קבוע, מתמהמה בהשלמת משימות, ולעיתים קרובות חש שהוא לא מנצל את הפוטנציאל שלו. במהלך פגישות הוא מתקשה להתרכז, ולעיתים מוצא את עצמו גולש למחשבות אחרות או קוטע את הדוברים. בנוסף, שאול תיאר סימפטומים של דיכאון קליני המלווים אותו מספר חודשים. בעזרת טיפול משולב נוגד דיכאון וטיפול עם תרופה ממריצה, מצבו השתפר מאוד. תופעות הלוואי חלפו תוך מספר שבועות.

אישה הבינה שסובלת מ ADHD בגיל מבוגר
דנה, בת 45 מאובחנת ומקבלת טיפול בתופעה של הפרעה ביפולרית. תמיד הרגישה "שונה" ולא הבינה מדוע היא מתקשה לשמור על סדר וארגון בחיים האישיים והמקצועיים שלה. היא חווה קשיים בריכוז בזמן קריאת ספרים, מתקשה לנהל את הזמן, ותמיד מרגישה שהיא שוכחת משהו חשוב. לאחר שהבן שלה אובחן עם ADHD, החליטה לנסות גם תרופות המכילות אמפטמין והתפלאה עד כמה התרופה עזרה לה עם ארגון החשיבה וביצוע משימות. הפסיכיאטר אבחן הפרעת קשב וריכוז שמעולם לא אובחנו. בהתייעצות עם פרופסור גרינהאוס הוחלט להמשיך בטיפול משולב להפרעה ביפולרית ו ADHD.

סיכום

תרופות המכילות אמפטמין, הכוללות אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס נמצאות בשימוש בטיפול בהפרעות קשב וריכוז. הפרופיל הבטיחותי של תרופות אלו הוא טוב עם תופעות לוואי סבירות. למרות זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי. תרופות המכילות אמפטמין משפרות תפקוד קוגניטיבי, מקטינות אימפולסיביות ומובילות לאיכות חיים טובה יותר.

מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך של התרופה ולהעלות את המינון בהדרגה עד שיפור קליני משמעותי. בהמשך מומלץ לשקול מעבר לתכשיר בשחרור ממושך. הסיכוי לפתח תלות והתמכרות הינה גבוהה יותר עם תרופות בשחרור מהר מאשר עם תרופה בשחרור ממושך.

הפרעת אישיות נמנעת

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

בן אדם הוא יצור חברתי החי במסגרות חברתיות. התגובות הרגשיות שלנו קשורות ליחס שאנו מקבלים מהסביבה וליחס שאנו מחזירים לה. במצבים של ביקורת, האשמה וחוסר קבלה על ידי האחר, התגובות שלנו יכולות להיות של מבוכה, של בושה, של תחושת דחייה ושל כעס פנימי. רוב האנשים מסוגלים להגיב לאחר ולהתדיין על התחושות האלו. אחרים החשים ביישנות ומופנמות משאירים את התגובות בתוכם.

לרוב האדם לומד להסתגל ליחס אליו ומפתח דרכי התמודדות למצבים חברתיים שונים. בהפרעת אישיות נמנעת התגובות לסביבה הן שונות. מצד אחד אנשים אלו כמהים לסביבה ומצד שני הם מתביישים ונמנעים.

המאפיינים המרכזיים של הפרעת אישיות נמנעת הם דפוסי התנהגות הכוללים רגישות חברתית מוגזמת המובילה להימנעות חברתית. בנוסף, תחושות של חוסר ערך ושל רגישות יתר לביקורת המהולות בתחושת הזדקקות גבוהה. הרגישות הגבוהה לדחייה גורמת ברוב המקרים לנסיגה חברתית, להתנהגות מרצה ולביישנות.

תכונות המאפיינות את האדם עם הפרעת אישיות נמנעת

• חרדה חברתית הגורמת להימנעות מסיטואציות חברתיות
• צורך עז להיות מקובל אבל פעילות מועטה בכיוון הזה
• עשייה מועטה בחיים, והנאה מוגבלת
• חרדה מהאפשרות שיעשה או יגיד את הדבר הלא נכון
• צורך לרצות אנשים ולמנוע סכסוכים
• ריחוק מסיטואציות חברתיות בעבודה ודחייה של התקדמות לתפקידים טובים יותר
• הימנעות מיחסים מיניים למרות צרכים מיניים
• קושי ביצירת יחסים זוגיים וחברתיים
• באם נוצרים יחסים זוגיים, הם יחסים מרוחקים וללא הבעת רגשות.
• הימנעות מלקבל החלטות
• דחייה של הזמנות לאירועים חברתיים עקב פחד מדחייה
• פגיעה מביקורת ורגישות כלפיה
• מתח רב בסיטואציות חברתיות או בעבודה
• תחושות של חוסר ביטחון
• רגישות גבוהה להערכות שליליות
• חשש רב וחשדנות כלפי האחר
• הססנות והימנעות לנסות דברים חדשים
• הערכה עצמית נמוכה, נטייה לפסימית ותחושת חוסר יכולת
• סריקה מתמדת של הסביבה תוך חיפוש סימנים לדחייה או ביקורת

איך מאבחנים הפרעת אישיות נמנעת?

בספר האבחנות הפסיכיאטריות של האיגוד לפסיכיאטריה בארה"ב מוצגת היום דרך חדשה לאבחן הפרעות אישיות, דרך בשם "הדרך האלטרנטיבית לאבחון". דרך זו מציגה הסתכלות אחרת לאבחנה של הפרעות אישיות. זו מתבססת על צירים מרכזיים בהתנהגות ומחלקת את ההפרעות על פי נוכחות ועוצמת המאפיינים בכל ציר, ראה מאמר על הפרעות אישיות באתר. פרופסור גרינהאוס תומך בגישה זו ומתבסס עליה באבחון הפרעת אישיות נמנעת.

אלו הם הקריטריונים האלטרנטיביים לאבחון הפרעת אישיות נמנעת:

א. הפרעה בינונית או חמורה של התפקוד האישיותי כפי שבא לידי ביטוי בלפחות שניים מן הצירים הבאים:

• זהות (איך האדם מעריך את עצמו). אדם עם הפרעת אישיות נמנעת סובל מהערכה עצמית נמוכה, מתחושה שהוא לא מוצלח מבחינה חברתית, שהוא אינו אדם מעניין, ושהוא ביישן בצורה פתולוגית
• הכוונה עצמית (איך האדם מכוון את עצמו בחיים). לאדם ציפיות גבוהות מעצמו ביחד עם קושי להניע את עצמו לפעולה או לעשייה. הוא דוחה לקחת על עצמו סיכונים או להתחיל פעולות הכוללות מגע בין אישי
• אמפטיה (היכולת לזהות את מצבו הנפשי של האחר ולהזדהות אתו) . אדם זה מאוד מוטרד ורגיש לביקורת של אחרים, לדחייה על ידי אחרים ובקלות מגיע למסקנה שאחרים דוחים אותו
• יכולת לאינטימיות. האדם חושש להתחיל אינטראקציות עם אחרים אלא אם הוא בטוח שיתקבל על ידי האחר. הוא מתקשה לפתח יחסים קרובים עם בני זוג מאחר ופוחד מדחייה או לעג

ב. האדם סובל משלושה או יותר מתכונות האישיות הפתולוגיות המוגדרות בהמשך, כאשר אחת מהן חייבת להיות נטייה לחרדה.

• נטייה לחרדה. תגובות עוצמתיות של חרדה, לפעמים ממש תגובות פאניקה, לסיטואציות חברתיות. עיסוק יתר הן בזיכרונות של אירועים לא מוצלחים בעבר והן מסיטואציות עתידיות בהן חוסר ההצלחה עלולה לחזור על עצמה. תחושות של פחד, חשש וקושי מול סיטואציות של אי וודאות. פחד ממצבים של מבוכה חברתית
• הימנעות. נטייה להימנעות מסיטואציות חברתיות של מגע בינאישי או כל פעילויות חברתיות. אדם עם הפרעת אישיות נמנעת לא יוזם אינטראקציות חברתיות
• היעדר הנאה. ירידה כללית ביכולת ליהנות ותחושה של חוסר עניין כללי. האדם נמנע ממעורבות בסיטואציות חברתיות וחש חסר כוח לעסוק בהם
• הימנעות מאינטימיות. האדם נמנע מיחסים אינטימיים או רומנטיים. הוא חרד מסיטואציות שעשויות להוביל לקרבה מינית

עד כמה הפרעת אישיות נמנעת שכיחה?

הפרעת אישיות נמנעת שכיחה בקהילה. מספר מחקרים אפידמיולוגיים בארה"ב דיווחו על שכיחות של 2-3%. מחקרים אלו מראים שקיים קשר בין הפרעת אישיות נמנעת והפרעת חרדה חברתית או הפרעת אישיות תלותית.

איך הפרעת אישיות נמנעת מתפתחת?

כמו ליתר הפרעות אישיות לא ניתן לקבוע מה הן הסיבות הספציפיות להתפתחותם. מוכרים גורמים גנטיים, ביולוגיים ופסיכולוגים ברקע של הפרעות אלו אבל אין פקטור יחיד שיכול להסביר את התפתחותן.

התנהגות של הימנעות יכולה להתחיל כבר בילדות המוקדמת. בשלב ההיקשרות כאשר ההורה לא נותן לילד תחושת נוכחות קבועה וחום הילד עלול להימנע מקרבה. בהמשך מופיעה ביישנות, התבודדות ופחד מזרים או מסיטואציות חדשות. לרוב סימנים התנהגותיים אלו חולפים עם הגיל אבל באחוזים נמוכים ילדים אלו גדלים ומפתחים הפרעת אישיות נמנעת. ההפרעה שכיחה יותר אצל נשים ונוטה להשתפר עם הגיל.

גם נתונים מחקריים מראים שהסיכוי לפתח הפרעת אישיות נמנעת גדל כאשר תכונות ילדות של ביישנות ורגישות חברתית מושפעות מהזנחה רגשית של ההורים, מהורות מגוננת או ומדחייה חברתית המתחילה כבר בילדות.

איך מטפלים בהפרעת אישיות נמנעת?

אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת לא נוטים לפנות לטיפול נפשי. כאשר הם עושים זאת זה לרוב קשור לקושי נקודתי בעבודה או בחיים האישיים (לדוגמא, המטופל לא מסתדר עם השותפים שלו או שמציעים לו התקדמות בעבודה והוא לא חש שמסוגל לעמוד בדרישות של התפקיד החדש). מטופלים עם הפרעת אישיות נמנעת מתקשים לתת אמון במטפל והם חוששים וחרדים לכל משפט שנאמר על ידי המטפל. הם בקלות הופכים משפטים שמכוונים להיות תומכים או אמפטיים לסיטואציה האישית המורכבת, לדחייה או ביקורת.

כיוון מרכזי של כל טיפול באנשים עם הפרעה זאת הוא למצוא את הדרך לחזק את ההערכה העצמית הנמוכה וללמוד לטפל ברגישות המוגזמת המגבילה את האינטראקציה עם האחר. כאשר האמון במטפל נרכש, אפשר לסייע למטופל בהבנת המרכיבים של אישיותו ולסייע לו לתרגל ולאמן את תובנות הטיפול.

הטיפול התרופתי של הפרעת אישיות נמנעת ניתן רק במידה ותופעות קליניות של דיכאון, של חרדה או של הפרעות שינה מלוות את התמונה הקלינית.

טיפול בשיחות - פסיכותרפיה

הטיפול בשיחות יכול לכלול שיטות שונות, שיטות כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול פסיכודינמי וטיפול מכוון סכמה. בנוסף טיפול קבוצתי וטיפול המפתח מיומנויות חברתיות יכולים לסייע למטופל.

הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי מתבסס על בדיקת הקשר שבין המחשבות, הרגשות וההתנהגות של המטופל. במטופלים עם הפרעת אישיות נמנעת חשוב גם לבדוק את ההשערות הבסיסיות שיש למטופל כלפי עצמו. השערות בסיסיות אלו הם השורש של האמונות הבסיסיות של המטופל. היכולת של המטופל לבדוק את מהימנות השערות אלו מהווה התקדמות משמעותית בטיפול.

גם טיפול הסכמה והטיפול הפסיכודינמי מכוונים לעזור למטופל להבין איך צרכים מוקדמים נפגעו בהתפתחות שלהם והובילו לתפיסות האישיות הנוקשות סביב ההערכה עצמית, היכולת בין אישית, ופגיעות היתר.

הגישה הטיפולית בהפרעת אישיות נמנעת בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

המומחיות של פרופסור גרינהאוס בולטת באבחון והטיפול במצבים קליניים של דיכאון, של חרדה, של מאניה דפרסיה או של פסיכוזה. מטופלים עם הפרעת אישיות נמנעת פונים אליו כאשר סובלים מסימפטומים קליניים אלו. פרופסור גרינהאוס מאבחן הפרעות פסיכיאטריות אלו וממליץ על טיפול תרופתי כאשר יש בו צורך. הוא מפנה את המטופל להמשך טיפול פסיכותרפי לצוות המטפלים המומחים במיינד קליניק.

טריכוטילומניה - תלישת שיערות

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מה זה טריכוטילומניה (TRICHOTILLOMANIA)?
טריכוטילומניה הינה הפרעה נפשית קלינית המאופיינת בצורך אובססיבי בלתי נשלט לתלוש שיערות. התלישה יכולה להתבצע בכל אזור בגוף בו צומח שיער. האזורים האופייניים ביותר הם הראש, הגבות והריסים. המריטה האינטנסיבית בקרקפת יכולה לגרום לאזורים ללא שיער- הופעת קרחות (ALOPECIA), כתוצאה מאובדן שיער מתעוררות תחושות של בושה, אשמה היכולות להוביל לריחוק חברתי.

מטופלים יכולים להשתמש בפאה כדי להסתיר את התופעה. לעיתים קרובות מטופלים יפנו קודם לרופא כללי או לרופא עור ורק לאחר שנשללת האפשרות של מחלת עור פונים לטיפול פסיכיאטרי.

מה הן הקריטריונים לאבחנה של טריכוטילומניה?

הקריטריונים לאבחון טריכוטילומניה לפי ה DSM-5-TR - ספר האבחנות הפסיכיאטריות של האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה, הם:

• צורך שחוזר על עצמו למרוט את שיערות הגוף עד כדי אובדן שיער
• ניסיונות חוזרים לשלוט על התופעה על יד הורדת התדירות או הפסקה מלאה
• מריטת השיערות הגורמת לסבל קליני ופגיעה באיכות החיים
• מריטת השיער אינה משנית לאבחנות רפואיות או פסיכיאטריות אחרות

מהי השכיחות של טריכוטילומניה?

קשה לקבוע מהי השכיחות של טריכוטילומניה באוכלוסייה. כמות לא מבוטלת של אנשים סובלים מהתופעה "בשקט" ולא פונים למסגרות טיפוליות. חלקם יפנו לרופא עור ויסתפקו בטיפולים של רופאים אלו מבלי לפנות לטיפול נפשי. הסובלים מהתופעה מנסים להסתיר אותה ופונים לעזרה טיפולית רק במקרים קיצוניים או כאשר קרובים של הסובלים לוחצים על כך שהאדם יפנה לבדיקה מקצועית.

מחקרים אפידמיולוגים בארה"ב מראים שכיחות של 1-2 % כאשר בני נוער, אנשים צעירים ונשים סובלים יותר. היחס בין גברים לנשים הוא 9:1 לרעת המין הנשי. חשוב לציין שהתופעה יכולה להופיע בתקופות של מתח או חרדה ובהמשך להיעלם ולהטריד את האדם לסירוגין בלבד לאורך הזמן.

מה הן הסימפטומים של טריכוטילומניה?

הסובל מהתופעה חש צורך עז למרוט את השיער. הוא חש מתח הולך וגובר עד לביצוע הפעולה. ביצוע התלישה גורם להרגעת המתח ולפעמים אף לתחושת סיפוק. בהמשך, תחושת הסיפוק יכולה להיהפך לתחושה של אשמה וכעס עצמי. לפעמים המריטה באה עקב תחושת גרד בקרקפת, תחושה שנרגעת רק אחרי המריטה. הצורך למרוט יכול להופיע בתקופות של מתח בחיים וגם בתקופות של שעמום. יתכן והאדם מורט את השערות גם ללא מתח פנימי, כהרגל שמופיע אפילו בצורה שאינה מודעת.

בעקבות תופעת המריטה האדם יכול להרגיש בושה גדולה וכעס פנימי על כך שהוא לא מצליח לשלוט על התופעה. אחרים יכולים לחוש אפילו הנאה מהמריטה. אם האדם גורם לעצמו קרחות הוא יכול להתבודד ולא להיפגש עם אנשים אחרים. לרוב האדם מסתיר את התופעה ולא חולק עם אחרים את תחושותיו.

ריטואל מריטת השיער יכול להופיע בצורות שונות:

• מריטה של שיערות הראש לפי אזורים כדי להימנע מקרחות
• תלישת השיער עד השורש
• בדיקה ויזואלית של השיער הנתלש דרך הפה והלשון
• בליעת השיער שנתלש
• תלישת שיער מאזורים צנועים. מבית השחי או מבזקן

כתוצאה מהמריטה ניתן לצפות בקרחות או בחסר של גבות או ריסים. הקרחות יכולות להופיע בצורה מפוזרת אך לעתים ברוב הקרקפת.

לרוב מריטת השיערות מתבצעת בעזרת האצבעות אך לעיתים קרובות משתמשים בפינצטות או כלים נוספים המסייעים לתלישה. לפעמים המטופל תולש את השיערות בצורות ייחודיות שאינן מתאימות לאובדן שיער כתוצאה ממחלה.

המטופל יכול לתאר שאחרי שהוא מורט את השיער הוא בודק אותו ואף בולע אותו. בליעת השיער יכולה לגרום לחסימת דרכי העיכול ולסימפטומים של כאבי בטן והקאות. יש לציין שחלק מההתנהגות של מריטת שיער יכולה להיות לא מודעת ולהתבצע בצורה אוטומטית בלי שהמטופל נותן את הדעת עליה.

רוב האנשים הסובלים מתופעת המריטה סובלים גם מתופעות קליניות אחרות הקשורות לגוף, תופעות כמו אכילת ציפורניים, קילוף עור כפייתי, ונשיכת שפתיים. כמו כן, תסמינים של ההפרעה הטורדנית כפייתית שכיחים בטריכוטילומניה.

מה הוא מהלך הטריכוטילומניה?

טריכוטילומניה הינה תופעה הנוטה להופיע בגילאים מוקדמים ואפילו בילדות. המהלך הוא כרוני עם תקופות של החמרה ושל הפוגה. הטיפול התרופתי והפסיכותרפי יכולים להשפיע ולשפר את מהלך התופעה. אצל אנשים מסוימים התופעה יכולה לחלוף מעצמה. נשים יכולות לחוש החמרה בזמן המחזור החודשי אך לא בהיריון. הטיפול יכול מאד לעזור לשלוט על התופעה.

מה הן הסיבות לטריכוטילומניה?

טריכוטילומניה משתייכת לתופעות טורדניות כפייתיות ולהפרעות חרדה. מחקרים מראים מרכיב גנטי לתופעה וגם שינויים במבנה האנטומי של המוח. שינויים אלו בולטים יותר במקרים עם מהלך כרוני ומורכב.

מטופלים רבים קושרים את תחילת התופעה של מריטת שיערות למצבי סטרס של החיים. דרך מריטת השיער מושגת רגיעת המתח האישי. אחרים מציינים שהתופעה מתחילה או מתחזקת בתקופות של שעמום. המטופלים מציינים תחושה פנימית של מתח שמקדימה את תופעת מריטת שיערות. מתח פנימי, מריטת שיער והרגעת המתח מהווה מעגל של חיזוק ההתנהגות הפתולוגית.

מחקרי אוכלוסייה מראים שקיימת נטייה משפחתית לתופעה ולעיתים קרובות היא מופיעה בליווי מצבים פסיכיאטריים נוספים כמו תסמונת טורדנית כפייתית ודיכאון קליני.

כאשר מריטת שיערות מתפתח בתקופת ההתבגרות גורמים הורמונליים יכולים להוביל את השינוי ההתנהגותי.

איך מטפלים בטריכוטילומניה?

תופעת הטריכוטילומניה משתייכת לקבוצת ההפרעות הקשורות להפרעה הטורדנית הכפייתית. קבוצת הפרעות אלו מגיבה טוב לתרופות מקבוצת ה SSRI, תרופות כמו ציפרלקס, לוסטרל, פריזמה, פבוקסיל, סרוקסט וציפרמיל. אין תרופה מועדפת. המינון הטיפולי זהה לזה הניתן בטיפול של תסמונת טורדנית כפייתית.

במקרים מורכבים ניתן להשתמש בטיפול של תרופה מקבוצת ה SSRI ביחד עם תרופה נוגדת פסיכוזה כמו אריפלי או זיפרקסה, ראה מאמר על הטיפול בתסמונת הטורדנית כפייתית ומאמרים על התרופות הנמצאים באתר.

הטיפול הפסיכותרפי ובמיוחד הטיפול ב CBT הוכח כיעיל בטיפול של טריכוטילומניה. השיטה של אימון להיפוך הרגלים (HABIT REVERSAL TRAINING) יכולה לסייע במניעת מריטת השיער.

השיטה מלמדת את המטופל להיות ער למצבים המובילים למריטה והתנהגותו לפני המריטה. השיטה כוללת שלבים כמו: ניהול יומן מריטה, זיהוי מצבים המעודדים מריטה ושינוי ההרגל של מריטת שיער. התנהגויות חלופיות למריטה יכולות להיות לחיצה על כדור, ניהול יומן, פעילות פיזית ושיחה עם אחרים על הדחפים. בנוסף, האדם יכול לעשות לעצמו מקלחת חמה כאשר מרגיש בצורך לתלוש, לבצע נשימות עמוקות מרגיעות, לספר את השיער קצר, להשתמש בכובע או בנדנה הצמודה לשיער.

איך מבדילים בין טריכוטילומניה להתנהגות נורמטיבית או למחלות עור?

המאפיין הייחודי של טריכוטילומניה, הדחף האובססיבי למרוט את השיער. תופעה זו אינה קיימת במצבים של טיפוח קוסמטי של השיער, שינוי הופעה למטרות יופי או הורדת שיער עקב רצון לשנות מראה (כפי שמתרחש בהפרעה של דימוי גוף).

מחלות עור רבות יכולות להוביל לאובדן שיער. במחלות כמו אלופסיה אראטה, צלקות, לופוס של העור, פוליקוליטיס ועוד יכולות להופיע עם שינויים מורכבים של עור הקרקפת או הגוף. כאשר קיים חשד למחלת עור יש להפנות את המטופל לרופא עור כדי לבצע אבחנה מבדלת של התופעה.

מקרה של טריכוטילומניה שטופל במרפאה של פרופסור גרינהאוס

למרפאתי פונים מטופלים עם מצבים פסיכיאטרים מורכבים הכוללים מריטת שיער. זכור לי היטב מקרה של אישה כבת 50 נשואה ללא ילדים שאובחנה כסובלת מתסמונת טורדנית כפייתית מלווה בדיכאון קליני.

עקב חוסר תגובה לטיפולים תרופתיים רגילים מצבה נעשה מורכב. בנוסף לאבחנות הראשונות שתיארתי היא סבלה מטריכוטילומניה קשה ובבדיקה מקרוב בלטו אזורים נרחבים של קרחות בקרקפת. המשפחה טענה שמריטת השיער שכללה מריטת גבות וריסים נמשכה שנים רבות מתחילת המצב הדיכאוני בשנות ה 20 של חייה. מריטת השיער נמשכה גם בתקופות ללא דיכאון ו OCD.

עקב תסמונת קלינית של OCD, דיכאון וטריכוטילומניה עמידים לטיפול המלצתי לה טיפול בגריה מגנטית למוח מלווה תרופה בשם פריזמה ותרופה בשם זיפרקסה. השילוב של תרופה SSRI ביחד עם תרופה נוגדת פסיכוזה היה מומלץ במצבה.

ביצענו כ 30 טיפולים של גרייה מגנטית עם תוצאות טיפוליות טובות. התופעות הקליניות של דיכאון ושל OCD השתפרו בצורה משמעותית. המטופלת חזרה לתפקד הן במסגרת הבית והן במסגרת חברתית. המלצתי לה להמשיך בטיפול התרופתי.

בנוסף המטופלת עברה כ 12 פגישות של טיפולי CBT עם דגש על ההרגלים של מריטת שיער.

המטופלת במעקב סדיר בקליניקה שלי (כבר 3 שנים). השיפור של כל הסימפטומים הוא משמעותי. היא חזרה לתפקד כעקרת בית כמתנדבת בגן טיפולי של ילדים.

התקף פסיכוטי

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מה זה התקף פסיכוטי?
התקף פסיכוטי הינו מצב שכיח בפסיכיאטריה, בנוירולוגיה, ברפואה כללית ובהפרעות נוירו התפתחותיות. ההתקף הפסיכוטי יכול להתפתח במספר צורות:

• בהופעה מהירה בתוך מספר ימים או שבועות
• במהלך ממושך כאשר הוא מתפתח בהדרגה לאורך תקופה של חודשים
• במהלך כרוני כאשר הגל האקוטי לא חולף ומשאיר סימנים פעילים לתקופות ארוכות
• בהתפתחות מאוד הדרגתית לאורך שנים עם התחלה בגילאי ההתבגרות

מאפיינים מרכזיים של המצב הפסיכוטי הם אובדן הקשר עם המציאות והפרעה קשה בשיפוט ובתובנה. פגיעה זאת יכולה להיות חלקית או מלאה. אובדן הקשר למציאות נפגע בעקבות הופעה של הלוצינציות, הפרעות בחשיבה בצורה של דלוזיות, ושינויים בצורת הדיבור או הופעה של התנהגויות קיצוניות.

האדם שנמצא בפסיכוזה מדבר בצורה שונה, לפעמים מתבטא בצורה שלא ניתן להבינו, הוא יכול להימצא באי שקט קיצוני, ולהגיב לגירויים שרק הוא חווה (הלוצינציות).

מה הם הגורמים להופעת התקף פסיכוטי?

הגורמים להתפרצות התקף פסיכוטי הם רבים. נציין אותם ברשימה קצרה:

1. מחקרים רבים הראו שקיימת נטייה משפחתית גנטית למחלות פסיכיאטריות כמו סכיזופרניה, מאניה דפרסיה ודיכאון. לעיתים קרובות יותר בן משפחה אחד מפתח את המחלות הללו, אם כי דרגות החומרה משתנות ולא זהות.
2. גורמים של סטרס כמו אירועי חיים מורכבים מקדימים הופעת התקף פסיכוטי
3. עבר של טראומות פסיכולוגיות, של הזנחה, של אלימות או של פגיעה מינית מגדיל את הסיכוי לפתח משבר פסיכוטי, במיוחד כאשר יש רקע גנטי לתופעה ושימוש בסמים
4. שימוש בסמים משני תודעה כמו LSD, CANNABIS , AYAHUASCA , MDMA
5. תגובה לא תקינה לתרופות או לקיחה לא נכונה של תרופות
6. שינויים ברמות והשפעות של מוליכים עצביים במוח, מוליכים כמו דופמין וגלוטמט

מה הם המאפיינים של התקף פסיכוטי?

• אובדן קשר עם המציאות הכולל פגיעה בשיפוט והתובנה. אובדן זה יכול להיות חלקי או מלא
• שינויים תודעתיים שהמטופל לא מזהה כלא מציאותיים הכוללים:
• הלוצינציות, שהינן הופעה של תחושות סנסוריות ללא גירוי חיצוני תואם. למשל ראיית דברים שרק המטופל ולא הסביבה רואה. (תתכנה הלוצינציות של כל החושים שמיעה, ראיה, תחושה וריח)
• מחשבות שווא שהינן אמונות של האדם שאינן מבוססות במציאות ושהאדם מחזיק בהן למרות הוכחות ברורות כנגד אמונות אלו. ישנם דלוזיות מסוגים שונים.
• שינויים התנהגותיים הכוללים אי שקט, תוקפנות ומחשבות (או מעשים) אובדניים
• שינויים בצורת הדיבור (הדיבור יכול להיות מאוד קשה להבנה או לכלול המצאת מילים)
• שינויים במצב הרוח לכיוון כעסנות, תוקפנות או חרדה שעלולים להיות גם קיצוניים
• פגיעה תפקודית משמעותית

מה הם הלוצינציות?

הלוצינציות הן הפרעות בתפיסה החושית של האדם. האדם רואה דברים בלי שקיים גירוי חיצוני אמיתי. הוא שומע דברים ללא גירוי חיצוני של קול, הוא מריח דברים שרק הוא חש, או מרגיש מגע ללא גירוי חיצוני של ממש. האדם משוכנע שתחושות אלו אמיתיות למרות שאנשים סביבו לא חווים את אותן התחושות. הניסיון לשכנע את המטופל נתקל בהתנגדות ואף בתגובות כעס לניסיון זה.

יש להבדיל בין הלוצינציות ציווי לבין הלוצינציות שאינן כוללות ציווי. הלוצינציות הפוקדות, יכולות לפקוד על דברים פשוטים אבל גם יכולות להיות בעלות סיכון לאדם או לסביבה. תוכן הציווי יכול להיות גם אלים, לדוגמא הקול או הקולות הפוקדים על ביצוע מעשה אלים או הקובעות שאדם כלשהו מתחזה ויכול להפעיל אלימות כלפי המטופל. הלוצינציות ציווי יכולות להיות גם במצבי דיכאון פסיכוטי כשעז הקול אומר למטופל שהוא אדם רע ועליו לפגוע ואף להרוג את עצמו.

הקול בהלוצינציות שמיעה יכול להיות יחיד או של מספר קולות. יש מצבים בהם הסובל מזהה את מקור הקול אך לעיתים קרובות הוא לא מזהה את מקור הקול.

יש מצבים נוירולוגיים (מיגרנות, התקפים של אפילפסיה) בהם קיימות הלוצינציות כשלאדם תובנה למצב, והוא מכיר בקשר בין המחלה הנוירולוגית להופעה של ההלוצינציות.

מה הן דלוזיות?

דלוזיות הן אמונות לא מציאותיות שהאדם מאמין בהן למרות שהמציאות מראה שאמונה זו אינה נכונה. דלוזיות יכולות להיות רגילות (מחשבות שווא של רדיפה) או ביזריות (האדם מאמין שהושתל לו שבב במוח ללא עדות לניתוח).

