כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

לפונקס הינה תרופה נוגדת פסיכוזה המומלצת במצבים של סכיזופרניה עמידה לתרופות נוגדות פסיכוזה אחרות. התרופה מכילה חומר בשם קלוזפין (CLOZAPINE). אם הרופא המטפל יחשוב שלפונקס הינה תרופה המתאימה לך הוא יקדיש זמן להסברים על התוויות התרופה ועל תופעות הלוואי האפשריות שלה. שימוש בלפונקס דורש מעקב רפואי צמוד כפי שנציין בהמשך.

במאמר זה אתן סקירה כללית על התרופה ועל השימוש בה. המאמר לא מהווה תחליף להוראות של הרופא המטפל או להנחיות הרשומות בעלון למטופל המצורף לתרופה.

השימוש הקליני בלפונקס

לפונקס תרופה חשובה בטיפול של מצבים פסיכוטיים עמידים לטיפול, במצבים אלו יש לשקול טיפול.

ההתוויות המאושרות הן:

א. טיפול בסכיזופרניה עמידה לטיפול תרופתי.
– מצב פסיכוטי שנמשך למרות טיפול עם 2 או יותר תרופות נוגדות פסיכוזה.

ב. טיפול במחשבות אובדניות במהלך מחלה פסיכוטית.
– לפונקס אושר בסכיזופרניה או בהפרעה סכיזואפקטיבי מלווים מחשבות אובדניות או בעקבות ניסיון התאבדות.

יש שימושים נוספים ללפונקס שטרם אושרו על ידי משרד הבריאות אבל מקובלים בפרקטיקה הרפואית. שימושים אלו הם:

• טיפול של תופעות לוואי אקסטרפירמידליות (כמו תנועות בלתי רצוניות של הפה והלסת) המופיעות במהלך טיפול נוגד פסיכוזה. ללפונקס סיכוי נמוך יותר לגרימת תופעות אקסטרפירמידליות, לכן ניתן להשתמש בו כדי להקטין תופעות לוואי אלו.
• הפרעה ביפולרית עמידה לטיפול תרופתי. מחקרים רבים תומכים בשימוש של לפונקס במצב של מאניה עמידה לטיפול תרופתי. כמו כן, ניתן להשתמש בתרופה למניעת גלים חוזרים של המחלה הביפולרית.
• טיפול במצבים פסיכוטיים המופיעים במהלך מחלה נוירו-פסיכיאטרית של הגיל השלישי, מחלות כמו דמנציה או פרקינסון. יש לקחת בחשבון שקיימת אזהרה כללית לשימוש בתרופות נוגדות פסיכוזה במצבים של דמנציה.

איך פועל לפונקס?

התרופה משפיעה בו זמנית על מוליכים עצביים רבים במוח. תרופות של דור ראשון לטיפול בסכיזופרניה נקשרות במיוחד לקולטן של דופמין D2, לפונקס נקשר בו זמנית לקולטני D2 ולקולטני סרוטונין 5HT-2. לכן היא נקראת תרופה נוגדת פסיכוזה לא טיפוסית (אטיפית).

ההשפעות המרכזיות של לפונקס במוח הן:

• חסימת קולטני דופמין:
  חסימה של קולטני דופמין-D2: קולטני דופמין D2 ממוקמים באזורים רבים של המוח. לפונקס נקשר לקולטנים אלו בצורה יחסית רפה יותר מאשר תרופות נוגדות פסיכוזה אחרות. תכונה זאת מסבירה את מיעוט תופעות לוואי אקסטרפירמידליות של התרופה.
• חסימה של קולטני דופמין נוספים D1, D3, D4 ו D5.
• חסימת קולטנים היסטמינרגיים-H2 מובילה להשפעות קליניות כמו הקטנת חרדה, עידוד שינה והגדלת תיאבון ומשקל.
• חסימת קולטנים כולינרגיים M1 ו M3 גורמת ליובש בריריות, ראייה מטושטשת, עצירת שתן, עלייה בדופק והקטנה של הפרשת הורמון האינסולין. אנשים בגיל השלישי יכולים לחוות הפרעות בזיכרון ובהתמצאות.
• חסימת קולטני אלפא 1-2: חסימת קולטים אלו יכולה לגרום לעייפות, הירדמות, ירידה בלחץ הדם ועליה בדופק הלב.
• חסימת קולטני סרוטונין 5HT-1a, 5HT-2a, 5HT-2c 5HT-7.

ההשפעות על קולטני סרוטונין מובילות לתוצאות חשובות כמו:

• השפעה אנטי פסיכוטית
• שחרור דופמין באונה הקדמית של המוח, דבר שמוביל לשיפור קוגניטיבי ושיפור בסימנים שליליים של סכיזופרניה.
• עלייה משמעותית בתיאבון ובמשקל.
• השפעה נוגדת דיכאון ונוגדת חרדה.
• חסימת קולטני גאבה (GABA-1) המקטינה חרדה ואי שקט נפשי.

איך משתמשים בלפונקס?

• קלוזפין נמכר בישראל כלפונקס או לוזפין.
• מגיע בטבליות של 25 ו 100 מגי.
• מתחילים טיפול עם 12.5-25 מג׳ ליום. מעלים מינון בהדרגה. בשבוע הראשון של הטיפול מומלץ לא לעלות מעבר ל 75 מג' ליום. בשבוע השני מומלץ לא לעלות במינון מעבר ל 150 מג' ליום. מהשבוע השלישי מעלים מינון בהדרגה עד הטווח הטיפולי.
• המינון הטיפולי נקבע לפי התגובה הקלינית ולפי רמות התרופה בדם. מינונים רגילים של לפונקס נעים בין 250-600 מג' ליום.
• נוטלים לפונקס לפני השינה.
• רצוי לבדוק את הרמה בדם של לפונקס שבוע אחרי שמגיעים למינון הטיפולי. הרמות המומלצות בדם הן בן 250-450 יחידות לליטר. תופעות הלוואי מחמירות עם רמות מעל 600 יחידות לליטר. רמות מעל 1000 יחידות לליטר נחשבות למסוכנות.
• לעיתים קרובות, בנוסף לרמה של לפונקס, מתקבלת תשובה על חומר בשם נורקלוזפין. חומר זה הוא תוצר של פירוק לפונקס על ידי הכבד. מבחינה קלינית התשובה הקובעת היא זו של רמת קלוזפין שהוא לפונקס.

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס לטיפול עם לפונקס?

• לפני תחילת הטיפול לבצע בדיקות דם כלליות כולל ספירת דם, כימיה מורחבת של הדם, בדיקת הורמון בלוטת התריס ותרשים תפקוד הלב-ECG.
• רצוי לשקול את המטופל לפני תחילת הטיפול.
• למשך 18 שבועות יבצע המטופל ספירת דם מלאה מדי שבוע לפני קבלת מרשם לתרופה.
• המטופל מקבל מרשם שבועי עבור כמות הכדורים שעליו ליטול במהלך השבוע. רק אחרי 18 שבועות ניתן לרשום תרופות לחודש ימים.
• מדי חודש, במשך 4 החודשים הראשונים של הטיפול, יבצע המטופל תרשים פעילות הלב-ECG.
• המטופל יחזור על בדיקת ספירת דם מדי חודש במשך כל התקופה שהוא מקבל טיפול בלפונקס.
• רצוי לבצע בדיקות כימיה של הדם למעקב אחר תפקודי כבד, סוכר בדם, המוגלובין מסוכר ושומנים בדם פעם בחצי שנה.
• רצוי לוודא למטופל פעילות מעיים סדירה. כפי שנראה בתופעות הלוואי עצירות שכיחה בזמן הטיפול.
• רצוי לבצע מעקב משקל של המטופל.

מהן תופעות הלוואי של לפונקס?

שימוש בתרופה לטיפול בסכיזופרניה החל בשנות ה 70 של המאה הקודמת. התרופה הוצאה מהשוק אחרי שמטופלים במדינות צפון אירופה, נפטרו כתוצאה מירידה חדה בכדוריות לבנות בדם. התרופה חזרה לשימוש אחרי שיעילותה בטיפול בסכיזופרניה עמידה לטיפול הוכחה כיעילה. בנוסף, נמצאה שיטה לאבחון מוקדם של ההשפעות השליליות על ספירת הדם. שיטת מעקב חדשנית זאת, קובעת שב18 השבועות הראשונים של הטיפול יש לבצע ספירת דם לפני מתן מרשם חוזר של התרופה. ספירות חוזרות אלו מאפשרות גילוי וטיפול מוקדם של ירידה בכדוריות הלבנות.

תופעות לוואי של לפונקס שכיחות ומקשות על המטופלים. כ 40% מהמטופלים מפסיקים את הטיפול בשנתיים הראשונות של הטיפול. לעיתים קרובות רמות גבוהות בדם של לפונקס קשורת לחומרת תופעות הלוואי. לכן חשוב למדוד את רמת לפונקס בדם כחלק מהטיפול עם התרופה.

אלו תופעות הלוואי המשמעותיות של התרופה:

1. ירידה בספירה הלבנה.

• ניתן לצפות בירידה מתונה מאוד בכדוריות הדם הלבנות באחוז יחסית נמוך (3%) של המטופלים.
• במידה וכדוריות לבנות בשם נויטרופילים (neutrophils) יורדות מתחת ל 3000 יחידות, יש לבצע מעקב צמוד של ספירת הדם. ירידה זו מופיעה ב 0.5% מהמטופלים.
• אם הנויטרופילים יורדים מתחת ל 1500 יחידות (תופעה מאוד לא שכיחה) יש להפסיק טיפול עם לפונקס. תופעה זאת מסוכנת ודורשת מעקב צמוד.
• יש לקחת בחשבון שספירה לבנה נמוכה יכולה לאפיין אוכלוסיות של עדות המזרח (Benign ethnic neutropenia).

     2. שינויים בתפקוד הלב ולחץ הדם:

• דלקת שריר הלב (בשם מיוקרדיטיס) הינה תופעה לא שכיחה משנית לתהליך דלקתי אימונולוגי בגוף. ספירת דם שמראה עלייה חדה בכדוריות בשם אאוזינופילים מחשידה לתהליך דלקתי בשריר הלב.
• דופק לב מהיר.
• ירידת לחץ דם בזמן שינוי תנוחה.

• עלייה במשקל:
  עלייה משמעותית במשקל הינה אחת מתופעות הלוואי החשובות והמטרידות של התרופה. העלייה במשקל (במיוחד השמנה מרכזית הנקראת "השמנה בצורת תפוח") יכולה להתלוות לסוכרת, יתר לחץ דם ועלייה בשומנים בדם. שילוב זה נקרא סינדרום מטבולי. סיבוכים של סינדרום מטבולי גורמים לתמותה מוקדמת של הסובלים מסכיזופרניה.

• השפעות על מערכת העיכול:
  לפונקס גורם להאטה במהירות התרוקנות הקיבה ולפעילות מעיים עצלה. השפעה זאת יכולה להוביל לתופעות של עצירות קשה (עד שיתוק המעיים) ולגסטרופרזיס (שיתוק קיבה). יש לעקוב מקרוב על פעילות המעיים ולא לאפשר עצירות של מעל 3 ימים.

• השפעות על מערכת העצבים המרכזית:
  עייפות ושינת יתר תלונות שכיחות של מטופלים בלפונקס.
• פרכוסים. תופעת לוואי נדירה מסוכנת של לפונקס, קשורה בדרך כלל לרמה גבוה בדם של התרופה.

• השפעות על העיניים והריריות:
  ללפונקס השפעה משמעותית על הריריות (יכול לגרום להזעות לילה וריור) ולעליית הלחץ התוך עיני (החמרת תופעה בשם גלאוקומה). ריור יתר יכול להוביל לכניסת רוק לריאות ולדלקת ריאות.
• כתוצאה משינה עמוקה יכולה להופיע תופעה של השתנה לא רצונית בזמן שינה (nocturnal enuresis).
• מטופלים עם סכיזופרניה יכולים לפתח סימפטומים חדשים של תסמונת כפייתית-OCD או לדווח על החמרה של תסמונת OCD קיימת.
• הבקרה על תחושות חום וקור בגוף יכולה להשתבש. מטופלים יכולים לדווח על תחושות חום או קור לא רגלים אצלם.
• שינויים בתפקודי כבד: עליות קלות של אנזימי כבד הינה תופעה נפוצה שלא דורשת שינוי בטיפול. תופעות חריגות יותר מופיעות כאשר מתפתחת תופעה של כבד שומני.

מהן האינטראקציות הבין תרופתיות של לפונקס?

לפונקס היא תרופה עם השפעות גופניות ונפשיות רבות. לפני תחילת הטיפול יש לבדוק, בעזרת הרופא המטפל, אינטראקציות בין תרופתיות אפשריות.

האינטראקציות החשובות הן:

• עם תרופות פסיכיאטריות אחרות כמו נוגדי דיכאון ונוגדי פסיכוזה.
• עם תרופות המשנות את רמת הפעילות של אנזימי כבד. לפונקס עובר פירוק על ידי אנזימי כבד, לכן, תרופות המעכבות את פירוקו (כמו פבוקסיל, אנטיביוטיקה מסוימות, תרופות נגד פטרת וגלולות נגד הריון) גורמות לעלייה בריכוז בדם של לפונקס. לעומת זאת, תרופות מזרזות את עבודת אנזימי הכבד (תרופה כמו טגרטול) גורמות לירידה בריכוז בדם של לפונקס.
• תרופות שיש בהן סיכון לגרום לירידה בריכוז כדוריות לבנות בדם (תרופה כמו טגרטול) אסורות.
• עישון גורם לזירוז הפירוק של התרופה ולירידת ריכוזו בדם. מטופלים עם סכיזופרניה נוטים לעישון יתר לכן חשוב לבדוק רמה בדם של התרופה. אם מטופל מפסיק לעשן בזמן הטיפול יש לבצע בדיקה של רמה בדם והתאמת מינון הטיפול.
• שימוש מוגזם בקפאין. שתייה מוגזמת של קפאין יכולה לגרום לעליית רמת לפונקס בדם.
• תרופות עם השפעה חזקה על הריריות ועל פעילות מערכת העיכול (לדוגמא, תרופות להגדלת הפרוסטטה) יכולות להחמיר את השפעת לפונקס על הריריות ועל פעילות המעיים.

שימוש בלפונקס בזמן הריון והנקה

מצבים פסיכוטיים שכיחים בנשים בגיל הפוריות. אמנם ידוע שהפוריות של חולות סכיזופרניה נמוכה מזו של נשים ללא פסיכוזה, חולות סכיזופרניה יולדות. לפונקס לא נחשבת לתרופה שגורמת למומי לידה (לא לפי ה FDA האמריקאי ולא לפי ארגון הבריאות האירופי). כן דווח על סיכון מוגבר לעליה משמעותית במשקל בזמן הריון ועל שכיחות גבוהה יותר של סוכרת הריונית.

תינוקות שנולדו לאימהות שנטלו לפונקס בזמן הריון, נוטים לסבול מטונוס שרירים נמוך, משונות דופק נמוכה ושכיחות גבוה יותר של פרכוסים.

נמצא בריכוז גבוה יחסית בחלב אם, לכן לא מומלץ להניק. אם האם נוטלת לפונקס בזמן הנקה, יש צורך למעקב ספירת דם אצל התינוק.

איך מתמודדים עם תופעות לוואי של לפונקס?

מטופל הנוטל את התרופה חייב לאזן בין יתרונות התרופה לבין תופעות הלוואי האפשריות שלה. מבחינה קלינית, לפונקס משפר את איכות החיים של המטופל בכל הנוגע לפסיכוזה ותפקוד יום יומי. מאידך, תופעות הלוואי של התרופה יכולות להגביל את המטופל במובנים רבים. כפי שתואר קודם.

