דיכאון קליני (מג'ורי)
כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס
שינויים במצב הרוח הם תופעה רגילה המופיעה בסיטואציות שונות של החיים. בשפה פופולרית השימוש במילה דיכאון קליני מאוד נפוץ ולרוב מגדיר תגובות נפשיות לתסכול, לפגיעה אישית, לחוסר הצלחה, לפרידה או למוות של אדם יקר. אפשר לומר בוודאות שאין אדם בוגר או אפילו מתבגר שלא נפגש מדי פעם עם תנודות במצב הרוח לכיוון עצב או מצב רוח ירוד. אישיות האדם מווסתת את התגובות הנפשיות. ישנם אנשים חסינים יותר למצבים מורכבים של החיים (אנשים עם מנגנוני חוסן מפותחים היטב) ויש אחרים עמידים פחות מול משברים של החיים.
האדם חותר להיות באיזון נפשי וגופני לאורך זמן. לחצי החיים גורמים לסטרס פיזיולוגי ונפשי. כאשר האדם חש שהוא לא מצליח להתמודד עם המצב הנוצר כתוצאה מהמתח, הפיזיולוגיה והפסיכולוגיה שלו מאותגרות עד הקצה. האדם יכול להרגיש שהוא קורס מבחינה נפשית, בהמשך לדברים מוזמנים לקרוא מאמר על התמודדות עם דיכאון שמרחיב על דרכי התמודדות.
בעקבות תחושות אלו עלולות להופיע תגובות קיצוניות לסטרס. תגובות אלו כוללות חרדה ודיכאון קליני. אפשר לומר שאירועים מלחיצים מפעילים ומותחים מערכות ביולוגיות ופסיכולוגיות שאמורות לאזן את אותם מצבים. כאשר המתח נעשה עוצמתי מדי, או שהוא מופיע על רקע אישיותי לא מפותח (מנגנוני חוסן חלשים), או שקיים רקע גנטי של רגישות לאירועים, תמונה של דיכאון קליני עלולה להתפתח.
הקשר בין טריגרים והופעה של דיכאון אינו תמיד ישיר. ישנם מצבי דיכאון קליני רבים המופיעים לאחר מתחים קלים ובאופן ספונטני, ללא אירועי חיים מיוחדים. ידוע שדיכאון קליני הינו תופעה שיכולה לחזור על עצמה כל כמה שנים או מספר פעמים בחיי האדם. אפשר לאבחן בקשר שבין אירועי הגל הראשון של הדיכאון אך בהמשך החיים מצבי הדיכאון יכולים להופיע ללא קשר לאותם האירועים.
השכיחות של דיכאון קליני?
השכיחות של דיכאון קליני גבוהה. ארגון הבריאות העולמי (WHO) קבע ש-10-15% מאוכלוסיית העולם תסבול מגל של דיכאון קליני לפחות פעם אחת בחיים. בנוסף, בכל רגע נתון 1-2% מהאוכלוסייה נמצאת במצב של דיכאון קליני. נתונים אלו מצביעים על החשיבות של הדיכאון הקליני כגורם לתחלואה ותמותה עולמית. אחוז מסוים של הסובלים מדיכאון מנסים להתאבד וחלקם אף מצליחים. נתונים מראים שהתאבדות שכיחה יותר אצל גברים, אך ניסיונות אובדניים יותר שכיחים אצל נשים.
מתי מאבחנים דיכאון קליני?
דיכאון קליני אינו בעל אבחנה אחידה. ישנם מספר מצבים קליניים בהם ניתן לאבחן דיכאון קליני. מצבים אלו הן:
- דיכאון מג'ורי
- דיכאון של ההפרעה הביפולרית
- דיכאון מעורב בהפרעת חרדה מוכללת או עם הפרעת פאניקה
- דיכאון ממושך כרוני עם דיכאון מג'ורי ודיסתימיה
דיכאון משולב אבחנות פסיכיאטריות אחרות כמו:
- תסמונת אובססיבית קומפולסיבית
- הפרעת אישיות גבולית
- סכיזופרניה
- תסמונת פוסט טראומטית
מה הן הסימפטומים הבולטים בדיכאון מג'ורי?