אפשר להגדיר צורות שונות של מחשבות שווא:

• של רדיפה: המטופל מאמין שפוגעים בו בצורה זו או אחרת. הוא מאמין שפגיעה זו הינה מכוונת ומיועדת להזיק לו. אמונה זו יכולה להוביל את האדם לפגוע, לפעמים אף בצורה קטלנית באחר.
• של גדלות: אמונה ללא בסיס מציאותי, שלמטופל כוחות או תכונות מיוחדות
• דתיות: אמונה שדמות על (אלוהים, מלאכים, השטן) קשורה למטופל או שהמטופל עצמו הוא המשיח
• של יחס: אמונה שמעשים המתרחשים בסיטואציות יום יומיות מכוונים לאדם למרות היעדר הוכחה שזה כך
• מיניות: אמונה שהמטופל נאהב (יתכן בסתר) על ידי אדם אחר, לרוב אדם מפורסם
• של קינאה: אמונה שבן או בת הזוג אינם נאמנים למטופל
• גופניות: אמונה שיש בגופו מחלה לא מאובחנת. למשל האדם יכול להיות משוכנע שהוא סובל מסרטן למרות בדיקות רבות תקינות
• בחשיבה: מחשבות לא מציאותיות הקשורות לתחושות של החדרה של מחשבות זרות לאדם על ידי אדם אחר, או לתחושה שגונבים לו את המחשבות או שהינן משודרות בטלוויזיה או כתובות בעיתון
• ניהיליסטיות: אמונה שהאדם לא קיים, שהכול הבל

באיזה מצבים קליניים פסיכיאטרים אפשר לאבחן מצב פסיכוטי?

הופעה של דלוזיות או של הלוצינציות, ביחד או כל אחד לחוד, במצבים פסיכיאטריים, נקראת פסיכוזה ראשונית. לא ברור האם יש גורם משותף למצבים הפסיכוטיים השונים שאנו עדים להם בקליניקה הפסיכיאטרית. ניתן לאבחן מצבים פסיכוטיים באבחנות הבאות:

• סכיזופרניה
• הפרעה סכיזואפקטיבית
• הפרעה ביפולרית
• במצבים של מאניה
• במצבים של דיכאון
• במצבים מעורבים של מאניה ושל דיכאון
• הפרעה דלוזיונלית
• מצבים פסיכוטיים קצרים
• פסיכוזה של התסמונת הפוסט טראומטית
• השפעה של חומרים הזייתיים כמו LSD, AYAHUASCA, PSYLOCIBIN ועוד
• תגובה טוקסית לתרופות או תופעה של הפסקת תרופות (סטרואידים, ליתיום, אנטי קולינריים, ניסיונות אובדניים)

באיזה מצבים נוירולוגיים, נוירו התפתחותיים ורפואיים כללים ניתן לאבחן פסיכוזה שמתלווה למחלה הבסיסית?

במצבים אלו קיימת אבחנה בסיסית שלא דורשת פסיכוזה כדי לאבחן אותה. הופעת הפסיכוזה הינה התפתחות של המחלה הבסיסית. לכן מצבים אלו נקראים פסיכוזה שניונית.

מצבים נוירולוגיים. מצב פסיכוטי יכול להופיע באבחנות נוירולוגיות רבות. נציין את האבחנות השכיחות יותר:

• מחלת על שם פרקינסון
• מחלת קוריאה של הונטינגטון
• מחלות נוירולוגיות ניווניות
• מחלת האלצהיימר
• דמנציה טמפורו פרונטלית
• דמנציה של LEWY BODY

הפרעה נוירו התפתחותית

• הפרעה בספקטרום האוטיסטי
• פיגור שכלי

איך בודקים אדם בפסיכוזה?

הבדיקה הראשונית מכוונת לאבחן האם מדובר בפסיכוזה ראשונית או שניונית. לעיתים קרובות אדם בפסיכוזה אינו קל לבדיקה. לרוב הוא נמצא באי שקט, לפעמים מתנהג בצורה לא נשלטת ואף מסוכנת, בשיתוף פעולה חלקי או היעדר שיתוף פעולה. מטופלים מסוימים שאינם משתפים פעולה ומראים מסוכנות לעצמם או לסביבה יש צורך לאשפזם באשפוז פסיכיאטרי בכפייה.

יש חשיבות גדולה לבצע תהליך אבחוני הכולל בדיקת המטופל ביסודיות, עד כמה שאפשר. בדיקה זו צריכה לכלול בדיקה רפואית מלאה. יש לבצע בדיקות דם מקיפות, ובמקרים מתאימים יש גם בדיקות מתקדמות כמו EEG, CT מוח או MRI מוח.

יש צורך לקבל פרטים על התפתחות המחלה מאנשים הקרובים למטופל. יש להעריך האם יש גורמים הקשורים להתפתחות התופעה הקלינית. גורמים כמו אירועים סטרסוגניים, שימוש בסמים או בתרופות, הפסקה של תרופות, חבלות גופניות, ועוד.

איך מטפלים בהתקף פסיכוטי?

ההחלטה הראשונה של הרופא המאבחן התקף פסיכוטי היא לקבוע את המסגרת הטיפולית הנחוצה. האם ניתן לטפל במסגרת אמבולטורית כמו מרפאה, קליניקה או אשפוז יום? או האם האדם זקוק למסגרת מגנה יותר כמו בית מאזן (חלופת אשפוז) או אשפוז מלא?

בהסתמך ובהתחשב ברמת אי השקט או התוקפנות או המסוכנות של המטופל, יינתן טיפול הרגעתי עם תרופות כמו אסיוול או קלונקס וגם טיפול נוגד פסיכוזה. סוג הטיפול יתחשב בחומרת המצב. מקרים חמורים יותר יקבלו תרופות הרגעה במינונים משמעותיים ובמקביל טיפול נוגד פסיכוזה או טיפול של מייצב מצב הרוח, יתכן בצורה של זריקה לשריר.

הגישה כיום לגבי תרופות נוגדות פסיכוזה בכל השלבים של המחלה, היא לתת את המינון היעיל הנמוך שאפשר. גישה זאת מקטינה את הסיכוי להופעת תופעות לוואי וגם מעודדת קבלה טובה יותר של הטיפול.

התרופות נוגדות הפסיכוזה כוללות (אפשר לקרוא על תרופות ספציפיות במאמרים על תרופות אלו הנמצאים באתר):

• תרופות נוגדות פסיכוזה מהדור הראשון, הכוללות תרופות כמו הלידול, קלופיקסול, פרפנאן, אנטיומין, פלודקט ועוד. היום קיימת העדפה לטפל בתרופות מהדור השני והשלישי, אך עדיין תרופות מהדור הראשון מאוד שימושיות עקב היכולת לתת אותם ככדורים, בנוזל או בזריקות. הזריקות לדוגמא, של קלופיקסול אקופיז (CLOPIXOL ACUPHASE) מחזיקות מעמד עד 3 ימים ומתגברות על התנגדות של מטופלים מסוימים לקבל טיפול. כמו כן ניתן להשתמש בחלק מתרופות אלו בזריקות לטווח ארוך הנשארות בגוף עד חודש ימים
• תרופות מהדור השני. (הכוללות תרפות כמו זיפרקסה, ריספרדל, אינווגה, טרוויקטה, פנאפט, פריד, סרוקואל, ועוד). תרופות אלו יעילות מאוד וגורמות לפחות תופעות לוואי נוירולוגיות (תופעות אקסטרה פירמידליות), לכן הינן כיום בשימוש נרחב. גם בקבוצה זו יש תרופות שניתן לתת לטווח ארוך של עד 3 חודשים
• תרופות מהדור השלישי. (הכוללות אריפלי, רקסולטי, ריאגילה). תרופות אלו בעלות השפעה נוירו כימית שונה ולכן נמצאות היום בשימוש הולך וגדל. ניתן גם להשתמש בזריקה לטווח ארוך בשם אביליפי מינטנה

במצבים של התקף פסיכוטי הקשור להפרעה ביפולרית (מאניה דיפרסיה) ייעשה שימוש בתרופות כמו ליטיום ותרופות מייצבות מצב רוח כמו דפלפט.

הטיפול הפסיכולוגי של התקף פסיכוטי

הטיפול הפסיכולוגי הינו חלק חשוב של הגישה הטיפולית לפסיכוזה. בשלב החריף של ההתקף הפסיכוטי הטיפול התומך ייעשה על ידי הצוות הסעודי, תוך השגחה על הפעילות של המטופל. אחרי ההרגעה הראשונית מטופלים זקוקים לתמיכה נפשית. הפסיכוזה גורמת לסבל במישורים אישיים רבים. הפסיכוזה הינה מהפכה שלילית בתודעה של המטופלים. מצב זה עשוי להיות שבר גדול בחיים של הבן אדם והוא נזקק לתמיכה והדרכה בהתמודדות עם המשבר.

מטופלים הנותרים עם סימנים פעילים של המחלה, סימנים חיוביים כמו הפרעות בחשיבה, או סימנים שליליים כמו אפטיה וחוסר רצון לעשות דברים, יזדקקו להדרכה רבה בפיתוח מיומנויות שיקום והתמודדות עם מסגרות שיקום. לעיתים קרובות המטופל במצב זה נזקק לשיקום מקצועי ומציאת מסגרות עבודה מתאימות. בישראל קיים חוק טיפול בחולי נפש המקנה זכויות רבות למטופלים הכוללות מסגרות שיקום ומסגרות עבודה מיוחדים עבורם.

מה היתרון של מתן תרופות נוגדות פסיכוזה בזריקה לטווח ארוך?

מטופלים שעברו התקף פסיכוטי מתמודדים עם הצורך בטיפול מניעתי אחרי הגל הפסיכוטי החריף. ההנחיות לטיפול מניעתי שונות בין המקרים. לרוב יש צורך בהמשך טיפול תרופתי של לפחות שנה אחרי היציאה מהמצב הפסיכוטי אבל לעיתים קרובות הטיפול יכול להימשך גם שנים. היענות לטיפול התרופתי הינה סוגיה חשובה בניהול הטיפול. מטופלים רבים נוטים להפסיק את הטיפול. חלקם עקב תופעות לוואי וחלקם עקב היעדר תובנה לחיוניות המשך הטיפול.

מתן טיפול בזריקה לשריר פעם בחודש או פעם ב 3 חודשים מונע התמודדות יום יומית עם הצורך בלקיחת תרופות. מחקרים רבים מראים בוודאות את היתרונות של טיפול בזריקה לטווח ארוך במניעת הישנות של הפסיכוזה ושל אשפוזים חוזרים.

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס בהתקף פסיכוטי

הניסיון של פרופסור גרינהאוס בטיפול של מטופלים עם פסיכוזה הוא רב. פרופסור גרינהאוס ניהל מחלקות פסיכיאטריות ובתי חולים בו מאושפזים רבים שאובחנו בפסיכוזה.

הניסיון של פרופסור גרינהאוס עם מטופלים בהתקף פסיכוטי כולל:

• טיפול בשלב החריף של ההתקף הפסיכוטי בזמן אשפוז
• ביצוע אבחנה מבדלת בין הסוגים השונים של ההתקף הפסיכוטי והתאמת טיפול תרופתי בהתאם
• התמודדות עם סוגיות משפטיות מול ועדות פסיכיאטריות הקובעות את משך האשפוז של מטופלים
• התאמת תרופות לשלבים השונים של המחלה
• מעקב של מטופלים במסגרת אמבולטורית ושל הקליניקה הפרטית
• הפניית מטופלים למסגרות של חלופת אשפוז כמו בית מאזן
• מפגשים עם משפחות המטופלים לקבלת פרטים חשובים בתולדות המטופל
• תמיכה המטופלים ובמשפחות בשלבים השונים של המחלה
• עדכון שותף של התפתחויות מדעיות בתחום של טיפול בהתקף פסיכוטי
• מתן חוות דעת לבתי משפט או לביטוח לאומי

איך לומדים לחיות עם פסיכוזה?

הופעת משבר פסיכוטי הינו טלטלה מאוד גדולה למטופל. טלטלה זו משפיעה על כל תחומי החיים של האדם. השיקום האישי אחרי הפסיכוזה תלוי במידה רבה ברמת ההבראה מהפסיכוזה. בקליניקה אפשר לפגוש מצבים שונים:

• מטופלים הנמצאים בפסיכוזה זמן קצר והטיפול מביא אותם להבראה מלאה ולהיעדר סימנים רזידואליים (סימפטומים הנותרים אחרי המשבר). אנשים אלו יתאוששו מהמשבר וקרוב לוודאי יחזרו לחיים פרודוקטיביים אחרי המשבר
• מטופלים שלאחר השלב החריף של הפסיכוזה ממשיכים להיות סימפטומטיים אם כי בצורה קלה יותר. במטופלים אלו עדיין נותרים סימנים פעילים של המחלה ואף סימנים שליליים של המחלה (ראה מאמר על סכיזופרניה באתר). מטופלים אלו יזדקקו להמשך טיפול במסגרות טיפוליות העוסקות בשיקום מטופלים. לרוב מטופלים אלו פונים לביטוח לאומי לקבלת נכות ואובדן כושר עבודה
• מטופלים עם פסיכוזה כרונית. מטופלים אלו נזקקים למסגרות שיקום מיוחדות דרך סל שיקום של הביטוח הלאומי. לעיתים קרובות הם לא יכולים לחזור לחיים עצמאיים ונזקקים למסגרות תמיכה כמו דיור מוגן או הוסטלים.

האם קיים קשר בין התקף פסיכוטי ואלימות?

הנושא של אלימות מטופלים בזמן התקף פסיכוטי מעסיק את העולם המקצועי ואת שלטונות החוק. במדינת ישראל ניתן לאשפז אדם בכפייה במידה ובדיקה פסיכיאטרית מראה שהאדם נמצא במצב פסיכוטי חריף וקיימת סכנה מידית עבורו או עבור אחרים. במחלקות סגורות מאפשרות שליטה, הגנה ושמירה על המטופלים ועל הצוות, למניעת מקרי אלימות. עם הרגעת הפסיכוזה התוקפנות נסוגה ואפשר ליצור קשר טיפולי עם המטופל.

הסוגיה של פגיעה באחרים נדונה רבות בספרות המקצועית והשאלה האם האדם הסובל מפסיכוזה יכול להיות אלים כלפי אחרים נדונה רבות. מחקרים מראים שהרוב המכריע של מטופלים עם פסיכוזה אינם אלימים. קיימת עלייה קטנה בסיכון לאחרים או למטופל כאשר המטופל סובל מהלוצינציות פוקדות או דלוזיות (מחשבות שווא) שבהן האדם מאמין שהוא או קרוביו נמצאים בסכנה ממשית. הספרות המקצועית מראה ששימוש מוגזם באלכוהול או סמים הוא הגורם המכריע בעליית הסיכון לפגיעה באחרים.

חשיבותה של המשפחה בטיפול של אדם שעובר התקף פסיכוטי

התקף פסיכוטי משפיע רבות על המטופל אך גם על קרוביו במעגל הקרוב ביותר כמו הורים, בני זוג, ילדים, אחים ואחיות, וגם על המעגל המרוחק יותר כמו בני משפחה מדרגה שניה וחברים.

לרוב, הופעת ההתקף הפסיכוטי מפתיע את הקרובים למטופל. השינוי בהתנהגות, בהתייחסות לסביבה ובצורת ההתבטאות זרה ולא מובנת לקרובים של המטופל. תופעות אלו יכולות לעורר פחד, התרחקות, כעס ודחייה דווקא באנשים להם זקוק המטופל. המטופל בהתקף פסיכוטי מגיע לטיפול לרוב אחרי שהוא נעצר על ידי המשטרה או שהמשפחה פונה לעזרה טיפולית.

המשפחה מאוד חשובה בתהליך האבחון וקבלת ההיסטוריה של המטופל. היא יכולה ללוות אותו בשלבים הראשונים של הטיפול ולהרגיע את המטופל. כמו כן לעזור לצוות המטפל להגיש למטופל את הטיפול לו הוא זקוק. יש מחלקות המרשים לבן משפחה לשהות במחלקה גם עד שעות מאוחרות כדי לתת למטופל תחושת ביטחון של אדם המוכר לו. לעיתים קרובות המטופל מסרב לטיפול. הוא מרגיש שלא זקוק לו ושנותנים לו טיפול בעל כורחו. תמיכה של הקרובים יכול להשרות אווירה בטוחה יותר ולסייע למטופל להסכים לטיפול.

אחרי הגל הפסיכוטי המטופל נזקק לתמיכה בתהליך השיקומי שלאחר הפסיכוזה. לעיתים קרובות ההבראה מהפסיכוזה נמשכת זמן רב או שנותרים סימנים של המחלה גם לאחר השלב האקוטי של הפסיכוזה. המשפחה יכולה להיות גורם מאוד תומך המסייע בהמשך הטיפול.

המשפחה עצמה יכולה להגיב להתקף הפסיכוטי במשבר משל עצמה. הטיפול התומך במשפחה יסייע להמשך הטיפול.

סיכום

המשבר הפסיכוטי הוא כמו סערה בחיים של המטופל ושל משפחתו. הטיפול בהתקף הפסיכוטי דורש רגישות ומיומנות. על המטפל לגלות בטיפול של ההתקף הפסיכוטי מקצועיות ברמה גבוה. לעיתים קרובות הטיפול הראשוני יתבצע באשפוז פסיכיאטרי, לרוב באשפוז כפוי נגד רצון המטופל.

הטיפול התרופתי הינו חיוני ביותר ולפעמים הוא נמשך לתקופות ממושכות. ישנן תרופות רבות והבחירה של הטיפול המתאים דורש מיומנות מקצועית. הטיפול הנפשי של המטופל ושל משפחתו חשובים ביותר ויש להתאים אותו לשלבים של המחלה. לעיתים קרובות המטופל נזקק לטיפול שיקומי ולפניה לביטוח הלאומי לקבלת נכות ותמיכה עקב אובדן כושר עבודה.

מלנכוליה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

המילה מלנכוליה (MELANCHOLY) מגיעה אלינו מהיוונית והיא מתורגמת ל "מרה שחורה". הרפואה היוונית, במיוחד היפורקרטס וגלנוס, הסבירו את המחלות כחוסר איזון בין נוזלים בגוף להם ניתן השם "מרות". מרה שחורה הינה אחת מארבעת הליחות שהרפואה היוונית תיארה בעת העתיקה והיא נקשרה לטמפרמנט (מזג) הבסיסי של האדם. עודף מרה שחורה נקשר למצב רוח ירוד ולמלנכוליה.

בעת העתיקה השתמשו במילה מלנכוליה כדי לתאר מצבי דיכאון חמורים יותר עם תופעות גופניות רבות ולעיתים גם מחשבות לא מציאותיות והלוצינציות. באבחון המודרני מפרידים בין האבחנה של מלנכוליה והאבחנה של דיכאון עם תופעות פסיכוטיות.

מה הן המאפיינים הקליניים של מלנכוליה ואיך מאבחנים אותה?

לפי ה DSM-5- TR שהוא ספר האבחנות הפסיכיאטריות של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, מלנכוליה (דיכאון עם מאפיינים מלנכוליים) הינה אחת מצורות הדיכאון.

מטופלים עם מלנכוליה מדווחים על הסימפטומים הטיפוסיים של דיכאון מג'ורי ובנוסף מהסימפטומים שיתוארו בהמשך. מלנכוליה נחשבת לדיכאון בדרגה חמורה יותר. המאפיינים הספציפיים של מלנכוליה הם:

• היעדר תחושה של הנאה מכלל או כמעט כלל הפעילויות שהאדם מבצע
• חוסר תגובה חיובית לאירועים שבדרך כלל היו משמחים את אותו אדם
• דיכאון עמוק שמלווה בתחושה של היעדר רגש (ריקנות רגשית)
• דיכאון חמור יותר בשעות הבוקר
• התעוררות מוקדמת של לפחות שעתיים לפני השעה הרגילה בה האדם מתעורר
• אי שקט ניכר או האטה מנטלית ומוטורית ניכרת
• היעדר תיאבון או ירידה משמעותית במשקל
• רגשות של אשמה שאינן תואמות

המטופל שסובל ממלנכוליה מדווח שהוא חסר יכולת להתרגש או ליהנות. דברים שבדרך כלל מעניינים אותו או שגורמים לו להנאה "לא מזיזים לו" בזמן הדיכאון המלנכולי. מטופלים יכולים להגדיר את המצב בצורה של "אין לי רגשות, הלב ריק" או "אנשים שאני מאוד אוהב כיום אני לא מרגיש אליהם כלום". מאחר ומטופלים עם מלנכוליה סובלים מדיכאון עמוק הם נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות.

מה הן הסיבות למלנכוליה?

למרות שמלנכוליה שכיחה יותר בגיל השלישי היא לא פוסחת על צעירים או אנשים בגיל העמידה. אירועי חיים יכולים להוות מעין זרז לתופעה הקלינית, אך גורמים ביולוגים הם החשובים במצב הקליני. ממצאים חריגים ברמות הורמונים בגוף ובמנגנוני השינה שכיחים מאוד במלנכוליה. ממצאים אלו יכולים לעזור באבחון של התופעה אך אינם מכוונים את הטיפול.

כמו במצבי דיכאון אחרים קיימים במלנכוליה גורמי תורשה של מחלת הדיכאון. לעיתים קרובות מאובחנים דיכאון או הפרעה ביפולרית בבני משפחה של הסובל ממלנכוליה.

איך נראה המטופל הטיפוסי שסובל ממלנכוליה?

הבדיקה הקלינית של אדם עם מלנכוליה מגלה את הדברים הבאים (באופן חלקי או מלא):

• האדם הסובל ממלנכוליה נוטה להיות מבוגר יותר. הוא עושה רושם חולה עם מבט של עצב או של חוסר רגש
• הוא נראה רזה לפעמים עד כחוש
• הוא מתנועע באטיות ודיבורו לא ספונטני. הוא נוטה לדבר מעט ולהעלות תלונות על מצבו נפשי הרעוע ועל תפקוד לקוי של גופו.
• הוא יושב בכיסא וכמעט לא משנה תנוחה
• הפנים שלו מביעות סבל או נטולות הבעה
• הוא מתלונן על עצירות ועל חוסר תיאבון
• הוא אוכל מעט ומתלונן על כך שלאוכל אין טעם ואפילו טעם רע
• חוש הריח נחלש ולפעמים הוא סובל מריחות לא נעימים
• הוא מבטא קהות רגשית ולמרות שמרגיש רע אין לו תופעות כמו בכי
• הוא מדווח על קשיי שינה ועל תחושה שהוא לעתים לא ישן כלל. הסובבים אותו יכולים לחלוק על דיווח זה אבל המטופל מתעקש על כך שהשינה לא מרעננת בכלל
• עולמו צר. הוא מתקשה להתרכז ולא מתעניין בפוליטיקה, בעיתונים, או בימי הולדת או חגיגות משפחתיות
• סה"כ הוא חש שרע לו מאוד. מדווח על סבל נפשי גדול. הוא יכול לדווח על תחושות של אשמה עד כדי אשמה לא מציאותית
• הוא חש ייאוש ממצבו ויכול לחשוב שאין טעם להמשיך לחיות. במצב זה קיים סיכון לאובדנות

איך מטפלים במלנכוליה?

הטיפול הראשוני של מלנכוליה כולל הערכה רפואית ופסיכיאטרית מלאה עם ביצוע של בדיקות דם מקיפות כדי לוודא שאין סיבות אורגניות לתופעה ושאין אנמיה או חוסרים של וויטמינים או חומצה פולית.

עקב מצבו הירוד המטופל יכול להזדקק לטיפול במסגרת אשפוזית. הצורך באשפוז מתעורר במידה ומצבו הגופני של המטופל ירוד מאוד או שהוא נזקק לטיפול סעודי להזנה או לשמירה עקב מחשבות אובדניות.

הטיפול התרופתי כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון (מקבוצת ה SSRI או ה SNRI- ראה כתבות על טיפול בדיכאון באתר) משולבות עם תרופות נוגדות פסיכוזה. תרופות אלא נמצאות בשימוש כחיזוק של התרופות נוגדות דיכאון במיוחד במצבים של דיכאון חמור או דיכאון עם חשיבה אובדנית.

טיפולים נוספים שיכולים לסייע בטיפול של מלנכוליה (לרוב משולב עם טיפול תרופתי) כוללים:

• טיפול בגרייה מגנטית הינו טיפול יעיל לדיכאון ומשפר את המצב הקליני ב 50-60% מהמטופלים. הטיפול מתבצע על ידי רופאים או אנשי צוות שעברו הדרכה בטיפול בגרייה מגנטית. הטיפול מתבצע בעזרת ציוד מיועד לגרייה מגנטית. פרופסור גרינהאוס מוכר כמומחה בטיפול בגרייה מגנטית והוא מבצע טיפול זה בקליניקה שלו בתל אביב.
• טיפול בקטמין (ראה מאמר על טיפול בקטמין באתר) או באסקטמין. קטמין הוא חומר הרדמה הנמצא בשימוש שותף ברפואה. כבר מעל 15 שנה שהוא נמצא יעיל מאוד בטיפול של הסוגים השונים של דיכאון כולל במלנכוליה. מחקרים מראים שלקטמין השפעה מהירה וטובה על רמת הדיכאון וגם מקטין את חומרת המחשבות האובדניות. אפשר לטפל בקטמין בצורה של משאף (החומר הפעיל הוא אסקטמין) ובצורה של עירוי לווריד. הטיפול במשאף מתבצע במסגרת של קופות חולים. הטיפול בעירוי מתבצע על ידי פרופסור גרינהאוס במרכז רפואי אסותא רמת החייל
• טיפול בנזעי חשמל (ראה מאמר על טיפול בנזעי חשמל-ECT באתר של פרופסור גרינהאוס). הטיפול בנזעי חשמל נחשב לטיפול היעיל ביותר במקרים של מלנכוליה. טיפול זה מתבצע במסגרת בתי חולים גם באשפוז וגם באופן אמבולטורי. הטיפול כולל הרדמה כללית קצרה והוא יכול להשפיע על הזיכרון לטווח קצר. לרוב ההשפעה על הזיכרון חולפת בהפסקת הטיפול. למרות שאנשים מהססים להסכים לטיפול בנזעי חשמל יש לזכור שטיפול זה יכול להיות מציל חיים.

הטיפול הפסיכותרפי של מלנכוליה

בשלבים החריפים של המלנכוליה אין לאדם תובנה לתהליכים נפשיים רגישים אצלו. הוא מרוכז בסבלו ובתחושות האשם שהוא מרגיש. בשלבים אלו הטיפול מיועד יותר לעזור לאדם לבצע את הפעולות הבסיסיות של היום יום, אכילה וטיפוח עצמי.

המשפחה מתקשה להבין את מצב המטופל. במצב האקוטי המטופל נחווה מאוד שונה לאדם שהם מכירים. המשפחה מתמודדת עם מצב בו הקרוב שלהם שקוע בעולמו ומצוקתו וכמעט לא מתייחס לסביבה. הוא תובע יחס ומחזיר מעט מאוד. שיחות עם המשפחה רצויות מאוד בשלב החריף של המחלה. למשפחה תפקיד חשוב בעידוד המטופל לקבלת הטיפולים שמוצעים לו. לעיתים המטופל הוא חסר תובנה ומסרב להתמיד בטיפולים המומלצים.

בשלבים מאוחרים יותר אחרי שהשיפור הקליני מתקדם, הבנת המחלה, הבנת הטריגרים לה, הופכים למוקד של השיחות הטיפוליות. יש לעזור למטופלים לפתח מחדש הרגלי בריאות, להפסיק עישון, ועוד. הטיפול הרגשי יכול להתרכז באספקטים דינמיים של האדם או של משפחתו, בתמיכה בזוגיות, ובדיון על המשך טיפול אחרי השיפור.

מקרה של מלנכוליה שטופל על ידי פרופסור גרינהאוס

לפרופסור גרינהאוס ניסיון רב בטיפול במטופלים הסובלים ממלנכוליה. בשנות עבודתו בבתי חולים פסיכיאטרים ובקליניקה הפרטית שלו הוא טיפל במטופלים רבים הסובלים ממחלת הדיכאון.

לאחרונה הוא טיפל במסגרת הקליניקה שלו בגבר בן 61 נשוי ואב ל 3 ילדים, מהנדס במקצועו, שמעל שנה סבל מדיכאון חמור. הוא טופל במסגרות שונות בטיפולים שונים. נוגדי דיכאון לא שיפרו את מצבו. בבדיקה הראשונית המטופל נראה מבוגר מגילו, רזה מאוד, במצב כללי ירוד. הוא נעזר באשתו כדי למסור את הפרטים על מחלתו שנמשכה מעל שנה. הוא ציין שסובל מכאב נפשי ניכר עם אי שקט בולט שחמור יותר בשעות הבוקר.

המטופל היה משוכנע שלא יישן בכלל, למרות שמבלה שעות רבות במיטה, גם במשך היום. הוא תאר שאין לו עניין בחיים ושום דבר לא גורם לו להנאה. למרות שמאוד קשור לילדיו ונכדיו, בשנה של המחלה דחה את הביקורים שלהם. לטענתו, הפגישות הכאיבו לו נפשית.

אותו חולה עשה בדיקות גופניות רבות, כולל בדיקות במערכת העיכול מאחר והתלונן רבות על עצירות. כל הבדיקות דווחו כתקינות.

פרופסור גרינהאוס אבחן שהמטופל סובל מדיכאון מג'ורי עם אפיונים של מלנכוליה. הטיפול המומלץ כלל תרופה נוגדת דיכאון ותרופה נוספת נוגדת פסיכוזה. פרופסור גרינהאוס הציע לשלב סידרה טיפולית בגרייה מגנטיתTMS-. אחרי שלושה שבועות של טיפול תרופתי עם תוספת של גרייה מגנטית החלה הטבה הדרגתית במצב של המטופל. כעבור חודש נוסף המטופל דיווח על הטבה ניכרת. איכות חייו השתפר מאוד והוא חזר למערכת היחסים הרגילה עם בני משפחתו.

המטופל המשיך בטיפול תחזוקה בגרייה מגנטית למספר חודשים. פרופסור גרינהאוס המליץ להמשיך עם הטיפול התרופתי באופן קבוע.

סיכום

מלנכוליה הינה סוג חמור של הדיכאון המג'ורי. השכיחות שלה גבוהה יותר בגיל השלישי. בנוסף לסימפטומים הרגילים של הדיכאון יש במלנכוליה סימפטומים נוספים שגורמים לדיכאון להיות חמור יותר. מטופלים עם מלנכוליה סובלים לעיתים קרובות מתחושות אשמה משמעותיות וגם מסיכון אובדני מוגבר. לסובלים ממלנכוליה מומלץ להיות בטיפול אצל פסיכיאטר מומחה בתחום. לעיתים קרובות יש צורך באשפוז פסיכיאטרי בשל חומרת הדיכאון.