שימוש בלפונקס דורש מעקב צמוד של המטופל במובנים הבאים:

• בדיקות דם תקופתיות וECG.
• התמודדות עם השמנה.
• הופעה של הפרשה מוגברת של רוק.
• תופעות של אובדן שליטה על השתן בזמן שינה.
• שינה מרובה ותחושות של לאות במשך היום.
• הופעת פרכוסים.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של לפונקס?

תופעות קליניות של הפסקת לפונקס הן שכיחות במיוחד אחרי הפסקות פתאומיות של התרופה. במידה והמטופל מעוניין להפסיק את השימוש, במיוחד אחרי שימוש ממושך (מעל שנתיים), יש לעשות זאת מאוד בהדרגה ולפרוס את ההפסקה למספר חודשים. סימפטומים של הפסקת לפונקס יכולים להופיע באחוזים גבוהים של המטופלים, במיוחד כאשר ההפסקה מתבצעת במהירות.

הסימפטומים של הפסקת הטיפול מתרכזים ב 4 קבוצות:

• החמרה של הפסיכוזה. הופעה חוזרת של הפרעות בחשיבה, של דלוזיות או של הלוצינציות
• סימפטומים סרוטונרגיים: אי שקט, הזעות, תגובות מוטורית של היפרטוניה
• סימפטומים כולינרגיים: בחילות, הקאות, בלבול, חוסר שינה, פרכוסים
• קטטוניה: מצב קליני מסוכן עם הפרעות בתנועה, התכנסות, חוסר תגובה לסביבה, חום.

האם לפונקס מחמיר אובדנות?

סיכון אובדני לאורך המחלה קיים אצל מטופלים עם מחלה פסיכיאטרית מורכבת. לפונקס הינה התרופה היחידה שקיבלה אישור לטיפול במצבים של מחלה פסיכוטית עם מחשבות אובדניות פעילות.

מה מרגיש המטופל כאשר לפונקס מתחיל להשפיע?

מטופלים המקבלים לפונקס סובלים בדרך ממחלה מורכבת המגבילה את תפקודם במישורים רבים. מטופלים אלו מתקשים לתפקד בעבודה, בלנהל אורך חיים רגיל, בקיום קשרים בין אישיים ויכולת ליצור קשרים קרובים. צורת החשיבה שלהם לא תקינה והדבר צובע את כל חייו של המטופל. כאשר לפונקס מקטין את הפרעות בחשיבה, את הלוצינציות, את הסימנים השליליים של המחלה ואת ההתנהגות השונה, המטופל מצליח לחדש קשרים ולעסוק בעבודות ברמות שונות.

סיכום

שימוש בתרופה בטיפול בסכיזופרניה עמידה ומחלה ביפולרית עמידה נחשב לטיפול מקובל ויעיל. השימוש דורש מעקב רפואי צמוד לאורך זמן רב. במאמר זה סקרנו את האספקטים החשובים יותר של השימוש בתרופה זאת. להבנה עמוקה יותר יש לקרוא את העלון למטופל המצורף לתרופה תוך התייעצות עם הרופא המטפל.

The post לפונקס appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

וויגובי משתייכת לקבוצה חדשה של תרופות המשנה מהותית את הטיפול בסוכרת סוג-2 והשמנת יתר. תרופות אלו מדמות את הפעילות של חומר בשם GLP-1 (פפטיד דומה לגלוקגון-1) והן מחזקות את הפעילות של הקולטן ל GLP-1 (פעולה זאת נקראת אגוניסטית). התרופה אושרה לטיפול בהשמנת יתר ומכילה חומר בשם סמגלוטייד (SEMAGLUTIDE). וויגובי משווקת בישראל רק בזריקה תת-עורית. בחו"ל החלו לשווק את התרופה בכדורים.

במאמר זה אתייחס לנושאים המרכזיים בשימוש בוויגובי עבור מצבים של השמנת יתר. בנוסף, אתייחס לשימוש של התרופה במטופלים פסיכיאטריים הסובלים מהשמנת יתר.
קריאת מאמר זה לא מהווה תחליף לייעוץ עם רופא מטפל מקצועי וקריאת "עלון למטופל" המצורף לתרופה.

למי מיועדת התרופה וויגובי?

בתמציתיות ניתן לומר שוויגובי מתאימה למצבים רבים של השמנת יתר. השכיחות של השמנת היתר גבוהה בעולם המודרני ולה השפעות בריאותיות, כלכליות וחברתיות רבות. השמנת יתר יכולה להוביל לפגיעות נוספות בבריאות האדם, תופעות כמו יתר לחץ דם, דום נשימה, בעיות אורתופדיות, מחלות לב וכלי דם, סוכרת מסוג-2, עלייה בשומנים בדם והתפתחות של כבד שומני. כתוצאה ממחלות אלו, הסובלים מהשמנת יתר, נוטים למות מוקדם יותר מאשר אנשים ללא תופעות של השמנת יתר.

איך פועל מנגנון הפעולה של וויגובי?

מנגנון הפעולה של וויגובי מעט מורכב וטרם פוענחו כל שלביו. הצעדים הבאים נחקרו רבות:

• בזמן האכילה הורמון GLP-1 מופרש על ידי תאים הנמצאים במעי הדק, במעי הגס ובמוח.
• הורמון GLP-1 המופרש מגיע דרך הדם ללבלב ולמערכת העצבים המרכזית ונקשר לקולטנים ייחודיים.
• השפעתו על הלבלב גורמת להפרשת שני הורמונים נוספים, אחד בשם גלוקגון והשני בשם אינסולין.
• הגלוקגון והאינסולין מקטינים את רמת הסוכר בדם ומעודדים כניסת סוכר לתאי שומן ולשרירים.
• ה GLP-1 משפיע על קולטנים במערכת השובע הנמצאים במוח האדם.
• השפעה על מערכת השובע מגבירה את תחושת המלאות ומקטינה את מהירות הריקון של הקיבה.
• פעולה משולבת זאת גורמת לירידה בתיאבון ובצריכת אוכל. פעולות אלו מובילות לירידה במשקל.

הורמון GLP-1 מתפרק במהירות בגוף ולכן הוא אינו מתאים כתרופה. במהלך השנים פותחו תחליפים הפועלים באופן דומה להורמון הטבעי אך נמצאים בגוף זמן רב יותר. חומרים אלו נקראים אגוניסטים של הקולטן GLP-1 . וויגובי (בשם פרמקולוגי סמגלוטייד) הוא אחד האגוניסטים של ה GLP-1.

 התרופה אושרה באופן ספציפי לטיפול בהשמנת יתר. תרופות נוספות שהן אגוניסטיות לקולטן GLP-1 אושרו לטיפול בסוכרת אבל לא בעודף משקל. וויגובי אושר במינון של עד 2.4 מג', דבר המקנה לו יעילות ברורה.

מה הוא BMI או מדידת מסת גוף?

ה-BMI או מסת גוף, הוא מדד קליני המתרגם את גובה ומשקל האדם למדד של מצב תזונתי. הטווחים המקובלים הם:

• עד 19.9 (קילוגרם למטר מרובע) או פחות- תת משקל.
• בין 20-24.9 (קילוגרם למטר מרובע)- משקל תקין.
• בין 25-29.9 (קילוגרם למטר מרובע)- עודף משקל.
• 30-34.9 (קילוגרם למטר מרובע)- השמנת יתר.
• מעל 35 (קילוגרם למטר מרובע)- השמנה פתולוגית.

איך משתמשים בוויגובי?

• וויגובי משווקת בצורת עטים להזרקה לשומן התת עורי.
• מומלץ להשתמש בוויגובי כאשר מאמצי הרזיה אחרים נכשלו.
• מומלץ לשלב וויגובי עם דיאטה דלת קלוריות ושינוי אורח חיים.

וויגובי מומלץ במצבים הבאים:

• גיל 18 ומעלה (בארה"ב התרופה מאושרת עבור ילדים ובני נוער).
• ערך BMI העומד על 27 ומעלה עם גורם סיכון נוסף כמו רמת כולסטרול גבוהה, מדדי לחץ דם גבוהים, נוכחות של טריגליצרידים בדם או מחלת הסוכרת.
• ערך BMI שעומד על 30 ומעלה (השמנת יתר).

השימוש המעשי של וויגובי:

• על העט מורכבת מחט לשימוש חד פעמי. אזורים מועדפים להזרקה הם הבטן, המפשעה והזרוע.
• כדי להזריק דוחפים את העט נגד העור עד שהקו הצהוב של העט מתחיל לזוז.
• רצוי לשנות את מיקום הזריקה מדי שבוע.
• אין צורך בצום לפני הזריקה.
• המינון נקבע לפי שיטת ה"קליקים" של סיבובי העט.
• יש לשמור את העטים במקרר בקופסה המקורית של התרופה.
• רצוי להזריק בשעה קבועה פעם בשבוע.
• אחרי הדרכה קצרה האדם מזריק לעצמו את התרופה בצורה המומלצת על ידי הרופא המטפל.
• יש להיזהר לא לגעת במחט של העט.
• שומעים שני קליקים בזמן ההזרקה. קליק ראשון כאשר התרופה מתחילה לזרום וקליק שני בזמן הזרימה.
• מוציאים את המחט אחרי שהקו הצהוב מפסיק להתקדם.
• יש לזרוק את המחט למיכל מוגן.
• מינון העט נקבע על ידי סיבוב החלק הייעודי.
• המינונים של העטים הם 0.25 מג', 0.5 מג', 1 מג', 1.75 מג' ו 2.4 מג'.

וויגובי מזריקים פעם בשבוע. המינון ההתחלתי הוא 0.25 מג' לשבוע ועולים פעם בחודש בעלייה הדרגתית במינון:

• שבועות של 0.25 מג.
• 4 שבועות של 0.5 מג'.
• 4 שבועות של 1 מג'.
• 4 שבועות של 1.7 מג.
• להמשיך ב 2.4 מג.

• במידה ותופעות לוואי מופיעות במינון מסוים ניתן לחזור למינון נמוך יותר.
• וויגובי מתחיל להשפיע תוך 24 שעות, השפעת הזריקה נמשכת כשבוע ימים.
• התרופה מופיעה בחו"ל גם בכדורים. לא ברור אם המינונים המאושרים של הכדורים משתווים להשפעה של הזריקה של 2.4 מג' לשבוע.

למי לא מומלץ וויגובי?

• ילדים ונוער מתחת לגיל 18, גם אם סובלים מעודף משקל.
• סובלים ממחלות שונות במערכת העיכול, אשר מעכבות את קצב ההתרוקנות של הקיבה.
• סובלים ממחלת מעי דלקתית.
• מטופלים עם סיכון מוגבר לחלות בדלקת הלבלב.
• וויגובי לא מאושרת לשימוש בהריון או בהנקה.
• מי שהתגלתה אצלם בעבר רגישות לאחד או יותר מהמרכיבים של התרופה.
• מטופלים עם היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן בלוטת התריס.

מהן ההשפעות של וויגובי על המשקל?

המאמר המקיף של אמרו ושותפיה שפורסם ב 2022 (Amaro et al Post Graduate Medicine) מסכם את הניסיון הטיפולי עם סמגלוטייד ואומר שהטיפול בוויגובי 2.4 מג לשבוע, מוביל לירידה של יותר מ- 10% במשקל גוף המטופל. טיפולים ממושכים יותר גורמים לירידה נוספת במשקל. בנוסף לירידה במשקל, וויגובי משפר את לחץ הדם, מוריד רמות שומנים בדם, משפר תופעות של כבד שומני ומקטין את הסיכויים לאירועים לבביים ולשבץ מוחי.

עבודה מחקרית שהביאה לאישור של סמגלוטייד להורדה במשקל נקראות STEP 1-5. עבודות אלו השוו מתן וויגובי 2.4 מג' בזריקה שבועית לעומת פלצבו (לא תרופה) למטופלים עם סוכרת סוג 2 ואחרים הסובלים מעודף משקל, תוצאות המחקר הראו:

• ב 68 השבועות הראשונים מטופלים הסובלים מעודף משקל ירדו, לעומת הפלצבו, בממוצע 15-16% במשקל וחולים עם סוכרת מסוג 2 ירדו כ 9.6%.
• בחלק אחר של המחקר המטופלים חולקו לשתי קבוצות. קבוצה אחת המשיכה עם סמגלוטייד והשנייה עברה לפלצבו. מטופלים שעברו לפלצבו עלו בחזרה חלק משמעותי של המשקל שאיבדו לעומת אלו שהמשיכו עם סמגלוטייד, שהמשיכו לרדת במשקל.
• מטופלים שעלו במשקל כאשר הועברו לפלצבו ירדו שוב במשקל כאשר סמגלוטייד חודש.
• המחקר הוכיח את היעילות של וויגובי אבל גם את הצורך להתייחס להשמנת יתר כמחלה כרונית ולתכנן טיפולים ממושכים עבורה.

למשך כמה זמן משתמשים בוויגובי?

אין הגבלת זמן לשימוש. ניתן להמשיך עד הגעה למשקל היעד וגם מעבר לזה. מחקרים מראים שהפסקת הטיפול יכול להוביל לעלייה מחודשת במשקל. לכן מומלץ להמשיך בטיפול לתקופות ממושכות יותר.

מה הן תופעות הלוואי של וויגובי?

תופעות הלוואי הן שכיחות יותר בתחילת הטיפול ונוטות להיחלש ולחלוף עם המשך השימוש בתרופה

התופעות הנפוצות הן:

• בחילות (44%).
• שלשול (30%).
• הקאות (24%).
• עצירות (24%).
• כאב בטן (20%).
• כאב ראש (14%).
• עייפות (11%).
• צרבת ואי נוחות בבטן (9%).
• סחרחורת (8%).
• תחושת מלאות בבטן (7%).
• גיהוק (7%).
• ירידת סוכר (בחולי סוכרת) (6%).
• תופעות אחרות (4-6%).

תופעות לוואי חמורות הדורשות פנייה מיידית לרופא:

• שינויים בראייה.
• שינויים לא רגילים במצב הרוח או מחשבות של פגיעה עצמית.
• דפיקות לב חזקות.
• תחושת עילפון.
• חשד לגידול בלוטת התריס: נפיחות בצוואר, קושי בבליעה, צרידות.
• סימפטומים של דלקת בלבלב (כאבי בטן עזים שעוברים לגב, בחילות תכופות).
• סימנים לדלקת בדרכי המרה (כאבי בטן, חום, שינויים בצבע של הצואה).
• חסימת מעיים.
• הפרעות בטעם.
• החמרה תפקודית של הכליות.
• תגובה אלרגית חריפה.

איך מתמודדים עם תופעות הלוואי של וויגובי?

תופעות הלוואי המטרידות יותר מרוכזות במערכת העיכול. דרך שינויים בהרגלי אכילה (פחות אוכל חריף, פחות אוכל מתוק ופחות אוכל מתובל), התרחקות מריחות בישול, אכילה איטית יותר ושתייה מרובה של מים, אפשר להקל על הסימפטומים.

ניתן לנסות, תחת הדרכת הרופא המטפל, לחזור למינון נמוך יותר של וויגובי וכך להתמודד טוב יותר עם תופעות הלוואי. אחרי שיפור, ניתן לחזור למינון גבוה יותר של הטיפול.

שימוש וויגובי בהריון והנקה

לא מומלצת לשימוש בהריון או בהנקה. יש להפסיק את הטיפול עם וויגובי בשלבים של תכנון הריון (חודשים לפחות).

וויגובי נמצאת בשימוש נרחב, המלצות אלו יכולות להשתנות עם הניסיון המצטבר. מומלץ לפנות למרכז לייעוץ תרופתי בזמן הריון והנקה כדי לקבל תשובות עדכניות בשאלות חשובות אלו.

וויגובי באוכלוסיה של מטופלים פסיכיאטריים

אחת ממטרות מאמר זה היא לתת התייחסות לסוגיות עלייה במשקל במטופלים פסיכיאטרים. הסעיפים הבאים מתייחסים לסוגיה זאת:

מה הקשר בין מחלות פסיכיאטריות והשמנת יתר?