האבחון של דיכאון קליני מתבסס על סימפטומים הנמשכים שבועיים או יותר. סימפטומים אלו מדווחים על יד המטופל ופוגעים באיכות החיים שלו. הקריטריונים לאבחנה של דיכאון קליני כוללים:
- מצב רוח של דיכאון רוב הימים ורוב שעות היום
- חוסר הנאה מרוב פעילויות היום
- שינויים בתיאבון (עלייה או ירידה) ושינויים במשקל הגוף (עלייה או ירידה)
- שינויים בשינה בצורה של חוסר שינה או עודף של שינה
- האטה בפעילות גופנית ותחושה שהמוח עובד בצורה איטית יותר
- ירידה באנרגיה
- מחשבות פסימיות, תחושות של חוסר ערך או תחושות של אשמה
- ירידה בריכוז
- מחשבות אובדניות או התאבדות
איך מאבחנים צורות נוספות של דיכאון קליני?
לסימפטומים שצוינו קודם יש סימפטומים נוספים באבחנות השונות. למשל:
- בהפרעה ביפולרית המטופל ידווח על תקופות בחיים בהם הוא חש מצב רוח מרומם או תוקפני. בתקופות אלו הוא ישן הרבה פחות, הוא מלא ברעיונות ומדבר בצורה מהירה מאוד עד כדי חוסר יכולת להבין אותו. האדם מתמלא בתכניות ופעולות ולעיתים קרובות מבזבז כספים. מצב זה נקרא מאניה או היפו מאניה. ראה מאמר נרחב בנושא הפרעה ביפולרית
- בדיכאון מעורב חרדה מוכללת, או התקפי חרדה, המטופל ידווח על סימפטומים של חרדה המופיעים במשולב לדיכאון או בתקופות שונות של החיים
- בדיכאון ממושך כרוני, המטופל ידווח שהדיכאון נמשך שנתיים או יותר עם תקופות של דיכאון מג'ורי או תקופות של דיכאון קל יותר (דיסתימיה). למרות שהדיכאון קל יותר מבחינה קלינית הוא גורם להפרעה תפקודית ולפגיעה באיכות החיים
בדיכאון המשולב עם אבחנות נוספות יבלטו סימפטומים כמו:
- תסמינים של טקסים כפייתיים או מחשבות שחוזרות על עצמן ללא שליטה. למידע נוסף באתר על תסמונת טורדנית כפייתית
- בסכיזופרניה בנוסף לתסמינים הפסיכוטיים האדם יכול לסבול מדיכאון קליני המקטין עוד יותר את יכולת ההסתגלות של המטופל
- בהפרעת אישיות גבולית בנוסף לאפיוני האישיות, עלולות להופיע תקופות של דיכאון הגורמות לירידה נוספת ביכולת התפקודית והשיקומית של המטופל
- בתסמונת פוסט טראומטית מורכבת, הסימפטומים של הדיכאון מופיעים במקביל לסימפטומים של PTSD ומחמירים את המצב הקליני. מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים יכולים להתלוות לסימפטומים של PTSD
האם דיכאון קליני עמיד לטיפול?
ההגדרה המקובלת לדיכאון עמיד לטיפול מתייחס למצב בו המטופל לא מגיב מספיק טוב לטיפול של לפחות 2 תרופות נוגדות דיכאון, עדיף תרופות מקבוצות פרמקולוגיות שונות. הטיפול בדיכאון היום מתבסס על סימפטומים קליניים של המטופל ועל הניסיון של הפסיכיאטר המטפל. טרם פותחו בדיקות היכולות לכוון באופן מדויק יותר את הטיפול התרופתי. ניתן להיעזר בבדיקות פרמקוגנטיות המתבססות על בדיקת הגנים ברוק האדם. בדיקות אלו יכולות לגלות רגישות של האדם לתופעות הלוואי של התרופות.