הטיפול הנכון של מלנכוליה כולל שילוב של תרופות נוגדות דיכאון עם תרופות נוגדות פסיכוזה. טיפולים נוספים יעילים כוללים טיפול בגרייה מגנטית, טיפול בקטמין וטיפול בנזעי חשמל-ECT.

מירו (MIRO)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מירו תרופה נוגדת דיכאון וחרדה שאושרה לשיווק באמצע שנות ה – 90 של המאה הקודמת. התרופה מכילה חומר פרמקולוגי בשם מירטזפין (MIRTAZAPINE) ונמכרת בכדורים של 30 ו - 45 מ"ג.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלות המצורף לתרופה.

באלו מצבים קליניים משתמשים במירו?

• השימוש המרכזי של מירו הינו למצבים של דיכאון מג'ורי במיוחד כאשר חרדה והפרעות שינה מתלוות לדיכאון.
• כטיפול של הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה
• כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון אחרות כאשר קיים דיכאון שלא מגיב מספיק לתרופות אחרות
• כטיפול של הפרעות שינה
• כאשר יש צורך בשיפור התיאבון
• לתופעות לוואי של אקטיזיה משיני לטיפול עם נוגדי פסיכוזה
• הפרעות בתפקוד המיני משנית לטיפול ב תרופות SSRI

מה הוא מנגנון הפעולה של המירו?

• דרך השפעה על הקולטנים נוראפינפרין וסרוטונין מירו מגביר את ההפרשה של מוליכים עצביים אלו.
• בנוסף לתרופה מירו השפעה ישירה על קולטנים שונים של סרוטונין
• השפעה על קולטנים של היסטמין ושל אצטיל קולין

השילוב של הפעולות על הקולטנים השונים מירו מוביל לשיפור קליני במטופלים הסובלים מדיכאון, משילוב דיכאון וחרדה, דיכאון והפרעות שינה, וגם על הפרעות שינה ללא דיכאון.

האם מירו מגביר מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים?

בעלון רשומה אזהרה שהתרופה יכולה לגרום להופעה של מחשבות אובדניות או להחמרה במידה והן קיימות. אזהרה זאת נכונה לכל התרופות נוגדות דיכאון שבשימוש כיום. המציאות הקלינית מראה שהשפעת המירו על סימפטומים של דיכאון ועל מחשבות אובדניות היא מיטיבה ולא מחמירה. על הרופא להזהיר את המטופל על האפשרות של החמרה קלינית והצורך להיות במעקב מסודר בזמן טיפול בתרופות פסיכיאטריות.

האם מירו מגביל את היכולת התפקודית?

הסיבה ליכולת תפקודית נמוכה נובעת מהסימפטומים של דיכאון וחרדה. בעזרת טיפול בתרופה מירו תופעות אלו משתפרות ואף חולפות. תופעת לוואי נפוצה עייפות יתר, יכולה לגרום לישנוניות וקושי בתפקוד. על המטופל לדווח למטפל במידה ותופעות אלו מופיעות.
התרופה עלולה לגרום לנמנום ועייפות. לעוסקים בהפעלת ציוד מכני כבד ונהיגה יש לשים לב לתופעה ולנקוט אמצעי זהירות ולדווח לרופא מטפל.

תוך כמה זמן מורגשת ההשפעה הנוגדת דיכאון של מירו?

המעבר ממצב של דיכאון או של חרדה למצב מאוזן מתרחש בהדרגה. הסימנים הראשונים של שינוי הם חיצוניים, האדם מטפל בעצמו טוב יותר, יש פחות סימפטומים של חרדה או דיכאון, התיאבון חוזר והשינה משתפרת.

בהמשך התחושות של דיכאון וחרדה מתמתנות, ועומס מחשבות מטרידות ופסימיות מתפוגג. החשיבה הופכת לאופטימית יותר והייאוש או חוסר התקווה חולפים. השינוי הבולט בתחושות ובמחשבות מורגש בעצמה תוך 4-8 שבועות מתחילת הטיפול.

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס בעזרת מירו?

פרופסור גרינהאוס ממליץ על הטיפול במירו בדרך הבאה:

• להתחיל טיפול במינון נמוך של חצי כדור למשך שבוע ימים. בהדרגה אפשר לעלות ל 30 עד 45 מג לפני השינה
• פרופ' גרינהאוס משתמש במירו בארבעה מצבים קליניים: 1. במטופלים הסובלים מדיכאון קליני מלווה תסמיני חרדה או הפרעות שינה, 2. מטופלים עם תסמינים בולטים של התקפי חרדה עם או בלי אגורפוביה, 3. כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון במצבים של דיכאון שלא מגיב מספיק טוב לטיפול ו 4. בדיכאון המלווה בהפרעות שינה
• יש לדווח במידה ותופעות לוואי כמו עייפות יתר או תיאבון מוגבר מופיעות
• חולים גריאטריים רגישים יותר להשפעה של מירו ובדרך כלל זקוקים למינונים נמוכים יותר
• יש לעקוב אחר שינויים התנהגותיים אם יופיעו או יחמירו מחשבות אובדניות או מחשבות תוקפנות. יש לדווח בדחיפות אם יופיעו מחשבות לרופא מטפל
• מומלץ ליטול מירו פעם ביום לפני השינה עקב השפעתו על הירדמות ומשך השינה.
• ההשפעה המיטיבה של מירו על החרדה מורגשת בדרך כלל כעבור שבוע. ההשפעה נוגדת דיכאון מופיע מאוחר יותר, כ 2-4 שבועות מתחילת הטיפול
• תופעות לוואי מורגשות יותר בתחילת הטיפול וחולפות בהמשך הטיפול. לעיתים רחוקות נדרש להפסיק את הטיפול
• אין להפסיק את הטיפול במירו בפתאומיות. יש לתכנן הורדה הגדרתית של המינון עד הפסקתו
• מטופלים עם פגיעה בכבד או בכליות זקוקים למינון נמוך יותר של התרופה

מהן תופעות הלוואי של מירו?

תופעות הלוואי השכיחות יותר של מירו הן עייפות, אכילת יתר ועלייה במשקל.

השפעות על מערכת העצבים המרכזית:

• שינת יתר ועייפות במשך היום. יכול להופיע אצל 30% מהמטופלים
• אי שקט. הפרעת שינה והחמרה של תופעות של חרדה.
• פגיעה ביכולת נהיגה. אי שקט, רגזנות, החמרה של הדיכאון
• מטופלים מאובחנים כסובלים ממאניה דפרסיה הנמצאים מצב של דיכאון עלולים לעבור מדיכאון למאניה עם נטילת המירו

תופעות אנטי קולינרגיות (משניות להשפעת התרופות על קולטני אצטיל קולין):

• יובש בפה
• קושי במתן שתן
• עצירות
• עצירת שתן לעיתים רחוקות מאוד

השפעה על מערכת העיכול:

• עלייה בתאבון ועלייה במשקל, לפעמים משמעותית מאוד

החמרה של הדיכאון והופעה של מחשבות אובדניות או תוקפניות. חשוב לבצע מעקב קליני של המטופלים במיוחד בשבועות הראשונים של הטיפול.

תופעות על הלב והמערכת כלי דם:

• ירידת לחץ דם בעיקר בשינויי תנוחה
• הפרעות בקצב הלב

מהן הסימפטומים של הפסקה פתאומית של מירו?

מומלץ לבצע הפסקה הדרגתית של התרופה כדי למנוע סימפטומים של הפסקת התרופה (withdrawal symptoms). התופעות של ההפסקה הפתאומית מופיעות בין 7-1 ימים אחרי הפסקת הטיפול ויכולות להימשך עד שלושה שבועות.

• סחרחורת
• עייפות
• בחילות והקאות
• תחושת איטיות מנטלית ומוטורית
• כאבי ראש, חום, הזעות וצמרמורות
• הפרעות שינה וחלומות עם סיוטיים
• תחושת "חשמל" בגפיים
• חרדה ובלבול
• מצבים של מאניה או היפו מאניה

האם מותר ליטול מירו בהיריון או הנקה?

מירו לא נחשבת לתרופה הגורמת למומי לידה. קביעה זאת מתבססת על מעט נתונים מאחר והשכיחות של השימוש במירו אצל נשים הרות יחסית נמוך. לכן יש לתת עדיפות לתרופות מוכרות יותר בטיפול של נשים בהיריון עם דיכאון קליני.

חשוב לציין שאישה המטופלת בהצלחה עם מירו נכנסת להיריון אפשר להמשיך בטיפול עם מירו גם במהלך ההיריון.

מירו חודר מעט לחלב אם. השימוש בו כטיפול של אימא שמניקה אפשרי. יש לעקוב על רמת הערנות של התינוק.

סיכום

מירו תרופה עם יעילות מוכחת בטיפול במצבי דיכאון ומצבי חרדה. אפשר ליטול כתרופה יחידה או בשילוב עם תרופות אחרות. תופעות הלוואי המרכזיות של מירו הן עייפות יתר ותיאבון מוגבר. תועפות אלו יכולות להופיע עד 30% מהמשתמשים. אין דיווחים על עלייה במומי הלידה אצל נשים המשתמשות במירו. מירו תרופה מותרת בהנקה.

וולבוטרין (WELLBUTRIN)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

וולבוטרין (WELLBUTRIN) מכיל את החומר בופרופיון (BUPROPION). התרופה יצאה לשוק האמריקאי בשנת 1985 ובהמשך גם בישראל. בעולם היא נמכרת בשמות רבים, בישראל היא נמכרת כוולבוטרין או כזיבן (ZYBAN).

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בוולבוטרין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

באילו מצבים קליניים משתמשים בוולבוטרין וכיצד נוטלים את התרופה?

וולבוטרין נמצא בשימוש במצבים הקליניים הבאים:

• דיכאון מג'ורי
• דיכאון מג'ורי של ההפרעה הביפולרית
• דיסתימיה
• כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון אחרות במצבים עמידים לטיפול
• טיפול בהפרעות מיניות משניות לטיפול עם נוגדי דיכאון אחרים

במצבים של דיכאון עם אנרגיה נמוכה או עם עייפות יתר הטיפול בוולבוטרין יכול לשפר את התלונות הפיזיות של המטופל.

וולבוטרין נמכר בשוק בצורה של כדורים בשחרור מושהה בשם וולבוטרין-XR. הכדור המושהה מאפשר טיפול פעם ביום. הוא נמכר בכדורים של 150 ושל 300 מג'. מומלץ להתחיל עם המינון של 150 מג' וליטול בשעות הבוקר. במידה ואין שיפור תוך 10 ימים מומלץ להעלות ל 300 מג'. אפשר לשקול עליה ל 450 מג' במידה ואין שיפור במצב הקליני. חל איסור לעלות מעל 450 מג' (ראה תופעות לוואי של הטיפול).

מה הוא מנגנון הפעולה של וולבוטרין?

וולבוטרין מעקב את הקליטה החוזרת של שני מוליכים עצביים חשובים במוח, נוראפינפרין ודופמין. לתרופה מטבולית פעיל (תוצר פירוק) בשם הידרוקסיבופרוביות. תוצר פירוק זה פעיל קלינית ומעקב את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין בלבד.

האם וולבוטרין מגביר מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים?

בעלון של כל התרופות נוגדות דיכאון, כולל של וולבוטרין, רשומה אזהרה המציינת שוולבוטרין יכול לגרום להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות. יש לציין זאת בפני מטופל כאשר הוא מתחיל טיפול עם תרופה נוגדת דיכאון. המציאות הקלינית מראה שלמעשה תרופות נוגדות דיכאון מקטינות את הסיכון האובדני ושהשימוש בתרופות אלו מונע במידה ניכרת התאבדויות. הפרקטיקה הקלינית המקובלת כוללת מעקב רפואי של כל מטופל המתחיל טיפול עם תרופות נוגדות דיכאון.

כמה זמן עד שוולבוטרין מתחיל להשפיע?

המעבר ממצב דיכאוני למצב מאוזן מתרחש בהדרגה. מקובל לומר למטופל שההשפעה הקלינית של וולבוטרין מורגשת בעוצמה בין 2-6 שבועות מתחילת הטיפול. הסימנים הראשונים של השינוי הם חיצוניים, האדם מטפל בעצמו טוב יותר, הוא מוטרד פחות מסימפטומים של חרדה, הוא מתחיל לאכול, לישון טוב יותר ונפתח לסביבה. בהמשך מתרחשת הקלה בתחושה הפנימית של הדיכאון, החרדה, או הכאב הנפשי, ובעומס המחשבות המטרידות והפסימיות. השינוי הבולט בתחושות ובמחשבות מורגש בעצמה תוך 4-8 שבועות מתחילת הטיפול.

מהן הנקודות החשובות בטיפול עם וולבטרין?

• מומלץ להתחיל טיפול עם וולבוטרין במינונים נמוכים ולהגיע למינון טיפולי בצורה הדרגתית.
• חולים גריאטריים רגישים יותר להשפעות של התרופה לכן יש לעלות מינון בזהירות.
• יש להזהיר את המטופל מהאפשרות של הופעה או החמרה של מחשבות אובדניות או מחשבות תוקפנות. לכן, מומלץ להיות במעקב פסיכיאטרי.
• וולבוטרין יכול לגרום לקשיי הירדמות לכן מומלץ ליטול וולבוטרין בשעות הבוקר, ללא קשר עם ארוחות.
• תופעות הלוואי מורגשות יותר בתחילת הטיפול וחולפות בהמשך הטיפול. לעיתים רחוקות נדרש להפסיק את הטיפול.
• אין להפסיק את הטיפול בוולבוטרין באופן פתאומי. הפסקת טיפול חייבת להתבצע בהדרגתיות כדי למנוע תסמיני גמילה.
• שימוש בו זמנית של מספר תרופות פסיכיאטריות, כולל וולבוטרין, יכול להוביל להגברת תופעות הלוואי. לכן מומלץ למטופל להיות בקשר שותף עם הפסיכיאטר המטפל.

מהן תופעות הלוואי של התרופה וולבוטרין?

השפעות על מערכת העצבים המרכזית.

• הפרעות שינה - דיווחים על קשיים בהירדמות, סיוטי לילה ועייפות שכיחים בתחילת הטיפול.
• כאבי ראש
• אי שקט, רגזנות, החמרה של הדיכאון
• עקב השפעותיו על דופמין יכול להחמיר פסיכוזה
• הופעת פרכוס (שכיחות של פחות מ 1%) עם מינונים מעל 450 מג

השפעות על תפקוד מיני:

הפרעות בתפקוד המיני שכיחות בזמן דיכאון. מקובל לומר שכאשר הדיכאון חולף הסימפטומים הקליניים משתפרים וזה כולל שיפור בתופעות לוואי מיניות. במידה וההפרעות נמשכות אחרי הטבה קלינית, הסיבה, קרוב לוודאי, תהיה השפעה תרופתית שלילית על התפקוד המיני.

תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה SSRI או SNRI גורמות להפרעות בתפקוד המיני בשכיחות גבוה. לעומת זאת, לוולבוטרין שכיחות נמוכה של תופעות לוואי בתפקוד המיני. מחקרים מראים שוולבוטרין אף יכול לשפר תפקוד מיני. הוא גם יכול להשפיע בחיוב על התפקוד המיני כתוספת לטיפול עם תרופות מקבוצת SSRI או SNRI.

למרות האמור, וולבוטרין יכול לגרום להפרעות בתפקוד מיני. ההפרעות אלו הן בדרך כלל זמניות וחולפות לאורך הזמן.

שכיחות נמוכה של תופעות אנטי קולינרגיות (משניות להשפעת התרופות על קולטני אצטיל קולין)

• יובש בפה
• עצירות
• טשטוש ראיה
• הזעת יתר

השפעות על מערכת הלב וכלי הדם

• עלייה בלחץ הדם
• דפיקות לב

הפרעות במחזור הנשי

תופעות לוואי אחרות

• תגובה אלרגית שלעיתים רחוקות יכולה להיות מורכבת
• עלייה בתדירות של מתן שתן
• התקרחות
• הזעות
• ירידה בתיאבון וירידה במשקל

מהן הסימפטומים של הפסקה פתאומית של וולבוטרין?

מומלץ לבצע הפסקה הדרגתית של התרופה כדי למנוע סימפטומים של הפסקת התרופה (withdrawal symptoms). התופעות של ההפסקה הפתאומית מופיעות בין 7-1 ימים אחרי הפסקת הטיפול ויכולות להימשך עד שלושה שבועות.

• סחרחורת
• עייפות
• בחילות והקאות
• תחושת איטיות מנטלית ומוטורית
• כאבי ראש, חום, הזעות וצמרמורות
• הפרעות שינה וחלומות עם סיוטיים
• תחושת "חשמל" בגפיים
• חרדה ובלבול
• מצבים נדירים של מאניה או היפו מאניה

מהן האינטראקציות של וולבוטרין?

וולבוטרין הינה תרופה עם אינטראקציות בין תרופתיות רבות. אין זו סיבה שלא להשתמש בתרופה, אלא להיות מודעים לאפשרות זאת. על הרופא המטפל להיות בקיא בהשפעות התרופה.

וולבוטרין עובר פירוק בכבד על ידי אנזים בשם ציטוכרום 6B2 . רמתו מושפעת על ידי תרופות אחרות המעכבות או המזרזות את הפעילות של אנזים זה. תרופות נוגדות דיכאון (כמו פקסט, לוסטרל, פרוזק, ורמוטיב) ותרופות נוגדות אפילפסיה הן בין התרופות שיכולות להשפיע על הרמה בדם של וולבוטרין.

וולבובטרין בעצמו מעקב את הפעילות של אנזים אחר בכבד בשם 6D2. השפעה זו גורמת לעלייה בדם של תרופות רבות אחרות העוברות פירוק על ידי אנזים זה. על הרופא המטפל לוודא אינטראקציות אפשריות כאשר מחליט להמליץ על וולבוטרין כטיפול.

חל איסור לשלב וולבוטרין עם תרופות מקבוצת ה MAOI (כפי שאסור עם יתר התרופות נוגדות דיכאון) עקב סיכון לאינטראקצות מורכבות.

האם אפשר להשתמש בוולבוטרין בזמן היריון או הנקה?

הסיקור של השימוש בהיריון של תרופה זו נעשה בצורה של מאמר כללי. על כל מטופלת להתייעץ עם רופא פסיכיאטר מומחה או טרטולוג לפני החלטה לגבי שימוש בתרופה בזמן היריון או הנקה.

וולבוטרין נמצה בשימוש קליני כמעט 40 שנה. הידע המצטבר מצדד בעובדה שאין לו השפעה שלילית על העובר, לא בתחילת היריון ולא בסוף ההיריון. בדיקה של רמות התרופה בדם בזמן היריון לא מראות על שינויים משמעותיים בהשוואה לרמה שלפני הכניסה להיריון. לכן אין צורך לבצע התאמה במינון בהיריון.

וולבוטרין מופרש בכמות קטנה לחלב אם לכן שימוש בו מותר בהנקה. כמו עם כל תרופה המשפיעה על המוח ומופרשת לחלב יש לעקוב אחרי מצב התינוק במובנים של ערנות, אכילה ושינה.

איך פרופ' גרינהאוס משתמש בוולבוטרין בקליניקה שלו?

קיימים היום סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון. בחירת התרופה המתאימה יותר למטופל דורשת התחשבות בסימפטומים הקליניים של המטופל, בהיסטוריה של התרופות שהוא קיבל עד עכשיו והניסיון של הפסיכיאטר המטפל. פרופ' גרינהאוס משתמש בוולבוטרין במצבים בהם קיימת תמונה קלינית הכוללת עייפות וקושי לבצע פעולות של היום יום ושאין הפרעות שינה בולטות. פרופ' גרינהאוס משתמש בוולבוטרין לנוכח תופעות לוואי מיניות של תרופות אחרות. אפשרות נוספת של השימוש בוולבוטרין בקליניקה של פרופ' גרינהאוס מתעוררת כאשר יש צורך לשלב תרופות הפעילות על מנגנונים ביולוגים נוספים. לדוגמה תרופה שפועלת על הקליטה החוזרת של סרוטונין כמו ציפרלקס, עם תוספת של וולבוטרין הפועל על הקליטה החוזרת של דופמין. כך מתקבלת פעולה רחבה יותר על קולטנים במוח.

סיכום

וולבוטרין תרופה נוגדת דיכאון הנמצאת בשימוש כבר 4 עשורים. היא נחשבת לתרופה יעילה שמבחינה קלינית מדרבנת לפעילות ומשפרת תופעות של עייפות וחוסר מרץ. לוולבוטרין פרופיל של תופעות לוואי שהוא יחסית קל אבל אינטראקציות בין תרופתיות מרובות. מומלץ להיות במעקב של פסיכיאטר מטפל כאשר נוטלים וולבוטרין.

זופיקלון (ZOPICLONE)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

זופיקלון הינו חומר פרמקולוגי המצוי בשתי תרופות, נוקטורנו (NOCTURNO) ואימובן (IMOVANE). תרופות אלו משתייכת לקבוצת התרופות שמסייעות לשינה הנקראות "תרופות שינה מקבוצת "Z.

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בבונדורמין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה מטרה משתמשים בנוקטורנו או באימובן ואיך נעשה השימוש בהם?

השימוש הקליני היחידי של תרופות אלו הוא כטיפול בהפרעות שינה במיוחד אלו המופיעות כהפרעה בהירדמות. נוקטורנו ואימובן נספגים במהירות דרך מערכת העיכול והם פעילים בגוף למשך 3-6 שעות. השפעתו\ם מורגשת תוך 30-60 דקות מלקיחתם.

נוקטורנו נמכר בכדורים של 3.75 ו7.5 מג' ואימובן בכדורים של 7.5 מג' בלבד. מומלץ להתחיל במינון הנמוך ולהעלות במידת הצורך.

לאנשים הסובלים מפגיעה בתפקוד הכבד או הכליות מומלץ להיצמד למינונים הנמוכים של התרופה.

תופעות הלוואי האפשריות של נוקטורנו ושל אימובן

תופעות הלוואי של נוקטורנו ושל אימובן זהות וקשורות להשפעת יתר על המערכת שאחראית על שינה וערות. תופעות הלוואי כוללות:

• ישנוניות ועייפות במשך היום. במקרים קיצוניים תופעות אלו יכולות להגיע לקושי קוגניטיבי, הפרעות בזיכרון, בלבול והתמצאות לקויה.
• רצוי ליטול את התרופות לקראת השינה.
• בנוסף להשפעות הקוגניטיביות, נוקטורנו ואימובן יכולים לגרום לקשיי קואורדינציה, לירידה במהירות התגובות המוטוריות ולנפילות
• תופעות הלוואי שכיחות יותר בגיל הגריאטרי
• נוקטורנו ואימובין יכולים להשפיע על היכולת לנהוג או על השימוש הנכון בציוד מכני כבד. אם תופעה זאת מורגשת יש להודיע לפסיכיאטר המטפל באופן מידי
• הקאות, שלשולים ותגובות אלרגיות
• שימוש במינונים מוגזמים יכול לגרום לשינויים אישיותיים, להתנהגויות ביזריות, לכעסנות מוגזמת ואף למחשבות אובדניות
• לנוקטורנו ולאימובן תופעת לווי בשם "שינויים מורכבים של השינה" (complex sleep behaviors). השכיחות של תופעה זו נמוכה והיא מופיעה בפחות מ 1% של המשתמשים בתרופות אלו. משתמשים החשים את השינויים המורכבים בשינה מבצעים פעולות אוטומטיות ללא מודעות. מעשים כמו הליכה מתוך שינה, ירידה במדרגות, נהיגה מתוך שינה, יציאה מהבית ללא הערכה של תנאי מזג האוויר ובלבוש שאינו הולם לעונה. מקרים אלו שכיחים יותר באנשים מבוגרים ובאלו הנוטלים מינונים מעל המומלץ.

מה הן האינטראקציות הבין תרופתיות של נוקטורנו ושל אמביאן ?

האינטראקציה המרכזית של תרופות אלו היא בשילוב עם תרופות אחרות הגורמות להירדמות או ישנוניות, תרופות כמו כדורי שינה אחרים ותרופות נגד דיכאון או פסיכוזה. לא מומלץ ליטול אלכוהול או סמים עם נוקטורנו או אמביאן. השימוש המקביל של חומרים אלו יכול לגרום לירידה בערנות ובכושר הנהיגה.

האם נוקטורנו ואמביאן יכולים לגרום להתרגלות והתמכרות?

השימוש הממושך של נוקטורנו ושל אמביאן יכול לגרום להתרגלות לתרופות ובמקרים של שימוש יתר גם להתמכרות. התרגלות לתרופות אלו מופיעה כאשר משתמשים בהם לתקופה רציפה וארוכה. הטיפול בהתרגלות לתרופה הוא יחסית קל ודורש ירידה הדרגתית של המינון. לדוגמא אם אדם נוטל נוקטורנו במינון של 15 מג ליום עליו לבצע ירידה הדרגתית של רבע כדור פעם בשבוע עד הפסקת התרופה.

התמכרות לנוקטורנו או אמביאן פחות שכיחה. היא מופיעה כאשר המטופל נוטל כמויות גדולות של התרופה (לפעמים גם מספר תרופות שינה) והוא מגיע למינונים גבוהים במיוחד. לדוגמא, מטופלת שלי שלקחה 18 כדורי נוקטורנו מדי לילה. שימוש היתר הוביל לתופעות פסיכיאטריות מורכבות שכללו מחשבות לא מציאותיות ותוקפנות פיזית כלפי בני משפחה. הטיפול בהתמכרות לכדורי שינה חייב להיעשות על ידי פסיכיאטר מנוסה בתחום.

מה הן התופעות הקליניות הקשורות להפסקה פתאומית של נוקטורנו או של אמביאן?

לא מומלץ לבצע הפסקה פתאומית של תרופות אלו. הפסקה פתאומית אחרי שימוש של מספר שבועות יכולה לגרום לסימפטומים של הפסקת התרופה.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית:

• קשיי הירדמות וחזרה של הפרעות השינה. קושי זה יכול להימשך ממספר ימים עד מספר שבועות
• שינויים במצב הרוח לכיוון מצב רוח ירוד, כעסנות ועצבנות
• טשטוש, שינויים בתחושות הפיזיות, בלבול ועד פרכוסים

שימוש בנוקטורנו ואמביאן בגיל השלישי

• מומלץ ליטול מינון של 3.75 מג.
• יש לבדוק השפעת יתר של התרופה (שיכולה לגרום לנפילות ופציעות)
• לא מומלץ לשלב נוקטורנו או אמביאן עם תרופות אחרות בעלות השפעה מרדימה.
• בגיל השלישי הסבירות של הופעת סימפטומים מורכבים של השינה גבוהה יותר מאשר אצל אוכלוסייה צעירה.

האם מותר להשתמש בנוקטורנו או אמביאן בזמן היריון או הנקה?

תרופות אלה לא ידועות כגורמת למומי לידה לכן השימוש בתרופות מותרת בהיריון. יש להתייעץ עם רופא מומחה לפני כל שימוש בתרופה.

נוקטורנו ואמביאן מופרשים מעט בחלב אם, לכן הן נחשבות כמותרות בזמן הנקה. יש להיות ערניים לאפשרות שהתרופה תוביל להשפעה מרדימה על התינוק.

בכל מקרה של שימוש בתרופות בהיריון מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר מומחה בתחום ועם מכון לייעוץ תרופתי של היריון והנקה.

שימוש בנוקטורנו בקליניקה של פרופ' גרינהאוס

חלק לא מבוטל של מטופלים הפונים לקליניקה של פרופסור גרינהאוס מדווחים על הפרעות שינה. מטופלים שלא ישנים טוב מגלים תסמינים קליניים והתנהגותיים עוצמתיים יותר. לכן פרופסור גרינהאוס ממליץ על שימוש בנוקטורנו או באמביאן כעזרה טובה ומהירה. לרוב המטופלים מגיבים טוב לתרופה והשכיחות של תופעות לוואי, כולל "שינויים מורכבים בשינה" שתיארנו קודם הינה נמוכה.

פרופ' גרינהאוס מציין שקיים סיכון להתרגלות לתרופות שינה, לכן חשוב להשתמש בתרופות אלו לתקופות קצרות בלבד ובמינונים הנמוכים שאפשר. הסיכון להתמכרות, למרות שלא שכיח, קיים.

בביקורים בקליניקה פרופ' גרינהאוס מעריך את הצורך בתרופות שינה ושוקל אינטראקציות אפשריות עם תרופות נוספות שהמטופל נוטל.

סיכום

נוקטורנו ואמביאן הינן תרופות שינה הקיימות שנים רבות ונמצאות בשימוש נרחב באוכלוסייה הכללית וגם במטופלים פסיכיאטריים. ההשפעות הקליניות של תרופות אלו הינן טובות ומטופלים נהנים מהשפעה חיובית על השינה עם מיעוט תופעות לוואי. השכיחות של הפרעות מורכבות על השינה נמוכות אך מטופלים חייבים להיות מודעים להם.

זולפידם (ZOLPIDEM)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

איזה תרופות מכילות זולפידם?

שלש תרופות המשווקות בישראל מכילות את החומר בשם זולפידם ואלו הן:

• זודורם(ZODORM) שמגיע בכדורים של 10 מג
• סטילנוקס(STILNOX) שמגיע בכדורים של 10 מג
• אמביאן-AMBIEN-CR שמגיע בכדורים של שחרור מושהה של 6.25 מג ו 12.5 מג

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בבונדורמין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה מטרה משתמשים בתרופות המכילות זולפידם ואיך משתמשים בהם?

השימוש הקליני היחידי של תרופות אלו הוא כטיפול להפרעות שינה במיוחד אלו שמופיעות כהפרעה בהירדמות או כפי שנקרא בשפה הרפואית, אינסומניה התחלתית. זודורם, סטילנוקס ואמביאן נספגים באופן מהיר דרך מערכת העיכול והן פעילות למשך 3-6 שעות ולכן מסייעות ליציבות השינה. אמביאן-CR מגיע ככדור לשחרור מושהה והוא בנוי כחלק המשתחרר מהר ועוזר להירדמות וחלק המשתחרר באופן איטי יותר ותורם ליציבות השינה.

לאנשים הסובלים מפגיעה בתפקוד הכבד, או אי ספיקה נשימתית או מפגיעה בתפקוד הכלייתי וכן אנשים בגיל הגריאטרי, מומלץ להיצמד למינונים הנמוכים של התרופות.