להשמנת יתר ומצבים פסיכיאטרים השפעות הדדיות. אנשים עם ממדים של מסת הגוף (BMI) גבוהים, סובלים יותר מדיכאון ומצבים פסיכיאטרים אחרים. באותה מידה, אנשים עם אבחנות פסיכיאטריות נוטים לסבול מעלייה ב BMI עם ההשלכות הבריאותיות שתיארתי קודם. אם כך, מטופלים עם פתולוגיה נפשית מורכבת יכולים להיפגע פעמיים, פעם אחת עקב הפתולוגיה הנפשית ופעם נוספת עקב השמנת יתר.

השמנת יתר הינה תופעת לוואי של תרופות פסיכיאטריות רבות כולל נוגדי פסיכוזה, נוגדי דיכאון, ליתיום, ומאזני מצב הרוח. ידוע שהחשש מהשמנה מקטין מוטיבציה להתחיל טיפול פסיכיאטרי. כמו כן, כאשר השמנה מתרחשת, זאת לעיתים קרובות סיבה להפסקת הטיפול הפסיכיאטרי. הפגיעה של מטופלים אלו היא שוב כפולה, פעם אחת מהשמנת יתר ופעם שנייה מטיפול פסיכיאטרי לקוי. התוצאה היא פגיעה באיכות החיים וגם סיכון להישנות המחלה או להחמרה קלינית. יש לזכור שתוחלת החיים של חולים עם מחלות פסיכיאטריות מורכבות נמוכה מזו של האוכלוסייה הכללית עד ל 10-15 שנה. תופעות משניות להשמנת יתר ואובדנות הן אחראיות לקיצור בתוחלת החיים של מטופלים עם מחלות פסיכיאטריות מורכבות.

האם וויגובי מגביר תופעות של דיכאון?

המחקרים הראשוניים על וויגובי לא כללו מטופלים עם עבר פסיכיאטרי לכן לא הייתה התייחסות מיוחדת למצב הנפשי של המטופלים. אחרי השיווק של וויגובי החלו דיווחים (מעטים) על הופעה או החמרה של תחושת דיכאון, של מחשבות אובדניות ושל מוות כתוצאה מהתאבדות אחרי שימוש בוויגובי. וודן ושותפיו (Wadden et al JAMA Internal Medicine 2024) חזרו לעבודות המקוריות ובדקו מחדש את תוצאות המחקר STEP-1-5 עם וויגובי. הם הגיעו למסקנה שטיפול עם סמגלוטייד למשך 68 שבועות אינו מחמיר סימפטומים של דיכאון או מגדיל סיכויי אובדנות. הם הראו שקיימת נטייה לירידה (שיפור) בדיווחים על מצב רוח ירוד בזמן המחקר. המחקר של וודן ושותפיו לא סגר את הנושא לגמרי מאחר והאוכלוסיה הראשונית של המחקר לא כללה מקרים עם סוגיות נפשיות קודמות.

המחקר האפידמיולוגי של אואדה ושותפיו (Ueda et al) שפורסם ב 2024 התייחס לנושא של הופעת או החמרת דיכאון ולמוות כתוצאה מהתאבדות באוכלוסייה של מטופלים שטופלו בדנמרק ושבדיה עם תרופות אגוניסטיות של הקולטן GLP-1 כולל סמגלוטייד. החוקרים השוו שכיחות של דיכאון, מחשבות אובדניות ומוות כתוצאה מהתאבדות בין מטופלים שקיבלו תרופות אלו לבין מטופלים שטופלו עם תרופות אחרות. התוצאות של המחקר הראו באופן וודאי שאין החמרה בסימפטומים נפשיים עקב הטיפול עם תרופות אגוניסטים של קולטן GLP-1.

מתי מומלץ טיפול בוויגובי למטופלים פסיכיאטרים?

מטופלים עם מחלה פסיכיאטרית מורכבת מראים שכיחות גבוהה של הפרעות מטבוליות כמו סוכרת מסוג 2, השמנת יתר, שומנים בדם, כבד שומני ויתר לחץ דם. בנוסף, סובלים מהרגלי בריאות כמו פעילות גופנית נמוכה ועישון מוגבר, לקויים. כתוצאה, תוחלת החיים נמוכה ב 10-15 שנים. תורמים נוספים למוות מוקדם הם מחלות לב וכלי דם, מחלה ריאתית (עקב עישון יתר) והתאבדות. למרות ממצאים אלו, מטופלים פסיכיאטריים מקבלים התייחסות נמוכה למחלות נלוות אלו.

הירחון המוביל JAMA PSYCHIATRY פרסם מאמר דעה ב 2024 בו טוענים המחברים מהביר אגרבל והאן (Agarwal and Hahn) שאין סיבה להחריג מטופלים פסיכיאטרים מהשתתפות במחקרים על טיפול בהשמנה או מקבלת טיפול עם תרופה כמו וויגובי. מחברים אלו סיכמו תוצאות טיפול בקבוצה קטנה של מטופלים פסיכיאטרים עם השמנת יתר. הם הראו שטיפול עם סמגלוטייד הביא לירידה משמעותית במשקל עם תופעות לוואי סבירות ובלי החמרה של דיכאון או של אובדנות. מחברים אלו טוענים שהסיכוי להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות, של אובדנות או של הדיכאון לא גבוה יותר באוכלוסיה זאת מאשר באוכלוסייה הכללית. הם טוענים שמחקרים מראים שהשכיחות של דיכאון ואובדנות למעשה יורדת בקבוצת מטופלים המקבלים טיפול בסמגלוטייד.

מחברים אלו מוסיפים פרט חשוב בנוגע להשפעת וויגובי על מהירות ההתרוקנות של הקיבה. כפי שנאמר קודם, אחת הדרכים של וויגובי לגרום לירידה במשקל היא ירידה במהירות ההתרוקנות של הקיבה, דבר המגביר את תחושת המלאות ומקטין את כמות האוכל שאדם אוכל. פרט זה חשוב בכל הנוגע לצום לפני ניתוחים או לפני קבלת טיפול בנזעי חשמל-ECT. גם השימוש בתרופה כמו לפונקס (Leponex), הנפוצה בטיפול של סכיזופרניה, שגם גורמת לירידה במהירות ההתרוקנות של הקיבה, בשילוב עם וויגובי דורש התייחסות מיוחדת.

הניסיון של פרופסור גרינהאוס בשימוש בוויגובי

חלק מרכזי ממטופליו של פרופסור גרינהאוס נוטלים תרופות פסיכיאטריות מסוגים שונים, לפעמים יותר מתרופה אחת בו זמנית, לכן מאוד חשוב לתת המלצות לגבי משקל, עישון, בריאות כללית וסגנון חיים כבר מתחילת הטיפול. פרופסור גרינהאוס מודע לכך שבזמן מחלה פעילה (דיכאון, מאניה, פסיכוזה, חרדה ועוד) המטופל נותן דגש לשיפור הקליני ופחות דגש לתופעות לוואי אפשריות, לכן פרופסור גרינהאוס חוזר על המלצותיו כמעט מדי פגישה. ההמלצות שלו הן בתחום הפסיכיאטריה וגם בתחום של הבריאות הכללית.לאחרונה עם ההשקה של ווגובי בישראל נפתחה דרך נוספת בטיפול של השמנת יתר באוכלוסייה פסיכיאטרית. אלו הן המלצותיו. אלו הן המלצותיו שך פרופסור גרינהאוס למוטופליו:

• הפסקת עישון.
• שמירה על דיאטה מתאימה והימנעות מאכילה מופרזת.
• שקילה מדי מספר שבועות.
• פעילות פיזית מתאימה לגיל.
• שתייה מאוזנת של מים.
• שמירה על חדות מנטלית (קריאה, תשבצים, עיתונים).
• בדיקות מעבדה תקופתיות.
• פנייה לרופא ובדיקת צעדים של רפואה מונעת המתאימה לגיל המטופל.
• הגבלת השימוש בסמים ואלכוהול.
• דגש על תרופות עם פחות השפעה על משקל.
• במצבים מתאימים שימוש באגוניסטים של GLP-1, במיוחד בוויגובי.

סיכום

התרופה משתייכת לקבוצה של אגוניסטים של קולטן GLP-1. התרופה עוזרת למטופלים עם עודף משקל לרדת באופן משמעותי במשקל. יש חשיבות להתחיל וויגובי ביחד עם דיאטה מתאימה ושיפור בהרגלי החיים. יש לקחת בחשבון, שעל מנת לשמור על הישגים בהורדה במשקל יש להמשיך בשימוש בוויגובי זמן ממושך.

מחקרים רבים מוכיחים שלתרופות אגוניסטיות של קולטן GLP-1, השפעות קליניות חיוביות רבות נוספות. השפעות כמו הורדת שומנים בדם, הקטנת הסיכוי לקבלת אירועים לבביים ומוחיים, הקטנת שכיחות כבד שומני ועוד. קולטנים של GLP-1 קיימים גם במערכת העצבים המרכזית. ייתכן וכך ישפיעו על תהליכים קוגניטיבים, רגשיים ועל המוטיבציה. אין ספק של GLP-1 תפקידים נרחבים בגוף האדם.

מקורות:

1.Efficacy and safety of semaglutide for weight management: evidence from the STEP program. Amaro et al Postgraduate Medicine 2024
2. Semaglutide versus placebo in patients with heart failure and mildly reduced or preserved ejection fraction: a pooled analysis of the SELECT, FLOW, STEP-HFpEF, and STEP-HFEF DM randomized trials.Kosiborod et al The Lancet 2024
3. Psychiatric Safety of Semaglutide forWeight Management in People Without Known Major Psychopathologט. Post Hoc Analysis of the STEP 1, 2, 3, and 5 Trials. .Wadden et al JAMA Internal Medicןne 2024
4. GLP-1 Receptor Agonist Use and Risk of Suicide Death. Ueda et al JAMA Internal Medicine 2024
5. Semaglutide in Psychiatry—Opportunities and Challenges. Agarwal and Hahn. JAMA Psychiatry 2024
6. Psychotropic Drug–Related Weight Gain and Its Treatment. McIntyre et al JAMA Psychiatry 2024

The post וויגובי appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התרופה אסיוול המוכרת גם בשם ווליום או דיאזפם מכילה את החומר הפעיל דיאזפם (diazepam). התרופה אושרה לשימוש בחו"ל בתחילה שנות ה-60 של המאה הקודמת. התרופה כבר לא בפטנט לכן נמכרת בשמות שונים. במאמר זה אתייחס לאסיוול והתוכן מתאים לכל התרופות המכילות את החומר דיאזפם.

המאמר מיועד לתת רקע על השימוש הקליני ואינו תחליף להתייעצות מקיפה עם הרופא המטפל או לקריאת העלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה משפחה משתייכים אסיוול ומהו מנגנון הפעולה של התרופה?

משתייכת לקבוצת תרופות בשם בנזודיאזפינים (benzodiazepines). זאת הקבוצה הראשונה של תרופות הרגעה שאושרה לשוק העולמי. תרופות נוספות בקבוצה כוללות קלונקס (clonex), לוריוון (lorivan), ואבן (vaben) וטרנקסל (tranxal).

מנגנון הפעולה המרכזי של התרופה הוא השפעה על קולטני גאבה-א (gaba-a ) במערכת העצבים המרכזית. השפעה זאת מגדילה את הפעילות של תעלות הכלור, מגדילה את כמות הכלור בתוך תאי העצב וכך מקטינה את הפעילות של תאי העצב. השפעה זאת מסבירה את הפעילות הקלינית של התרופה וגם את תופעות הלוואי שלה.

מה הם השימושים הקליניים של אסיוול?

לתרופה 4 שימושים מרכזיים:

• כתרופת הרגעה.
• כתרופה המשרה שינה.
• כתרופה נגד התכווצות שרירים.
• כתרופה נוגדת פרכוסים.

שימושים נוספים של התרופה כוללים:

• טיפול של אקטיזיה או דיסטוניה שהן תופעות לוואי של תרופות נוגדות פסיכוזה.
• להרגעה של מצבי אי- שקט הקשורים למשברים פסיכוטיים.
• טיפול בקטטוניה.
• טיפול נקודתי במצבים של חרדה חברתית.
• כהרגעה עקב תגובה נפשית לאירועים סביבתיים.
• מניעת תופעות קליניות של הפסקת שימוש באלכוהול.

איך משתמשים באסיוול?

ההשפעות מופיעות כמעט באופן מיידי ומתחילות כבר מהמינון הראשון של התרופה. התאמת המינון יעשה באופן הדרגתי.

• מומלץ ליטול את התרופה בהשגחה של רופא.
• התרופה מופיע בטבליות של 2, 5 ו 10 מ"ג ובאמפולות להזרקה.
• המינון הטיפולי משתנה ונע בין 2 מ"ג ליום עד 30 מ"ג ליום במצבים של חרדה קיצונית.
• נוטלים את התרופה בכל שעה של היום לרוב בחלוקה של בוקר ולפני השינה.
• משך ההשפעה הוא עד 24 שעות לכן ניתן ליטול פעם ביום.
• קיימת העדפה ברורה ליטול אסיוול לפרקי זמן קצרים, לא יותר מחודשיים, כדי למנוע אובדן פעילות פרמקולוגית, התרגלות לתרופה או התמכרות לתרופה. מטופלים מסוימים עשויים להזדקק לתרופה לפרקי זמן ארוכים יותר.
• על ידי זריקה נספג טוב יותר, אם התרופה ניתנת דרך הוריד. עדיף לא להזריק לשריר. עקב ספיגה לא רציפה.
• אסור להפסיק את השימוש באופן פתאומי. הפסקה פתאומית עשויה להוביל לתופעות קליניות לא נעימות ומסוכנות. (ראה "הפסקת טיפול באסיוול").

תופעות הלוואי של אסיוול?

1. עייפות יתר או הרגעת יתר -. אסיוול הינה תרופה המשפיעה מעל 24 שעות ולכן השפעתו יכולה לגרום לתופעות אלו במהלך היום.
2. קיימת רגישות אישית לתופעות של הרגעת יתר או עייפות יתר. הרגישות של המטופלים משתנה לכן יש צורך במציאת מינון אישי של התרופה.
3. שימוש במינונים גבוהים יותר יכול לגרום להפרעות בזיכרון, לאיטיות בחשיבה, לירידה בחדות הקוגניטיבית, לדיבור לא ברור, לשינויים ביציבות הגוף ולנפילות.
4. מטופלים עם פגיעה מוחית או בגיל השלישי יכולים לפתח תגובה הפוכה לתרופה ולהגיב עם אי שקט או תוקפנות לטיפול.
5. לקיחה של מינונים גבוהים יכול לגרום לקשיי יציבות, דיבור לא ברור ובלבול קוגניטיבי.
6. מטופלים רגישים יכולים לסבול מרעד בידיים, הליכחה לא יציבה עד נפילות.
7. שינויים בתפקוד המיני עם השפעות על כל השלבים של המעגל המיני (חשק מיני, זקפה, הפרשות בנרתיק, אורגזמה והנאה) בסבירות נמוכה.
8. הופעת סימפטומים של דיכאון במקרים נדירים.
9. מטופלים בגיל השלישי רגישים יותר לתופעות לוואי -. נפילות, שברים, בלבול קוגניטיבי וחוסר התמצאות עלולים להופיע גם במינונים טיפוליים של התרופה. בחולים מבוגרים עדיף להשתמש בתרופה מקבוצת הבנזודיאזפינים עם טווח פעילות קצר יותר מאשר זו של אסיוול.
10. במטופלים עם פגיעה בתפקוד הכבד או של הכליות יש להתאים כלפי מטה את מינון התרופה .

מהן התופעות של הפסקה פתאומית?