מחקר בשם STAR-D שהתפרסם בארה"ב לפני מספר שנים עקב אחרי התגובות הקליניות של קבוצת (מעל 4000 מטופלים) מטופלים עם דיכאון קליני. הטיפול הראשוני של המטופלים כלל תרופה מסוימת ואלו שלא הגיבו לטיפול הראשוני עברו לטיפולים נוספים. המחקר כלל 5 זרועות טיפוליות, כולל זרוע של טיפול CBT. כל מטופל נשאר כשנה במחקר והתנסה בכל הזרועות הטיפוליות במידה והם לא הגיבו לטיפול הקודם. בסוף שנת המחקר רק 70% מהמטופלים הגיבו לטיפול.
30% מהמטופלים לא הגיבו לכל שלבי הטיפול. מחקר זה הדגים את הקושי ואת הסבל של מטופלים הסובלים מדיכאון וחיזק את הצורך למצוא טיפולים נוספים שייטיבו עם חולים אלו, במיוחד כאשר מדובר במקרים של דיכאון עמיד לטיפול תרופתי.
טיפולים שאינם תרופתיים משמשים במצב של דיכאון עמיד לטיפול?
בשנים האחרונות עולם הטיפולים הלא תרופתיים עבור דיכאון עמיד הולך ומתרחב. בכתבה זו אתייחס לשניים מהטיפולים המקובלים יותר במצב של דיכאון עמיד לטיפול, הטיפול בנזעי חשמל והטיפול באינפוזיה של קטמין.
מתי הפסיכיאטר המטפל ממליץ על טיפול בנזעי חשמל (ECT)?
הטיפול בנזעי חשמל נחשב כטיפול אולטימטיבי למצבי דיכאון קליני עמידים לטיפול. ספרות ענפה וניסיון קליני של הרבה שנים מראה שהטיפול מצליח בכ-70-80% של החולים עם דיכאון קליני עמיד לטיפול. עד עכשיו לא היה טיפול אחר שהתחרה בתוצאות הטיפוליות של נזעי חשמל. בכתבה זאת נסקור תוצאות של מחקר חדש המשווה בין טיפול בנזעי חשמל וטיפול באינפוזיה של קטמין.
טיפול בחשמל-ECT מתבצע בעולם כבר מעל 80 שנה. הטיפול עבר שינויים מהותיים בעשור האחרון וכמות תופעות הלוואי לטיפול, במיוחד השפעה על תהליכים קוגניטיביים כמו הזיכרון, השתפרו מאוד. הטיפול דורש הרדמה ומתבצע ביחידות מיוחדות בבתי החולים הפסיכיאטריים. אם כך, מדוע מטופלים ממשיכים להירתע כאשר הפסיכיאטר המטפל מציע טיפול בנזעי חשמל?
למרות היעילות הגבוהה מאוד יש לטיפול זה היסטוריה מורכבת הקשורה לסטיגמה בפסיכיאטריה, לשימוש בטיפול זה בסרטים (קן הקוקיה), כדוגמא לניצול של מטופלים. הטיפול מתבצע היום רק אחרי הסברים מדויקים למטופל ובהסכמה מלאה לטיפול. כפי שכתבתי קודם התקדמות טכנולוגית של העשור האחרון מקטין משמעותית את כמות החשמל הנדרש כדי לגרום לתוצאה חיובית בטיפול. התקדמות זאת הקטינה מאד את השפעת הטיפול על הזיכרון. על כל מטופל לדון עם הפסיכיאטר המטפל על תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול.
מתי הפסיכיאטרי המטפל ימליץ על טיפול בקטמין דרך הווריד?