מהן תופעות הלוואי האפשריות של התרופות המכילות זולפידם?

תופעות הלוואי של זודורם, סטילנוקס ואמביאן זהות וקשורות להשפעת יתר על המערכת שאחראית על שינה וערות. אלו הן התופעות השכיחות יותר:

• עייפות ורצון לישון הנמשכים לאורך היום. במקרים קיצוניים תופעות אלו יכולות להגיע לקושי קוגניטיבי, הפרעות בזיכרון, בלבול והתמצאות לקויה.
• בנוסף להשפעות הקוגניטיביות, זודורם, סטילנוקס ואמביאן- יכולים לגרום לקשיי קואורדינציה, האטה מוטוריות ולנפילות
• תופעות הלוואי שכיחות יותר בגיל הגריאטרי
• השפעה על יכולת הנהיגה. זודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR יכולים להשפיע על היכולת לנהוג או על השימוש בציוד מכני כבד. אם תופעה זאת מורגשת יש להודיע לפסיכיאטר המטפל במידי
• הקאות, שלשולים ותגובות אלרגיות
• שימוש במינונים מוגזמים של תרופות אלו יכול לגרום לשינויים אישיותיים, להתנהגויות ביזריות, לכעסנות מוגזמת ואף למחשבות אובדניות
• לזודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR תופעת לווי לא שכיחה בשם "שינויים מורכבים של השינה (complex sleep behaviors)". תופעה זאת מופיעה בפחות מ 1% של המשתמשים בתרופות אלו. התופעה מאופיינת בפעולות אוטומטיות ללא מודעות של האדם, פעולות כמו הליכה מתוך שינה, פעולות בתוך הבית (הכולל ירידה במדרגות), נהיגה מתוך שינה, יציאה מהבית ללא הערכה של תנאי מזג האוויר ובלבוש שאינו הולם את העונה. מקרים אלו שכיחים יותר באנשים מבוגרים ובאלו הנוטלים מינונים מעל המומלץ.

מהן האינטראקציות של זודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR עם תרופות אחרות ?

האינטראקציה החשובה היא עם תרופות שינה או הרגעה אחרות. כמו כן עם אלכוהול. השימוש המשולב בין חומרים אלו מגדיל את הסיכוי להופעת עייפות יתר וישנוניות במשך היום. אינטראקציה נוספת היא עם תרופות המשפיעות על המוח כמו תרופות נוירולוגיות ופסיכיאטריות אחרות.

האם זודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR יכולים לגרום להתרגלות והתמכרות?

סוגיות חשובות בטיפול בתרופות אלו הן ההתרגלות או ההתמכרות לתרופה. התרגלות מופיעה כאשר משתמשים בתרופה תקופות ארוכות. אחרי שימוש בתרופות תקופה ממושכת האדם התרגל לתרופה ועם הוא לא נוטל אותה הוא מתקשה להירדם. כדי להתגבר על ההתרגלות יש לבצע ירידה הדרגתית של מינון התרופה. לדוגמא, אם אדם נוטל זודורם במינון של 20 מג ליום עליו לבצע ירידה הדרגתית של רבע כדור פעם בשבוע עד הפסקת התרופה.

התמכרות פחות שכיחה הינה עם תרופות מקבוצה זאת. היא מופיעה כאשר המטופל נוטל כמויות גדולות של התרופה (לפעמים גם מספר תרופות שינה ביחד) והוא מגיע למינונים גבוהים במיוחד. לדוגמא, מטופלת שנטלה 18 כדורי שינה בו זמנית מדי לילה. שימוש היתר יכול להוביל לתופעות פסיכיאטריות מורכבות. הטיפול בהתמכרות לכדורי שינה חייב להיעשות על ידי פסיכיאטר מנוסה בתחום.

מהן התופעות הקליניות הקשורות להפסקה פתאומית של זודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR?

כמו עם כל תרופת שינה אחרת לא מומלץ לבצע הפסקה פתאומית של תרופות אלו. הפסקה פתאומית אחרי שימוש של מספר שבועות יכולה לגרום להופעת כמו:

• קשיי הירדמות וחזרה של הפרעות השינה. קושי זה יכול להימשך ממספר ימים עד מספר שבועות
• שינויים במצב הרוח לכיוון מצב רוח ירוד, כעסנות ועצבנות
• תופעות של טשטוש, שינויים בתחושות הפיזיות, בלבול ועד פרכוסים

שימוש בזודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR בגיל השלישי

• מומלץ ליטול מינונים נמוכים של התרופות (זודורם וסטילנוקס חצי כדור ושל אמביאן-CR מינון של 6.25מג)
• יש לבדוק השפעת יתר של התרופה (שיכולה לגרום לנפילות ופציעות)
• יש להיזהר משימוש משולב של תרופות שינה
• בגיל השלישי תופעות מורכבות של השינה שכיחות יותר

האם מותר להשתמש בזודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR בזמן היריון או הנקה?

תרופות אלו לא גורמות לעלייה בשכיחות של מומי לידה לכן השימוש בתרופה מותר בהיריון. יש להתייעץ עם רופא מומחה לפני כל שימוש בתרופה.

תרופות אלו מופרשות לחלב בריכוז יחסית נמוך, לכן הן נחשבות למותרות בזמן הנקה. יש להיות ערניים לאפשרות שהתרופה תוביל להשפעה מרדימה על התינוק.

בכל מקרה של שימוש בתרופות בהיריון מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר מומחה בתחום ועם מכון לייעוץ תרופתי בזמן היריון והנקה.

שימוש בזודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR בקליניקה של פרופ' גרינהאוס

פרופ' גרינהאוס ממליץ על טיפול בזודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR במטופלים הסובלים מהפרעות שינה. לרוב המטופלים מגיבים טוב לתרופה והשכיחות של תופעות לוואי, כולל "שינויים מורכבים בשינה" הינה נמוכה.

פרופ' גרינהאוס מזהיר מפני התרגלות לתרופות שינה וממליץ ליטול אותם לזמנים קצובים. לעיתים קרובות עוצמת הפרעת השינה ואי השקט המתלווים להפרעות פסיכיאטריות דורשים שימוש בתרופות שינה לתקופות ארוכות יותר. מדי מספר שבועות פרופ' גרינהאוס מתייחס לצורך בהמשך נטילת תרופת השינה. פרופ' גרינהאוס מעודד מטופלים לדווח דרך דואר אלקטרוני או דרך הטלפון על תופעות לוואי במידה והן מופיעות.

סיכום

זודורם, סטילנוקס ואמביאן-CR משווקים שנים רבות ונמצאים בשימוש נרחב באוכלוסייה. אלו תרופות יעילות ומטופלים נהנים מהשפעה חיובית על השינה עם מיעט תופעות לוואי. השכיחות של הפרעות מורכבות על השינה ושל התמכרות הן נמוכות אך המטופלים חייבים להיות מודעים לאפשרויות האלו.

כדורי שינה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

קצב החיים המודרניים בישראל מהיר ומלא גירוים. ריבוי ההתחייבויות וגם שימוש מרובה במסכים שונים מביא לקושי להרפות. שילוב זה מוביל בשכיחות גבוהה להופעת הפרעות שינה. הארגון לשיתוף פעולה ולפיתוח כלכלי עולמי (OECD) טוען שישראלים ישנים בממוצע פחות מהרצוי (6-7 שעות במקום 7-8 שעות ללילה). בגיליון The Marker ב 2022 כותב תום לוינסון שעל בסיס נתונים מקופות החולים, אחד מכל שמונה ישראלים נוטל כדורי שינה. אם כך, ישראל מהווה קרקע פורייה להתפתחות הפרעות שינה ושימוש בכדורי שינה.

בנוסף לנאמר קודם יש להוסיף שהפרעות שינה שכיחות באנשים שסובלים ממחלות בכל תחומי הרפואה. במצבים פסיכיאטרים של דיכאון, של חרדה, של פסיכוזה ושל מאניה, הפרעות שינה הם חלק מרכזי של התמונה הקלינית. קלינאים מודעים לעובדה שהופעת הפרעות שינה מבשר לעיתים קרובות התחלה של משבר פסיכיאטרי. מסיבות אלו השימוש בכדורי שינה כסיוע למצב הקליני הוא נפוץ.

במאמר זה אתייחס קודם לסוגיית כדורי השינה ובהמשך אסקור שיטות לא תרופתיות שיכולות לסייע בהתמודדות עם הפרעות שינה.

המאמר מיועד לתת הדרכה כללית בתחום הפרעות השינה וטיפול בכדורי שינה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופות.

עקב השפעות אפשריות של כדורי שינה על מערכת העצבים המרכזית הם יכולות לגרום לקשיי קואורדינציה והתמצאות, לכן יש צורך לוודא שהשימוש בתרופות לא פוגע ביכולת לנהוג או להפעיל ציוד מכני כבד.

האם אפשר לטפל בהפרעות שינה ללא שימוש בתרופות?

האדם הסובל מהפרעות שינה יכול להשתמש בשיטות רבות לא תרופתיות לשיפור ההירדמות ויציבות השינה. אירגוני בריאות ממליצים על צעדים שונים שנקראים "שיפור בבריאות השינה" כדרך ראשונית לטיפול בהפרעות שינה. שיטה בשם טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד שינה (I-CBT) פותח כדרך לסייע לסובלים בשיפור הירדמות ויציבות השינה. מחקרים השוואתיים הראו שטיפול CBT-I יעיל כמו תרופות במצבים של הפרעות שינה קלות. חלק ניכר מהעבודה הטיפולית ב I-CBT מתרכז בזיהוי מחשבות שמטרידות את האדם לקראת השינה והדרך ליישם שיטות של הסחת הדעת.

השיטה הקוגניטיבית מתייחסים באופן ספציפי להתנהגויות שיכולות להשפיע לרעה על יציבות השינה.

הנקודות הבאות יכולות לסייע ללא צורך בטיפול תרופתי:

• להימנע מלהיות במיטה מחוץ לשעות של שינה או של קיום חיים אינטימיים
• בדיקת נוחיות חדר השינה והתאמתו לשינה רגועה עם מניעת רעשים וכניסה מוקדמת של אור
• לקבוע שעה מוקדמת להפסקת השימוש בטלפונים סלולריים, מחשבים, טבלטים ואביזרים אלקטרוניים אחרים
• מניעת שימוש בחומרים שעלולים להפריע לשינה: שתיית קפה או תה, שתיית משקאות עם קפאין, שתיית אלכוהול, שימוש בסמים ממריצים ולקיחת כדורים נגד נזלת או אלרגיה הכוללות חומר מעורר
• לבצע פעילות פיזית סדירה שאינה בשעות שלקראת השינה
• להימנע משתיית נוזלים מרובה לקראת השינה
• שימוש בשיטות של הרפיה, דמיון מודרך, מיינדפולנס

עבודות מחקריות רבות הראו ששינוי ההרגלים יכול לשפר מאוד את היכולת של האדם לשינה טובה ויציבה ללא שימוש בכדורי שינה.

באילו מצבים מומלץ להשתמש בכדורי שינה?

המצבים הקליניים בהם מומלץ להשתמש בכדורי שינה קשורים כולם לצורך להשרות שינה טובה ויציבה. הפרעות שינה יכולות להופיע באופן אקוטי אחרי מצבי דחק של החיים, לקראת פעולות ניתוחיות או במצבים של אינסומניה כרונית (הפרעת שינה ממושכת).

המטרות של השימוש בכדורי שינה הן:

• לסייע במניעת מעבר של הפרעת שינה חריפה למצב של אינסומניה כרונית
• לאפשר שינה יציבה יותר וכך למנוע פגיעה ביכולת התפקודית והקוגניטיבית
• לטפל במצבים קליניים המאופיינים באינסומניה כרונית
• לסייע בשיקום השינה כך שלא יהיה צורך בכדורי שינה באופן ממושך

מה הן מנגנוני הפעולה של כדורי שינה ומה הן המינונים המומלצים?

תרופות השינה מתחלקות לשתי קבוצות מרכזיות: תרופות הנמכרות ללא מרשם רופא ותרופות הדורשות מרשם רופא.

כדורי שינה שאפשר לרכוש ללא מרשם רופא:

תרופות אלו נמצאות בשימוש שנים והוכיחו את עצמם כיעילות והינן עם מעט תופעות לוואי. לפיכך ניתן לרכוש אותן ללא מרשם רופא. כמובן שיש צורך בקריאת העלון למטופל כדי להכיר את השפעות התרופה ואת תופעות הלוואי האפשריות.

תרופות אלו כוללות בעיקר תכשירים המכילים וולריאן (Valerian) או פסיפלורה (Passiflora). תכשירים אלו רבים ולא ניתן לעבור במאמר זה על השמות השונים. יש להתייעץ עם הרוקח על השימוש בתרופות אלו. משתמשים בכודי שינה אלו כפי שרשום בעלון למטופל.

תרופות נוספות הנמכרות ללא מרשם הן סליפ איד (Sleep Aid) המכילה חומר בשם דוקסילמין (Doxylamine) והשנייה ניטול (Nytol) המכילה חומר בשם דיפנהידרמין (Diphenhydramine). שתי התרופות באות בכדורים של 25 מג. אפשר ליטול עד שני כדורים לפני השינה. כדורי שינה אלו מעודדות שינה דרך חסימת הקולטן היסטמין H1.

תרופות שיש לרכוש דרך מרשם רופא:

כדורי שינה הדורשים מרשם רופא הם המרכזיים בטיפול בהפרעות שינה. הם מתחלקים ל 6 קבוצות לפי מנגנון הפעולה הנוירו ביולוגי שלהם:

• תרופות הפועלות על קולטני בנזודיאזפינים ועל קולטני גאבה
• תרופות הנקראות תרופות Z הפועלות על קולטני גאבה
• תרופות נוספות הפועלות דרך הפעלת קולטני גאבה
• תרופות שחוסמות את הקולטן ה H1 של היסטמין,
• תרופות הפועלות על קולטני מלטונין
• תרופות הפועלות על קולטני אורקסין (Orexin)

תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים

קבוצת הבנזודיאזפינים כוללת תרופות רבות הפועלות כתרופות הרגעה או כתרופות שינה (אפשר לקרוא על קלונקס, אסיוול, וואבן, לוריוון וקסנקס במאמרים באתר). תרופת אלו מפעילות את קולטני הבנזודיאזפין ואת קולטני גאבה. בונדורמין (Bondormin) המכיל חומר פרמקולוגי בשם ברוטיזולם (Brotizolam) הינה התרופה המרכזית בקבוצה זאת. מעבר להפעלת קולטני גאבה, בונדורמין משפיע באופן חיובי על הגלים האיטיים של השינה.

בונדורמין מגיע בכדורים של 0.25 מג ונוטלים חצי כדור עד כדור לפני השינה ללא קשר עם אוכל. לבונדורמין יתרון של זמן השפעה קצר של 4-5 שעות. זמן קצר זה מאפשר התעוררות ללא תחושת עייפות או טשטוש. בגיל הגריאטרי ההשפעה ארוכה יותר ויש להתחשב בעובדה זו כאשר קובעים את מינון התרופה.

תרופות הנקראות תרופות Z הפועלות על קולטני גאבה

תרופות מקבוצת Z פותחו כדי להתמודד טוב יותר עם התופעות של התרגלות והתמכרות לכדורי שינה. השם של הקבוצה נובע מהעובדה שהשמות הפרמקולוגים של תרופות אלו מתחילים כולם עם האות הלועזית ,זולפידם וזופיקלון (zopiclone ,zolpidem). התרופות הראשונות של הקבוצה הזו הינן נוקטורנו ואימובן (שניהם תכשירים המכילים זופיקלון) וגם זודורם, סטילנוקס ואמביאן (המכילים זולפידם). יש לציין שהן בכל זאת יכולות לגרום להתרגלות והתמכרות ואינן מומלצות לשימוש כרוני. תרופות מסוימות מקבוצה זו שלא נמצאות בשוק בישראלי אושרו לשימוש באינסומניה כרונית.

תרופות מקבוצת Z פועלות דרך קולטני גאבה במוח האדם והם יעילות בהירדמות וביציבות השינה.

המינונים של תרופות אלו הן:

• נוקטורנו נמכר במינונים של 3.75 ו 7.5 מג. זמן הפעילות שלו בין 3-6 שעות
• אימובן נמכר במינון של 7.5 מג. זמן הפעילות שלו בין 3-6 שעות
• סטילנוקס נמכר במינון של 10 מג. זמן הפעילות שלו בין 3-6 שעות
• זודורם נמכר במינון של 10 מג. זמן הפעילות שלו בין 3-6 שעות
• אמביאן-CR (יש בו חלק של שחרור מהיר וחלק של שחרור מושהה) נמכר במינונים של 6.25 ו 12.5 מג. זמן הפעילות שלו עד 6-7 שעות

תרופות נוספות הפועלות דרך קולטני גאבה

תרופה נוספת הפועלת דרך מנגנן גאבה נקראת טריקלונם (Triclonam). השם הפרמקולוגי של החומר הפעיל הוא טריקלופוס (Triclofos).לא קיים שימוש נרחב בתרופה זו מאחר ותרופות שינה אחרות נחשבות ליעילות יותר. יש לקחת תרופה זו על קיבה ריקה. קיימת התרגלות מהירה לתרופה ולפיכך היעילות נפגעת. התרופה ניתנת בנוזל לפי הוראות היצרן.

תרופות הפועלות על קולטני H1 של היסטמין

תרופות רבות המסייעות לשינה פועלות דרך השפעתן על קולטנים H1 של המערכת ההיסטמינרגית במוח, החשובה באיזון מצבי ערות ושינה. מערכת זאת ממוקדת באזור מרכזי של המוח בשם היפותלמוס ומשם היא שולחת סיבים לאזורים מוחיים רבים. תרופות המתנגדות (אנטגוניסטים) לקולטן זה יעילות ככדורי שינה. תרופות אלו הן:

תרופות נוגדות היסטמין: כמו סליפ איד (Sleep Aid) מכילה דוקסילמין. ניתן לרכוש תרופה זאת עם או בלי מרשם. כמו כן פרוטיאזין ((Prothiazine הנקראת גם פנרגן. כפי שנאמר נוטלים 25-50 לפני השינה. זמן הפעילות של תרופות אלו עד 12 שעות

תרופות נוגדות דיכאון: תרופות כמו טרזודיל (Trazodil) המכיל חומר בשם טרזודון (Trazodone), מירטזפין (Mirtazapine), מיאנזרין (Mianserin), אמיטריפטילין (Amitriptyline), דוקספין (Doxepin). לכל תרופה יש לתאם עם הרופא המטפל את המינונים של תרופות אלו. זמן הפעילות שלהן משתנה לפי כל תרופה

תרופות נוגדות פסיכוזה: תרופות כמו קווטיאפין (Quetiapine) ואולנזפין (Olanzapine). השם המסחרי של קווטיאפין הוא סרוקוול ומשתמשים ב 25-100 מג לפני השינה. השימוש באולנזפין כעזרה לשינה פחות נפוץ. זמן הפעילות של תרופות אלו משתנה לפי כל תרופה.

תרופות הפועלות על קולטני מלטונין

תרופות הפועלות על קולטני מלטונין מעודדות הירדמות ויציבות בשינה. בנוסף, הן מווסתות שעונים ביולוגים שונים בגוף, לכן הן יעילות בסידור השינה אחרי טיסות בין יבשתיות (jetlag). מלטונין הוא הורמון המיוצר בבלוטת האצטרובל שבמוח. בלוטה זו רגישה לאור ובשעות הערב והלילה היא מפרישה את ההורמון מלטונין המעודד את תהליכי ההירדמות והשינה. בלוטת האצטרובל מפעילה קולטנים הנמצאים בהיפותלמוס. קולטנים אלו הם משני סוגים M1 וM2. קולטנים אלו מעודדים שינה ומשפיעים על השעונים הביולוגים

מלטונין לא מוכרת כתרופה בישראל. ניתן להשיג אותה בהכנה מיוחדת בבתי מרקחת או קופות החולים. קיימת בישראל תרופה בשחרור מושהה בשם סירקדין (Circadin). התרופה פעילה למשך 8 שעות. סירקדין אושר כטיפול בהפרעות שינה באנשים מגיל 55. נוטלים מלטונין בן 1-3 מג כשעתים לפני השינה. סירקדין נמכר במינון של 2 מג ונוטלים אותו כשעתים לפני השינה.

זמן הפעילות של המלטולין הוא עד ל 90 דקות. זמן הפעילות של הסירקדין עד 8 שעות.

בעולם תרופות נוספות הפועלות על קולטני מלטונין. הן טרם הובאו לארץ.

תרופות הפועלות על המערכת של אורקסין (Orexin)

בשנים האחרונות התגלתה מערכת של תאים מוחיים בשם אורקסין-היפוקרטין (Orexin-hypocretin). מערכת זאת נמצא בהיפותלמוס והיא חשובה בתאום בין מערכות שונות במוח כולל מערכת שינה וערות. בעולם התפתחו תרופות הפועלות על המוליכים הביולוגים של מערכת זאת ונמצאו יעילות מאוד בטיפול של אינסומניה כרונית. תרופות אלו טרם הובאו לשוק התרופות בישראל.

איך מומלץ להשתמש בכדורי שינה?

הפרעות שינה מופיעות אצל חלק ניכר של האוכלוסייה. לרוב הפרעות שינה אלו מופיעות בתקופות של מתח ולחץ מוגברים או בזמן אירועי חיים מורכבים. כפי שכתבתי בתחילת המאמר מומלץ ללמוד להתמודד עם הפרעות שינה בעזרת שיטות התנהגותיות ולדחות לקיחת תרופות שינה למצב ששיטות אלו אינן יעילות.

כאשר הפרעות השינה הן עמידות יותר או מופיעות כמו אינסומניה יש לשקול שימוש בתרופות שינה. רצוי להשתמש בתרופות שינה לתקופות קצובות של לא יותר מחודשיים. במידה והפרעות השינה הן של אינסומניה כרונית ניתן לשקול טיפול ממושך יותר.

מה הן תופעות הלוואי של כדורי השינה?

אפשר לחלק את תופעות הלוואי לתופעות כלליות המשותפות לכל הקבוצות של כדורי השינה ולתופעות ספציפיות לכל קבוצה וקבוצה. באופן כללי תרופות ללא מרשם גורמות לפחות תופעות לוואי. לפני כל שימוש בתרופה יש להקפיד לקרוא את העלון למטופל

התופעות הכלליות כוללות:

• תופעות של ישנוניות ועייפות ביום. תופעות אלו יכולות להגיע לקושי קוגניטיבי, הפרעות בזיכרון, בלבול והתמצאות לקויה. חשוב ליטול את כדורי השינה לקראת השינה ולא לפני שיוצאים לבילוים או תעסוקה בלילה
• בנוסף להשפעות הקוגניטיביות כדורי השינה יכולים לגרום לקשיי קואורדינציה, לירידה במהירות התגובות המוטוריות ולנטייה לנפילות
• במקרים מסוימים אפשר להרגיש השפעה על היכולת לנהוג או על שימוש בציוד מכני כבד. במידה ותופעות אלו מופיעות יש להימנע מנהיגה ושימוש בציוד מכני כבד ולהתייעץ אם הרופא המטפל
• הקאות, שלשולים ותגובות אלרגיות
• אינטראקציה בין כדורי שינה ותרופות נוספות המשפיעות על המוח. אינטראקציה זאת קיימת גם לגבי אלכוהול וסמים אחרים. קיים איסור לשימוש באלכוהול או סמים ביחד עם כדורי שינה.
• שימוש במינונים מוגזמים יכול לגרום לשינויים אישיותיים, להתנהגויות ביזריות, לכעסנות מוגזמת ואף למחשבות אובדניות
• אפשרות פגיעה בכבד או הכליות. לכן מומלץ ליטול מינון מופחת של כדורי שינה במידה וקיימת פגיעה בכבד או בכליות
• תופעות הלוואי שכיחות יותר במשתמשים מעל גיל 65

תופעות לוואי ספציפיות לכל קבוצה של כדורי שינה

תרופות הפועלות על קולטני היסטמין:

הקורא מופנה לכתבות על תרופות אלו הקיימות באתר. לתרופות הפועלות על קולטני היסטמין השפעות נוספות על קולטני אצטילכולין (מוליך עצבי הנפוץ בגוף). ההשפעות על קולטן זה יכולות לתת תופעות לוואי כמו:

• סחרחורת ותחושת עילפון
• כאבי ראש
• יובש בפה ובריריות
• בחילות
• דופק מהיר ולא סדיר
• עלייה במשקל
• עצירות או שלשולים
• מחשבות אובדניות
• עצירת שתן
• שינויים בתפקוד המיני

תופעות הלוואי של תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים

תופעות הלוואי הכלליות אותן הזכרנו תקפות גם לגבי בונדורמין.

מטופלים מהגיל השלישי רגישים יותר לתופעות לוואי ויש לנקוט במשנה זהירות עם המינונים המומלצים לגיל זה. שינויים במצב הרוח לכיוון עצבנות, רגזנות ודיכאון, מתרחשים לעיתים רחוקות מאוד. יש לדווח לרופא המטפל במידה ותופעות אלו מתרחשות.

תופעות לוואי נדירות יותר הן שינויים בתפקוד המיני, קשיים בדיבור וליקויים במערכת הנשימה, שכחה ובלבול.

תופעות לוואי של כדורי שינה מקבוצת התרופות Z

בנוסף לתופעות הלוואי הכלליות שהזכרנו יש לתרופות מקבוצת ה Z השפעות שמתוארות תחת השם "שינויים מורכבים בשינה" (complex sleep behaviors). השכיחות של תופעות אלו היא בפחות מ 1% של המשתמשים בתרופות ,אך התופעות יכולות להיות מורכבות וגם מסוכנות. אחרי לקיחה כתרופה האדם יכול לבצע פעולות מוטוריות כמו הליכה מתוך שינה, נהיגה מתוך שינה, יציאה מהבית ללא הערכה של תנאי מזג האוויר ובלבוש שאינו הולם לעונה. האדם לא מודע לאשר הוא עושה ויתכן ולא יזכור את אשר עשה אחרי לקיחת התרופה. פעולות אוטומטיות נוספות הן לסדר את הבית, לבשל ולאכול. הנוטל את התרופה יכול לרדת במדרגות ללא מודעות, ואף ליפול ולהיפצע. מקרים אלו שכיחים יותר כאשר המטופל נוטל מינונים מעל המומלץ.

תופעות לוואי של טריקלונם

טריקלונם נמצא בגוף מעל 12 שעות לכן התופעות הכלליות שהזכרנו לגבי ההשפעות על מערכת העצבים המרכזית יכולות להופיע עם נטילת תרופה זו. בנוסף עקב גירוי במערכת העיכול אפשר לחוש בחילות, הקאות, תחושה של גזים וכאבי בטן. כמו כן כאבי ראש ובלבול.

תופעות הלוואי של תרופות הפועלות על קולטני מלטונין

תופעות הלוואי של מלטונין ושל סירקדין מופיעות לעיתים רחוקות מאוד. כאשר נוטלים מינונים גבוהים יותר אפשר להרגיש ישנוניות וירידה בריכוז. לעיתים רחוקות מאוד אפשר לראות שינויים במצב הרוח לכיוון של עצבנות יתר ועצבות.

מה הן האינטראקציות של כדורי השינה?

האינטראקציה המרכזית של כדורי שינה היא עם תרופות אחרות הגורמות להירדמות או ישנוניות. לכן כל כדור שינה נמצא באינטראקציה עם כדור שינה אחר, עם אלכוהול או עם כל תרופה אחרת היכולה להשפיע על המוח (כגון תרופות נוירולוגיות ותרופות פסיכיאטריות). יש לבדוק את האינטראקציות של תרופות ספציפיות בכתבות אחרות באתר.

האם כדורי שינה יכולים לגרום להתרגלות והתמכרות?

סוגיות חשובות בטיפול בכדורי שינה הן ההתרגלות או ההתמכרות לתרופות שינה. התרגלות לכדור שינה מופיעה כאשר האדם משתמש בכדור שינה לתקופה רציפה. אם הוא מפסיק ליטול את התרופה בפתאומיות הוא יתקשה להירדם ויכול להרגיש תופעות הקשורות להפסקה הפתאומית של התרופה. הטיפול בהתרגלות לתרופה הוא יחסית קל ודורש ירידה הדרגתית של המינון. לדוגמא אם אדם מתרגל לקחת בונדורמין מדי יום עליו לבצע ירידה הדרגתית (רבע כדור פעם בשבוע) של התרופה בתקופה של 2-3 שבועות.

התמכרות לכדורי שינה הינה תהליך מורכב יותר. האדם שהתמכר נוטל כמויות גדולות של התרופה (לפעמים גם מספר תרופות שינה) והוא מגיע למינונים גבוהים במיוחד. לדוגמא, מטופלת שלי שלקחה 18 כדורי בונדורמין מדי לילה. שימוש היתר גרם לה לתופעות פסיכיאטריות מורכבות שכללו מחשבות לא מציאותיות ותוקפנות פיזית כלפי בני משפחה. טיפול בהתמכרות לכדורי שינה צריך להיעשות על ידי פסיכיאטר מנוסה בתחום. התמכרות שכיחה יותר עם כדורי שינה הפועלים על קולטני בנזודיאזפין וגאבא .

התופעות הקליניות הקשורות להפסקה פתאומית של כדור שינה?

לא מומלץ לבצע הפסקה פתאומית של תרופת שינה. אם האדם נוטל את התרופה בצורה לא רציפה הוא יכול להפסיק לקחת בלי שיהיו תופעות של הפסקה. ההפסקה הפתאומית אחרי שימוש של מספר שבועות יכולה לגרום לסימפטומים של הפסקת התרופה.

אלו הן התופעות של הפסקה פתאומית:

• קושי להירדם וחזרה של תופעות הפרעות השינה. קושי זה יכול להימשך ממספר ימים עד מספר שבועות
• שינויים במצב הרוח לכיוון מצב רוח ירוד, כעסנות ועצבנות
• אם האדם נטל מינונים גבוהים, ולזמן ממושך (בעיקר של תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים) הדבר יכול להוביל לתופעות במערכת העצבים המרכזית כמו טשטוש, שינויים בתחושות הפיזיות, בלבול ועד פרכוסים
• הפסקה פתאומית של תרופות עם השפעה אנטיכולינרגית (אחד מהמוליכים העצביים בגוף) יכולה לגרום לכאבי בטן, שלשול, תחושות של שפעת, נזלת

האם מותר להשתמש בכדורי שינה בזמן היריון או הנקה?