לא מומלץ להפסיק באופן פתאומי את התרופה. הפסקה פתאומית יכולה להוביל לתופעות פיזיות ונפשיות מטרידות ולא נעימות. הסימפטומים של הפסקה פתאומית מופיעים כ- 24-72 שעות אחרי ההפסקה הפתאומית. כל הפסקה של התרופות, במיוחד אם נלקחו זמן רב, חייבת להיעשות באופן הדרגתי.

מומלץ להוריד את המינון של אסיוול כ-10% מהמינון פעם בשבוע עד הפסקה. לדוגמא, אם האדם נטל 30 מ"ג ליום, יש להוריד ב 2.5 מ"ג (חצי כדור של 5 מ"ג) פעם בשבוע עד הפסקה.

התופעות השכיחות של הפסקת התרופה כוללות חזרה של הסימפטומים עבורם נטל המטופל את התרופה. לכן עלייה בחרדה, קשיי שינה, וחזרה של תחושת תוקפנות יכולים לחזור עם הפסקת הטיפול.

תופעה מסוכנת יכולה להתרחש אם המטופל מפסיק באופן פתאומי את התרופה במיוחד אחרי שימוש ממושך. תופעה זו הינה פרכוס של מערכת העצבים המרכזית. הופעת פרכוס מסוכן לחולה ולסובבים אותו (לדוגמא, במקרה של הופעת פרכוס בזמן נהיגה).

האם אסיוול גורם להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות ולמעשים אובדניים?

בשונה לתרופות נוגדות דיכאון, הוא לא גורם להחמרה או הופעה של מחשבות אובדניות או מעשים אובדניים. לעיתים רחוקות מטופל יכול לדווח על הופעת סימפטומים של דיכאון שלא נוכחו לפני נטילת התרופה. במקרים אלו יש להפסיק בהדרגה ולחזור על הבדיקה הקלינית אחרי הפסקת התרופה.

האם אסיוול גורם להתרגלות או להתמכרות?

השימוש הנקודתי בצורה של שימוש לפי הצורך (מדי פעם) של התרופה אינו גורם להתרגלות או להתמכרות.

התרגלות לאסיוול מופיעה בכל מצב שהאדם משתמש בתרופה לתקופה העולה על 4 שבועות. התרגלות לתרופה אינה תופעה חריגה או שלילית, היא חלק רגיל מהטיפול עם התרופה. מתמודדים עם התופעה על ידי הורדה הדרגתית של המינון. לאחר התייעצות עם הרופא, לרוב הירידה מתבצעת על ידי הורדה של 10% מהמינון עד להפסקה של התרופה. דרך זאת מאפשרת הפסקת הטיפול ללא סימני גמילה. יש לקחת בחשבון שסימנים קליניים, כמו הפרעות שינה או תסמינים של חרדה, יכולים לחזור בלי קשר להפסקת הטיפול.

התמכרות לתרופה מופיעה כאשר המטופל עושה שימוש לא נכון של התכשיר, ומעלה את המינון לרמות גבוהות מאוד. יש מצבים בהם המטופל צורך מעל 100 מ"ג ליום. לעיתים קרובות ההתמכרות כוללת מספר תרופות בו זמנית ויתכן גם לאלכוהול. התמכרויות מורכבות חייבות טיפול מוסדי במרכזי גמילה, בבתים מאזנים לגמילה או במחלקות לתחלואה כפולה בבתי חולים.

מרכיב מרכזי בגמילה מאסיוול הוא הרצון של המטופל להיגמל. מטופל שנוטל במינון גבוה לא טיפולי יכול לעבור גמילה ללא אשפוז כאשר הוא שומר על הכללים של הורדת המינון ב 10% פעם בשבוע עד ההפסקה. בתקופת הגמילה וגם בהמשך, המטופל זקוק לטיפול פסיכותרפי תומך. טיפול זה יכול לחזק את הרצון של המטופל להיגמל וגם להבין את הסיבות הפסיכולוגיות שהובילו אותו להתמכרות.

לעיתים מטופלים מגזימים במינון הטיפולי עקב תופעות קליניות פסיכיאטריות או אחרות נלוות. לכן על הפסיכיאטר לבצע הערכה קלינית רחבה כדי לעמוד על נסיבות ההתמכרות. עליו לאבחן את הנסיבות הרפואיות, כמו כאב כרוני או הפרעות שינה קשות, שנמצאות בבסיס ההתמכרות.

האם אסיוול מגביל את היכולת התפקודית של המטופל?

השימוש לא מגביל את התפקוד של המטופל, הוא מסייע בשיפור הכללי של המטופל. במקרים של שימוש יתר של התרופה ניתן לצפות לתופעות של הרגעת יתר (חוסר עניין, דחיית החלטות, חוסר בהירות מחשבתית) או שינת יתר.

מה מרגיש המטופל כאשר אסיוול יעיל עבורו?

אין ספק שתופעות כמו שינה טרופה, חרדה עוצמתית, או תוקפנות פוגעות בתפקוד של המטופל. השפעה חיובית של אסיוול יוביל לשיפור ביכולת ההתמודדות ותפקוד של המטופל בכל הרמות. הסבלנות כלפי אחרים משתפרת ותפקוד נעשה יציב וטוב יותר. היתרון של אסיוול, בכך שהשפעתו מופיעה תוך מספר ימים.

מהן האינטראקציות הבין תרופתיות?

1. שילוב עם תרופות אחרות בעלות השפעות דומות על המוח (תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות נוגדות פסיכוזה, תרופות נוגדות אפילפסיה או מייצבי מצב הרוח) יכול להגביר את ההשפעות (על השינה, ההרגעה, התפקוד קוגניטיבי ועוד).
2. שילוב עם קטמין: קטמין הינו חומר הרדמה הנמצא יעיל בטיפול של דיכאון עמיד. שילוב של אסיוול בזמן טיפול בקטמין יכול להקטין את השפעת התרופה.
3. תרופות המעכבות פירוק אסיוול על ידי הכבד (,SSRIs, SNRIs, תרופות לטיפול בפטרת) מגדילות את ההשפעה של התרופה.
4. אלכוהול ואסיוול מחזקות זה את זה לכן רצוי לא לשלב שתייה אלכוהול עם לקיחת אסיוול. השימוש המשותף עם אלכוהול יכול להוביל לעלייה בתאונות דרכים או נפילות.

שימוש אסיוול בהריון והנקה

ההמלצות לגבי השימוש בזמן הריון עוברות שינוי בשנים האחרונות. מומלץ להתייעץ עם מרכזים לייעוץ תרופתי בזמן הריון בכל מקרה של שימוש בתרופות אלו בזמן הריון.

עד לאחרונה אסיוול נחשבה לתרופה אסורה בזמן הריון במיוחד בטרימסטר הראשון. התרופה עוברת את השלייה וחודרת לתוך העובר. לקראת הלידה התרופה יכולה להקטין את תגובתיות התינוק, כולל קשיים בנשימה ובהנקה. יש לשקול הורדה הדרגתית במינון לקראת הלידה.

ישנה חדירה לחלב אם בריכוזים (מעל 13% של הרמה בדם של האם) העלולים לגרום להשפעות לא רצויות על ערנות, הנקה ותגובתיות מוטוריות של העובר.

האם אסיוול גורם לעלייה במשקל?

עלייה במשקל היא לא תופעה שמופיעה עם התרופה.

לסיכום

השימוש באסיוול כטיפול בתסמינים של חרדה, של אינסומניה, של כאבים בשרירים או בסיוע לטיפול במחלת האפילפסיה, מקובל ויעיל. תרופה זאת נכנסה לשוק העולמי לפני יותר מ 50 שנה ועדיין בשימוש קליני נרחב. יש להיזהר מתופעות של התרגלות והתמכרות לתרופה.

The post אסיוול appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התרופה אנאפרניל הנמכרת גם בשם מרוניל (באנגלית Anafranil או Maronil) מכילה את החומר הפעיל קלומיפרמין (clomipramine). התרופה מאוד וותיקה אושרה לשימוש בחו"ל בתחילה שנות ה 70 של המאה הקודמת.

כתבה זאת מיועדת לתת רקע על השימוש הקליני של אנאפרניל. מאמר זה אינו תחליף להתייעצות מקיפה עם הרופא המטפל או לקריאת עלון למטופל שמופיע עם תרופה.

משפחה שאליה משתייך אנאפרניל ומהו מנגנון הפעולה של התרופה?

משתייך לקבוצת תרופות בשם "טריציקליים". זאת הקבוצה הראשונה של תרופות נגד דיכאון יעילות שנכנסו לשוק. תרופות נוספות בקבוצה זאת כוללות אלטרול (ELATROL), דפרקסן (DEPREXAN), נורטילין (NORTYLIN) וג'ילקס (GILEX).

מנגנון הפעולה של התרופה רחב. התרופה משפיעה בו זמנית על מספר סוגי קולטנים במוח וגם בחלקים אחרים של הגוף. אנאפרניל מעכבת את הפעילות של קולטני סרוטונין, נוראפינפרין, אצטילכולין והיסטמין. ההשפעה המגוונת על קולטנים שונים מסבירה את הפעילות של התרופה במצבים הקליניים השונים אך גם את הפרופיל הרחב של תופעות הלוואי הנלוות לתרופה.

מה הם השימושים הקליניים של אנאפרניל?

התרופה יעילה במצבים קליניים של דיכאון, של OCD ושל הפרעת פאניקה. היא נחשבת למאוד יעילה קלינית אך כפי שנראה בהמשך, פרופיל תופעות הלוואי שלה רחב. לכן התרופה נשמרת למצבים אשר לא הגיבו מספיק טוב לטיפול הראשוני.

השימושים הקליניים המקובלים כוללים:

• דיכאון מג’ורי פעיל, לרוב בדיכאון שטרם הגיב לטיפול התרופתי (דיכאון עמיד)
• מניעת גלים חוזרים של דיכאון.
• גלים של דיכאון לסובלים ממאניה דפרסיה.
• מצבי דיכאון ממושכים (PERSISTENT DEPRESSIVE DISORDER)
• תסמונת טורדנית כפייתית-OCD.
• הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה.
• חרדה חברתית.
• הפרעת חרדה מוכללת.
• מצבים של דיכאון קליני שמלווה הפרעה פוסט טראומטית, OCD או הפרעת פאניקה.

איך משתמשים באנאפרניל?

• מומלץ ליטול את התרופה בהשגחה של רופא.
• התרופה ניתנת בטבליות דרך הפה פעם ביום בדרך כלל בשעות הבוקר. אם התרופה גורמת לישנוניות אפשר ליטול לפני השינה.
• מומלץ להעלות מינון באופן הדרגתית. מתחילים ב 25 מג' וכל 5-7 ימים מעלים ב 25 מג'.
• במצבים של הפרעות פאניקה מומלץ להתחיל במינון נמוך יותר ולעלות בצורה הדרגתית יותר.
• התרופה מגיעה בטבליות של 25 ושל 75 מג'. (השיווק של טבליות 10 מג' הוסק בישראל)

המינונים של התרופה משתנים לפי האבחנה הקלינית והסיבולת המטופל לתרופה:

• בדיכאון קליני עמיד לטיפול המינונים הם בין 75-300 מג' ליום.
• בתסמונת OCD המינונים מגיעים ל 250-300 מג' ליום.
• במצבי חרדה (חרדה כללית מוכללת והפרעת פניקה) מינונים עד 75-100 מג' ליום.

ההשפעה הטיפולית של התרופה מורגשת בהדרגה תוך 2-4 שבועות אחרי תחילת הטיפול.
ההשפעה המקסימלית של התרופה מורגשת כ 4-8 שבועות אחרי תחילת הטיפול.
לרוב, יש להמשיך בטיפול בין 4-6 חודשים אחרי ההבראה. במקרים רבים הטיפול התרופתי נמשך תקופות ארוכות יותר, לעיתים שנים.

מומלץ להפסיק את הטיפול אחרי התייעצות עם רופא ובצורה מאוד הדרגתית.
יש לדווח לרופא המטפל במידה ומופיעות תופעות לוואי.
יש למסור לרופא המטפל רשימת תרופות נוספות שהאדם נוטל. כל ניתן לבדוק אינטראקציות בין תרופתיות.

חשוב לבצע מעקב רפואי ובדיקות דם כלליות אחרי תחילת הטיפול. המלצה זו חשובה במיוחד בגיל הגריאטרי עקב אפשרות ירידת רמת המלחים בדם.
מומלץ ליטול את הטיפול באופן סדיר מדי יום. אם מנה אחת נשכחת אין צורך להכפיל מינון למחרת.
לא מומלץ ליטול את התרופה ביחד עם אלכוהול או סמים

השימוש של אנאפרניל עם תרופות החוסמות את האנזים MAO אסור בהחלט. במקרים מיוחדים יכול הרופא המטפל להוסיף אנאפרניל לטיפול הקיים עם MAO.

יש להמתין 14 יום מהפסקת האנפרניל והתחלת טיפול עם תרופה מקבוצת ה MAOI.

מהן תופעות הלוואי של אנאפרניל?

עלייה הדרגתית במינון יכולה להקל על הופעת תופעות הלוואי. תופעות הלוואי נוטות להיחלש עם השימוש ולהיות נסבלות יותר. במאמר זה אני מתייחס לתופעות הלוואי השכיחות של התרופה. להבנה רחבה יותר יש לקרוא את העלון למטופל המצורף לתרופה.

ראשית אציין את תופעות הלוואי השכיחות (המופיעות מעל 10% המטופלים) של אנאפרניל:

• קשיים בראייה כמו ראייה מטושטשת, קושי להסתגל לראיית מרחקים, יובש ברירית העיניים.
• בחילות, הקאות, יובש בפה או עצירות
• סחרחורת, רעד או כאבי ראש
• קפיצות שרירים בגפיים
• צורך במתן שתן בלילות או עיכוב בהתחלת מתן שתן
• קשיים בתפקוד המיני
• הזעת יתר
• דופק מהיר

תופעות לוואי לפי מערכות גופניות השונות:

• במערכת העצבים המרכזית: ניתן לצפות בתופעות לוואי מנוגדות, מצד אחד עייפות וישנוניות ומצד שני אי שקט ואגיטציה. בנוסף' הפרעות שינה, רעד קל, קפיצות של השרירים,החמרת פרכוסים בחולים עם אפילפסיה.
• שינויים בלחץ הדם. ירידות לחץ דם אורטוסטי (מעבר משכיבה לעמידה) יכולים להשפיע על איכות החיים ועל יכולת נהיגה. במיקרים קיצוניים האדם יכול להתעלף עקב נפילת לחץ דם בזמן עמידה.
• הפרעות בקצב הלב. מטופלים יכולים להתלונן על קצב לב מהיר במנוחה או בזמן פעילות פיזית
• שינויים בקרישיות הדם עקב הפעילות על סרוטונין בטסיות הדם. כתוצאה יכול לגרום לדימומים במקומות שונים בגוף ובמיוחד במערכת העיכול.
• הורדה של רמת הנתרן בגוף. תופעה זאת שכיחה יותר אצל מטופלים בגיל השלישי. חשוב לבצע מעקב בדיקות דם כלליות.
• תופעות במערכת העיכול שכיחות, במיוחד יובש בפה ועצירות.
• הגברת לחץ תוך עיני (גלאוקומה)
• עצירת שתן
• הזעות
• החמרה של דיכאון והופעת מחשבות אובדניות. לא ברור האם זאת תופעת לוואי או שינוי במהלך המחלה הבסיסית של דיכאון. על מטופלים לדווח למטפל מיידית אם קיימת החמרה במחשבות אובדניות.
• טשטוש ראייה ויובש בעיניים.
• מטופלים בגיל השלישי יכולים לדווח על בלבול קוגניטיבי.
• הפרעה בתפקודי כבד. שינויים בתפקודי הכבד. לכן יש לבצע בדיקות דם מעקב כחודש לאחר תחילת הטיפול ופעם בחצי שנה.
• עלייה במשקל.
• תופעה של רגישות לחשיפה לשמש. מומלץ לא לשהות בשמש בשעות של חום גבוה ולהשתמש באמצעי הגנה פיזית על העור (חולצות שרוול ארוך וכובע) קרם הגנה עם מקדם הגנה גבוה.
• בחולים המאובחנים כסובלים ממאניה דפרסיה שימוש באנאפרניל עם או בלי מייצב מצב רוח, יכול לגרום להופעת התקף מאניה או היפו-מאניה.
• תופעות לוואי במטופלים בגיל הגריאטרי: ההשפעות האנטי כולינרגיות של תרופות אלו גורמות יותר לחסימה של קולטים כולינרגיים. כל התופעות שהוזכרו לעיל שכיחות יותר בגיל זה.
• אזהרות:
  – נהיגה בזמן השימוש מותרת, אלא אם מופיעות הפרעות קוגניטיביות או ביציבות של הגוף. אזהרה זו חשובה במיוחד עבור מטופלים במקצועות רגישים כמו נהגי רכב ציבורי, נהגים ברכב כבד, מפעילי ציוד מכני כבד, נהגים עם רכב דו-גלגלי או קורקינטים.
  – שימוש יתר של אנאפרניל (OVERDOSE) מסכן חיים ויכול להוביל להפרעות קשות בקצב הלב או לפרכוסים. בכל מקרה של מינון יתר יש לפנות באופן מיידי לחדר מיון של בית חולים.