קטמין הינו חומר הרדמה הנמצא בשימוש נרחב ברפואה וגם ברפואה וטרינרית. קטמין בעל פרופיל בטיחותי מצוין והוא ניתן בהרדמות קצרות, כחיזוק להרדמות אחרות, והרדמות ילדים לפעולות קצרות. קטמין פעיל לזמן קצר, ואחרי 15-20 דקות השפעתו חולפת. קטמין נחשב לחומר משנה תודעה מאחר והוא יכול לגרום לתופעה בשם "דיסוציאציה" (ניתוק) הנמשכת כאמור זמן מוגבל. ניתוק זה יכול להיות משמעותי לזמן קצר.
כבר יותר מעשור שקטמין מומלץ כטיפול למצבים של דיכאון עמיד. מחקרים מבוקרים מראים שעד 50-60% מהמטופלים עם דיכאון עמיד יגיבו לטיפול בקטמין. קטמין ניתן בעירוי לווריד, לכן המטופל חייב לבוא למרכז רפואי כדי לקבל את הטיפול. מבצעים בין 4-6 טיפולים בקצב של פעמיים בשבוע. ההשפעה הקלינית של קטמין היא קצרה. כדי להשיג שיפור בדיכאון יש צורך לתת סידרה של טיפולים. כמו כן, יש לשלב טיפול בקטמין עם תרופות נוגדות דיכאון.
בשנים האחרונות נכנס לשוק חומר בשם אסקטמין (ESKETAMINE) שהוא נגזר מהקטמין המקורי. חומר זה נמצא בסל הבריאות בישראל תחת השם ספרבטו (SPAVATO).
מה עדיף בטיפול בדיכאון עמיד, עירוי של קטמין או טיפול בנזעי חשמל?
במחקר שפורסם לאחרונה בעיתון המוביל New England Journal of Medicine, מחקר פרי עבודתם של חוקרים מ 5 מרכזי טיפול פסיכיאטרי תחת הנהגתו של חוקר בשם אננד (ANNAND), הובאו תוצאות של השוואה בין הטיפול בנזעי חשמל ואינפוזיה של קטמין דרך הוריד.
למחקר גויסו 403 מטופלים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי שהופנו לבתי החולים במטרה לקבל טיפול בנזעי חשמל במרכזים אלו. המטופלים התקבלו למחקר וחולקו בצורה שרירותית לקבל טיפול בקטמין לווריד או טיפול בנזעי חשמל. כל המטופלים טופלו למשך 3 שבועות בנזעי חשמל או בקטמין. נזעי חשמל בוצעו 3 פעמים בשבוע וקטמין דרך הוריד פעמיים בשבוע. סה"כ 195 מטופלים קבלו אינפוזיות של קטמין ו170 קבלו נזעי חשמל. מטופלים שהגיבו לטיפול, יכלו להמשיך לקבל את הטיפול למשך 6 חודשים נוספים.
הממצאים המרכזיים היו :
1. בסוף ההסתכלות הראשונית של שלושה שבועות התקבלה תגובה חיובית לטיפול ב 55.4% מהמטופלים שקבלו קטמין וב- 41% של המטופלים שקבלו ECT
2. נזעי חשמל גרמו לירידה רחבה יותר בזיכרון מאשר טיפול בקטמין. ירידה זאת הייתה זמנית והיא חלפה עד סוף תקופת המחקר (6 חודשים)
3. הישנות הדיכאון (חזרה של הסימפטומים של דיכאון) התרחשה מהר יותר במטופלים שעברו נזעי חשמל.
4. שתי הקבוצות הראו שיפור משמעותי במדדי איכות החיים
חוקרים אחרים ביקרו את תוצאות המחקר במיוחד לאור התגובה החיובית הנמוכה יחסית לטיפול בנזעי חשמל. מקובל לחשוב שבאוכלוסייה של מטופלים הסובלים מדיכאון עמיד יש לנזעי חשמל אחוזי תגובה של 70% במינימום.