• בונדורמין חודר לעובר דרך השיליה. בשליש הראשון של ההיריון התרופה יכולה לגרום למומי לידה לכן היא לא מומלצת. השימוש בשלישים האחרים יכול לגרום להולדת תינוק עם דיכוי נשימתי
• בונדורמין נמצא בחלב בריכוז יחסית גבוהה. לכן הוא יכול לגרום לישנוניות. הפירוק של הבונדורמין איטי יותר בשבועות הראשונים של חיי התינוק. מומלץ להימנע מתרופה זאת בזמן הנקה
• התרופות הפועלות על קולטני היסטמין H1 נחשבות לבטוחות בזמן ההיריון וגם בהנקה. לפני כל שימוש יש להתייעץ עם הפסיכיאטר המטפל על כל תרופה באופן ספציפי.
  לגבי תרופות שינה נוספות יש להתייעץ עם הפסיכיאטר המטפל לפני כל שימוש

שימוש בכדורי שינה בגיל השלישי

• יש להשתמש במינון הנמוך הנותן השפעה מספקת
• אנשים בגיל השלישי רגישים יותר להשפעות המעייפות של התרופות והדבר יכול להוביל לנפילות ופציעות
• יש להשתמש בתרופות הפועלות זמן קצר כדי למנוע הצטברות של התרופה בגוף
• מטופלים בגיל השלישי רגישים יותר לשילוב של תרופות עם השפעות מרדימות
• יש להשתמש בזהירות עם תרופות בעלות השפעה אנטיכולינרגית. בגיל זה מטופלים רגישים יותר לתופעות הלוואי.
• מחקרים לא מבוקרים מראים קשר אפשרי בין שימוש ממושך (מעל 5 שנים) של כדורי שינה הפועלים על קולטני גאבה והופעת דמנציה
• בגיל השלישי קיימת רגישות גבוהה יותר לתופעות מורכבות של תרופות מקבוצת Z
  על השינה

טיפול בכדורי שינה בקליניקה של פרופ' גרינהאוס

הפרעות שינה הינן שכיחות במצבים פסיכיאטרים רבים. בקליניקה של פרופ' גרינהאוס מטופלים אנשים עם קשיים פסיכיאטרים מורכבים. הערכה של הפרעות שינה הינה חלק מתהליך האבחון שמטופל עובר בקליניקה.

מאחר והפרעות שינה יכולות להשפיע רבות על הסימפטומים הפסיכיאטרים של המטופל ומשפיעות על חומרת המצב הקליני והסבל, הטיפול בהפרעות שינה אצל פרופ' גרינהאוס עובר מספר שלבים ואלו הם:

• קביעת סוג הפרעת השינה של המטופל. הערכה זאת יכולה לכלול מילוי שאלונים ספציפיים להפרעות שינה
• בדיקה של הרגלי השינה של המטופל כולל התנהגויות היכולות לפגוע בהירדמות ובהמשכיות השינה
• בדיקה האם קיים שימוש בחומרים המשפיעים על השינה, חומרים כמו אלכוהול או סמים אחרים, שימוש מוגזם בקפאין או בחומרים מעוררים
• המלצה ראשונית על שיטות לא תרופתיות היכולות לסייע להסדרת השינה
• שימוש בתרופות בעלות נטייה נמוכה יותר להתרגלות או התמכרות
• שימוש בתרופות עם סיכוי נמוך יותר להתרגלות או התמכרות
• במידה וקיימת התרגלות או התמכרות לכדורי שינה פרופ' גרינהאוס מכוון את המטופלים לדרכים להתמודדות עם התופעה

לסיכום

הפרעות שינה שכיחות באוכלוסייה הכללית ובמטופלים פסיכיאטרים. שינה לקויה יכולה לגרום לקשיים תפקודיים ולירידה באיכות החיים. הפרעות שינה יכולות לבשר בואו של משבר נפשי קליני או להתלוות לתופעות קליניות כמו דיכאון, חרדה, מאניה, תסמונת טורדנית כפייתית או פסיכוזה. ניתן להשיג שיפור של הפרעות השינה בעזרת שיטות לא תרופתיות או בעזרת תרופות שלא דורשות מרשם רופא. כאשר ההפרעות הן מורכבות יותר השימוש בכדורי שינה שכיח מאוד.

המטופלים להיות ערים להשפעות האפשריות של כדורי השינה על התפקוד הקוגניטיבי במיוחד בכל הנוגע לנהיגה ולהפעלת ציוד מכני כבד. השימוש בכדורי שינה יכול לגרום להתרגלות או להתמכרות לתרופה. פרופ' גרינהאוס מסייע למטופלים בטיפול בהפרעות שינה ובמצבים של התרגלות או התמכרות לכדורי שינה.

הפרעות אישיות

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

האישיות של האדם הינה חלק מרכזי של המבנה הפסיכולוגי שלו. האישיות מוגדרת כתשלובת של רצונות, של תפיסות עולם, של דפוסי חשיבה, דפוסים רגשיים ייחודיים ונטיות התנהגותיות. התפתחות האישיות מתחילה מהשנים המוקדמות של החיים ונמשכת לאורך מעגל החיים. האישיות הינה אף תוצאה של אינטראקציה בין גורמים גנטיים, משפחתיים, תרבותיים, סביבתיים, ושל ניסיון החיים של האדם.

לכל אדם אישיות ייחודית משלו. אפשר למצוא תכונות משותפות בין אישיויות שונות ולומר שיש אנשים עם תכונות של מוחצנות, של שתלטנות, של בישנות, של ריצוי האחר, של חשדנות, של פרפקציוניזם ועוד. כאשר התכונות האישיות הן מוקצנות ולא אדפטיביות, הן נוקשות, הן מובילות לקשיים בוויסות הרגשי ולחוסר יציבות במערכות היחסים הבינאישיות. כתוצאה, יש לאדם גמישות התנהגותית מוגבלת, קשיים בתפקוד במשפחה, בבית הספר או בעבודה או ביחסים הבין אישיים. מבחינה פסיכיאטרית אנשים אלו סובלים מהפרעת אישיות.

מחקרים אפידמיולוגיים מראים שכ- 10% מהאוכלוסייה תאובחן כסובלת מהפרעת אישיות. התפלגות ההפרעות היא כדלקמן:

• הפרעת אישיות אנטי סוציאלית: בין 2-3% מהאוכלוסייה הכללית אבל 60% מבין האסירים. השכיחות גבוהה יותר אצל גברים.
• הפרעת אישיות גבולית מאובחנת אצל 2% מהאוכלוסייה הכללית אבל ב-20% מבין המטופלים במרפאות פסיכיאטריות
• הפרעת אישיות המנעותית מאובחנת ב 2.5% מהמטופלים הפסיכיאטרים
• הפרעת אישיות נרקיסיסטית מופיע אצל 1% מהאוכלוסייה. מחקרים חדשים מראים שנטיות נרקיסיסטיות עולות באוכלוסייה. יתכן וההתפתחות של רשתות חברתיות הוא גורם לנטייה של ריכוז מוגבר ב "אני" המאובחן בסקרים אלו
• הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. אין נתונים מהימנים לשכיחות של הפרעה זאת. אנשים הסובלים מתכונות אלו נמנעים מלהשתתף בסקרים או מלפנות לטיפול נפשי
• הפרעת אישיות טורדנית כפייתית. מחקרים שונים מראים שכיחויות שונות לאבחנה זאת. מקובל לומר ש- 2-3% מהנבדקים יתאימו לאבחנה זאת
• קומורבידיות (הופעה ביחד) של הפרעת אישיות ואבחנות כמו חרדה, דיכאון, מאניה דפרסיה או פסיכוזה מאוד גבוהה ומגיע ל85% מהסובלים מהפרעת אישיות.

איך מגדירים הפרעות אישיות?

לא פשוט להגדיר מתי אדם סובל מהפרעת אישיות. אם לכולנו אישיות כזו או אחרת, מתי קיימת הפרעת אישיות? לא מעט מטופלים שואלים אותי "מה זאת אומרת שיש לי הפרעת אישיות, האם זה אומר שמשהו במהות אצלי מקולקל?". כקלינאי ותיק אני מעדיף לדבר על תכונות אישיות מורכבות שמגבילות את התפקוד של האדם ולא על הפרעת אישיות. ברור שתכונות אלו יכולות להיות קלות יותר, ללא השפעה מהותית על החיים ועד עוצמתיות ומגבילות את התפקוד בתחומים רבים וגורמות לסבל אישי או בינאישי רב.

אפשר לראות קווים אישיותיים מורכבים- הפרעת אישיות- כבר בגילאי ההתבגרות או בבגרות המוקדמת. אבחנה זאת מגדירה דפוסים קבועים של חשיבה, רגשות והתנהגות, המפריעות לתפקוד של האדם, הנוטים להיות נוקשים ויציבים לאורך זמן. אפשר שבשנים המאוחרות יותר של החיים הפרעות אישיות מסוימות מתמתנות וגורמות לפחות קשיים אישיים ובינאישיים.

אתן מספר דוגמאות קצרות של סוגי הפרעות אישיות כפי שהם באות לידי ביטוי בקליניקה הפסיכיאטרית:

• אדם עם תכונות של חשדנות שמקשות עליו לסמוך על אחרים ולפתח מערכות יחסים יציבות
• אדם מסוגר שלא יוצר וחש שלא זקוק לקשרים בינאישיים
• אדם שמתקשה להחליט לבדו אפילו בדברים מאוד בסיסיים ונזקק לתמיכה בתחומים רבים של החיים
• אדם שלא מתחשב בזולת. שהוא מניפולטיבי, כעסן, ומנצל את האחר לטובתו בלי להתחשב לכאב שהוא גורם
• אדם שמאופיין בתנודתיות של הרגשות. הוא יכול לעבור מכעס עוצמתי לרגיעה, מהתאהבות לאכזבה במהירות, שיכול לקיים קשרים אינטימיים עם מספר אנשים בו זמנית, להשתמש בסמים או לפגוע בעצמו כדי "לשחרר לחץ"
• אדם שמתקשה ביחסים בינאישיים, שחש מבוכה ומתח במפגשים עד כדי הימנעות מיצירת קשר
• אדם קפדן, מסודר ודייקן באופן מוגזם. שלא מגלה גמישות ושדורש שהדברים ייעשו בסדר המועדף לו ובדרך שלו
• אדם שחייב בחיי היומיום לתכנן כל דבר מראש, שהניקיון בסביבה הקרובה מאד חשובה לו והוא מקדיש הרבה אנרגיה לניקיון וסדר

איך מאבחנים הפרעת אישיות?

בספרות המקצועית מתקיים דיון נוקב סביב האבחון של הפרעות אישיות. במהדורה האחרונה של הארגון הפסיכיאטרי האמריקאי נעשה שינוי מהותי בגישה לאבחון של הפרעות אישיות. הקריטריונים החדשים (האלטרנטיביים בשפה של האגוד הפסיכיאטרי) מתייחסים ל- 6 הפרעות אישיות. בשיטה חדשה זאת, הפרעות האישיות מוגדרות לפי שני קריטריונים מרכזיים. הראשון הוא רמת הפגיעה התפקודית, והשני הוא התכונות הבסיסיות הפתולוגיות של האישיות. בחרתי להציג גישה אבחנתית זאת מאחר והיא נחשבת למתקדמת יותר ושלדעתי תחליף את הדרך המקובלת עד עכשיו של חלוקת הפרעות אישיות לפי אשכולות.
האבחון של סוג ההפרעה (כפי שנראה בהמשך) מסתמך על הקריטריונים החדשים של ה-DSM 5 TR ועל העובדה שניתן לאבחן את הפרעת האישיות כבר בגילאים מוקדמים (גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת) ושההפרעה אינה משנית לשימוש בסמים או אלכוהול והיא אף אינה תוצאה ממחלה אחרת או שימוש בתרופות.

סוגי הפרעות אישיות

ששת הסוגים (האלטרנטיביים) של הפרעות אישיות לפי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי (לפי ה DSM-5-TR)

במהדורת DSM-5-TR שיצאה לאור ב 2022 הוגדרו 6 הפרעות אישיות בלבד. הדרך החדשה של הסתכלות על הפרעות אישיות תאפשר שיפור באבחון ובטיפול. ואלו הן האבחנות:

• הפרעת אישיות אנטי סוציאלית. באופן טיפוסי האדם הסובל מהפרעה אנטי סוציאלית הינו אדם שאינו שומר חוק או שומר על כללי ההתנהגות הנורמטיבית בחברה. הוא מרוכז בעצמו ולא מתחשב באחר. לא ניתן לסמוך עליו, הוא מניפולטיבי, תוקפן, ואוהב סיכונים. אנשי מקצוע העוסקים בפסיכיאטריה משפטית נפגשים לעיתים קרובות עם אנשים עם הפרעה זו, שעברו על החוק ומנסים להתחמק מחומרת הדין על ידי קבלת אבחון פסיכיאטרי מקל.
• הפרעת אישיות המנעותית. האדם הסובל מהפרעת אישיות זו חש לא נוח בסיטואציות חברתיות, הוא נמנע מאינטראקציות עם האחר עד כמה שאפשר. כאשר פוגש אנשים הוא חש לא רצוי ולא ראוי, בעל הערכה עצמית מאוד נמוכה ורגשות של אי נוחות וכישלון. אנשים אלו מתקשים להחזיק בעבודה הדורשת פגישה עם קהל, לעיתים קרובות כשעובדים הם מעדיפים עבודה במחסן או במקום בו לא פוגשים אנשים. כתוצאה מההימנעות הם מתקשים ליצור קשרים חברתיים וזוגיות.
• הפרעת אישיות גבולית. מאופיינת בתנודתיות רבה במצב הרוח, כעסנות והתפרצויות זעם, בתחושות עוצמתיות של ייאוש, אכזבה, של גדלות ושל רגזנות מהירה. הביקורת העצמית היא גבוהה וקיימות תחושות כרוניות של חוסר ערך עצמי. מערכות היחסים הם אינטנסיביות, לא יציבות ומשתנות במהירות. האדם יכול לקיים מערכות אינטימיות רבות המסתיימות מהר. לעיתים קרובות יש ניסיונות של פגיעה עצמית עד כדי ניסיונות אובדניים. אפשר שיופיעו משברים פסיכוטיים קצרים אחרי אירועים של מתח נפשי מוגבר. הפרעת האישיות בחומרתה הגבוהה מקשה על התפקוד במישורים רבים ולעיתים קרובות הסובל מאובחן גם עם הפרעות נפשיות אחרות.
• הפרעת אישיות נרקיסיסטית. ההערכה העצמית של הסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית נמוכה מאוד. כדי לאזן את התפיסה העצמית הוא נזקק ושואב לתמיכה מבחוץ. רק דרך תמיכה חיצונית הוא יכול להרגיש מידה מסוימת של ביטחון ויציבות. עם זאת הוא מתקשה לראות מעבר ל"אף של עצמו" ושם את צרכיו שלו במרכז. הוא יבחר עבודות וחברויות אשר מספקות את הצורך בראייה אותו בלבד. האדם מתקשה לפתח אמפטיה והבנה לרגשות האחר. מערכות היחסים הן שטחיות והוא מסיים יחסים כאשר הן מפסיקים לספק לו את התמיכה וההבנה שהוא מרגיש שמגיעות לו. ההערכה העצמית נעה בין תחושה ש"מגיע לי הכול" לכישלון. התגובות הרגשיות לעיתים קרובות כוללות התפרצויות כעס וזעם.
• הפרעת אישיות טורדנית כפייתית. באופן טיפוסי האדם בעל אישיות טורדנית כפייתית הוא פרפקציוניסט, מרוכז בעבודתו ומגדיר את עצמו על פי תעסוקתו. בחיים לכל דבר יש את המקום הספציפי שלו. מנהל רשימות מסודרות והחיים שלו מאורגנים ביותר. מתקשה להביע רגשות והקשרים שלו הם מרוחקים. קשר לו להרגיש אמפטיה. עסוק בשמירה קפדנית על הסדר. עקב הנוקשות המחשבתית. מתקשה לפתח תכניות בילוי ועשייה רגשית. הרגלי הניקיון האישי לרוב נוקשים.
• הפרעת אישיות סכיזוטיפלית. האדם עם אישיות סכיזוטיפלית מסוגר בתוך עצמו ומגביל את עצמו בקשרים עם אחרים. יש לו חשיבה המוגדרת כחשיבה בעלת קווים פסיכוטיים. החשיבה ביזארית ולא מובנת לאחר. למערכת האמונות שלו קשר רופף למציאות. התנהגותו מרוכזת בעצמו ושונה. החשיבה שלו מאופיינת בדעות אישיות שלעיתים קרובות קשה לאחר להבינם. הוא מדבר בצורה לא ברורה, הולך סחור סחור, מתקשה להסביר את עצמו ולשמוע את האחר. קשה להבין אותו. הוא חושש מהסובבים אותו כי מבין שאינו מובן ולכן לא מפתח יחסים קרובים. הוא יכול לפתח חשדנות כלפי האחר. אדם כזה מאוד שטוח בתגובותיו הרגשיות.

האם יש סוגים נוספים של הפרעות אישיות?

בעבודה הקלינית אנו נפגשים עם הרבה מטופלים שנראה שסובלים מהפרעת אישיות אבל לא מתאימים להגדרות שתיארנו קודם. ה DSM-5-TR מציע פתרון לסוגיה זו ומציע להתייחס להפרעות אישיות גם כ- "הפרעת אישיות עם תכונות ספציפיות (Personality Disorder-Trait Specified)". ה DSM-5-TR מתייחס לעובדה שלכל אדם תכונות אישיות ספציפיות שאינן בהכרח דיספונקציונליות או מתאימות ל 6 האבחנות שתיארנו קודם. כדי לדעת מתי תכונות אלו פתולוגיות הוא מציע להתייחס אליהן לפי רמת התפקוד שתכונות אלו מאפשרות לאדם. כמו כן להתייחס לתכונות האישיות הספציפיות והשפעתן על תחומים מרכזיים של החיים .

הרמה התפקודית של האישיות מוערכת ב 4 תחומים: הגדרה עצמית, כיוון בחיים, יכולת אמפתית ויכולת לאינטימיות. הרמה התפקודית מוערכת בסולם של 4 דרגות מהפרעה תפקודית שלא קיימת או מינימלית עד הפרעה תפקודית קשה.

התחומים של הפרעות אישיות לפי ה DSM-5-TR הם 5: תגובתיות רגשית שלילית, ניתוק מרגשות, תגובות של התנגדות לאחר, חוסר עכבות, ונטייה לחשיבה פסיכוטית (PSYCHOTICISM).
הגישה החדשה הזאת מאפשרת גמישות רבה יותר באבחנות של הפרעת אישיות ומאפשרת גישות טיפוליות המכוונות להגדרות האלו.

איך מתפתחת הפרעת אישיות

הסיבות להתפתחות הפרעות אישיות אינן ידועות. סיבות גנטיות, סיבות של חוויות חיים מוקדמות וסיבות חברתיות וסביבתיות עומדות ברקע של התפתחות הפרעות אישיות. כדי להשוות בין הקריטריונים שמוזכרים עבור ההפרעות השונות כדי להבין שלא יתכן מחנה משותף לכולן. לדוגמא, הפרעת האישיות הגבולית עם הביטויים העוצמתיים בתחום הרגשות לא יכול להיות דומה מבחינה ביולוגית והתפתחותית לאדם עם אישיות טורדנית כפייתית.

התקווה היא שהדרך החדשה של הסתכלות על הפרעות האישיות תאפשר מחקר מוגדר בצורה טובה יותר ובאמצעות יצירת קבוצות הומוגניות עד כמה שניתן, תתאפשר התקדמות טיפולית בתחום חשוב זה.

כמו לרוב ההפרעות הפסיכיאטריות אפשר גם בהפרעות האישיות להתייחס לעובדות גנטיות, לחוויות חיים מוקדמות ולמורכבות חברתית וסביבתית כגורמים המשפיעים על התפתחות ההפרעה.

מה ידוע על המרכיבים הגנטיים להפרעות אישיות?

מהסתכלות על ילדים קטנים אפשר לאבחן מזג שונה אצל תינוקות שונים. האם טמפרמנטים מסוימים מבשרים על אישיות מסוימת ? לא ידוע.

מחקרים של תאומים שגדלו בנפרד (אומצו על ידי משפחות שונות) מגלים קווי אישיות דומים בין תאומים זהים (שלהם מטען גנטי זהה) למרות שהם גדלו בנפרד. זאת בשונה לקווי אישיות של התאומים הלא זהים (שלהם מטען גנטי לא זהה).

מחקרים מראים שגנים הקשורים לשליטה רגשית, לאימפולסיביות ולמופנמות קשורים באופן ישיר להפרעות אישיות. עם זאת, לא להפרעה ספציפית. מחקרים נוספים מראים שגנים שקשורים לשרשרת הביולוגית של דופמין וסרוטונין, כפי שמתרחש במצבים קליניים אחרים, קשורים להתפתחות הפרעות אישיות.

מה ידוע על השפעת חוויות חיים מוקדמות והסביבה החברתית של האדם על התפתחות האישיות ועל הפרעות אישיות?

חוויות חיים מוקדמות הן גורם חשוב בעיצוב אישיות האדם. חוויות טראומטיות יכולות לחזק קווים אישיותיים ואף להוביל להתפתחות של הפרעת אישיות. חיי משפחה כאוטיים של אלימות, התעללות, עוני, הזנחה או ניצול, משאירים צלקות בנפש שיכולים להדהד למשך כל החיים. עקבות של אירועים טראומטיים בילדות יכולים לעצב את האישיות לכיוון הפרעת אישיות. כדי לשרוד מצבים מורכבים בילדות, הילד או הנער מפתחים מנגנוני הסתגלות חשובים המאפשרים להם לשרוד באופן שמצמצם מפגש יומיומי עם כאב או פחד. מנגנונים אלו שהיו מאד קיומיים בזמן שנוצרו, משתרשים באישיות למרות שיכולים שלא להתאים להמשך החיים.

לעיתים רואים ילדים שנולדים עם טמפרמנט מסוים המתנגש עם אישיות בני משפחה אחרים. משפחה שמאותגרת כבר על ידי מורכבותה, יתכן ותתקשה להתמודד עם הטמפרמנט של הילד. שלבי מעבר בחיים כמו התחלת בית ספר, יציאה לצבא, לאוניברסיטה או לימודים גבוהים, יציאה מהבית לחיים עצמאיים, מהווים מוקדים נוספים שיכולים לעצב אישיות האדם. חוויות אלו יכולות לחזק תכונות קיימות או לפתח חדשות מתאימות יותר או מגבילות יותר.

עד כמה הפרעות אישיות משפיעות על האבחון והטיפול הפסיכיאטרי?

השילוב בין הפרעות אישיות מסוימות ואבחנה פסיכיאטרית אחרת יכול להיות מוקד של קשיים בטיפול הפסיכיאטרי ובטיפול הפסיכותרפי. כאשר המרכיבים האישיותיים הם עוצמתיים וגורמים לאדם קשיים בחיי היומיום דבר זה עלול להתבטא במסגרת הטיפולית ההופכת מעין "מראה" של חיי המטופל. אתן מספר דוגמאות קליניות:

• אישה או גבר המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית יכולים לפתח התנגדות להוראות הטיפוליות, תלות בדמות המטפל, לבטא רגשות של כעס, של משיכה מינית, כל אלה מקשים על ניהול הטיפול. בנוסף מטופלים אלה יכולים לשנות מינונים תרופתיים על דעת עצמם, להפסיק טיפול ללא ידיעת המטפל, לפתח תלות בתרופות מסוימות
• אדם עם אבחנה של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית יכול לרצות להשתמש במסגרת הטיפול כדי לקבל הקלות משפטיות, כדי לקבל המלצה לשימוש בקנאביס רפואי למרות שהוא לא מתאים לקריטריונים. הוא יכול לאיים על המטפל כאשר המטפל לא מסכים לרצונותיו, או לבקשותיו מהטיפול.
• אדם עם אישיות נרקיסיסטית ירצה לקבל מחמאות מהמטפל, יחפש את אישורו בכל הנעשה ואם המטפל לא ממלא את ציפיותיו הוא יכול לכעוס בצורה לא מתאימה ולעזוב את הטיפול בסערה

איך מטפלים בהפרעות אישיות?

הטיפול בהפרעות אישיות צריך להתייחס לסוגיות שונות:

• אחידות האבחנות השונות. אין פרוטוקול טיפולי שיכול להתייחס בצורה אחידה לכל ההפרעות שציינו. במיון ההפרעות שהצגתי כמות גדולה של אבחנות ותכונות אישיות.
• העבודות הקליניות מתרכזות במיוחד בהפרעת אישיות גבולית ולא בהפרעות אחרות
• המחקר של הפרעות אישיות הוא מורכב עקב קושי לעודד שיתוף פעולה ורצף טיפולי בהפרעות השונות.
• הפרעות אישיות מלוות את האדם לאורך רוב חייו. לא קל לבצע מחקרים העוקבים על שינוי בתכונות הבסיסיות של האישיות לאורך שנים
• בהפרעות אישיות משתלבות אבחנות נלוות של דיכאון, חרדה, היפו מאניה ועוד. הטיפול בהפרעות אלו יכול לשפר את רמת התפקוד בלי שנעשה שינוי מהותי בחלקים הבסיסיים של האישיות

מה הן המטרות של הטיפול בהפרעת אישיות?

חשיבות הטיפול המשולב.

כמו בכל ההפרעות הפסיכיאטריות הטיפול המומלץ הוא שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפי. הטיפול התרופתי לרוב מתרכז באבחנות הנלוות להפרעת האישיות. לעומת זאת שיטות רבות של פסיכותרפיה מתייחסות להפרעות האישיות השונות.

מטופלים עם הפרעות אישיות סובלים מסימפטומים קליניים כמו ירידה תפקודית, חוסר יציבות במצב הרוח ומצבי דיכאון וחרדה. הטיפול התרופתי אמור לשפר את הסימפטומים הקליניים המתלווים להפרעת האישיות ובנוסף להגמיש את התכונות הבסיסיות של אותו סוג הפרעת אישיות. כפי שנאמר הפרעות האישיות הן לא קבוצות הומוגניות. לכן צריך להתייחס לכל הפרעה בנפרד. לחלק מההפרעות לא קיים ידע ספציפי.

הטיפול בהפרעות אישיות סכיזוטיפלית

אישיות זאת מאופיינת בקושי וחוסר רצון ליצור מערכות יחסים בינאישיות. מטופלים אלו לא מודעים לאפיונים אלו ולמעשה הקושי לא כ"כ מכביד עליהם. מטופלים אלו פונים לטיפול לעיתים רחוקות ורק כאשר הסביבה לוחצת עליהם לקבל טיפול.

אין עבודות מחקריות התומכות בטיפול תרופתי מסוים להפרעה זו. כאשר קיימים סימפטומים ברורים של הפרעה בחשיבה (מחשבות מגיות או מיסטיות, חוסר ביקורת מציאות, תחושות מיוחדות ולא מציאותיות, אמונה בטלפתיה) אפשר לנסות תרופות שבשימוש במצבים פסיכוטיים, תרופות כמו זיפרקסה, סרוקוול ואריפלי. הטיפולים הפסיכו סוציאליים יכולים לסייע לשפר את התפקוד האישי, הבינאישי, והתעסוקתי. ההצלחה של טיפולים אלו אינה רבה.

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית

בטיפול של הפרעת אישיות גבולית הושקעו הכי הרבה מאמצים ומשאבים. זוהי הפרעה נפוצה ודיווחים אפידמיולוגיים מראים שעד 20% מהמטופלים במרפאות פסיכיאטריות או במחלקות אשפוז פסיכיאטריים הם של הסובלים מהפרעה זו. רשימת הטיפולים הפסיכותרפיים להפרעת אישיות זו, עברו התפתחות מרשימה בעשורים האחרונים ושיטות טיפוליות רבות הוכחו כיעילות. השיטות המקובלות יותר כוללות:

• טיפול דיאלקטי התנהגותי-DBT
• טיפול ממוקד סכמה-SCHEMA FOCUSED THERAPY
• טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעת אישיות גבולית
• טיפול מבוסס מנטליזציה

טיפולים אלו יעילים בלמתן את העוצמה של הסימפטומים החריפים (תוקפנות, דיכאון, אובדנות) של הפרעת האישיות הגבולית. מחקרי מעקב מראים שהשיפור ביכולת התעסוקתית ובהתאמה החברתית לא משתפרים מספיק. יישום של טיפולים אלו דורש השקעה רבה בצוות ושעות עבודה רבות. מדינת ישראל לא משקיעה מספיק מאמצים בטיפול של הפרעת אישיות גבולית לכן המסגרות הציבוריות לא נותנות מענה לצורך הקיים באוכלוסייה. מסגרות פרטיות התמקצעו בשיטות טיפול אלו אבל הן מוגבלות לחתך אוכלוסייה המבוסס יחסית כלכלית.

מאחר וקיים חוסר במטפלים שעברו הכשרה מיוחדת בטיפול של הפרעת אישיות גבולית נוצרו מספר כללים של טיפול בהפרעות אלו שניתנים למימוש על ידי אנשי מקצוע במרפאות בריאות הנפש הרגילות. כללים אלו כוללים:

• טיפול על ידי איש מקצוע עם ניסיון קודם בטיפול בהפרעת אישיות גבולית
• שימוש בשיטות טיפול תמיכתי
• דגש על מצבי חיים מורכבים
• טיפול של פעם בשבוע כשניתן.
• להגמיש את הצפיות לעקביות המטופל שכן הטיפול מאופיין בהיעדרויות לא מתוכננות של המטופל
• טיפול תרופתי לפי הצורך
• בירור וטיפול של מערכות התמיכה, בן או בת זוג, הורים, משפחה מורחבת

הטיפול התרופתי של הפרעת אישיות גבולית חשוב כדי למתן תגובות רגשיות עוצמתיות, תנודתיות רגשית מוקצנת, תוקפנות, והפרעות בחשיבה או בתפיסה. למטרות אלו אפשר להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון, תרופות המייצבות את מצב הרוח או תרופות נוגדות פסיכוזה במינונים נמוכים. מומלץ להגביל את הטיפול התרופתי לתקופות קצובות ולהעריך את הצורך בו כל מספר שבועות.