השפעת אנאפרניל על תפקוד מיני

התרופה שייכת לקבוצת התרופות הטריציקליות. תרופה זאת משפיעה על הרבה קולטנים במוח ולכן היא נמצאת בשימוש בטיפול של התסמונות שהזכרנו קודם. אנאפרניל נחשבת לתרופה מאוד יעילה אבל פרופיל תופעות הלוואי שלה, כולל השפעתה על התפקוד המיני, מגביל את השימוש בה. היא יכולה לגרום לאותם תופעות, באותה שכיחות, של תרופות SSRI אחרות. תופעות כמו חוסר חשק מיני, היעדר זיקפה או זיקפה לא עוצמתית, העדר ריגוש אצל האישה, היעדרות או החלשת האורגזמה הן תופעות שכיחות במיוחד במינונים גבוהים של התרופה.

במידה ותופעות לוואי בתפקוד המיני מופיעות מומלץ להמתין מספר שבועות, לעיתים קרובות תופעות לוואי אלו מתמתנות או חולפות במידה ולא חולפות יש לשקול צעדים דומים לאלו המוזכרים בכתבה על ציפרלקס.

איך מתמודדים עם תופעות לוואי של אנאפרניל?

תופעות לוואי של אנאפרניל שכיחות . לכן מאוד חשוב ליטול את התרופה לפי הנחיות הרופא ולעדכן את המטפל על תופעות שליליות של התרופה. יש לקחת בחשבון שתופעות הלוואי נוטות לחלוף או להיחלש עם מעבר הזמן.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של אנאפרניל?

לא מומלץ להפסיק באופן פתאומי את התרופה. הפסקה פתאומית יכולה להוביל לתופעות פיזיות ונפשיות מטרידות ולא נעימות. הסימפטומים של הפסקה פתאומית מופיעים כ- 24-72 שעות אחרי ההפסקה הפתאומית. כל הפסקה של התרופות, במיוחד אם נלקחו זמן רב, חייבת להיעשות באופן הדרגתי.

התופעות השכיחות אחרי הפסקה, במיוחד הפסקה פתאומית, הן תחושות פיזיות דומות לאלו של שפעת: חום, עייפות, הזעות, תחושה כללית לא טובה, כאבי שרירים, נזלת, שלשול, הפרעות שינה. במקרים קיצוניים אפשר לראות גם תגובות חרדה והיפו מניה (מצב רוח מרומם).

האם אנאפרניל גורם להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות ולמעשים אובדניים?

בעלון למטופל רשומה אזהרה המציינת שתרופה זאת יכולה לגרום להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות במיוחד אצל צעירים בני 18-25. אזהרה זאת נמצא בעלון למטופל של כל התרופות נוגדות דיכאון ולא רק באנאפרניל או מרנין. בעולם המקצועי קיים דיון נוקב סביב אותה אזהרה. המציאות הקלינית מראה שלמעשה תרופות אלו מקטינות את הסיכון האובדני והשימוש בתרופות אלו מונע במידה ניכרת התאבדויות.

האם אנאפרניל יכול לגרום לסינדרום סרוטונרגי?

תרופות הפועלות על קולטני סרוטונין עלולות להוביל להתפתחות של סינדרום סרוטונרגי. סינדרום זה הוא לא שכיח ומופיע כאשר נוטלים יותר מתרופה אחת המשפיעה על קולטני סרוטונין או כאשר נוטלים תרופה אחת במינון גבוה במיוחד. לדוגמא, נטילת אנאפרניל עם תרופות נוגדות כאב מסוג אופיאטיים או למשל נטילת שתי תרופות נוגדות דיכאון המשפיעות על קולטני סרוטונין.

התסמינים של סינדרום סרוטונרגי מתפתחים בהדרגה וכוללים החמרת סימפטומים של חרדה, דיכאון, מצבים של אי שקט, בלבול קוגניטיבי לרבות מצב של חוסר התמצאות, הזיות, דליריום ופרכוסים. במידה וסימפטומים אלו מופיעים יש לפנות לטיפול רפואי באופן מיידי.

האם אנאפרניל מגביל את היכולת התפקודית של המטופל?

לא מגביל את תפקוד המטופל. עם שיפור הדיכאון, הOCD או הפאניקה, התפקוד של המטופל משתפר בכל המובנים. חשוב לציין בפני המטופלים שהשיפור הקליני מופעי בין 2-4 שבועות מתחילת השימוש בתרופה והגעה למינון טיפולי.

מה מרגיש המטופל כאשר אנאפרניל מתחיל להשפיע?

המעבר ממצב של דיכאון, של OCD או של הפרעת פאניקה למצב רגיל הינו תהליך המתרחש בהדרגה. הסימנים הראשונים של שינוי הם חיצוניים, האדם מטפל בעצמו טוב יותר, אוכל וישן טוב יותר, ומתחיל להתייחס לסביבה. בהמשך האדם מרגיש הקלה בתחושות הפנימיות של דיכאון, חרדה או בעומס המחשבות המטרידות והפסימיות. כפי שצויין קודם השיפור הקליני מתרחש תוך 2-4 שבועות מהגעה למינון טיפולי. ההשפעה המקסימלית של התרופה מורגשת 4-12 שבועות אחרי תחילת הטיפול.

מהן האינטראקציות הבין תרופתיות של אנאפרניל?

האינטראקציות הרשומות בהמשך הם תמצית אינטראקציות של אנאפרניל. לרשימה מלאה יש לקרוא את העלון לצרכן המצורף לתרופה.

• לא מומלץ ליטול עם תרופות אחרות המעכבות פעילות אנזימטית של הכבד. תרופות מקבוצת ה SSRIs או SNRIs מעכבות את הפירוק של אנאפרניל בכבד ומעלות את רמת התרופה בדם.
• אינטראקציה עם תרופות המעכבות את הקליטה החוזרת של סרוטונין. תרופות כמו ציפרלקס (Cipralex) , פרוזאק, סרוקסט, פבוקסיל, סרטרלין, סימבלטה או וויאפקס, שפועלות על המערכת הסרוטונרגית, מגדילות את כמות הסרוטונין החופשי במוח. שימוש ביותר מתרופה אחת בו זמנית יכול להוביל להרעלת סרוטונין-סינדרום סרוטונרגי. סינדרום זה יכול להוביל למצב מסכן חיים.
• שימוש מקביל של אנאפרניל עם תרופות משתנות יכול להחמיר את הנטייה לאובדן מלחים.
• שילוב עם תרופה בשם נרדיל (Nardil) אסור. זאת אינטראקציה מסוכנת עקב הגברה פתולוגית של פעילות סרוטונין במוח. יש להפסיק אנאפרניל שבועיים לפני מתן נרדיל.
• שילוב של תרופות נגד לחץ דם או תרופות להפרעות קצב הלב יכול להוביל להגדלת או הקטנת השפעת תרופות אלו.
• שילוב של אלכוהול עם התרופה יכול להגדיל את השפעת האלכוהול. לא מומלץ לשתות אלכוהול בזמן נטילת אנאפרניל.
• תרופות עם השפעה אנטיכולינרגית (כמו דקינט, תרופות לטיפול בבעיות פרוסטטה) יכולות להחמיר תופעות אנטיכולינרגיות של אנאפרניל.
• תרופות לטיפול בפטרת יכולות להגדיל רמות בדם של אנאפרניל.
• יכול להגדיל השפעת תרופות המשפיעות על ההולכה העצבית בלב. מומלץ לבצע בדיקת ECG אחרי התחלת השימוש.
• מעכב את הפירוק של מדללי דם, לכן יש לבדוק את האינטראקציה בין תרופות אלו.

שימוש באנאפרניל בהריון והנקה

תקופת ההריון וההנקה הן תקופות רוויות סטרס וגם שמחה. דיכאון בזמנים אלו הינו תופעה נפוצה.
נשים ומטפלים מתמודדים עם השאלה של מתן טיפול תרופתי נוגד דיכאון וחרדה בתקופות אלו. הדילמה היא האם לקחת טיפול תרופתי שעלול לסכן את העובר או ליטול תרופות שיאזנו את דיכאון האם?

• התרופה מקבוצת סיכון C. קבוצת סיכון זאת אומרת שבעת הניסויים, בחיות מעבדה אבל לא בבני אדם, נצפו מומים בזמן מתן תרופות אלו. עדיף לא לקחת בטרימסטר הראשון של ההריון.
• התרופה עוברת לחלב אם. ההנקה אסורה בזמן שימוש בתרופה זאת.
• לקראת סוף ההריון יש לשקול הקטנת המינון כדי למנוע הופעת תסמיני גמילה אצל העובר. תסמונת הגמילה, במידה והיא מופיעה, קלה בדרך כלל. אחרי הלידה ניתן לחזור למינון הטיפולי של התרופה.

האם אנאפרניל גורם לעלייה במשקל?

עלייה במשקל הינה תופעה מוכרת בזמן השימוש. על המטופלים בתרופות אלו לשמור על דיאטה רגילה ולעדכן את הרופא המטפל במידה ויש הגדלה בתיאבון או עלייה במשקל.

סיכום

השימוש באנאפרניל כטיפול בדיכאון, תסמונת טורדנית כפייתית ותסמונת של הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה, מקובל ויעיל. תרופות אלו נכנסו לשוק העולמי לפני יותר מ 50 שנה ועדיין בשימוש קליני במיוחד במצבים עמידים לטיפול ראשוני אחר. פרופיל תופעות הלוואי מקשה על מתן ראשוני של התרופה.

The post אנאפרניל – מרוניל appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הלילה יורד, ואיתו מגיעה הציפייה המוכרת לשנת לילה רגועה ומתמשכת. אך עבור רבים, ציפייה זו מתחלפת במהרה בתסכול עמוק. במקום מנוחה, נדמה שהשעון מתקתק לאיטו, המחשבות מתרוצצות בראש ללא הפסקה, והגוף מסרב להרפות. התופעה של הפרעות שינה גורמת לחוסר אונים מול חוסר היכולת להירדם או לשמור על שינה רציפה, הופכת את הלילה למאבק מתמשך. הדאגה מהיום שלמחרת – מהעייפות שתקשה על התפקוד בעבודה, בלימודים או בחיי היומיום – מעצימה את התסכול ומכניסה למעגל קסמים של חרדה ונדודי שינה.

הפרעות שינה אינן רק מטרד לילי; הן משפיעות באופן ניכר על כל תחומי החיים. אדם הסובל מהן עלול לחוות ירידה בביצועים קוגניטיביים, שינויים במצב הרוח, קשיי ריכוז, ואף בעיות בריאותיות ארוכות טווח. הבנה מעמיקה של הפרעות שינה, הגורמים להן ודרכי הטיפול בהן, היא קריטית לשיפור איכות החיים והחזרת השליטה על הלילות והימים כאחד. מאמר זה יסקור בהרחבה את ההיבטים השונים של הפרעות שינה, מתוך מטרה לספק מידע מקיף וכלים מעשיים להתמודדות יעילה.

מהן הפרעות שינה

כולנו חושבים של שינה כעל דבר מובן מאליו. למעשה השינה היא תהליך פיזיולוגי מורכב וחיוני לבריאות הפיזית והנפשית. היא אינה מצב פסיבי של חוסר הכרה, אלא סדרה של שלבים פעילים המתרחשים במחזוריות לאורך הלילה. הבנת מבנה השינה התקין חיונית להבנת הפרעות שינה.

באופן כללי, השינה מתחלקת לשני סוגים עיקריים: 1. שנת עם תנועות עיניים מהירה הנקראת שנת REM (Rapid Eye Movement) ו 2. שנת ללא תנועות מהירות של העיניים הנקראת שנת NREM. שנת NREM מתחלקת לשלושה שלבים.

שלבי השינה החיוניים

• שלב 1 NREM (N1): שלב המעבר בין ערות לשינה. הוא קצר יחסית ומאופיין בהאטה בפעילות המוחית, הרפיית שרירים ותחושת נמנום.
• שלב 2 NREM (N2): שלב השינה הקלה והעיקרי, המהווה כ-50% מזמן השינה הכולל. בשלב זה קיימת ירידה נוספת בקצב הלב ובטמפרטורת הגוף, והפעילות המוחית מאטה עוד יותר, אך עדיין ניתן להתעורר בקלות יחסית.
• שלב 3 NREM (N3): שלב השינה העמוקה ביותר, המכונה גם "שינה איטית" או "שנת גלים איטיים". בשלב זה קצב הלב והנשימה מואטים באופן משמעותי, והגוף משתקם ומתחדש. זהו השלב בו מתרחשת הפרשת הורמון הגדילה, ובו קשה יותר להתעורר.
• שנת REM: שלב השינה המאופיין בתנועות עיניים מהירות, שיתוק שרירים זמני, ופעילות מוחית ערה כמעט כמו במצב ערות. זהו השלב שבו מתרחשים רוב החלומות. שנת REM חיונית לתהליכי למידה, זיכרון ועיבוד רגשי.

מחזור שינה טיפוסי נמשך כ-90-110 דקות וחוזר על עצמו 4-6 פעמים במהלך לילה שלם. הפרעות שינה מתרחשות כאשר ישנה פגיעה באחד או יותר משלבים אלו, או כאשר השינה אינה מספקת מבחינה כמותית או איכותית. הפרעה כזו עלולה להתבטא בקשיי הירדמות, קשיי שמירה על רצף שינה, יקיצות מרובות, או שינה שאינה מרעננת.

מה הן הסימפטומים של הפרעות שינה?

השאלות שבהמשך אינן תחליף לבדיקה רפואית, הן יכולות לכוון את המטופל לאופציה שהוא סובל מהפרעת שינה. השאלות הן כלליות לגבי השינה ומתייחסות להפרעות השכיחות. אלו הן השאלות המכוונות:

האם:

• אתה מתקשה להירדם? לרוב אדם נרדם תוך 15-20 דקות אחרי שהוא נכנס למיטה.
• אתה חווה יקיצות רבות במהלך הלילה? האם אחרי ההתעוררות אתה מתקשה להירדם שוב?
• אתה מתעורר מוקדם מן הרצוי? אם כן, האם אתה מתקשה להירדם שוב?
• הקושי להירדם או הקושי לשינה רציפה מתרחשים לעיתים קרובות וכבר זמן רב?
• אתה סובל מנחירות או שבן או בת הזוג מדווחים שאתה נוחר בעוצמה?
• יש לך הפסקות נשימה במהלך הלילה? האם בן או בת הזוג מדווחים על כך?
• אתה מדבר מתוך שינה?
• מופיעות אצלך תנועות של הגוף בזמן השינה?
• אתה מתהלך מתוך שינה?
• החלומות שלך עזים (VIVID DREAMS)? האם יש לך חלומות סיוטיים (זוועה) ?
• אתה סובל מכאבים כרוניים המשפיעים על השינה הסדירה?
• יש לך צורך להטיל שתן מספר פעמים בלילה?
• אתה סובל מדיכאון או מחרדה? האם הדיכאון או החרדה משפיעים על השינה שלך?
• אתה סובל מעייפות כרונית במשך היום?
• ברגע שקט במהלך היום אתה נרדם אפילו על הכיסא או מול המחשב?
• שעות השינה והערות שלך הפוכות? אתה ער בלילה וישן ביום?