יתכן והטיפול הניתן במחקר זה לא היה מספיק אינטנסיבי והמטופלים לא קבלו מספיק נזעי חשמל. בנוסף, החוקרים החריגו מהמחקר חולים עם דיכאון עם הפרעות בחשיבה (דיכאון פסיכוטי) המגיבים מצוין לנזעי חשמל. חולים אלו לא יכולים לקבל טיפול עם קטמין עקב החשש להחמרה בהפרעות החשיבה.
המלצה של פרופ' גרינהאוס?
מתחילת דרכו המקצועית התמחה פרופ' גרינהאוס בטיפול של מצבי דיכאון מורכבים. המטופל שסובל מדיכאון עמיד לטיפול, (או שמגיב לאט לטיפול התרופתי) נמצא במצב נפשי מורכב. הוא חש סימפטומים עזים של דיכאון, הוא עייף מניסיונות טיפול שלא צלחו מספיק וגם מודע לקשיים תפקודיים שלו ולעומס הרגשי שקרוביו חשים כתוצאה ממחלתו.
מצב זה מצריך מהפסיכיאטר המטפל תכונות אישיות של סבלנות, הקשבה ואמפטיה ותכונות מקצועיות של ידע והעמקה בתחומים חדשים של טיפול.
פרופ' גרינהאוס בקיא בהתפתחויות בתחום של טיפול בדיכאון ומיישם התקדמויות אלו בטיפול של מטופלים הסובלים מדיכאון עמיד.
בדיון על מה עדיף טיפול בקטמין דרך הוריד (ארועי קטמין) או טיפול בנזעי חשמל צריך לקחת בחשבון את העובדות הקליניות הבאות:
- טיפול בנזעי חשמל נחשב לטיפול היעיל ביותר במצבי דיכאון עמיד. המחקר שצויין מראה בפעם הראשונה טיפול אחר (עירויי קטמין) המשתווה, ואולי גם עולה, על הטיפול בנזעי חשמל
- טיפול בנזעי חשמל יעיל גם במצבים של דיכאון עם הפרעה בחשיבה. לעומת זאת טיפול בקטמין אינו מקובל במצב קליני זה מאחר וטיפול בקטמין יכול להחמיר סימפטומים פסיכוטיים.
- טיפול בנזעי חשמל יכול להוביל להפרעות בזיכרון, שלרוב הן זמניות, דבר שאינו שכיח בטיפול בקטמין דרך הוריד.
- ההשפעה של טיפול בנזעי חשמל חזקה יותר, לפיכך ההתאוששות איטית יותר בטיפול זה.
- טיפול בקטמין דרך הוריד יכול לגרום לתופעות של ניתוק, החולפות מהר, אך במקרים מסוימים הטיפול עלול לגרום לחרדה אצל המטופל.
- למרות שקטמין נמצא בשימוש גם כסם מסיבות, לא תוארו עד עכשיו שימושים לרעה על ידי מטופלים הסובלים מדיכאון קליני.
נקודות אלו חשובות כאשר מתקיים דיון לגבי העדפה של טיפול בנזעי חשמל על פני טיפול בעירוי של קטמין. בעזרת הפסיכיאטר המטפל יכול הסובל לקבל את הבחירה המתאימה והמועדפת למצבו ולהמשיך בבחירה זו . יש מצבים שאחרי שהמטופל מנסה אחד מהטיפולים ולא מגיב מספיק טוב, או שתופעות הלוואי של הטיפול מקשות, הוא יכול לעבור לטיפול השני ולנסותו.
יש לזכור שטיפולים אלו מתבצעים כאשר למטופל בסיס תרופתי נוגד דיכאון. פרופ' גרינהאוס מציע שיטות פרמקולוגיות חדישות, בנוסף לטיפול בנזעי חשמל או באינפוזיה של קטמין.
הכירו את ההבדלים בין דכאון לחרדה דרך ראיון עם פרופסור לאון גרינהאוס באתר גלובס