הטיפול בהפרעת אישיות אנטי סוציאלית

עד עכשיו בוצעו עבודות מבוקרות מעטות של הטיפול בהפרעת אישיות אנטי סוציאלית. רוב הספרות והניסיון הקליני מתרכז בהליכים שיקומיים של אסירים. מטופלים עם הפרעה זאת לא פונים בדרך כלל לטיפול במרפאות לבריאות הנפש. המרפאות לא קולטות מטופלים אלו עקב קווי האופי הנוקשים כמו דרשנות ותובענות, כעסנות והתייחסות מזלזלת, המקשים על הקליטה במרפאות רגילות.

הטיפול בהפרעות אישיות אחרות

הניסיון הקליני והמחקרי בטיפול של הפרעות אישיות נוספות הוא דל ולא מבוקר. עבודות בודדות מראות שגם טיפול פסיכודינמי וגם טיפול בסכמה תרפיה יכולים לסייע לשיפור איכות החיים של הסובלים מהפרעות אלו. תוספת של טיפול תרופתי יכול לסייע כאשר קיימת תשלובת עם דיכאון או חרדה.

הטיפול בהפרעות אישיות בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

הקליניקה של פרופ' גרינהאוס מתמקצעת בטיפול במקרים של מצבים פסיכיאטרים מורכבים. מצבים אלו כוללים בדרך כלל שילוב של הפרעות קליניות כמו דיכאון, חרדה, מאניה, או פסיכוזה, וקווים אישיותיים מורכבים. העבודה הטיפולית כוללת שילוב של טיפולים תרופתיים מתאימים ושל פסיכותרפיה אישית ממוקדת לסוגיות החשיבות של המטופל.

אתאר את העבודה דרך מקרים אשר טופלו בקליניקה שלי.

מקרה 1:

 מתייחס לבחורה כבת 25 נשואה וללא ילדים, המאובחנת כסובלת משילוב של תנודתיות של מצבי הרוח בדומה להפרעה ביפולרית, שימוש יתר בסמים קלים, מחשבות אובדניות, נטייה לשקר ובלבול בנטיות המיניות שלה. בלבול זה הוביל להתנהגות מינית מחוץ לנישואין.

בשלב החריף של מצבה הקליני טופלה עם מייצבי מצב הרוח וטיפול פסיכותרפי תומך. אחרי שהושגה התמתנות בתופעות הקליניות החלה בטיפול פסיכותרפי ובבירור מעמיק של עברה והתפתחות קווי האופי שלה.

במהרה התברר שהיא גדלה במשפחה עם היסטוריה של מחלות פסיכיאטריות ובילדות המוקדמת נזקקה אמה לאשפוז פסיכיאטרי ממושך דבר שהשפיע על הקשר הראשוני הבלתי עקבי בין האם והמטופלת. בזמן הלימודים בחטיבה עברה דחייה וחרמות על ידי חברותיה וכדי להרגיש מקובלת יותר החלה לקיים יחסי מין בגיל מוקדם יחסית עם מספר בחורים מהשכבה שלה. עם התקדמות הטיפול חלה ירידה ניכרת בחרדה, בדיכאון ובהתנהגות המינית הלא מרוסנת.

תוך חצי שנה הצורך בטיפול תרופתי חלף ואף הופסק. שנתיים אחרי תחילת הטיפול המדדים של שביעות רצון אישית, של הזוגיות ושל התעסוקה עלו משמעותית.

מקרה 2:

מדובר בגבר בין 32 רווק וללא מקצוע. הוא אובחן כסובל מדיכאון מג'ורי ממושך ועמיד לטיפול התרופתי שניתן עד אז. כמו כן סבל מהשמנת יתר ומהפרעת אישיות המנעותית. לאור אבחנות אלו המלצתי לו על טיפול תרופתי אחר בליווי של טיפול בגרייה מגנטית, וכן פסיכותרפיה אישית.

בעזרת הטיפול הראשוני של הגרייה המגנטית ושל תרופות המתאימות לאבחנה שלו החל תהליך של שיפור ברגשות שלו ובתפקודו. בעזרת הטיפול בשיחות החל לברר את הקשיים שלו הן ברמה של התפקוד היום יומי, קשיי התעסוקה והקשיים במערכות היחסים שלו.

כשנה אחרי תחילת הטיפול כאשר נשאל מה הוא חושב על השנה של תשלובת הטיפולים הוא הגדיר אותה כ"השנה הכי טובה בחיים שלו". כאשר נשאל למה הכוונה הוא התייחס להיעדר הסימפטומים שכ"כ הפריעו לו במשך חלק ניכר של חייו, ושהרגעת הסימפטומים הללו אפשרו לו להתקדם גם בתחומים אחרים של החיים שלו.

סיכום

הפרעות אישיות הינה קבוצה רחבה של אבחנות פסיכיאטריות שרק לאחרונה עלו למרכז הדיון הפסיכיאטרי. השינויים שהוכנסו ב DSM-5-TR יאפשרו יצירה של קבוצות הומוגניות יותר עליהן אפשר יהיה לחקור נסיבות ביולוגיות ואישיותיות וכמו כן לחקור את היעילות של השיטות הטיפוליות הספציפיות. יש לדעת שלעיתים קרובות הפרעות אישיות מעורבות עם תסמינים קליניים אחרים שטיפולם הנכון יכול להגמיש תכונות אישיות ולאפשר טיפול פסיכותרפי מוצלח יותר.

בונדורמין (ברוטיזולם)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

בונדורמין (Bondormin) הינו כדור שינה טיפוסי המכיל חומר בשם ברוטיזולם (Brotizolam). התרופה משתייכת לקבוצת הבנזודיאזפינים והיא משווקת ככדור שינה תחת השמות בונדורמין וברוטיזולם מתחילת שנות ה 80 של המאה הקודמת.

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בבונדורמין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

באילו מצבים קליניים משתמשים בבונדורמין ואיך נוטלים את התרופה?

בונדורמין משווק בישראל ככדור במינון של 0.25. נוטלים את התרופה במינון של חצי כדור או כדור שלם כשעה לפני השינה ללא קשר עם מועד הארוחות.

לבונדורמין השפעות שונות על מערכת העצבים המרכזית. השימוש הקליני היחידי של התרופה הינו כטיפול בהפרעות שינה. התרופה עוזרת להירדם, מונעת התעוררות באמצע הלילה ומעריכה את שעות השינה. התרופה נמצאת בדם זמן ממוצע של 4-6 שעות.

הפרעות שינה שכיחות במצבים פסיכיאטרים כמו דיכאון, חרדה, פסיכוזה ומאניה. כאשר בנוסף לסימפטומים הקליניים הפעילים קיימת הפרעת שינה, המצב הקליני יכול להחמיר. שיפור בשינה, עם עזרה של תרופה כמו בונדורמין, יכול להביא להטבה קלינית משמעותית.

התרופה מומלצת לשימוש לטווח קצר (עד חודש) מאחר והיא יכולה לגרום לתלות או להתמכרות (ראה בהמשך). לא מעט אנשים נוטלים את התרופה לפרקי זמן ממושכים יותר עקב הישנות של תופעת הפרעת השינה. בכל מקרה של שימוש ממושך יותר של התרופה יש צורך בהתייעצות עם הפסיכיאטר המטפל.

מה הוא מנגנון הפעולה של בונדורמין?

התרופה משתייכת לקבוצת הבנזודיאזפינים והיא נחשבת לחומר עוצמתי. הוא נספג במהירות במערכת העיכול ועובר פירוק מהיר (תוך 4-6 שעות) בכבד.

מנגנון הפעולה הנוירו כימי של ברוטיזולם הינו העצמת הפעולה של מנגנוני גאבא א (GABA-A) במערכת העצבים המרכזית. מנגנון זה מעורב בהרגעת מערכת העצבים המרכזית וגם משפיע על תהליכי השינה (מחזק גלי שינה איטיים). עקב השפעות אלו התרופה נחשבת ליעילה במיוחד בהפרעות שינה.

מהן תופעות הלוואי של בונדורמין?

לבונדורמין יש מעט תופעות לוואי. במקרים מסוימים היא יכולה לגרום לישנוניות, כאבי ראש ואי יציבות בהליכה. השפעות שליליות נוספות יכולות להיות הפרעות בזיכרון לטווח קצר, סחרחורת, עייפות, דיבור לא ברור, בלבול וסרבול בפעולות המוטוריות.

עקב השפעותיה של התרופה על מערכת העצבים המרכזית היא יכולה לגרום לקשיי קואורדינציה והתמצאות, לכן יש צורך לוודא שהשימוש בתרופה לא פוגע ביכולת לנהוג או להפעיל ציוד כבד.

תופעות לוואי נוספות מאוד לא שכיחות וכוללות ירידות בלחץ הדם, דיכוי נשימתי, הלוצינציות (תחושות לא מציאותיות), בחילות והקאות.

מטופלים בודדים יכולים לדווח על תגובות של כעסנות, עצבנות ואפילו התנהגות תוקפנית.

מטופלים הנוטלים מינון מעל המומלץ יכולים להרגיש בלבול והאטה קוגניטיבית, קשיים בקואורדינציה והפרעה בזיכרון לטווח הקצר.

מומלץ להפסיק את השימוש בצורה הדרגתית כדי למנוע הפרעת שינה חוזרת אחרי הפסקת הטיפול.

מהן האינטראקציות של בונדורמין?

כל התרופות הגורמות להרגעה או לשינה (כמו תרופות נגד דיכאון, תרופות נגד פסיכוזה, תרופות נגד כאב) יכולות לחזק את השפעת הבונדורמין כאשר נוטלים ביחד. לרוב השפעה זאת לא מהווה בעיה קלינית.

בונדורמין (ברוטיזולם) עובר פירוק בכבד על ידי אנזימים של משפחת הציטוכרומים. תרופות המגדילות את הפעילות של אנזימים אלו, (כמו טגרטול) יכולות להקטין את השפעת התרופה. תרופות המעכבות את הציטוכרומים, כמו תרופות המשפיעות על הקליטה החוזרת של סרוטונין, מגדילות את השפעת התרופה. לרוב, השפעות אלו לא מפריעות לפעילות של הבונדורמין.

האם בונדורמין (ברוטיזולם) גורם להתרגלות או התמכרות?

הפרעות שינה שכיחות בבני אדם. מחקרים אפידמיולוגים מראים שעד 30% מאוכלוסיית העולם מדווחת על קשיי שינה. קשיים אלו מתגברים עם הגיל. מבוגרים מעל גיל 60 מדווחים על הפרעות שינה באחוזים ניכרים יותר. לפיכך, השימוש בכדורי שינה וביניהם בונדורמין וברוטיזולם הינו נפוץ. לתרופה זאת יתרון עקב השפעתה המועטה על הגלים האיטיים של השינה. לכן התרופה משרה שינה טבעית יותר.

השימוש הנכון של בונדורמין הוא לתקופות קצובות של עד חודשיים. השימוש לתקופה קצרה לא גורם להתרגלות וגם לא להתמכרות. כאשר המטופל נוטל תרופות שינה לתקופות ארוכות יותר, מנגנוני השינה שלו מתרגלים לעזרה של תרופה זאת. במצב זה יש צורך לבצע הפסקה מאוד הדרגתית של התרופה בצורה של הורדת רבעי כדור כל שבוע-שבועיים.

התמכרות לעומת זאת, הינו תהליך שאינו רצוי ואף מסוכן. אדם המתמכר עולה במינון על דעת עצמו ויכול להגיע למינונים גבוהים ביותר. זכורה לי מטופלת שנטלה מעל 10 כדורי בונדורמין לפני השינה. כתוצאה מההשפעה המוגזמת של כדורי השינה היא פיתחה תופעות פסיכיאטריות חמורות. מקרים אלו מחייבים טיפול מקצועי ותכנון נכון של הפסקת התרופה. ההפסקה הפתאומית במקרים אלו אסורה.

האם אפשר להשתמש בבונדורמין (ברוטיזולם) בזמן היריון או הנקה?

הסיקור של השימוש בהיריון של תרופה זאת נעשה בצורה של מאמר כללי. על כל מטופלת להתייעץ עם רופא פסיכיאטר מומחה או טרטולוג לפני החלטה לגבי שימוש בתרופה בזמן היריון או הנקה.

באופן כללי אפשר לומר שמומלץ לא ליטול תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים, כולל בונדורמין וברוטיזולם, בזמן היריון. המלצה זאת מתבססת על דיווחים משנות ה 80 של המאה הקודמת בהם צוינו מומים בילודים של אימהות שנטלו תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים בזמן היריון. כבר תקופה ממושכת שממצאים אלו מוטלים בספק אך האיסור נותר בעינו. נתונים ספציפיים על בונדורמין וברוטיזולם נדירים בספרות העולמית, לכן, לא ניתן לחרוג מהקביעה האוסרת את השימוש בזמן היריון.

אם היולדת נוטלת ברוטיזולם בשליש האחרון של ההיריון, התינוק יכול לפתח תסמינים של גמילה מהתרופה. תסמינים אלו מוכרים כתסמונת גמילה מבנזודיאזפינים. תסמונת זאת באה לידי ביטוי בעצבנות, בכי מוגזם, קושי להניק ותנועות לא רצוניות של השרירים. לרוב תסמינים אלו חולפים תוך 24-72 שעות.

בונדורמין מופרש לחלב אם בריכוז נמוך. עקב זה, ניתן להשתמש בתרופה זאת בזמן הנקה. יש לוודא שרמת הערנות והאנרגיה של התינוק לא מושפעות מהשימוש בתרופה.

איך פרופ' גרינהאוס משתמש בבונדורמין?

אחוז ניכר מהמטופלים של פרופ' גרינהאוס סובלים מתסמונות פסיכיאטריות מורכבות. רוב המטופלים מדווחים על קשיי שינה, לפעמים קשיי שינה חמורים. אפשר לעזור למטופלים אלו על ידי שימוש בתרופות המשרות שינה וכך להימנע מתוספת של תרופה כמו בונדורמין. אם המטופל ממשיך לדווח על הפרעת שינה משמעותית, פרופ' גרינהאוס ימליץ על תוספת של תרופת שינה כמו בונדורמין. כפי שנכתב בונדורמין תרופה יעילה אך יש לנסות להגביל את השימוש לתקופות קצרות של עד חודשיים. בביקורי מעקב פרופ' גרינהאוס מעריך את הצורך של המשך שימוש בתרופות שינה.

סיכום

השימוש בבונדורמין נפוץ בישראל. מומלץ להשתמש בו לפרקי זמן קצרים ולא בשימוש קבוע . מטופלים המשתמשים בתרופה מעל חודש יכולים להתרגל לתרופה. חשוב לבצע הפסקת התרופה בצורה הדרגתית. מטופלים בודדים מתמכרים לתרופה ומשתמשים במינונים אסורים. הטיפול בהתמכרות דורש צוות מומחה בטיפול בהתמכרות. השימוש בהיריון לא מומלץ. ניתן להשתמש בבונדורמין בזמן הנקה.

כדורי הרגעה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

חרדה הינה תופעה נפוצה בעולם המודרני. היא תוצאה של התמודדות עם מורכבות החיים והרגישות הפסיכולוגית והביולוגית של האדם. בתחילת המאמר כתבתי סקירה קצרה על המקורות הסביבתיים של החרדה ועל יחסי הגומלין שבין הסביבה ופנימיות האדם. בהמשך יש התייחסות לנושא המרכזי של המאמר והוא "כדורי הרגעה". ישנה התייחסות לתרופות השונות הנכללות בקבוצת , השימוש הנכון בכדורי הרגעה ועל התופעות של התרגלות והתמכרות.

הבנה כללית של חרדה

בשנות ה 40 המאוחרות של המאה הקודמת משורר אנגלי בשם אודן (AUDEN) כתב שיר בשם "עידן החרדה". שיר זה התפרסם מאוד ושיקף את התקופה שלאחר מלחמת העולם השנייה. גם בתקופה הנוכחית נכתבים מאמרים רבים על "עידן החרדה" של היום. ההתמודדות עם מגפת הקורונה, עם משבר האקלים הגלובלי, המלחמה באוקראינה, הפחד ממלחמה גרעינית, האינפלציה הדוהרת והמשבר הכלכלי העולמי, גורמת לנו לדאגות וחרדות קיומיות. מה יהיה אתנו ובמיוחד מה יהיה עם ילדינו? מאוד ברור אם כך, שהחיים המודרניים דורשים מהאדם התמודדות עם מצבים מורכבים המעוררים דאגה ומתח.

מעל החרדות הגלובליות הפוקדות את העולם, כל אדם וכל ילד מתמודד עם נושאים הקשורים להתפתחות והגדילה של עצמם. ילדים נולדים לתוך משפחה ועליהם למצוא את מקומם במערכת היחסים המשפחתית. היציאה למסגרות כמו פעוטון, גן ובית הספר מלאה בהתמודדויות חדשות. על הילד ללמוד לפתח מנגנונים נפשיים הנקראים מנגנוני חוסן שיעזרו לו לעבור בהצלחה שינויים אלו. מנגנוני החוסן מתבססים על הגנטיקה והפיזיולוגיה של מוח האדם, אבל גם מעוצבים באמצעות האינטראקציה עם הסביבה.

לאורך החיים האדם חייב להתאים את עצמו לדרישות של כל תקופה. מעגל החיים מצריך מאתנו כוחות נפשיים וגופניים רבים. מנגנוני החוסן שעוצבו בתקופות הראשונות של החיים ממשיכים לשמש כמערכת הנפשית הראשונית העוזרת לאדם להתמודד עם קשיי מעגל החיים. מנגנוני החוסן הם השריון המגן עלינו מול האתגרים הללו של החיים. שריון זה יכול להיות עבה ועמיד אבל גם דק ושברירי.

תופעות של מתח שהוא מוגבר ושל חרדה מתמשכת מצביעות על כשל מסוים במנגנוני החוסן. כשל זה יכול לנבוע מעוצמת האירועים של החיים (פרידות משמעותיות, מחלות קשות, מוות, כישלונות), ממבנה האישיות או כתוצאה מנטייה גנטית משפחתית לחרדה או דיכאון.

אפשר לתמוך במנגנוני החוסן בעזרת שיטות התנהגותיות ורוחניות או בעזרת תרופות. השיטות ההתנהגותיות כוללות מדיטציה, הרפיה, דמיון מודרך, פעילות פיזית, פיתוח של פנאי, ועוד. השיטות הרוחניות פסיכולוגיות מתבססות על צורות שונות של טיפול בשיחות, פסיכותרפיה. הטיפול התרופתי מתבסס על תרופות הרגעה, נושא של המאמר הנוכחי.

מה הן תרופות הרגעה?

תרופות הרגעה הם תכשירים כימיים שנוצרים על ידי תעשיית התרופות. גם תרופות שנחשבות "טבעיות" הן בסופו של דבר תולדה של תהליכים כימיים. יתכן ולתרופות "טבעיות" פחות תופעות לוואי אבל הן גם בעלות השפעה פחותה על הגוף. תרופות אלו מתאימות לתסמונות קלות יותר.

תרופות ההרגעה שאפשר לרכוש ללא מרשם רופא

תרופות אלו מסונתזות מן הצומח ומפורסמות כ "טבעיות" למרות שהיצור שלהן דורש תהליך תעשייתי. יש דוגמאות רבות של חומרים אלו הנמכרים לחוד או בתערובת של חומרים. לרוב לתרופות אלו אין תמיכה מחקרית המוכיחה את יעילותם. עבור פסיפלורה וולריאן קיים ניסיון של יעילות במצבים קלים של חרדה, דיכאון או של הפרעות שינה.

• פסיפלורה
• קמומיל
• לבנדר
• וולריאן

השמות המסחריים של חומרים אלו רבים ומתרבים בשוק מדי שנה. יש להתייעץ עם הרוקח או הרופא המטפל כאשר מעוניינים להשתמש באחד מחומרים אלו. השימוש יעשה לפי הוראות היצרן. יש לבדוק האם יש אינטראקציות בין תרופתיות גם עבור תרופות "טבעיות".

תרופות הרגעה שעבורם יש להצטייד במרשם רופא

תרופות הרגעה הניתנים במצבים קליניים משתייכות למספר קבוצות.

1. תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים.
2. תרופות אנטי היסטמיניות
3. תרופות נוגדות דיכאון
4. תרופות נוגדות פסיכוזה
5. סורבון

תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים

בקבוצה זאת 2 משפחות של תרופות: הקבוצה הראשונה כוללת תרופות ממשפחת הדיאזפם (DIAZEPAM) .תרופות אלו מאוד דומות זו לזו וההבדל המרכזי הוא זמן הפעילות שלהן. אפשר לקרוא מאמרים ייחודיים על כל תרופה באתר

תרופות אלו מחולקות לפי משך ההשפעה שלהן:

תרופות הפועלות עד 24 שעות: אסיוול (ווליום), קלונקס, טרנקסל
תרופות הפועלות עד 16 שעות: לוריוון
תרופות הפועלות עד 8 שעות: ואבן
המשפחה הבנזודיאזפינית השנייה כוללת תרופה אחת בלבד והיא אלפרזולם (ALPRAZOLAM). תרופה זאת נמכרת בשמות קסנגיס (XANAGIS) ואלפרליד (ALPRALID). זמן ההשפעה של תרופה זאת הוא בין 11-16 שעות. יש לתרופה זאת צורה של שחרור מושהה בשם XANAX-XR שזמן הפעולה של התרופה עד 22 שעות.

איך משתמשים בתרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים?

בזמנים מורכבים של החיים יכול להתעורר הצורך בהרגעה חיצונית. לרוב אנשים מתמודדים עם מצבים אלו ללא צורך בעזרה של תרופות. כאשר המצב חמור יותר ומשפיע על השינה, על התיאבון, או גורם לאי שקט נפשי ופיזי, תרופות ממשפח הבנזודיאזפינים יכולות לסייע רבות בהרגעה הפיזיולוגית והפסיכולוגית.

במצבים קליניים כמו התקפי חרדה חוזרים, פוביות, חרדה כללית מפושטת, וחרדה או אי שקט המתלווים לתסמינים של דיכאון, של מאניה או של פסיכוזה, השימוש בתרופות אלו יכול לסייע רבות להרגעת הסערה הנפשית שהמטופל עובר.

אפשר להשתמש בתרופות אלו באופן חד פעמי או לתקופות קצובות. אפשר גם לעשות שימוש באופן קבוע כאשר קיימת תסמונת קלינית עבורה מומלץ להשתמש בתרופות אלו. לרוב מומלץ להשתמש בתרופה לזמן קצר ולהפסיקה בהדרגה.
 למידע נוסף קראו מאמר על דיכאון ומאמר של חרדה באתר.

תרופות אלו מחולקות לפי משך ההשפעה שלהן:

תרופות הפועלות עד 24 שעות: אסיוול (ווליום), קלונקס, טרנקסל
תרופות הפועלות עד 16 שעות: לוריוון
תרופות הפועלות עד 8 שעות: ואבן

המשפחה הבנזודיאזפינית השנייה כוללת תרופה אחת בלבד והיא אלפרזולם (ALPRAZOLAM). תרופה זאת נמכרת בשמות קסנגיס (XANAGIS) ואלפרליד (ALPRALID). זמן ההשפעה של תרופה זאת הוא בין 11-16 שעות. יש לתרופה זאת צורה של שחרור מושהה בשם XANAX-XR שזמן הפעולה של התרופה עד 22 שעות.

איך משתמשים בתרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים?

בזמנים מורכבים של החיים יכול להתעורר הצורך בהרגעה חיצונית. לרוב אנשים מתמודדים עם מצבים אלו ללא צורך בעזרה של תרופות. כאשר המצב חמור יותר ומשפיע על השינה, על התיאבון, או גורם לאי שקט נפשי ופיזי, תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים יכולות לסייע רבות בהרגעה הפיזיולוגית והפסיכולוגית.

במצבים קליניים כמו התקפי חרדה חוזרים, פוביות, חרדה כללית מפושטת, וחרדה או אי שקט המתלווים לתסמינים של דיכאון, של מאניה או של פסיכוזה, השימוש בתרופות אלו יכול לסייע רבות להרגעת הסערה הנפשית שהמטופל עובר.

אפשר להשתמש בתרופות אלו באופן חד פעמי או לתקופות קצובות. אפשר גם לעשות שימוש באופן קבוע כאשר קיימת תסמונת קלינית עבורה מומלץ להשתמש בתרופות אלו. לרוב מומלץ להשתמש בתרופה לזמן קצר ולהפסיקה בהדרגה.

האם קיימת התמכרות לתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים, תרופות כמו קלונקס, לוריוון, ואבן ואסיבל, ואיך אפשר למנוע שהתמכרות תופיע?

ההשפעה של תרופות הבנזדיאזפיניות הינה עוצמתית ומיטיבה עם המתח, החרדה והדאגות. הן משפיעות על התופעות הפיזיות של החרדה וגם על התופעות הנפשיות. כאשר משתמשים בתרופות אלו אפשר לאבחן בשני מצבים:

• התרגלות לתרופות. תופעת ההתרגלות מופיעה כאשר האדם נוטל ברציפות את התרופה לתקופה של מספר שבועות או יותר. האדם משתמש במינון המומלץ על ידי הרופא אבל מעצם העובדה של לקיחה רצופה למספר שבועות או יותר הגוף "מתרגל" לנוכחות החומר הפרמקולוגי. הפסקת השימוש בתרופה צריכה להיעשות בהגדרה. יש להוריד חצי כדור כל מספר ימים עד הפסקה מוחלטת. הפסקות פתאומיות יכולות לגרום להחמרה של החרדה ולעיתים רחוקות גם לתופעות נוירולוגיות שעשויות להיות חמורות (הופעת פרכוסים)
• ההתמכרות לתרופה. התמכרות מופיעה כאשר המשתמש מגדיל, ללא המלצת הרופא, את מינון התרופה לרמות לא טיפוליות. המטופלים מדווחים שההשפעה החיובית של התרופה פגה לכן הם מעלים את המינון כדי להחזיר את התגובה החיובית. לדוגמא, מטופלת בה טיפלתי נטלה 20 כדורים של קלונקס מדי יום. ההתמכרות לתרופות אלו דורשת טיפול מקצועי, לפעמים במרכזי גמילה מתרופות. בקליניקה שלי השיטה המומלצת דוגלת בירידה של 10% ממינון התרופה פעם בשבוע עד הפסקה. לעיתים קרובות הפסיכיאטר נדרש להוסיף טיפולים נוספים, לא בנזודיאזפינים, כדי לסייע בתהליך הגמילה. פרופ' גרינהאוס מומחה בטיפול בהתמכרות לתרופות מקבוצה זאת.

הרבה מאמרים נכתבים על הנושא של שימוש יתר בכדורי הרגעה. אלו תרופות מצוינות כאשר השימוש בהן נעשה במסגרת הכללים הרפואיים המתאימים. לעיתים קרובות אפשר לפגוש מטופלים שטוענים שמשתמשים בתרופות אלו תקופות ארוכות ולא ברור להם מדוע. מטופלים אלו אומרים "אלו תרופות שרשומות ככרוניות בתיק שלי ואני מטופל ככה זמן ממושך". על הרופא להסביר למטופל מדוע הוא ממליץ על תרופות אלו ולפקח על השימוש ועל הצורך בהם. ברוב המצבים אפשר להפסיק את התרופה בהדרגה כעבור מספר שבועות. ישנם מצבים קליניים, כמו תסמונות של התקפי חרדה או של חרדה כללית, בהם השימוש הממושך מומלץ.

תופעות לוואי נוספות של התרופות הבנזודיאזפיניות

תופעת הלוואי הנפוצה יותר קשורה להשפעה מוגברת על מערכת העצבים המרכזית. תרופות אלו יכולות לגרום לטשטוש קוגניטיבי, לישנוניות ולעייפות מוגברת. אנשים בגיל השלישי הנוטלים מינונים גבוהים יותר של התרופה יכולים לחוש הפרעות בזיכרון, הליכה לא יציבה ונפילות. לעיתים רחוקות מאוד מטופלים יכולים לדווח על שינוי במצב הרוח לכיוון דיכאון.

תרופות פסיכיאטריות רבות משפיעות על מערכת העצבים המרכזית. יש לוודא אינטראקציות בין תרופתיות כאשר נוטלים יותר מחרופה אחת המשפיעה על המוח.

• תרופות אנטי היסטמיניות

תרופות המקטינות את הפעילות של קולטני היסטמין במוח מוכרות כגורמות להרגעה וגם משרות שינה. תרופות אלו מוכרות גם כתרופות נגד אלרגיה. התרופה המוכרת יותר היא פרוטיאזין (PROTHIAZINE) המכילה חומר בשם פרומטזין (PROMETHAZINE). אפשר להשתמש בתרופה בצורה של כדורים או בצורה של סירופ או כזריקה לשריר. תרופה זאת לא גורמת להתרגלות וגם לא להתמכרות.

• תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה

תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה יעילות בטיפול של הפרעות חרדה, כמו הפרעה של התקפי חרדה, הפרעה של חרדה כללית, בפוביות ותסמונת טורדנית כפייתית. תרופות נוגדות הפסיכוזה מרגיעות את אי השקט הנפשי והמוטורי שיכול להופיע בזמן הפסיכוזה. התרופות נוגדות הדיכאון שמשפיעות על החרדה הן רבות. מומלץ לקרוא מאמרים באתר על נושאים של דיכאון ושל חרדה.

• סורבון

סורבון (SORBON) תרופה המכילה חומר בשם בוספירון (BUSPIRONE). תרופה אושרה לשימוש בתופעות של חרדה כללית. התרופה הינה בעלת השפעה נמוכה על חרדה והיא בשימוש כאשר תרופות אחרות אינן משפיעות על התופעות הקליניות.

מצבים בהם פרופסור גרינהאוס משתמש בתרופות הרגעה

שימוש בתרופות הרגעה מאוד נפוץ בקרב מטופלים בקליניקה של פרופ' גרינהאוס. שימושים אלו כוללים מצבים קליניים של חרדה, של תסמונת טורדנית כפייתית, של דיכאון או של פסיכוזה.

הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה שכיחה באוכלוסייה. באופן טיפוסי המטופל מתאר הופעה פתאומית של סימפטומים של חרדה עוצמתית עם פחד אמיתי ומחשבות שהוא עומד למות, להתעלף או להתנהג בצורה מבישה. לפחד מתלווים סימפטומים פיזיים רבים (ראה מאמר הפרעת פאניקה ואגורפוביה באתר של פרופ' גרינהאוס). לא תמיד התקפי החרדה הם עוצמתיים כל כך אבל הם יכולים לחזור על עצמם ולגרום למצב נפשי בו הסובל דרוך ופוחד שהתקף נוסף עלול להופיע בכל רגע. אגורפוביה (פחד ממקומות הומי אדם) יכולה להצטרף לתמונה הקלינית. אם כן, המטופל מפסיק לצאת למקומות כמו קולנוע, קניון, וסופר. נהיגה בכבישים מהירים יכולה להוות טריגר להתקפים נוספים לכן הוא נמנע מלנסוע בכבישים אלו. למטופלים אלו פרופסור גרינהאוס ימליץ על תרופות הרגעה כחלק מתפריט הטיפולים וכדי לאפשר הרגעה מהירה של המצב.