הפרעות שינה משפיעות על מצב הרוח, על תהליכי החשיבה ועל תפקודים גופניים רבים. הפרעות שינה יכולות לעורר ייאוש ואפילו מחשבות אובדניות. למרות שבזמן השינה האדם שוכב ונראה נח, מוחו וגופו ממשיכים בפעילות מלאה וממלאים תפקידים חשובים לבריאותו. בשנים האחרונות קיימת התפתחות מרשימה בהבנת תהליכי השינה ועל הקשר של הפרעות שינה להפרעות פסיכיאטריות ונוירולוגיות.

סוגים נפוצים של הפרעות שינה

הפרעות שינה מקיפות קשת רחבה של מצבים המשבשים את דפוסי השינה התקינים. חשוב להכיר את הסוגים הנפוצים ביותר, שכן לכל אחד מהם מאפיינים, תסמינים וגישות טיפוליות שונות.

אינסומניה (נדודי שינה): זוהי הפרעת השינה השכיחה ביותר, המאופיינת בקשיי הירדמות, קשיי שמירה על רצף שינה (יקיצות מרובות במהלך הלילה), יקיצה מוקדמת בבוקר, או שילוב של אלו, למרות קיומה של הזדמנות מספקת לשינה. התסמינים הנלווים כוללים עייפות במהלך היום, קשיי ריכוז, ירידה בביצועים קוגניטיביים, עצבנות, ופגיעה בתפקוד היומיומי. אינסומניה יכולה להיות חריפה (קצרת טווח, נמשכת ימים ספורים עד שבועות) או כרונית (נמשכת למעלה משלושה חודשים).

דום נשימה בשינה (Sleep Apnea): הפרעה זו מתאפיינת בהפסקות נשימה חוזרות ונשנות במהלך השינה, או בהפחתה משמעותית בזרימת האוויר, המובילות לירידה ברמות החמצן בדם וליקיצות קצרות מרובות (שלרוב האדם אינו מודע להן). התסמינים העיקריים כוללים נחירות רועשות, עייפות כרונית במהלך היום, כאבי ראש בבוקר, וקשיי ריכוז. דום נשימה בשינה עלול להוביל לסיבוכים בריאותיים חמורים, כולל יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, ושבץ. הסוג הנפוץ ביותר הוא דום נשימה חסימתי בשינה (OSA), הנגרם מחסימה פיזית של דרכי האוויר העליונות.

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה (Restless Legs Syndrome – RLS): הפרעה נוירולוגית המאופיינת בתחושה בלתי נעימה או צורך עז להזיז את הרגליים, המופיעה בעיקר בשעות הערב או הלילה, במנוחה, ומוקלת באופן זמני על ידי תנועה. תחושות אלו עלולות להקשות על ההירדמות ולשבש את רצף השינה.

הפרעות שינה משניות לשימוש בתרופות או חומרים ממריצים (Substance/medications Induced Sleep Disorder). הפרעות שינה שונות הקשורות למחלות, לתרופות שהאדם נוטל, לשתיית קפה באופן מוגזם (עודף קפאין), או שימוש בסמים או אלכוהול בצורה מוגזמת.

הפרעות שינה פחות שכיחות:

נרקולפסיה: הפרעה נוירולוגית כרונית המאופיינת בעייפות קיצונית במהלך היום והתקפי שינה פתאומיים ובלתי נשלטים, גם במצבים לא הולמים. לעיתים קרובות מלווה בתופעות כמו קטפלקסיה (איבוד פתאומי של טונוס שרירים בתגובה לרגשות עזים), שיתוק שינה (האדם מתעורר וחש שאינו מסוגל להזיז את גופו) והזיות לקראת ההירדמות.

הפרעה של שנת יתר (Hypersomnolence Disorder):

הפרעות בשעונים הביולוגים של האדם. הפרעה בתזמון השעונים הביולוגיים. שעות השינה והערות מתחלפים.

פראסומניאס (Parasomnias). הפרעה שיכולה לכלול הפרעות התנהגותיות או פיזיולוגיות המתרחשות בזמן שלבי שינה שונים.

• הפרעת שינה של תנועות גוף בזמן שינה
• הפרעת שינה של סיוטי לילה
• הפרעות התנהגותית בזמן שנת REM, כדוגמת הליכה בשינה.

דוגמאות קליניות שטופלו בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

• מטופל א': אובחן כסובל מהפרעה ביפולרית מסוג 1 ,ראו כתבה על הפרעה ביפולרית. גם בתקופות של איזון (טופל בעזרת ליתיום כמייצב), המטופל אהב לעבוד עד השעות הקטנות של הלילה ולישון סה"כ 5–6 שעות ללילה, ולעיתים תפס תנומה קצרה אחר הצהריים. לאחר תקופה של מספר שבועות של שינה לא מסודרת, הוא היה עובר לדיכאון או למאניה. כחלק מהטיפול, היה צורך ללמדו (בעזרת שימוש בשיטה של טיפול קוגניטיבי להפרעות שינה), סדר שינה אחר. כפי שכותבת הלן פרנק, "אפשר לעשות כל אשר רצונך לעשות, בלי סמים או עודף אלכוהול, ועם שינה מסודרת מ-11 בלילה עד 7 בבוקר". הטיפול עם מייצבי מצב רוח היטיב את מצבו והוא התחיל לישון שעות רגילות ללילה.
• גבר כבן 35 ששירת בצה"ל ביחידה מובחרת, והמשיך בשירות קבע באותה יחידה לוחמת, התלונן על הפרעת שינה קשה. הוא התקשה להירדם, ואחרי שהצליח להירדם התעורר כל שעה עקב חלומות סיוטיים. הוא חלם על קרבות בהם השתתף, וכל חלום הסתיים בהרג שלו או של חברים לפלוגה. הוא התעורר עם סערת רגשות, מזיע ובצמא, ולקח לו זמן להירדם שוב, כך קרה לו מדי לילה כבר מספר שנים. טיפול בהפרעות שינה, במיוחד במניעת סיוטים, הוא אחד מהאתגרים המורכבים בטיפול של תסמונת PTSD
• אישה נשואה עברה תקופה מורכבת בזוגיות, והיא ובעלה שקלו לסיים את הנישואין. היא חשה חרדה רבה מהעתיד, והתקשתה לראות איך היא ממשיכה את החיים לאחר הגירושין. לקראת שעת השינה, כל הדאגות התעצמו והיא לא הצליחה להירדם. כתוצאה מכך, היא התעוררה עייפה וללא מצב רוח, חשה קושי להתרכז בעבודה ולא הייתה לה סבלנות לטפל בילדים .טיפול בעזרת כדורי שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים סייע לה לישון טוב יותר.
• בחור צעיר בן 20 ללא קשיים נפשיים ברורים התייעץ עקב קשיי שינה. הוא סיפר על תופעה משונה: כל לילה, ברגע שהוא עמד להירדם, הוא הרגיש צורך לא נשלט להזיז את רגליו, חש כאבים בשוקיים ולא הצליח להירדם. טיפול תרופתי ספציפי לתופעה של רגליים עצבניות הפסיק לגמרי את התופעה.

הגורמים להפרעות שינה: מעגל הקסמים הפסיכולוגי, הפיזיולוגי והסביבתי

הפרעות שינה, ובפרט אינסומניה, נובעות לרוב משילוב מורכב של גורמים, היוצרים לעיתים קרובות "מעגל קסמים" המנציח את הבעיה. ניתן לקבץ את הגורמים הללו לכמה קטגוריות מרכזיות:

גורמים פסיכולוגיים ורגשיים:

מתח, חרדה ודיכאון הם מהגורמים השכיחים ביותר להפרעות שינה. דאגות יומיומיות, לחץ בעבודה או במערכות יחסים, אירועי חיים מלחיצים (כמו גירושין, אובדן או מעבר דירה) עלולים להוביל לעודף מחשבות בשעות הלילה, המקשות על ההירדמות. דיכאון משבש לעיתים קרובות את מבנה השינה, וחרדה מפני חוסר שינה עצמו יוצרת מתח נוסף המונע שינה. במקרים רבים, הפחד מ"עוד לילה ללא שינה" הופך לנבואה המגשימה את עצמה.

גורמים פיזיולוגיים ובריאותיים:

מצבים רפואיים רבים יכולים לשבש את השינה. כאבים כרוניים (כמו כאבי גב או דלקת פרקים), מחלות נשימה (כמו אסתמה או COPD), הפרעות לב וכלי דם, בעיות בבלוטת התריס, ריפלוקס קיבתי-ושטי (צרבת), והפרעות נוירולוגיות (כמו מחלת פרקינסון או אלצהיימר) עלולים להפריע לשינה תקינה. כמו כן, שינויים הורמונליים (לדוגמה, בגיל המעבר או במהלך הריון) יכולים להשפיע על דפוסי השינה. תרופות מסוימות, כגון תרופות לטיפול באסתמה, נוגדי דיכאון, או תרופות ללחץ דם, עלולות גם הן לגרום לנדודי שינה כתופעת לוואי.

גורמים סביבתיים והתנהגותיים (היגיינת שינה לקויה):

הסביבה שבה אנו ישנים וההרגלים שלנו לפני השינה משפיעים רבות על איכותה. סביבת שינה רועשת, מוארת מדי, או כזו שאינה בטמפרטורה אופטימלית, עלולה להקשות על ההירדמות. הרגלים כמו צריכת קפאין או אלכוהול בשעות הערב, שימוש במסכים (טלפון, טלוויזיה, מחשב) לפני השינה, ארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה, וחוסר פעילות גופנית, תורמים אף הם להפרעות שינה. דפוסי שינה לא סדירים, כמו זמני שינה ויקיצה משתנים, פוגעים בשעון הביולוגי הטבעי של הגוף.

תהליך האבחון: הצעד הראשון בדרך לשינה טובה

אבחון מדויק של הפרעת שינה הוא אבן יסוד בדרך לטיפול יעיל ולשיפור איכות החיים. תהליך האבחון מורכב לרוב מכמה שלבים, שמטרתם לזהות את סוג ההפרעה, את הגורמים לה ואת חומרתה.

השלב הראשון הוא איסוף מקיף של הרגלי השינה. הרופא יברר פרטים על הרגלי השינה, היסטוריה רפואית, תרופות שהמטופל נוטל, מצבים רפואיים קיימים, והרגלי חיים (כגון צריכת קפאין או אלכוהול). חשוב לתאר את תסמיני השינה באופן מדויק, כולל מתי הם החלו, תדירותם, חומרתם והשפעתם על התפקוד היומיומי. לעיתים קרובות, יתבקש המטופל למלא יומן שינה למשך שבוע-שבועיים, המתעד את שעות ההירדמות, היקיצה, יקיצות ליליות, משך השינה ותחושת העייפות במהלך היום.

במקרים מסוימים, יופנה המטופל לבדיקות אובייקטיביות במעבדת שינה. במהלך בדיקה זו, נמדדים תפקודים פיזיולוגים רבים שיקרינו אור על תופעת הפרעת השינה. בדיקה זו יכולה להתבצע במעבדת שינה או בבית המטופל.

כיצד מטפלים בהפרעות שינה?

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לשינה (CBT-I – Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia) נחשב כיום ל"טיפול הבחירה" (Gold Standard) הלא-תרופתי לטיפול בנדודי שינה כרוניים. גישה זו ממוקדת בשינוי דפוסי חשיבה והתנהגויות המנציחים את קשיי השינה, ומסייעת למטופלים לפתח הרגלי שינה בריאים יותר. CBT-I הוא טיפול מובנה, קצר מועד, המתבצע לרוב על ידי מטפל מוסמך, וכולל מספר מרכיבים מרכזיים:

1.שליטה בגירויים (Stimulus Control): רכיב זה נועד לשקם את הקשר החיובי בין המיטה לבין שינה, ולנתק את הקשרים השליליים שנוצרו (כמו קישור המיטה לעוררות, תסכול ודאגה). העיקרון המנחה הוא שימוש במיטה לשינה או לחיים אינטימיים בלבד. ההנחיות המעשיות כוללות:

• ללכת לישון רק כשמרגישים עייפים.
• לקום מהמיטה מיד כשמתעוררים ואינם מצליחים לחזור לישון תוך 15-20 דקות. יש לצאת מחדר השינה ולעסוק בפעילות רגועה עד להופעת עייפות מחודשת, ורק אז לחזור למיטה.
• להימנע מפעילויות שאינן שינה במיטה (כמו קריאה, צפייה בטלוויזיה, עבודה, אכילה).
• לקום באותה שעה בכל יום, כולל סופי שבוע, כדי לייצב את השעון הביולוגי.
• להימנע מתנומות יום (או להגביל אותן באופן משמעותי).

2.הגבלת שינה (Sleep Restriction): רכיב זה עשוי להישמע עם סתירה, אך מטרתו היא להגביר את "לחץ השינה" ולהפוך את השינה ליעילה יותר. ההיגיון מאחוריו הוא צמצום זמן השהות במיטה לפרק זמן קרוב לזמן השינה בפועל. לדוגמה, אם אדם נמצא במיטה 8 שעות אך ישן בפועל רק 5 שעות, יונחה בתחילה לבלות 5.5 שעות בלבד במיטה. צמצום זה יוצר חסך שינה קל, המגביר את העייפות ומפחית את זמן ההירדמות ואת היקיצות הליליות. בהדרגה, ככל שיעילות השינה משתפרת, מוארך זמן השהות במיטה.

3.טיפול קוגניטיבי (Cognitive Therapy): רכיב זה מתמקד בזיהוי ושינוי דפומי חשיבה שליליים, לא מציאותיים או קטסטרופליים הקשורים לשינה. לדוגמה, מחשבות כמו "לעולם לא אצליח לישון שוב" או "חוסר שינה יהרוס את חיי" עלולות להגביר חרדה ולמנוע שינה. המטפל מסייע למטופל לבחון את הראיות התומכות במחשבות אלו, לפתח תפיסה מציאותית יותר, ולאמץ אמונות חיוביות ובריאות יותר לגבי שינה.

4.טכניקות הרפיה (Relaxation Techniques): שיטות אלו נועדו להפחית עוררות פיזיולוגית ומתח, המפריעים להירדמות. דוגמאות כוללות:

• נשימות סרעפתיות (Diaphragmatic Breathing): נשימות איטיות ועמוקות המפעילות את הסרעפת, מרגיעות את מערכת העצבים.
• הרפיית שרירים מתקדמת (Progressive Muscle Relaxation – PMR): מתיחה והרפיה שיטתית של קבוצות שרירים שונות בגוף, לזיהוי והפחתת מתח.
• הדמיה מודרכת (Guided Imagery): שימוש בדמיון כדי ליצור תמונות מרגיעות בראש.

CBT-I הוא טיפול יעיל ובטוח, המספק כלים ארוכי טווח להתמודדות עם נדודי שינה, ללא תלות בתרופות. הוא דורש מחויבות ותרגול מצד המטופל, אך התוצאות לרוב משמעותיות ומתמשכות. הוא הטיפול המומלץ על ידי האיגוד האמריקאי לשינה. היעילות בטיפול של אינסומניה ראשונית מגיע ל 70-80%.