סוג שני של מטופלים להם פרופסור גרינהאוס ימליץ על שימוש בתרופות הרגעה הם מטופלים עם תופעות של חרדה כללית מפושטת. מטופלים אלו סובלים מסימפטומים גופניים, נפשיים והתנהגותיים של חרדה ונזקקים להרגעה במיוחד בשלבים הראשונים של הטיפול. השילוב של תרופות הרגעה עם שיטות פסיכולוגיות להרגעה מוביל לשיפור קליני.

סוג שלישי של מטופלים להם פרופסור גרינהאוס יכול להמליץ על תרופות מקבוצה זאת הם מטופלים עם תסמונת טורדנית כפייתית. מטופלים אלו יכולים לסבול מתופעות של חרדה הנלוות למחשבות הטורדניות ולטקסים. תרופות בנזודיאזפיניות, למרות שהן לא טיפוליות למחשבות המטרידות או לטקסים, הן יעילות בהקטנת הסבל הנפשי הרב שמטופלים אלו חשים. פרופ' גרינהאוס ממליץ על שילוב מושכל של תרופות אלו במצבים המתאימים.

קבוצה רביעית של מטופלים להם פרופסור גרינהאוס ממליץ על שימוש בתרופות הרגעה הם מטופלים הסובלים מדיכאון או פסיכוזה הנמצאים במצב של מתח נפשי מוגבר. מטופלים אלו נזקקים לטיפול תרופתי ספציפי אבל גם לליווי של כדורי הרגעה כדי להקטין את תופעות הסבל הנפשי, אי השקט הגופני, והפרעות השינה.

סיכום

תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים יעילות בטיפול של תסמיני חרדה, מתח ודאגות יתר. הם נמצאות בשימוש גם בהפרעות שינה (יש לקרוא מאמר מיוחד להפרעות שינה באתר ). לרוב השימוש בתרופות אלו נעשה תחת פיקוח רופא במיוחד רופא פסיכיאטר. השימוש המומלץ הוא נקודתי ולטווח קצר. מטופלים רבים משתמשים בתרופות אלו לתקופות ארוכות יותר.

שימוש זה מוביל להתרגלות לתרופות ויש להפסיקם מאוד בהדרגה. לעיתים רחוקות מופיעה התמכרות לתרופה כאשר המטופל נוטל כמויות הולכות וגדלות של התרופה. התמכרות לכדורי הרגעה מצריך טיפול של פסיכיאטר, לפעמים גם במסגרת של אשפוז או טיפול במרכזי גמילה. רופאים צריכים להיזהר מלגרום ל "התרגלות שקטה" כאשר תרופות אלו נרשמות ברשימה של תרופות הניתנות באופן חוזר בלי שנבדק הצורך בשימוש הממושך של תרופות אלו.

הלידול (Halidol)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הלידול (Halidol) הינה תרופה נוגדת פסיכוזה המכילה חומר פרמקולוגי בשם בוטירופנון ((Butyrophenone. היא משווקת שנים רבות ומשתייכת לקבוצת תרופות נוגדי פסיכוזה מהדור הראשון.
במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בהלידול (Halidol). המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם פסיכיאטר המטפל, או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה משפחה משתייך הלידול

הלידול הינה תרופה מהדור הראשון של התרופות נוגדות פסיכוזה.

מהו מנגנון הפעולה של התרופה הלידול?

הפעילות הפרמקולוגית הראשית של תרופות אלו היא חסימת הקולטן דופמין D2. השפעתה על קולטן זה מסייעת למתן ולהתגבר על הסימנים הפעילים של הפסיכוזה, סימנים כמו אי שקט, תוקפנות, שמיעת קולות ומחשבות לא מציאותיות. כמו כן לתרופה השפעות נוספות על קולטנים אחרים במוח. הלידול משתייכת לתת קבוצה של תרופות עם חיבור גבוה לקולטני D2. עובדה זאת מקנה לה השפעה קלינית טובה יותר אבל גם יכולה לגרום ליותר תופעות לוואי כפי שנפרט בהמשך.

באלו מצבים קליניים משתמשים בהלידול?

אם הופעת התרופות נוגדות הפסיכוזה מהדור השני והשלישי, ירדה תדירות השימוש בהלידול ותרופות אחרות מהדור הראשון. עדיין יש לתרופה שימוש חשוב.

התרופה מאושרת לשימוש קליני במצבים הבאים:

• סכיזופרניה חריפה
• מניעה של גלים חוזרים של פסיכוזה בסכיזופרניה
• מצבים פסיכוטיים אחרים הקשורים למאניה דפרסיה, לחצו למידע נוסף על מאניה דיפרסיה ושימוש בסמים
• מצבים פסיכוטיים המופיעים בתסמונת של דמנציה או של פגיעה מוחית
• כטיפול במחלת טורט (טיקים)

איך משתמשים בתרופה הלידול?

עם העלייה בשימוש של תרופות מהדור השני והשלישי ירד השימוש בהלידול. התרופה קיימת בצורות שונות:

• טיפות (2 מג למיליליטר)
• כדורים של 0.5 מג (בשם הלופר-Haloper)
• כדורים של 5 מג
• זריקה לשריר של פעילות מהירה של 5 מג
• זריקה של 100 מג הניתנת פעם בחודש (בשם פריקט-Pericate, או הלידול דקנואס-Halidol Decanoas)

המינון של הלידול בכדורים נע בין 1-10 מג ליום בהתחשב במצב הקליני של המטופל. במצבים של פסיכוזה פעילה משתמשים במינונים גבוהים יותר ובמידת הצורך גם בזריקות לטווח קצר.

מחקרים רבים הראו שזריקות לטווח ארוך במינון של 100 מג פעם בחודש, משפרות מאוד את ההיענות לטיפול ומקטינות משמעותית את ההישנות של גלים פסיכוטיים.

מאחר והלידול נוטה לגרום לתופעות אקסטרפירמידליות (בשרירים) בשכיחות גבוהה יחסית, משלבים בטיפול תרופות נגד התופעות הללו, תרופות כמו דקינטDekinet-, וקמדרין-Kemadrin.

תוך כמה זמן הלידול משפיע?

הלידול הינה תרופה עם השפעה מרגיעה יחסית נמוכה. במצבים של פסיכוזה עם אי שקט פסיכומוטורי יש בדרך כלל צורך להוסיף תרופת הרגעה בנוסף להלידול. ההשפעה הנוגדת פסיכוזה מורגשת בדרך כלל תוך 7-10 ימים מתחילת הטיפול והשפעה זאת מקסימלית תוך 2-3 שבועות מתחילת הטיפול.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של הלידול?

מומלץ לבצע הפסקה הדרגתית של הטיפול הן כאשר מתכננים החלפה לטיפול אחר והן כאשר מחליטים להפסיק את הטיפול. הפסקה הדרגתית זאת, במיוחד אחרי שימוש ממושך של התרופה, צריכה להיעשות תוך 2-3 חודשים.

תופעות של הפסקה פתאומית הם:

• כלליות: כמו בחילות, הרגשה כללית לא טובה, הזעות, כאבי שרירים ובלבול. תופעות אלו נוטות לעבור בתוך מספר ימים עד 2-3 שבועות מהפסקת הטיפול
• החמרה של הפסיכוזה (חזרה של הסימפטומים שהובילו לטיפול בתרופה)
• תופעות של דיסקינזיה (תנועות לא רצוניות של שרירי הפנים או של הגוף). תופעות אלו חולפות תוך 1-3 חודשים מהפסקת הטיפול

האם הלידול גורם להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות ולמעשים אובדניים?

החמרה של מחשבות אובדניות או של מעשים אובדניים אינם תופעת לוואי של התרופה. חולים במצב פסיכוטי חריף יכולים לסבול מעיוות מחשבתי או מקולות הכוללות לחץ להתאבד. טיפול מוצלח מעלים תופעות אלו. לפעמים, וללא קשר לטיפול עם הלידול, חולים שמבריאים ממשבר פסיכוטי ומבינים את אשר עבר עליהם, יכולים לפתח מחשבות אובדניות עקב קושי להתמודד עם המציאות החדשה שלאחר פסיכוזה. הצוות המטפל צריך להיות ער לאפשרות הזאת ולפתח גישה טיפולית תומכת.

מה מרגיש המטופל כאשר הלידול מתחיל להשפיע?

ההשפעה הראשונית של ההלידול מתבטאת בהרגעה של אי השקט הפסיכומוטורי, של התוקפנות ושל ניסיונות הפגיעה העצמית במידה ותופעות אלו קיימות. בהמשך מופיע שיפור בעיוותי החשיבה וההלוצינציות. כפי שנאמר קודם, בהדרגה המטופל מקבל תובנה לתהליך הפתולוגי שהוא עבר. תובנות אלו עלולות להגיע לכאב נפשי של ממש כאשר האדם קולט את השינוי המהותי שחל בו ואת תהליך החזרה למציאות הרגילה. שיחות טיפוליות מסייעות למטופל להתמודד טוב יותר עם המצב.

ישנן מטופלים שמגיבים באופן חלקי או שלא מגיבים לתרופה. מטופלים אלו נזקקים להחלפה או חיזוק של התרופה הראשונית. מצבים אלו מוגדרים כפסיכוזה עמידה ודורשים התייחסות מיוחדת לטיפול.

סוגיה מורכבת במצבים של סכיזופרניה הינה ההישארות של סימפטומים שליליים או קוגניטיביים של המחלה. סימפטומים אלו שלא עוברים מספיק עם הטיפול האנטי פסיכוטי, מקשים על השיקום של האדם ועל חזרתו למצב של טרום פסיכוזה.

מהן תופעות הלוואי האפשריות של הלידול?

מערכת העצבים המרכזית:

• השימוש בהלידול, במיוחד אצל גברים צעירים, יכול להוביל לתופעות אקסטרפירמידליות בשכיחות גבוה. תופעות אלו מופיעות יותר בתחילת הטיפול. התופעות כוללות התכווצות שרירים, תופעות דמוי מחלת הפרקינסון (רעד, קשיחות שרירים, מחשבה איטית)
• השימוש הממושך של הלידול יכול להוביל לתופעה בשם דסקינזיה מאוחרת המתבטאת בתנועות לא רצוניות של שרירי הפנים או של הלשון או תנועות לא רצוניות של הגפיים. חשוב לאבחן תופעות של דיסקינזיה מאוחרת. לרוב יש צורך בשינוי בטיפול
• תופעת לוואי נוספת נקראת אקטיזיה. זאת תופעה שמופיעה לרוב בתחילת הטיפול וגורמת לאדם לרצות ללכת כל הזמן ולחוש חוסר יכולת לשבת במנוחה. האקטיזיה הינה מקור לסבל רב ומחייבת התייחסות טיפולית.

תופעות במערכת ההורמונלית ובמשקל:

• תופעות לוואי מיניות שכיחות בזמן טיפול עם הלידול. תופעות אלו חולפות עם הזמן אך מטופלים יכולים לדרוש שינוי בטיפול עקב התופעות
• עלייה בתיאבון ובמשקל מופיעים במטופלים ספורים
• הורמון הפרולקטין (שמגיב לחסימה של קולטני דופמין) יכול לעלות לרמות גבוהות ולגרום לתופעות לוואי כמו הפרעות במחזור הנשי, קושי להיכנס להיריון, הגדלת השדיים והפרשה של חלב (שכיחה יותר אצל נשים אבל גם גברים יכולים לדווח על תופעה זו)
• מקרים של עליית הסוכר בדם

אלו תופעות הלוואי החשובות של הלידול. יש להתייעץ עם הפסיכיאטר המטפל על תופעות לוואי אפשריות נוספות.

אלו אינטראקציות בין תרופתיות יש הלידול?

האינטראקציות הבין תרופתיות של הלידול אינן רבות. הן יכולות להיות ברמה של הקטנה או העצמת התגובה לתרופה או שינויים ברמה בדם של התרופות, בשילוב :

• עם תרופות הרגעה או תרופות נגד כאבים (העצמת התגובה)
• עם תרופות נגד לחץ דם מסוימות (עלייה בתופעות אקסטרפירמידליות)
• עם תרופות נגד מחלת הפרקינסון (הקטנת תגובה לתרופות הייעודיות למחלה הבסיסית)
• תרופות נוגדות דיכאון כמו פרוזק יכולות להעלות את רמת ההלידול בדם
• תרופות הפועלות באופן דומה לטגרטול מקטינות את רמת ההלידול בדם

שימוש בהלידול בהיריון והנקה

מומלץ לכל אישה השוקלת להורות או שהיא כבר הרה, להתייעץ עם הפסיכיאטר המטפל ועם המרכז לייעוץ תרופתי בזמן היריון לגבי השפעות ההלידול על ההיריון ועל ההנקה.

השימוש בהלידול בזמן היריון מותר. הוא לא מוכר כגורם למומי הלידה. יש דיווחים מעטים על פגיעה בהתפתחות הגפיים העליונות של העובר בזמן לקיחת הלידול בהריון. הקשר של התופעה להלידול לא ברור. בכל מקרה מומלץ לבצע מעקב של אולטרה סאונד אבחוני.

השימוש בהלידול בטרימסטר השלישי יכול להוביל להתפתחות של תסמונת גמילה אצל התינוק שרק נולד או לתופעות לוואי מוטוריות דומות לאלו שיכלו להופיע אצל האם. שכיחות תופעות אלו נמוכה.

הלידול נחשבת לתרופה המותרת בהנקה. מינון של עד 10 מג ליום גורם לרמות נמוכות של התרופה בחלב האם.

האם הלידול הינה תרופה עבורי?

כפי שכבר צוין, היום משתמשים פחות בתרופות נוגדות פסיכוזה כמו הלידול, שהינה תרופה מהדור הראשון. תרופות אלו גורמות לתופעות אקסטרפירמידליות בשכיחות יחסית גבוהה, לכן מעדיפים תרופות נוגדות פסיכוזה מהדור השני והשלישי.

פרופ' גרינהאוס מציין שהלידול בזריקה לטווח ארוך נמצאת בשימוש שכיח יותר במיוחד במטופלים אחרי אשפוז פסיכיאטרי. גם מטופלים אלו נוטים להרגיש תופעות לוואי מהטיפול בזריקות, לכן יש מקום לנסות להתאים תרופות מתקדמות יותר.

סיכום

הלידול תרופה נוגדת פסיכוזה קלסית. בעבר הייתה בשימוש נרחב עד הופעתם של תרופות מהדור השני והשלישי הנחשבות לתרופות עם פחות תופעות לוואי במערכת העצבים המרכזית. הלידול פועל היטב נגד הסימפטומים הפעילים של מחלת הסכיזופרניה. כמו רוב התרופות נוגדות הפסיכוזה, הוא פחות יעיל נגד הסימפטומים השליליים והקוגניטיביים של המחלה. תופעות הלוואי האקסטרה פירמידליות (בשרירים) מגבילות את השימוש בתרופה. התכשיר בזריקה לטווח ארוך נמצא בשימוש בסכיזופרניה, לשם מניעת הישנות של משברים פסיכוטיים.

טגרטול (Tegretol)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

טגרטול (Tegretol) הינה תרופה המכילה חומר פרמקולוגי בשם קרבמזפין (Carbamazepine). התרופה נמצאת בשימוש בנוירולוגיה ופסיכיאטריה. השימוש בנוירולוגיה הוא עבור מטופלים עם אפילפסיה בפסיכיאטריה ניתן כטיפול למטופלים עם הפרעה ביפולרית (מאניה דפרסיה).

לטגרטול תחליפים גנריים בשמות שונים כמו טריל (Teril) וטימוניל (Timonil). בנוסף, קיימת תרופה בשם טרילפטין (Trileptin) המכילה אוקסקרבזפין (Oxcarbazepine), שהיא תרופה דומה לטגרטול, (Tegretol) עם פחות תופעות לוואי.

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בטגרטול (Tegretol). המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם פסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה משפחה משתייך טגרטול

טגרטול משתייך לקבוצה התרופות נוגדות אפילפסיה הנמצאות בשימוש גם כטיפול במאניה דפרסיה (הפרעה ביפולרית).

מהו מנגנון הפעולה של התרופה?

לטגרטול מספר מנגנוני פעולה מרכזיים:

• חסימה של תעלות נתרן תלויי מתח חשמלי במערכת העצבים המרכזית. פעולה זאת גורמת לייצוב הממברנה של תאי העצב. כתוצאה קיימת ירידה בפעילות החשמלית של התא
• הפחתת שחרור מוליך עצבי בשם גלוטמט
• שיפור תפקוד מערכת ה G.A.B.A. במוח

באפילפסיה התרופה מונעת את ההתפרצות החשמלית שמובילה לפרכוסים האופייניים של המחלה. במחלה ביפולרית היא גורמת לייצוב מצב הרוח.

באלו מצבים קליניים משתמשים בטגרטול?

טגרטול נוסה בטיפול של מאניה דיפרסיה כבר בשנות ה 60 של המאה הקודמת. היום טגרטול הינו קו שני בטיפול של המצבים הבאים:

• מצבים מאניים
• הדיכאון של המאניה דיפרסיה
• במניעת גלים חוזרים של המאניה דיפרסיה.
• בטיפול במצבים של תדירות גבוה של גלים (RAPIDLY CYCLING BIPOLAR DISORDER)
• בשימושים בנוירולוגיה (אפילפסיה, כאב ראש, כאבים נוירופטיים), אך שימושים בנוירולוגיה לא כלולים במאמר זה.

רק אם תרופות אחרות לא נשאו פרי משתמשים בטגרטול. בנוסף יש לטגרטול שימושים בנוירולוגיה (אפילפסיה, כאב ראש, כאבים בגפיים), אך שימושים בנוירולוגיה לא כלולים במאמר זה.

איך משתמשים בתרופה טגרטול?

טגרטול מיוצר במספר צורות:

• טבליות רגילות של 200 מג
• טבליות בשחרור משהה בשם טגרטול CR בריכוז של 200 ושל 400 מג.
• כסירופ של 250 ס"ס בריכוז של 2 אחוז
  טריל מיוצר כ:
• כדורים של 200 מג בלבד
  טימוניל מיוצר:
• כדורים של שחרור מושהה של 300 ושל 600 מג
  טרילפטין מיוצר כ:
• כדורים של 300 ו 600 מג

טבליות בשחרור מושהה הן עדיפות. מתחילים ב 200 מג פעמים ביום. מעלים ב 200 מג ליום עד פעמיים בשבוע תוך התחשבות בתופעות הלוואי. מינון של טגרטול נקבע על פי רמתו בדם. יש לחזור על בדיקת רמה בדם של טגרטול מספר פעמים במהלך הטיפול. הרמה המומלצת בן 4-12 מיקרוגרם למיליליטר.

התרופה דורשת מעקב של בדיקות דם. הבדיקות חשובות כדי לוודא את רמת התרופה בדם וכדי לוודא שאין השפעה שלילית על כדוריות הדם, על תפקודי הכבד או על רמת הנתרן.

מהן תופעות הלוואי של טגרטול?

טגרטול הינה תרופה עם פרופיל רחב של תופעות לוואי. מובאות בהמשך תופעות הלוואי השכיחות יותר. יש לבדוק עם הפסיכיאטר המטפל וכמו כן לקרוא בעלון למטופל המצורף לתרופה.

מערכת העצבים המרכזית: עייפות וישנוניות. אטימות קוגניטיבית, כאבי ראש, רעד וקשיים בהליכה, הפרעות בראיה והפרעות בדיבור. הפרעות שינה. תופעות לוואי אלו מוקצנות כאשר עולים במינון במהירות וגם כאשר הרמה בדם גבוהה. חלק קטן של מטופלים הנוטלים טגרטול יכולים לחוש החמרה דיכאונית והופעה של מחשבות אובדניות בתחילת הטיפול. רמות גבוהות בדם יכולות להוביל לאי יציבות, נפילות והפרעות בקואורדינציה. במידה ותופעות אלו מופיעות יש לשקול הפסקת נהיגה במיוחד ברכב כבד.

תופעות אנטי כולינרגיות ובמערכת העיכול: יובש בפה, דיבור לא ברור, טשטוש ראיה, עצירות.

עור וריריות: פריחה בדרגות שונות של חומרה מופיעה אצל 10-15% מהמטופלים. פריחה זאת יכולה להיות מסוכנת. אובדן שיער עד התקרחות. מטופלים יכולים להיות רגישים לחשיפה לשמש. מומלץ להשתמש בקרם הגנה בדרגת הגנה גבוהה ביותר. יש סינדרום לא שכיח של רגישות יתר לתרופה. סינדרום זה כולל חום, רגישות בעור וגם פגיעה באיברים פנימיים.

מערכת הדם: התרופה יכולה לגרום לירידה בכמות הכדוריות הלבנות, בכדוריות אדומות ובטסיות בדם. כפי שנכתב, השימוש בטגרטול מצריך מעקב של בדיקות דם

כבד: התרופה יכולה לגרום לעלייה באנזימי הכבד. עלייה זאת יכולה להיות משמעותית. השימוש בטגרטול מצריך מעקב של תפקודי כבד

מערכת אנדוקרינית (של הורמונים): הפרעות בווסת ונטייה לגרום לציסטות בשחלות, הפרעות בכל השלבים של המעגל המיני (כולל ירידה בחשק המיני, במוכנות ליחסי מין ובהנאה מיחסים), עלייה במשקל

מלחים בגוף: ירידה בנתרן בדם, שכיח יותר בגיל השלישי.

בריחת סידן: משני לירידה ברמה של ויטמין D במיוחד בגיל המבוגר

מהן האינטראקציות הבין תרופתיות של טגרטול ?

התרופה עם אינטראקציות בין תרופתיות רבות. היא מזרזת פירוק תרופות בכבד. כתוצאה מהשפעה זאת התרופה יכולה לגרום לירידת הרמה בדם של תרופות אחרות. בכל מקרה של שימוש בטגרטול יש להתייעץ עם הפסיכיאטר המטפל בנושא אינטראקציות בין תרופתיות. חשוב לבצע בדיקות חוזרות של רמות בדם של טגרטול ושל תרופות נוספות.

האינטראקציות החשובות יותר הן עם קבוצות התרופות הבאות:

• עם תרופות נוגדות קרישה ותרופות נגד הפרעות קצב הלב.
• עם תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה.
• עם תרופות לטיפול בסרטן.
• עם תרופות לטיפול בפטרת
• עם תרופות אנטי ויראליות
• עם גלולות נגד הריון
• עם תרופות לטיפול בכאב
• עם תרופות להפרעת קשב וריכוז

השימוש בטגרטול בהריון והנקה

לרוב טגרטול לא מומלץ בזמן הריון עקב סיכון למומי לידה. כמו כן, עקב הפרשתו לחלב אם בריכוז גבוה, הוא לא מומלץ בהנקה. במידה ויש צורך בשימוש בתרופה בזמנים של הריון או של הנקה יש להתייעץ עם פסיכיאטר מומחה ועם המרכז לייעוץ תרופתי בזמן הריון.

השימוש בטגרטול בקליניקה של פרופ' גרינהאוס

התרופה נוגדת אפילפסיה הנמצאת בשימוש בטיפול של ההפרעה הביפולרית. פרופ' גרינהאוס יציע טגרטול כטיפול למטופל שלא הגיב לתרופות אחרות. פרופ' גרינהאוס ימליץ על עלייה איטית במינון של התרופה כדי להקטין תופעות לוואי. במהלך הטיפול ימליץ פרופסור גרינהאוס על ביצוע מעקב בדיקות דם כלליות ובדיקות לרמת טגרטול.

המטרה של הבדיקות החוזרות היא לעמוד מקרוב על השפעות אפשריות של טגרטול על תפקודי הכבד, על המלחים בדם, ועל ספירת הדם. כמו כן בדיקות אלו יכללו מעקב אחר הרמה בדם של טגרטול.

סיכום

כאמור התרופה נוגדת פרכוסים (אפילפסיה) הנמצאת בשימוש בטיפול של המחלה המאניה דפרסיבית (מחלה ביפולרית). טגרטול נחשבת לתרופה קו שני או שלישי בטיפול, לכן מומלצת רק אחרי שתרופות מייצבות אחרות לא הוכיחו את עצמם. המינון של התרופה נקבע דרך בדיקת רמת התרופה בדם. יש צורך במעקב של בדיקות דם עקב ההשפעות השליליות האפשריות של התרופה על ספירת דם, תפקודי כבד, על המלחים בדם, ועוד. תגובות עוריות מסוכנות תוארו עם טגרטול, לכן חשוב להזהיר מטופלים על אופציה זאת ולבצע ביקורי מעקב אצל פסיכיאטר מטפל.

 ריטלין (Ritalin)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ריטלין (Ritalin) מכיל תכשיר פרמקולוגי בשם מטילפנידט (Methylphenidate). הוא קיים בשוק מאמצע שנות ה 50 של המאה הקודמת. כפי שנראה בהמשך יש תכשירים שונים של התרופה.
במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בריטלין (Ritalin). המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם פסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה משפחה משתייך ריטלין

ריטלין (Ritalin) משתייך לקבוצת התרופות הסטימולנטיות ונמצא בשימוש בהפרעת קשב וריכוז. התרופה מגבירה את היכולה לריכוז, מאפשרת לאדם להישאר בפוקוס, להקשיב יותר וגם לשלוט באופן יעיל יותר בהפרעות בהתנהגות.

מנגנון הפעולה של התרופה?

בדומה לרוב התרופות הפועלות במערכת העצבים המרכזית מנגנון הפעולה של ריטלין ידוע באופן חלקי. מנגנון הפעולה של התרופה כולל חסימת הקליטה החוזרת של נוראפינפרין ודופמין ובמקביל עידוד ההפרשה של נוראפינפרין ודופמין. יתכן ופעילות זאת חשובה במיוחד באזור של המוח הקדמי בשם הקורטקס הפרה פרונטלי (prefrontal cortex).

באילו מצבים קליניים משתמשים בריטלין (Ritalin)?

השימושים של ריטלין זהים לאלו של קונצרטה. תרופה זאת ניתנת במצבים מאובחנים של הפרעת קשב וריכוז אצל ילדים ומבוגרים. הניסיון הקליני מראה שבמצבים של עייפות מוגברת אצל הסובלים מדיכאון, עייפות משנית לטיפול תרופתי או בתסמונות של ישנוניות מוגברת, אפשר להשתמש באחת הצורות של ריטלין או בקונצרטה.

בטיפול של הפרעת קשב וריכוז מומלץ להתחיל עם תרופה לשחרור מהיר. אחרי תקופת הסתגלות יש לעבור לטיפול בתרופה לשחרור מושהה.

איך משתמשים בתרופת ריטלין (Ritalin)?

ריטלין מגיע בצורות שונות ובריכוזים שונים:

• ריטלין רגיל מגיע בכדור של 10 מג. הוא פעיל למשך 4-6 שעות
• ריטלין-LA מגיע בכדורים של 10, 20, 30 ו 40 מג. הוא פעיל למשך 6-8 שעות
• קונצרטה (Concerta) מגיע בכדורים של 18, 27, 36 ו 54 מג. פעילה למשך 10-12 שעות
• יש צורות של ריטלין שלא נמצאות בשיווק ישיר בישראל. ניתן להשיג אותם על ידי שימוש בטופס 29ג המאפשר הזמנה של תרופה שאושרה במדינות אחרות, אך טרם בישראל.
• פוקלין (Focalin) המבוסס על דסמטילפנידט (Desmethylphenidate) שהוא תוצר פירוק של ריטלין
• דאיטרנה (Daytrana) שהוא מדבקה של ריטלין

הטיפול בריטלין שונה בהתאם לסוג התרופה, אך באופן כללי יש להתחיל במינונים נמוכים ולעלות עד לרמה מקסימלית של 1מג לקילו או 60 מג ליום. את הטיפול הראשוני עדיף לנסות עם צורה של שחרור מהיר. מומלץ בהמשך לעבור לתרופה של שחרור מושהה.
ההשפעה של התרופה מורגשת במהירות ורוב המטופלים מדווחים על שיפור והתקדמות כבר בשבוע הראשון של הטיפול.

תוך כמה זמן ריטלין משפיע?

ריטלין תרופה שמשפיעה על המוח במהירות. כבר מהיום הראשון של השימוש בו ניתן לצפות בשיפורים בריכוז, בחשיבה ובתנועתיות. יש צורך להתאים את המינון באופן אישי כדי להגיע למיצוי מקסימלי של השפעת התרופה.

מהן תופעות הלוואי האפשריות של ריטלין

תופעות הלוואי של ריטלין זהות לכל הצורות שלו ודומות לאלו שמתוארות בשימוש בקונצרטה ((Concerta. ייתכן ולפוקלין (Focalin) ולדאיטרנה (Daytrana) תופעות לוואי קלות יותר. תופעות לוואי נוטות לעבור עם ההתמדה של הטיפול ועם העלייה ההדרגתית במינון, אך לא מעט מטופלים לא מסתגלים לתופעות ומפסיקים את הטיפול.

במערכת העצבים המרכזית: אי שקט, חוסר סבלנות, הפרעת שינה, כאבי ראש, חרדה, שינויים במצב הרוח, החמרת הריכוז בסוף היום, נטייה לכעסנות, תחושות של דיכאון, החמרה של פסיכוזה, החמרה של תסמונת טורט.

במערכת העיכול: ירידה בתיאבון, כאבי בטן, שלשולים, ירידה במשקל שיכולה להיות משמעותית

במערכת הלב וכלי הדם: דופק מהיר, סחרחורת, פלפיטציות, שינויים בלחץ הדם (ירידה או עלייה בלחץ הדם)

השפעות טוקסיות: לעיתים רחוקות אפשר לצפות במצב של בלבול, חוסר התמצאות, דופק מהיר. המצב הטוקסי יכול להוביל לפרכוסים

במטופלים עם היסטוריה משפחתית או אישית של מחלות לב או כלי דם - יש לבצע בירור ראשוני, כולל אקג (בדיקת לב) לפני תחילת הטיפול. אם קיימת מחלה קרדיאלית פעילה יש להימנע מלתת טיפול בריטלין.
קיימים דיווחים על כך שהתרופה יכולה להחמיר תופעות של טיקים או של תסמונת OCD. כמו כן יש דיווחים על החמרה של מהלך מחלה מאניה דפרסיה או של פסיכוזה. החמרה של דיכאון והופעה של מחשבות אובדניות עלולים להתרחש בטיפול בריטלין.