טיפול תרופתי: יתרונות, חסרונות והדור החדש של הטיפולים

הטיפול התרופתי בהפרעות שינה מהווה אופציה טיפולית, לעיתים קרובות כפתרון לטווח קצר או כטיפול משלים לגישות התנהגותיות. חשוב להבין את מגוון התרופות הקיימות, יתרונותיהן, חסרונותיהן ותופעות הלוואי האפשריות.

תרופות היפנוטיות-מרגיעות (בנזודיאזפינים ותרופות דמויות בנזודיאזפינים – "Z-drugs"):

קבוצת תרופות זו, הכוללת בנזודיאזפינים. פועלת על קולטני GABA במוח ומגבירה את פעילותם המעכבת, ובכך משרה שינה ומפחיתה חרדה.

• ברוטיזולם (בונדורמין).
• לורזפם (לוריוון).
• דיאזפם (אסיוול).
• קלונזפם (קלונקס).

תרופות דמויות בנזודיאזפינים

• זולפידם (אמביאן, סטילנוקס, זודורם).
• זופיקלון (נוקטורנו).

יתרונות: יעילות מהירה בהשראת שינה, שימושית במצבים חריפים של נדודי שינה.

חסרונות: סיכון לפיתוח תלות פיזית ונפשית, ירידה ביעילות עם שימוש ממושך (סבילות), תופעות לוואי כמו ישנוניות ביום, סחרחורות, בלבול, פגיעה בזיכרון, ו"הנגאובר" בבוקר. הפסקת שימוש פתאומית עלולה לגרום לתסמיני גמילה ולהחמרה של נדודי השינה. מומלץ לשימוש לטווח קצר בלבד.

נוגדי דיכאון בעלי תכונות מרדימות:

תרופות מסוימות מקבוצת נוגדי הדיכאון, כמו טרזודון (טרזודיל), מירטאזאפין (מירו) ודוקספין (גילקס) ניתנות לעיתים במינונים נמוכים לטיפול בנדודי שינה, במיוחד כאשר הם מלווים בדיכאון או חרדה.

יתרונות: אינן ממכרות, ויכולות לטפל במקביל במצב הרוח.

חסרונות: תופעות לוואי כמו יובש בפה, טשטוש ראייה, עלייה במשקל, וישנוניות ביום. השפעתן על השינה אינה מיידית.

אנטיהיסטמינים:

תרופות מסוימות ללא מרשם, המכילות אנטיהיסטמיניים (כמו דיפנהידרמין (ניטול) ודוקסילמין (סלים איד), או תרופות נוגדות פסיכוזה כמו קואטיאפין או קלוטיאפין (אנטומין) במינון נמוך גורמות לישנוניות והם יעילות כטיפול להפרעות שינה.

יתרונות: זמינות ללא מרשם.

חסרונות: יעילות מוגבלת, תופעות לוואי כמו ישנוניות ביום, יובש בפה, עצירות, וסיכון מוגבר לנפילות בקרב קשישים.

הדור החדש של הטיפולים התרופתיים:

בשנים האחרונות פותחו תרופות חדשניות יותר, עם מנגנוני פעולה ספציפיים יותר ופרופיל בטיחות טוב יותר:

אגוניסטים לקולטני מלטונין (כמו רמלטיאון): תרופות אלו מחקות את פעילות המלטונין, הורמון השינה הטבעי, ומווסתות את קצב השעון הביולוגי. תרופה זאת לא משווקת בישראל

אורקסינס (OREXINS):

לפני מספר שנים נמצא שתרופות אנטגוניסטיות (חוסמות פעילות של הקולטן) לקולטני אורקסין (OREXIN ANTAGONISTS) במוח הן פעילות על מערכת השינה בכל הגילאים. תרופות אלא בעלות סיכון נמוך להתפתחות התרגלות והתמכרות ועם פרופיל תופעות לוואי קל יחסית.

בישראל אושר טיפול של תרופה אנטגוניסטית לאורקסין בשם דייביגו (DAYVIGO) המכילה חומר פרמקולוגי בשם למבורקסנט (LEMBOREXANT). היא מיוצרת במינונים של 5 ו 10 מג ויש צורך במרשם רופא.

תרופות מקבוצה זאת מהוות גישה חדשה עבור מטופלים עם הפרעות שינה מהסוג של קושי בהרדמות או שינה לא יציבה במהלך הלילה.

בזמן שימוש בתרופות משרות שינה יש להזהיר מטופלים שלמחרת השימוש ניתן להרגיש ישנוניות. תופעה זאת, אם היא מופיעה, יכולה להגביל נהיגה או עבודות הדורשות ערנות מלאה. תופעה זאת חולפת כעבור מספר שעות. תופעת לוואי נוספת, גם היא נדירה, הינה הופעה של פעילות לא מודעת בזמן השינה. פעולות אלו יכולות להיות למשל, לדבר מתוך שינה, הליכה מתוך שינה ובמקרים נדירים עוד יותר גם לצאת מהבית ללא מודעות לפעולה.

איך מטפלים בהפרעות שינה בקליניקה של פרופסור גרינהאוס?

פרופסור לאון גרינהאוס מומחה לטיפול בדיכאון וחרדה פוגש מדי יום בקליניקה שלו בתל אביב מטופלים המדווחים על הפרעות שינה. הוא מבצע הערכה קליניקה נרחבת הכוללת אבחון פסיכיאטרי מקיף והתייחסות ספציפית למצבים גופניים ולטיפולים תרופתיים היכולים להשפיע על הסימפטומים הקליניים של המטופלים.

בסיום ההערכה ממליץ פרופסור גרינהאוס על הטיפול הנכון. המלצה זאת יכולה לכלול הפנייה לטיפול שיחתי עם שינוי בהרגלי השינה או שילוב עם טיפול תרופתי מתאים. הוא מתייחס בהרחבה להשפעות התרופות על המצב הקליני ועל חיי היום יום של המטופלים. הוא מתייחס לתופעות הלוואי עאפשריות של התרופות ועל טיפולם. בנוסף מתעדכן בקביעות על ההתפתחויות המדעיות בתחום הפסיכיאטרי ועל תרופות חדישות המופיעות במדינות בעולם. לאחרונה הוא החל להמליץ על התרופה של קבוצת נוגדי אורקסין כטיפול יעיל בהפרעות שינה. בסיוע של מטפלים מומחים בפסיכותרפיה הוא מציע טיפול כוללני של הפרעות שינה.

הדרך לשינה איכותית ובריאה נמצאת בהישג יד

הפרעות שינה הן תופעה נפוצה בעלת השלכות משמעותיות על הבריאות הפיזית והנפשית ועל איכות החיים. הבנה מעמיקה של מהות השינה, סוגי ההפרעות השונות, מכלול הגורמים התורמים להן, ותהליכי האבחון המקובלים, מהווה את הבסיס להתמודדות יעילה.

כפי שראינו, קיימות מגוון דרכי טיפול, החל משינויים בהרגלי חיים והיגיינת שינה, דרך טיפולים פסיכולוגיים כמו CBT-I שנחשב ל"סטנדרט הזהב" הלא-תרופתי, ועד לטיפולים תרופתיים הכוללים את הדור החדש של תרופות עם מנגנוני פעולה ממוקדים יותר. חשוב לזכור שאין פתרון קסם אחד המתאים לכולם, והדרך לשינה איכותית ובריאה דורשת לרוב גישה רב-מערכתית ומותאמת אישית.

מקורות:

• הפרעות שינה. וויקופדיה
• Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I): An Overview (2025) Newson. Sleep.Foundation.org.
• Sleep Disorders: Types, Causes, Symptoms & Treatment https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/11429-sleep-disorders
• Pharmacological and psychological approaches to Insomnia. Frontiers in Psychiatry 2025
• The mechanism of different orexin/hypocretin neuronal projections in wakefulness and sleep 2025. Li Brain Research
• Advances in sleep research in 2024. Dauvilliers, Advance in Neurology

The post הפרעות שינה appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ויואנס (VYVANSE) הינו השם המסחרי של תרופה המכילה חומר בשם ליס-דקסאמפטמין (LISDEXAMPHETAMINE ) הנמצא בשימוש בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) ובהפרעת אכילה כפייתית (BINGE EATING DISORDER). ניתן להשתמש בתרופה בילדים מגיל 6, בני נוער ומבוגרים. כתבה זאת מתייחסת רק לשימוש של התרופה במבוגרים.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלון המצורף לתרופה.

מהם השימושים של ויואנס?

נמצא בשימוש במצבים הקליניים הבאים:

• טיפול בהפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות
• טיפול בהפרעת אכילה כפייתית (BINGE EATING DISORDER)
• במחלת הנרקולפסיה (Narcolepsy) שהיא הפרעה נוירולוגית נדירה הכוללת התקפות של הירדמות בלתי נשלטת במשך היום

שימושים נוספים שאין עדיין עבורם אישור של משרד הבריאות אך נמצאים בשימוש קליני:

• תסמונות של עייפות וישנוניות
• מצבים מסוימים של דיכאון עמיד
• מטופלים בגיל הגריאטרי עם תסמינים של דיכאון ועייפות

מה הוא מנגנון הפעולה של ויואנס?

ויואנס אינה תרופה פעילה מיידית לאחר בליעתה. היא חייבת לעבור פירוק במעי הדק או בכבד. פירוק זה משחרר את האמפטמין שהוא החומר הפעיל. האמפטמין הינו חומר ממריץ הפועל על מספר מוליכים עצביים:

• דופמין (חומר המווסת ריכוז, מוטיבציה והנאה)
• נוראפינפרין (חומר המווסת ערנות, ריכוז והתמודדות)
• חסימה של הקליטה החוזרת של דופמין ונוראפינפרין כך שהתרופה מגדילה את הריכוז של חומרים אלו במרחב הסינפטי שבין תאי עצב
• כתוצאה מהשפעות אלו התפקוד של המערכת הדופמינרגית ושל המערכת הנוראדרנרגית מתייעל ומוביל לשיפור בריכוז, לעלייה ביכולת להתמקד ולשיפור בתפקודים הניהוליים של האדם.

מה הן ההשפעות הקליניות?

האמפטמין הוא חומר ממריץ המשפר ריכוז, מקטין את הפרעת הקשב, מווסת את המוטיבציה ומגביר את יכולת השליטה על דחפים. פעולות אלו מושגות דרך השפעת התרופה על המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין.

מבחינה קלינית המטופלים מדווחים על שיפור בתחומים רבים, במיוחד בתפקודים ניהוליים הקשורים לאונה הקדמית של המוח ובזיכרון.

אלו חלק מהשיפורים עליהם מדווחים מטופלים:

• יכולת ללמוד
• יכולת לסיים פעולות ולצמצם אי סדר
• יכולת הקשבה ובניהול ישיבות עם אחרים
• יכולת לנהל דיונים
• יכולת לקבוע סדרי עדיפות
• יכולת להיות פחות תזזיתיים
• ירידה בתגובות כעס
• שליטה טובה יותר בדחף לאכול

שיפורים אלו ניכרים גם בתוצאות של מבחנים נוירו קוגניטיביים שמתבצעים כמעקב אחרי התגובות לתרופות אלו

איך משתמשים בויואנס?

ויואנס מגיע במינונים של 30, 50 ו 70 מג'. ההשפעה נמשכת עד 12 שעות לכן נוטלים אותה פעם ביום. עדיף לא ליטול בשעות הצהרים המאוחרות עקב השפעה אפשרית על השינה. מתחילים את הטיפול במינון של 30 מג' ובהמשך בודקים צורך במינון גבוה יותר.

האם ויואנס יכול לגרום להתמכרות ?

מטופלים עם נטייה להתמכרות הכמיהה לתחושת האופוריה-"ההיי"- יכולה להוביל להגדלת המינון של התרופה מעל המומלץ על ידי הרופא. כמיהה זאת עשויה לעודד שימוש יתר של התרופה. תחושת האופוריה פחות  שכיחה עם ויואנס מאשר עם תרופות המשתחררות מהר (דוגמת אטנט). לקריאה נוספת על אטנט לחצו

ויואנס גורם לתחושה של חדות מנטלית, להפחתת רעב, לריכוז מוגבר ולפחות צורך בשינה, גם אצל אנשים שלא סובלים מהפרעת קשב וריכוז. לפיכך, שכיח שסטודנטים בזמן בחינות ובזמן הגשת עבודות, או עובדים החייבים לעמוד באתגר של תאריכי יעד, ישתמשו בתרופות אלו כדי לשפר הישגים. שימוש נקודתי או לזמן מוגבל לא יוביל להתמכרות אבל לאנשים עם נטייה להתמכרויות או עם פרופיל אישיותי לא מאוזן יכולים לראות בויואנס פתרון לקשיי התפקוד שלהם. מכאן קל לראות איך התמכרות יכולה להתפתח.

שימוש קבוע ומתמשך למטרות אלו, שלא מאושרות על ידי משרד הבריאות, מעודד תלות והתמכרות. מכורים לתרופות ממריצות יכולים לרכוש אותם בשוק השחור. עלייה לא מבוקרת במינון עקב ירידת השפעת התרופה מסמלת סיכון ברור להתמכרות. מטופלים עם היסטוריה של התמכרות לחומרים אחרים נמצאים בסכנת התמכרות לויואנס.

התמכרות יכולה להוביל לשינויים התנהגותיים ופסיכיאטרים, כולל דיכאון קליני, תופעות של חרדה, אינסומניה מתמשכת, ירידה חדה במשקל והופעה של מחשבות פראנואידיות. מומלץ לפנות לעזרה מקצועית כדי לסייע בתהליך הגמילה.

תופעות לוואי של ויואנס

תופעות לוואי שכיחות של הויואנס כוללות:

• ירידה בתיאבון
• הפרעות שינה
• עלייה בדופק ובלחץ דם
• עצבנות או תופעות של חרדה
• יובש בפה
• בחילות או תחושות לא נוחות בקיבה
• סחרחורת
• הזעות

תופעות לוואי פחות שכיחות הן (חלק מהתופעות דורשות התייחסות של הרופא המטפל):

• עצבנות יתר
• שינויים במצב הרוח
• הופעה או הגברת טיקים
• מצבים פסיכוטיים (הלוצינציות והפרעות בחשיבה)
• כאבים בחזה
• קוצר נשימה
• כאבים בעיניים
• פרכוסים
• הזעת יתר

האם התרופה מסוכנת?

ויואנס לא תרופה מסוכנת. יש לדון עם הרופא המטפל בנסיבות המלצתו ליטול את התרופה. נטילת תרופות הינו תמיד שיקול בין צורך בטיפול תרופתי, במיוחד כאשר קיימת פגיעה משמעותית באיכות החיים, לבין תופעות לוואי אפשריות. מטופלים עם עבר של תחלואה פסיכיאטרית, נוירולוגית או קרדיאלית, חייבים להתייעץ עם רופא מומחה, עדיף פסיכיאטר, לפני נטילת הויואנס.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית?

הפסקה פתאומית של הויואנס יכול להוביל להחמרה של הסימפטומים של ADHD או של אכילה כפייתית ולתסמינים של עודף שינה. לרוב אין סיכון פיזיולוגי בהפסקה פתאומית של התרופה.

איך מטפלים בהתמכרות ויואנס?

התמכרות לויואנס לא שכיחה. משתמשים בתרופה כדי לסייע בטיפול בהתמכרות לתרופות ממריצות בשחרור מהיר כמו אטנט. לקיחה של ויואנס כתחליף, מסייע להוריד את הכמיהה ומגביר את היכולת להתמודד עם הפסקת התרופות לשחרור מהיר.

רצוי שפסיכיאטר מנוסה בטיפול של התמכרויות ינהל את תהליך הורדת המינון באופן הדרגתי.

באילו מצבים רצוי לא ליטול ויואנס?