מה מרגיש המטופל כאשר ריטלין מתחיל להשפיע?

ההשפעה של ריטלין מורגשת במהירות בדרך כלל תוך שבוע מתחילת הטיפול. שיפור ביכולת לריכוז, היכולת להקשיב לשיחות, לקרוא חומר עיוני, ובאופן כללי שיפור ביכולות הקוגניטיביות הן השפעות מיטיבות של התרופה. במטופלים עם הפרעה היפראקטיבית נצפית רגיעה מוטורית ועלייה ביכולת לבצע פעולות בצורה מתוכננת ורציפה.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של ריטלין

לא מומלץ לבצע הפסקה פתאומית של התרופה. הדבר יכול להחזיר במהירות את הסימפטומים של הפרעת הקשב והריכוז. תוצאות נוספות של הפסקה פתאומית של התרופה בנוסף יכולים להיות שינויים תכופים במצב הרוח, עודף שינה, ועלייה משמעותית בתיאבון. מומלץ להפסיק את התרופה על פי תוכנית שנקבע עם הפסיכיאטר המטפל.

אלו אינטראקציות בין תרופתיות יש לריטלין

מנגנון הפעולה של ריטלין (Ritalin) דומה למנגנוני הפעולה של תרופות פסיכיאטריות אחרות לכן קיימת אפשרות לאינטראקציות עם תרופות נוגדות דיכאון, תרופות מייצבות מצב הרוח, תרופות נוגדות חרדה ותרופות נוגדות פסיכוזה.

מאגרי מידע על תופעות לוואי של תרופות מתעדכן בתדירות גבוהה. רצוי שהרופא המטפל יבדוק אינטראקציות בין תרופתיות כאשר הוא ממליץ למטופל ליטול ריטלין.

שימוש בריטלין בהיריון והנקה

ריטלין נחשבת לתרופה מותרת בהיריון מאחר ולא גורמת למומי לידה. השימוש של התרופה בזמן הנקה לא נחקר מספיק אבל ידוע שהתרופה חודרת לחלב אם אך בכמויות קטנות. יתכן ועקב תכונה זו של הריטלין (Ritalin) אפשר להניק במקרים שיש צורך בכך.

רצוי להתייעץ עם מכון לייעוץ תרופתי בזמן היריון כדי לקבל ייעוץ עדכני על השפעת התרופה בהיריון.

הגישה של פרופ' גרינהאוס להתאמת ריטלין למטופל

מטופלים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז לרוב מאובחנים ומטופלים מהילדות או מהנערות. למרות זאת לא מעט מטופלים פונים להערכה בגילאים מבוגרים יותר. פרופ' גרינהאוס מבצע הערכה קלינית של התופעות המטרידות את המטופל, מעריך את עומק התופעות בעזרת שאלונים קליניים, ומתאים את הטיפול בצורה אישית.

לעיתים קרובות הפרעת קשב וריכוז מופיעה ביחד עם הפרעות נוספות (קומורבידיות) הדורשות התייחסות טיפולית. הטיפול התרופתי הראשוני של הפרעת קשב וריכוז מתבסס לרוב על אחד מהתכשירים של ריטלין. במידה וטיפול זה לא יעיל או גורם לתופעות לוואי פרופ' גרינהאוס ימליץ על תכשירים נוספים כמו אטנט, ויוונס, ואטומיק. במידה וקיים צורך בטיפול פסיכולוגי מלווה, פרופ' גרינהאוס יפנה את המטופל לצוות של מיינד קליניק להמשך טיפול פסיכולוגי.

סיכום

ריטלין על צורותיו השונות, הינה תרופה הנמצאת בשימוש בטיפול בהפרעת קשב וריכוז. התרופה מופיעה בצורה של שחרור מהיר וגם של שחרור מושהה. אפשר להתחיל טיפול בתרופה לשחרור מהיר ולעבור בהמשך לטיפול עם תרופה בשחרור מושהה. תופעות הלוואי של התרופה הן שכיחות. מטופלים לא מעטים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי אלו. לרוב, תופעות הלוואי פוחתות עם השימוש בתרופה.

סרוקסט (Seroxat)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התרופה סרוקסט (Seroxat) הינה אחת מהתרופות נוגדות הדיכאון החדשות שהופיעה בשוק התרופות במאה הקודמת. היא מכילה את החומר הפרמקולוגי בשם פרוקסטין ((Paroxetine. בשוק של תרופות גנריות היא מוכרת גם בשמות פקסט (Paxxet), פרוקסטין (Paroxetine) ופרוטין (Parotin).

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בסרוקסט (Seroxat). המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

איזו משפחה משתייכת סרוקסט (Seroxat)

סרוקסט משתייך לקבוצה של תרופות בשם חוסמי הקליטה החוזרת של סרוטונין -SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors). תרופות נוספות מאותה משפחה כוללות את פרוזק (Prozac), ציפרלקס (Cipralex), ציפרמיל (Cipramil), לוסטרל (Lustral) ופבוקסיל (Favoxil).

מהו מנגנון הפעולה של התרופה סרוקסט?

הסרוטונין מופרש על ידי התאים העצביים וגורם לשרשרת של פעילויות אלקטרוכימיות באזורים במוח שקשורים לרגשות, למחשבות, לשינה, לתיאבון ועוד. אחרי שהמוליך העצבי מבצע את הפעילות שלו הוא מוחזר לתא על ידי מנגנון ביוכימי מיוחד. קיים דיון נוקב בשאלה האם ההשפעה על סרוטונין היא זאת הגורמת להטבה בדיכאון. קרוב לוודאי קיימות השפעות נוספות של תרופות אלו שגם מעורבות בתגובה לטיפול. השפעות נוספות אלו כוללות שינויים במוליכים נוספים כגון נוראפינפרין, דופמין וגלוטמט.

באיזה מצבים קליניים משתמשים בסרוקסט?

רוב השימושים הקליניים משותפים לתרופות מקבוצת ה SSRI שהזכרתי קודם, שימושים אלו הם:

• דיכאון מג'ורי
• מניעת גלים חוזרים של דיכאון
• תסמונת טורדנית כפייתית-OCD
• הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה
• חרדה חברתית
• תסמונת פוסט טראומטי-PTSD
• גלים של דיכאון בסובלים ממאניה דפרסיה
• הפרעת חרדה מוכללת
• תסמונת קדם וסתית
• תסמינים קליניים המלווים את תקופת הבלות

איך משתמשים בסרוקסט ?

• התרופה ניתנת בטבליות דרך הפה פעם ביום
• פרוקסטין בצורות השונות שלה מופיעה בטבליות של 20 ו30 מג
• המינון של סרוקסט נע בין 10-60 מג ליום. בגיל הגריאטרי מומלץ מינונים נמוכים יותר
• מומלץ לעלות מינון בצורה הדרגתית. לרוב מתחילים עם 10 מג ליום ועולים בהדרגה
• מומלץ ליטול את התרופה בבוקר אחרי ארוחה
• ההשפעה הטיפולית של התרופה מורגשות בין 2-4 שבועות אחרי תחילת הטיפול
• ההשפעה המקסימלית של התרופה מופיעה כ 4-8 שבועות אחרי תחילת הטיפול
• במידה והתרופה גורמת לישנוניות, אפשר ליטול לפני השינה
• מומלץ ליטול את התרופה למשך 4-6 חודשים אחרי ההבראה מהתסמונת הקלינית. במקרים רבים הטיפול התרופתי נמשך תקופות ארוכות יותר ואפילו גם שנים
• מומלץ להפסיק את הטיפול רק אחרי התייעצות עם רופא ובצורה מאוד הדרגתית. הפסקה של סרוקסט (Seroxat) יכולה להוביל לסימפטומים פיזיים ונפשיים בעוצמות משתנות
• יש לדווח לרופא המטפל במידה ומופיעות תופעות לוואי.
• יש למסור לרופא המטפל רשימת תרופות נוספות שהאדם נוטל. הפסיכיאטר המטפל יבדוק אינטראקציות בין תרופתיות
• במצבים של הפרעת פאניקה יש להתחיל את הטיפול באופן הדרגתי יותר כדי למנוע החמרה ראשונית של התקפי החרדה
• חשוב לבצע מעקב רפואי ובדיקות דם כלליות אחרי תחילת הטיפול. המלצה זו חשובה במיוחד בגיל הגריאטרי עקב אפשרות ירידת רמת המלחים בגוף
• לא מומלץ ליטול את התרופה ביחד עם אלכוהול או סמים

תוך כמה זמן סרוקסט משפיע?

ההשפעה הקלינית במצבי דיכאון ובהפרעת פאניקה מורגשת תוך 2-4 שבועות מתחילת הטיפול. במצבים של תסמונת טורדנית כפייתית ההשפעה איטית יותר ומורגשת תוך 4-12 שבועות מתחילת הטיפול.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של סרוקסט?

מאוד לא רצוי לבצע הפסקה פתאומית של התרופה. כמו רוב התרופות SSRI הפסקה פתאומית של התרופה יכולה להוביל לתופעות פיזיות ונפשיות מטרידות ולא נעימות, אם כי לא מסוכנות פיזיולוגית. ההפסקה הפתאומית של סרוקסט (Seroxat) גורמת לסימפטומים עוצמתיים יותר מרוב תרופות ה- SSRI. כל הפסקה של התרופות, במיוחד אם נלקחו זמן רב, חייבת להיעשות באופן הדרגתי. לדוגמא, למטופלים הנוטלים סרוקסט (Seroxat) מספר חודשים, אני ממליץ להוריד רבע כדור (5 מג) פעם בשבועיים-שלושה עד ההפסקה. יש מקרים הדורשים הפסקה איטית אף יותר.

האם סרוקסט גורם להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות ולמעשים אובדניים?

בעלון למטופל רשומה אזהרה המציינת שתרופה זאת, כמו כל התרופות נוגדות הדיכאון, יכולה לגרום להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות. יתכן וסרוקסט גורם להחמרה דיכאונית לעיתים קרובות יותר מיתר תרופות הSSRI. אזהרה זאת מתמקדת בגילאים 18-25 אבל קיימת עבור כל משתמש בתרופה.
המציאות הקלינית היא שתרופות מקבוצת ה SSRI כולל סרוקסט מקטינות את מקרי ההתאבדות. לכן קיימת סתירה בין האזהרה על החמרה דיכאונית והתאבדות. ההמלצה היא שכל מטופל עם דיכאון קליני יהיה במעקב צמוד יותר מתחילת הטיפול עד השיפור הקליני ורצוי אצל פסיכיאטר. אחרי השיפור הקליני המעקב יוכל להיעשות בצורה פחות צמודה.

מה מרגיש המטופל כאשר סרוקסט מתחיל להשפיע?

השיפור בדיכאון מתרחש בצורה הדרגתית. בתחילה, חל שינוי בסממנים החיצוניים של התופעה. האדם מטפל בעצמו טוב יותר, אוכל וישן טוב יותר ומתחיל להתייחס לסביבה. בהמשך משתפרות התחושה הפנימית של הדיכאון ועומס המחשבות המטרידות והפסימיות. השינוי הבולט בתחושות ובמחשבות מורגש בעצמה תוך 4-8 שבועות מתחילת הטיפול.

מהן תופעות הלוואי האפשריות של סרוקסט

תופעות הלוואי של סרוקסט (Seroxat) דומות לאלו שאפשר לראות בתרופות SSRI אחרות.

• במערכת העצבים המרכזית: כאבי ראש, החמרה של החרדה ושל אי השקט, הפרעות שינה, רעד קל, קפיצות של השרירים, החמרה של פרכוסים אצל סובלים מאפילפסיה
• שינויים בקרישיות הדם. עקב הפעילות על סרוטונין בטסיות הדם, סרוקסט יכול לגרום לדימומים במקומות שונים בגוף ובמיוחד במערכת העיכול. בזמן הלידה או בזמן ניתוחים, סרוקסט יכול להגביר דימום
• מלחים בגוף: ניתן לצפות לירידה ברמת הנתרן בגוף בזמן טיפול בסרוקסט (Seroxat) לכן חשוב לבצע מעקב בבדיקות דם. כפי שצוין תופעה זאת שכיחה יותר אצל מטופלים בגיל השלישי
• במערכת העיכול: בחילות, הקאות, שלשולים, עלייה או ירידה של התיאבון. סרוקסט תרופה שיכולה לגרום לעלייה משמעותית במשקל
• הפרעות בתפקוד המיני. בין התרופות SSRI - סרוקסט גורם להפרעות בתפקוד המיני באחוזים גבוהים יותר. תרופה זאת יכולה להשפיע על כל השלבים של המעגל המיני
• הפרעה בתפקודי כבד. כמו כל תרופה SSRI אחרת, סרוקסט יכול לגרום לשינויים בתפקודי הכבד. לכן יש לבצע בדיקות דם מעקב.
• סינדרום סרוטונרגי: תופעת לוואי נדירה אך פוטנציאלית מסוכנת לחיים. היא יכולה להופיע כאשר נוטלים תרופות שונות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית. למשל אם נוטלים בו זמנית סרוקסט ופרוזק (Prozac). התסמינים של הסינדרום הסרוטונרגי כוללים עצבנות, זרמים של חשמל בזרועות, עלייה בדופק, טשטוש ראיה, שינוי במצב ההכרה, ועוד.

אלו אינטראקציות בין תרופתיות יש לסרוקסט ?

• תרופות נגד כאב או נוגדות דלקת כמו: ארקוקסיה, אדוויל, איבופרופן, נפרוקסן ועוד, יכולות להחמיר את הנטייה של סרוקסט לגרום לדימומים במיוחד במערכת העיכול
• תרופות נוגדות קרישיות בדם: סרוקסט מעכב את הפירוק של מדללי דם, לכן יש לבדוק את האינטראקציה בין תרופות אלו
• תרופות שמעכבות את הקליטה החוזרת של סרוטונין. תרופות כמו סרוקסט, ציפרלקס , פרוזאק, פבוקרסי. סרטרלין, סימבלתה וויאפקס שפועלות על המערכת הסרוטונרגית מגדילות את כמות הסרוטונין החופשי במוח. כפי שצוין קודם שימוש ביותר מתרופה אחת SSRI בו זמנית יכול להוביל להרעלת סרוטונין (סינדרום סרוטונרגי)
• תרופות משתנות: שימוש מקביל של סרוקסט עם תרופות משתנות יכול להחמיר את הנטייה לאובדן מלחים
• תרופות להפרעות קצב הלב: שימוש מקביל של סרוקסט עם תרופות לתיקון הפרעות קצב הלב יכול לגרום להשפעת יתר של התרופות
• שימוש משולב עם נרדיל: שילוב של סרוקסט עם תרופה בשם נרדיל אסור

שימוש בסרוקסט בהיריון והנקה

• בין כל התרופות SSRI סרוקסט הינה התרופה שיכולה לגרום למומי לידה באחוזים גבוהים יותר (עדיין באחוזים נמוכים מאוד). לכן השימוש בזמן היריון לא מומלץ
• סרוקסט תרופה שמותרת בזמן הנקה עקב המעבר המצומצם לחלב אם. במצבים של דיכאון אחרי הלידה יש לשקול את האופציה של סרוקסט לאימא המניקה

האם סרוקסט גורם לעלייה במשקל?

סרוקסט הינה התרופה בקבוצת ה SSRI הגורמת לעלייה במשקל לעיתים קרובות יותר. עד 20% מהאנשים המטופלים עם סרוקסט ידווחו על עלייה של 7% או יותר במשקל לאורך תקופת הטיפול.

האם סרוקסט הינה תרופה עבורי?

פרופ' גרינהאוס מציין שסרוקסט הינה תרופה הנמצאת בשימוש שנים רבות. היא תרופה מאוד יעילה ויכולה לסייע רבות בטיפול. פרופ' גרינהאוס מעדיף לרשום תרופות אחרות מאותה משפחה מאחר וסרוקסט היא תרופה שיכולה לגרום ליותר עלייה במשקל מתרופות אחרות מאותה משפחה. בנוסף, קיימת רגישות להפסקה של התרופה. ירידה מהירה יכולה לתת סימפטומים של הפסקת התרופה.

סיכום

השימוש בסרוקסט (Seroxat) כטיפול בדיכאון פחות שכיח היום. אומנם זאת תרופה יעילה קלינית אבל השפעותיה על המיניות, על המשקל, על התפתחות העובר ועל הקשיים בהפסקת התרופה, גורמת לכך שהיא נדחתה למקרים של דיכאון שלא מגיב לטיפול הראשוני או השניוני. יש להשתמש בתרופה לפי הוראות הרופא ולבצע מעקב תקופתי פסיכיאטרי ובדיקות דם.

רמוטיב (Remotiv)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

רמוטיב (Remotiv) הינו השם המסחרי של חומר פרמקולוגי בשם היפריקום (Hypericum), הוא מוכר גם בשם סנט ג'ון וורט ((Saint John's Worth. היפריקום היא תרופה שמוזכרת בספרות הפופולרית והרפואית במזרח ובמדינות אירופה מימי קדם.

 במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול ברמוטיב (Remotiv) . המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם פסיכיאטר המטפל או לקריאת אלון למטופל שמצורף לתרופה.

איזו משפחה משתייכת רמוטיב (Remotiv)

רמוטיב (Remotiv) מופק מצמח בשם היפריקום (Hypericum), המכיל מספר חומרים כימיים. המרכיבים הכימיים הפעילים קלינית נקראים היפרפורין (Hyperforin) והיפריצין (Hypericin).

מהו מנגנון הפעולה של התרופה?

התרופה חוסמת את הקליטה החוזרת של סרוטונין, נוראפינפרין ודופמין בתאי המוח. השפעות נוספות הן על ספיגת הקולין והגלוטמט לתאי העצב. למרות היותו חומר המופק מצמח, רמוטיב הינו בעל השפעה רחבה על המוח.

באלו מצבים קליניים משתמשים ברמוטיב (Remotiv)?

רמוטיב נמצאת בשימוש במצבים קליניים של דיכאון קל עד בינוני. המחקרים שבדקו את ההשפעה על דיכאון קליני הראו תוצאות לא אחידות. חלק מהמחקרים הראו השפעה קלינית דומה לזאת של תרופות מקבוצת ה- SSRIs, מחקרים אחרים לא הצליחו לשחזר את התוצאות החיוביות הללו. לכן עדיין קיים ספק מסוים לגבי היעילות הקלינית של החומר. רומוטיב הראה יתרון בכל הנוגע לתופעות הלוואי הנמוכות שלו. התרופה לא מומלצת במצבים של דיכאון חמור יותר.

איך משתמשים ברמוטיב (Remotiv)?

אפשר למצוא היפריקום בצורות שונות בבתי מרקחת ובחנויות טבע. השימוש הרפואי דורש ריכוז מסוים של החומר הפעיל וזאת ניתן להשיג רק בכדורי רמוטיב (Remotiv). התרופה מופיעה בכדורים של 250 ו 500 מג. נוטלים את התרופה בבוקר אחרי ארוחה. ניתן לקחת גם לפני השינה. המינונים הטיפוליים נעים בין 250-500 מג.
ההשפעה של רמוטיב (Remotiv) נבדקה במחקרים שארכו עד 12 שבועות בלבד. לכן המלצת החברה המייצרת את התרופה היא לטפל עד 12 שבועות. הניסיון הקליני לעומת זאת, מראה שהמשך השימוש בתרופה נותן פתרון לדיכאון גם לתקופות ארוכות יותר.

מה הן תופעות הלוואי של רמוטיב (Remotiv)?

לרמוטיב מעט תופעות לוואי באופן יחסי. התרופה יכולה לגרום לאי נוחות בבטן, לעייפות ולבלבול קוגניטיבי קל. מטופלים הסובלים מהפרעה ביפולרית (מאניה דפרסיה) יכולים לעבור ממצב של דיכאון למצב של מאניה הפו מאניה עקב השימוש בתרופה.
תופעות לוואי פחות שכיחות כוללות רגישות של העור לשמש, פריחה והפרעות שינה.

 מה הן האינטראקציות הבין תרופתיות של רמוטיב

למרות היותו חומר המופק מצמח רמוטיב התרופה מאוד פעילה ביולוגית. התרופה יכולה להשפיע על אנזימי הכבד המנויים על פירוק של תרופות שונות. השפעה זו יכולה לגרום לשינויים ברמה בדם של התרופות הרגישות להשפעה זאת. לכן לפני ההוספה של התרופה יש לדווח לרופא המטפל על כל התרופות שהמטופל נוטל כדי לוודא קיום אינטראקציות בן תרופתיות.
לא רצוי להשתמש ברמוטיב ביחד עם תרופות אחרות נוגדות דיכאון. שילוב זה עלול להוביל לתסמונת סרוטונרגית. תסמונת זאת כוללת סימפטומים פיזיים ונפשיים שיכולם לסכן חיים.
אין להשתמש ברמוטיב ביחד עם תרופות מקבוצת חוסמי האנזים MAO.
אינטראקציה של רמוטיב עם גלולות נגד היריון יכול להוביל להשפעה נמוכה יותר של הגלולות וסיכון כניסה להיריון לא רצוי.

האם אפשר להשתמש ב רמוטיב (Remotiv) בזמן היריון והנקה?

הדיווחים על השימוש של רמוטיב (Remotiv) בהיריון או הנקה הם מעטים מאוד לכן לא מומלץ להשתמש בתרופה זאת לא בהיריון ולא בהנקה.

סיכום

רמוטיב (Remotiv) הינה תרופה המשווקת כ- "טבעית" למרות שהיא תוצר תעשייתי מובהק. משתמשים בה בטיפול של דיכאון קליני קל עד בינוני. היא מכילה את החומר היפריקום (Hypericum) המופק מצמח בשם סנט ג'ון וורט ((Saint John's Worth. היתרון של התרופה היא הסבילות הטובה שלה. מטופלים נוטלים את התרופה עם מעט תופעות לוואי וכנראה ללא תופעות של הפסקת התרופה. היא לא מומלצת בזמן היריון והנקה. יש לתרופה אינטראקציות בין תרופתיות חשובות שיש להתחשב בהן בזמן השימוש

ויאפקס (Viepax)

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ויאפקס (Viepax) הינו השם המסחרי של חומר פרמקולוגי בשם ונלפקסין (Venlafaxine). תרופות נוספות המכילות אותו חומר כימי ונמכרות בישראל הן אפקסור (Effexor), ונלפקסין טבע (Venlafaxine) וונלה (Venla). הנוסחה המועדפת בשימוש הקליני הינה ה XR שהיא גלולה בשחרור מושהה.

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול עם ויאפקס (Venlafaxine). המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם פסיכיאטר המטפל או לקריאת אלון למטופל שמצורף לתרופה.

איזו משפחה משתייכת ויאפקס (Viepax)

ויאפקס משתייכת למשפחת התרופות המוכרות כחוסמות את הקליטה החוזרת של סרוטונין ושל נוראפינפרין (SNRIs) בתא העצב.

מהו מנגנון הפעולה של התרופה?

במינונים הגבוהים של התרופה היא חוסמת גם את הקליטה החוזרת של דופמין וכך הופכת לחוסמת של שלושה מוליכים עצביים מרכזיים במוח.

באלו מצבים קליניים משתמשים בויאפקס

השימושים המאושרים של ויאפקס (Viepax) כוללים (יש לזכור שהשימוש המומלץ הוא בנוסחה XR):

• במצבים של דיכאון מג'ורי
• בתופעות של חרדה כללית מפושטת
• במצבים של הפרעת פאניקה
• בטיפול של חרדה חברתית
• בתסמונות של כאב כמו פיברומיאלגיה וכאבים סוכרתיים

בנוסף קיים ניסיון קליני נרחב עם שימושים נוספים ב:

• • תסמונת OCD
  • מצבים של דיכאון וחרדה ב PTSD
  • בדיכאון של ההפרעה הביפולרית (טיפול נוגד דיכאון יכול לגרום למעבר מדיכאון למצב מאני או היפו מאני)
  • תופעות פיזיולוגיות סביב תקופת הבלות של נשים
  • בתסמונת קדם וסטית

שימוש ומינון בתרופה ויאפקס

ונלפאקסין - XR ואפקסור-XR מיוצרים במינונים של 75 מג ו 150 מג. ונלה מגיעה במינונים של 37.5 ו 75 מג, אך לא בנוסחה של שחרור מושהה. ויאפקס מגיע במינונים של 37.5 ו 75 מג בשחרור לא מושהה ו -75 ו 150 מג בשחרור מושהה.

בטיפול של דיכאון, חרדה כללית, OCD ו PTSD יש להתחיל ב 75 מג XR ולעלות כל 5-7 ימים למינון הטיפולי. המינון הטיפולי הוא לרוב בן 150-225 מג. יש מקרים של דיכאון ו OCD  מורכבים בהם אפשר להגיע למינון של 375 מג בשחרור מושהה.

במצבים של הפרעת פאניקה, עקב הסיכוי של החמרת ההתקפים בתחילת הטיפול, אפשר להשתמש בנוסחה הרגילה ולהתחיל ב 37.5 מג.

תופעות הלוואי האפשריות של ויאפקס

כהקדמה לתופעות הלוואי של התרופה יש לומר שכמו בכל התרופות נוגדות הדיכאון וגם בתרופות נוגדות פרכוסים השלבים הראשונים של הטיפול יכולים להיות מורכבים עבור חלק קטן של מטופלים. החמרה של הסימפטומים של דיכאון או הופעת אי שקט נפשי ומוטורי יכול להתלוות להחמרה של מחשבות אובדניות ושל פגיעה עצמית. תופעה זאת מופיעה יותר אצל אוכלוסיות צעירות. לכן מומלץ להיות במעקב סדיר עם הרופא המטפל, רצוי מאד פסיכיאטר.

מערכת העצבים המרכזית: עייפות, ישנוניות וגם קשיי הירדמות, כאבי ראש, החמרה של אי השקט, והסחרחורת

תופעות אנטי קולינריות: יובש בפה, הזעות במיוחד בזמן השינה, קשיים במתן שתן, עצירות

מערכת לב וכלי דם: דופק מהיר, עלייה בלחץ הדם, שינויים בהולכת בלב

מערכת הורמונלית: ירידה בריכוז הנתרן בדם במיוחד אצל אנשים בגיל השלישי

מערכת העיכול: בחילות והקאות

מיניות: שינויים בכל שלבי המעגל המיני (חשק, זקפה, אורגזמה והנאה מהאורגזמה)

סינדרום סרוטונרגי: זאת תופעת לוואי מסוכנת אבל נדירה. היא יכולה להופיע כאשר משתמשים בו זמנים בשתיים או יותר תרופות שפועלות על המערכת של סרוטונין (תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אופיואידיות ותרופות חוסמי MAO). התסמונת מאופיינת בסימפטומים גופניים נפשיים. הסימפטומים כוללים עלייה בחום הגוף, עצבנות, רעד, הזעה, שינויים במצב ההכרה ועוד.

מה מרגיש המטופל כאשר ויאפקס (Venlafaxine) מתחיל להשפיע?

השיפור של התופעות הקליניות מופיע בהדרגה. לרוב ההשפעה מתחילה להיות מורגשת בין 2-4 שבועות מתחילת הטיפול. מטופלים מסוימים מרגישים טוב במהירות, אחרים בצורה איטית יותר. השיפור מתבטא בסימפטומים המרכזיים של המצב הקליני עבורם המליץ הרופא המטפל על הטיפול. חלק מהמטופלים לא מגיבים לתרופה ועל המטופל להתייעץ עם המטפל על דרכי התמודדות עם תגובות איטיות או חסרות. ( רצוי פסיכיאטר).

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של ויאפקס

ההפסקה הפתאומית של התרופה יכולה להוביל לתופעות כלליות של סחרחורת, עייפות וישנוניות, בחילות, הקאות, שלשולים, חום, חוסר שינה, חלומות ערים, תחושות של זרם חשמלי בידיים, היפו מאניה, תחושת דפרזונליזציה (שינויים בתחושת הגוף), ובלבול. תופעות של הפסקה פתאומית של התרופה הן בין העוצמתיות שיש ומאוד לא מומלץ לעשות הפסקה פתאומית.

רצוי לצבע הפסקת הטיפול עם ויאפקס (Venlafaxine) בצורה מאוד הדרגתית. לעיתים קרובות הפסקת הטיפול נמשכת כ-6-8 שבועות. במקרים של תופעות גמילה עוצמתיות ניתן להוסיף לתקופה קצובה טיפול עם פלואוקסטין (פריזמה או פרוזק) של 10-20 מג ליום.

אילו אינטראקציות בין תרופתיות יש לויאפקס

ויאפקס (Venlafaxine) משפיע על הקליטה החוזרת של סרוטונין, של נוראפינפרין ושל דופמין, לכן אינטראקציות עלולות להיווצר כאשר משתמשים בו זמנית בתרופות שמשפיעות על מערכות אלו.

ויאפקס (Venlafaxine) יכול להגדיל את הסיכוי לדימומים כאשר משתמשים עם אספירין או מדללי דם.

השימוש עם חוסמי MAO (נרדיל) אסורה. יש להמתין 14 יום מהפסקת הויאפקס עד התחלת הטיפול עם תרופות נוגדות דיכאון אחרות.

שימוש בויאפקס בהיריון והנקה

מחקרים של נשים שנטלו את התרופה בזמן היריון לא הראו עלייה במומי לידה. בזמן ההיריון אפשר לראות שינויים של עלייה בלחץ הדם ויתכן גם דימומים מוגברים בזמן הלידה.
תינוקות של אימהות שנטלו את התרופה בזמן היריון יכולים להראות סימנים של אי שקט, קשיי נשימה, קשיי הנקה, ושינויים בטונוס השרירים. ממצאים אלו בדרך כלל לא מדאיגים ואחרי מספר ימים חולפים.
התרפה נחשבת מותרת בהנקה אם כי היא עוברת לחלב האם ויש צורך להשגיח על התינוקות ולצפות האם יש שינויים בהנקה, בנשימות ובשינה.

סיכום

מויאפקס (Venlafaxine) תרופה נודדת דיכאון מקבוצת התרופות החוסמות את הקליטה החוזרת של סרוטונין ושל נוראפינפרין. מחקרים מראים יעילות קלינית גבוה. תופעות הלוואי של התרופה יכולות להיות עוצמתיות ולדרוש שינויים במינון. הפסקות פתאומיות של התרופה יכולות לגרום לתחושות נפשיות ופיזיות חזקות. ניתן להשתמש בתרופה בהיריון וגם בהנקה.