• מטופלים עם פתולוגיה לבבית לא מאוזנת כמו הפרעות קצב הלב, יתר לחץ דם לא מאוזן ותעוקת לב, מומלץ להימנע משימוש.
• מטופלים הסובלים מהפרעת אכילה, במיוחד אנורקסיה
• מצבים של חרדה משמעותית
• פסיכוזה פעילה
• מחלות לא מאוזנות של הבלוטות (יתר פעילות של בלוטת התריס או של הבלוטה העל כלייתית)
• שימוש בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצת חוסמי MAO

מי יכול להמליץ על נטילת ויואנס?

התרופה נרשמת רק על ידי רופאים. כל רופא מוסמך בישראל יכול להמליץ על ויואנס. שכיח שהמלצות לנטילת תרופה זאת יבואו מפסיכיאטרים (פסיכיאטרים לילדים ונוער ופסיכיאטרים של המבוגר), נוירולוגיים ומומחים להתפתחות הילד.

מה הן האינטראקציות של ויואנס?

לפני תחילת נטילת ויואנס על המטופל לבדוק עם הרופא המטפל את התרופות הנוספות שהמטופל נוטל. צעד זה חשוב בכל גיל אבל במיוחד אצל מבוגרים הנוטים ליטול תרופות נוספות.

• שימוש מקביל של ויואנס ותרופות ממריצות אחרות יכול להגדיל את סיכויי הופעות תופעות לוואי
• מגביר את הפעילות הדופמינרגית והנוראדרנרגית לכן השילוב של ויואנס עם רוב התרופות נוגדות דיכאון הוא מורכב ודורש בדיקה קפדנית
• תרופות כמו וולבוטרין, פריזמה וסימבלתה המקטינות את יכולת הכבד לפרק תרופות (משפיעות על מערכת הציטוכרומים בכבד) יכולות לגרום לעלייה או לירידה בהשפעת התרופה
• תרופות כמו קלונקס, קסנגיס, לוריוון ותרופות אנטיהיסטמיניות הגורמות להרגעה או ישנוניות מקטינות את ההשפעה של ויואנס
• יכול להשפיע על מהירות הדופק ועל לחץ הדם, לכן יש צורך לבדוק אינטראקציות עם תרופות המאזנות דופק ולחץ הדם
• תרופות המשפיעות על חומציות מצי הקיבה יכולות להשפיע על ספיגת הויואנס
• לא מומלץ לשלב אלכוהול או סמים
• חל איסור לשלב ויואנס עם תרופות נוגדות דיכאון מסוג MAOI

הפסקה פתאומית אחרי שימוש ממושך יכול לגרום לשינויים במצב הרוח לכיוון הדיכאון, אי שקט, החמרה של הסימפטומים של הפרעת הקשב והריכוז, עלייה בתיאבון ובשעות השינה. לרוב התופעות של הפסקה פתאומית אינן חמורות.

דרכי טיפול של פרופסור גרינהאוס עם ויואנס?

מטופלים הסובלים מתסמינים של הפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות או אחרים הסובלים מאכילה כפייתית, הם מועמדים לטיפול בתרופות כמו ויואנס.

לעיתים קרובות הסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז מופיעים ביחד עם תסמונות פסיכיאטריות נוספות. פרופ' גרינהאוס מדגיש את הצורך לבצע אבחנה מבדלת הכוללת התייחסות ל ADHD. במקרים מתאימים, פרופ' גרינהאוס משלב את הטיפול התרופתי לתופעות המשותפות, לדוגמה דיכאון עם ADHD, הפרעה ביפולרית ו ADHD ועוד. כפי שצוין בפרק של האינטראקציות יש לבחון היטב את השילוב של תרופה לטיפול בדיכאון בשילוב עם ויואנס.

מטופלים גריאטריים עם תופעות של עייפות או חוסר מוטיבציה מועמדים לטיפול עם ויואנס. בדרך כלל התרופה ניתנת במינונים נמוכים כדי להימנע מתופעות של הפרעת שינה או חוסר תיאבון.

האם אפשר להשתמש בויואנס בזמן היריון והנקה?

הניסיון עם ויואנס כטיפול בזמן היריון הוא קטן, לכן לא ניתן להגיע למסקנות ברורות. למרות שלא דווחו עד עכשיו השפעות שליליות של תרופה על ההיריון או העובר, רצוי להתייעץ לפני תכנון היריון.

המכון לייעוץ תרופתי בהיריון יכול לסייע בהחלטה האם ליטול תרופה זו בהיריון.

ויואנס חודר לחלב אם, לכן לא מומלץ בהנקה.

סיכום

ויואנס הינה תרופה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ובהפרעת אכילה כפייתית. הפרופיל הבטיחותי של התרופה טוב, עם תופעות לוואי סבירות. למרות זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את התרופה עקב תופעות לוואי. הוא משפר תפקוד קוגניטיבי, מקטין אימפולסיביות, משפר איכות חיים ויכול להקטין או למנוע התקפות של אכילת יתר.

מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך ולעלות את המינון עד שמשיגים שיפור קליני משמעותי. מומלץ להיות במעקב של פסיכיאטר מומחה כאשר מתחילים טיפול עם ויואנס.

The post ויואנס appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

אטנט הינו השם המסחרי של תרופה המכילה שילוב של מלחים של אמפטמין (AMPHETAMINE). יש שני סוגים של אטנט:

• אטנט בשחרור מהיר
• אטנט בשחרור ממושך (ATTENT-XR) שנקרא גם אמפטמין מיקס (AMPHETAMINE MIX)

תרופות אלו נמצאות בשימוש בטיפול בהפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD) בילדים, נוער וגם במבוגרים. במאמר הנוכחי אתייחס לשימוש של אטנט באוכלוסייה של מטופלים מבוגרים.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלון המצורף לתרופה.

מה הם השימושים של אטנט?

השימושים העיקריים של התרופה, אטנט-XR ומיקס אמפטמין הן:

1. הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
השימוש המרכזי של התרופה הוא בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). הפרעה נוירו-התפתחותית זאת מאופיינת בקשיים בשמירה על קשב וריכוז, חוסר שליטה על התנהגויות אימפולסיביות והיפראקטיביות. תרופות אלו מסייעות לשיפור הריכוז, הפחתת התסמינים של היפראקטיביות ושליטה על ההתנהגות האימפולסיבית. התרופה משפרת את איכות החיים של המטופלים, מאפשרת להם לתפקד טוב יותר בבית הספר, בעבודה ובחיי היום-יום.

2. טיפול בהיפראקטיביות ואימפולסיביות
התרופות עשויות לשמש לטיפול במצבים של אימפולסיביות והיפראקטיביות שלא קשורים להפרעת קשב וריכוז. התרופות עוזרות למטופלים להתמקד ולשלוט טוב יותר באימפולסיביות והיפראקטיביות.

3. טיפול בהפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים
חלק מאנשים שסבלו מ ADHD כילדים או מתבגרים ימשיכו לסבול גם בגילאים מבוגרים יותר, לפעמים גם עד שנות ה50 של החיים. הצורות השונות של תרופות המכילות אמפטמין יעילות בטיפול בהפרעות קשב וריכוז של מבוגרים. כאשר ההפרעה ADHD לא מטופלת, היא יכולה להשפיע על תפקוד בעבודה, על היחסים האישיים ועל ניהול וארגון הזמן. תרופות מכילות אמפטמין משפרות את הקשב והריכוז במצבים שונים של עבודה או לימודים.

4. מצבים נוירו-פסיכיאטריים אחרים
במחלת הנרקולפסיה (Narcolepsy), שהיא הפרעה נוירולוגית נדירה הכוללת התקפות של הירדמות בלתי נשלטת במשך היום, שימוש בתרופות המכילות אמפטמין יכולות לשפר את מצב הערנות של המטופל וכך גם את התפקוד שלו.

5. תסמונות של עייפות ותשישות
מצבים של עייפות ותשישות יכולים להופיע במהלך תסמונות פסיכיאטריות רבות. הפסיכיאטר המטפל יכול לשקול שימוש מושכל של תרופות המכילות אמפטמין כעזרה טיפולית הולמת במצבים אלו.

6. טיפול של דיכאון קליני עמיד לטיפול
דיכאון שלא הגיב מספיק טוב לטיפול נוגד דיכאון נקרא "דיכאון עמיד" או דיכאון שטרם הגיב לטיפול. דיכאון עמיד קיים ב 30% מהסובלים מדיכאון קליני. הפסיכיאטר המטפל יכול לשקול שילוב של תרופות המכילות אמפטמין עם תרופות נוגדות דיכאון.

7. מטופלים בגיל הגריאטרי עם תסמינים של דיכאון ועייפות
לעיתים קרובות מטופלים גריאטרים סובלים מתסמינים של עייפות, חוסר מוטיבציה וחוסר עניין כחלק מהפרעה פסיכיאטרית. שימוש מושכל של תרופות המכילות אמפטמין יכול להוביל לשינוי משמעותי בעשייה.

מהם ההבדלים בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס (MIX AMPHETAMINE)

תרופות אלו מכילות אותה תרופה, מלחים של אמפטמין, אבל משך פעולתם שונה. אטנט פועל בן 4-6 שעות ואטנט-XR ומיקס אמפטמין 8-12 שעות.

התרופות מגיעות בריכוזים דומים של 10, 20 ו 30 מג. המינון היומי המקסימלי הוא 60 מג' ליום עבור שלושת התרופות. לרוב מתחילים עם 10 מג' אטנט רגיל ובהדרגה מגיעים למינון שמניב תוצאות קליניות טובות. אטנט רגיל ניתן פעמיים ביום (בוקר וצהרים) ואטנט בשחרור ממושך ואמפטמין מיקס ניתנים פעם ביום (רצוי בבוקר). אחרי שמגיעים למינון הנכון של אטנט רגיל אפשר להחליף בהדרגה למינון שחרור ממושך.

מהו מנגנון הפעולה של אטנט?

כפי שכבר נאמר אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס משתייכות לקבוצת תרופות סטימולנטיות. מנגנון הפעולה הנוירוכימי זהה ביניהן והוא כולל:

• הגברת ההפרשה של מוליכים עצביים- דופמין ונוראפינפרין בתא הפרה-סינפטי. הפרשה מוגברת זו מעלה את הפעילות של התא הפוסט סינפטי.
• עיכוב הקליטה החוזרת של המוליכים דופמין ונוראפינפרין גורמת להעצמת ההשפעה של מוליכים אלו על התא הפוסט-סינפטי.

סוגיית התמכרות לתרופות סטימולנטיות כמו תרופות המכילות אמפטמין קשורה להשפעה מוגברת של התרופה על המוליך העצבי דופמין. מוליך עצבי זה אחראי על התפקוד של מערכת התגמול במוח. הגרעין המרכזי של מערכת התגמול נקרא "האקומבנס" (nucleus accumbens).

מהן ההשפעות הקליניות של אטנט?

ההשפעות הקליניות של תרופות המכילות אמפטמין (אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקד) הן זהות. שונה ביניהן זמן הפעולה של התרופה. האמפטמינים הינם תרופות ממריצות. השפעתן על המוח מגבירה את יכולת הריכוז, מקטינה את הפרעת הקשב, מווסתת את המוטיבציה ומגבירה את יכולת השליטה על דחפים. פעולות אלו מושגות דרך השפעת התרופה על המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין.

מבחינה קלינית, מטופלים מדווחים על שיפור בתחומים רבים, במיוחד בתפקודים ניהוליים הקשורים לאונה הקדמית של המוח והזיכרון. אלו חלק מהשיפורים עליהם מדווחים מטופלים:

• יכולת ללמוד
• יכולת לסיים פעולות ולצמצם את אי הסדר
• יכולת הקשבה וניהול ישיבות עם אחרים
• עלייה ביכולת לנהל דיונים
• יכולת לקבוע סדרי עדיפות
• יכולת להיות פחות תזזיתיים
• ירידה בתגובת של כעס ושיפור במצב הרוח
• שליטה טובה יותר בדחף לאכול

האם אטנט יכול להוביל להתמכרות?

מטופלים עם נטייה להתמכרות יכולים לחוש כמיהה לתחושת אופוריה ("ההיי") המורגשת יותר עם אטנט בשחרור מהיר. תחושה זו לא נדרשת להשפעה הטיפולית של התרופה והיא יכולה להוביל להגדלת המינון של התרופה מעל המומלץ על ידי הרופא. תחושת האופוריה, ה-"היי", פחות שכיחה עם תרופות בשחרור מושהה.

תרופות אלו גורמות לתחושת חדות מנטלית, לפחות רעב, לריכוז מוגבר ולפחות צורך בשינה, גם אצל אנשים שלא סובלים מהפרעת קשב וריכוז. לפיכך, שכיח שסטודנטים בזמן בחינות ובזמן הגשת עבודות, או עובדים החייבים לעמוד באתגר של תאריכי יעד, ישתמשו בתרופה כדי לשפר הישגים. שימוש נקודתי או לזמן מוגבל לא יוביל להתמכרות. שימוש קבוע ומתמשך למטרות אלו, שלא מאושרות על ידי משרד הבריאות, מעודד תלות והתמכרות.

ההתמכרות יכולה להוביל לשינויים התנהגותיים ופסיכיאטרים, כולל דיכאון קליני, תופעות של חרדה, אינסומניה מתמשכת, ירידה חדה במשקל והופעה של מחשבות פרנואידיות. מומלץ לפנות לעזרה מקצועית כדי לסייע בתהליך הגמילה.

מהן תופעות הלוואי של אטנט?

תופעות לוואי של תרופות סטימולנטיות אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס זהות. כ-20-30% של מטופלים הנוטלים תרופות אלו יחושו תופעות לוואי. עלייה הדרגתית במינון מקטינה את הסיכוי להופעת תופעות לוואי. עם השימוש, תופעות הלוואי נוטות לעבור או להיחלש. עם זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי. תופעות לוואי שכיחות הן אי שקט, רגישות יתר, חרדה, הפרעת שינה, חוסר תיאבון, ירידה במשקל, החמרת טיקים, כאבי בטן וראש והגברה של תחושות הכעס.

תופעות לוואי פחות שכיחות כוללות: עלייה בקצב הלב, כאבים בחזה, לחץ דם גבוה, החמרה בתלונות פסיכיאטריות (של דיכאון, חרדה), ובמקרים נדירים (במיוחד במצבים של התמכרות) הופעת פסיכוזה.

האם אטנט תרופה מסוכנת?

אין הבדל ברמת הסיכון היחסי בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס. רק רופאים מורשים להמליץ על נטילת תרופות המכילות אמפטמין. כל רופא מוסמך בישראל יכול להמליץ על תרופות אלו אך שכיח שהמלצות אלו יבואו מפסיכיאטרים (פסיכיאטרים לילדים ונוער ופסיכיאטרים של המבוגר), מנוירולוגיים וממומחים להתפתחות הילד.

מתי תרופות המכילות אמפטמין עלולות להיות מסוכנות?

שימוש לא נכון:

• נטילת תרופה לא בהתאם להוראות רופא, במינון גבוה מדי או בצורה שאינה מתאימה, יכולה להוביל לתופעות לוואי חמורות, כמו דופק מואץ, לחץ דם גבוה, חרדה, בעיות בלב, מצב פסיכוטי ועוד.
• יש להימנע משימוש בתרופה למטרות שאינן רפואיות (כגון שיפור ביצועים קוגניטיביים) או נטילה שלא לפי ההוראות, משום שיש סיכון לפתח תלות והתמכרות.

בעיות לב:

• אם יש למטופל היסטוריה של בעיות לב, תרופות אלו עלולות להוות סיכון. הן יכולות להעלות את קצב הלב כולל עלייה בלחץ הדם. לכן, אנשים עם פתולוגיה לבבית או לחץ דם גבוה צריכים להימנע משימוש בה או להיוועץ עם רופא לפני השימוש.

הפרעות פסיכיאטריות:

• תרופות המכילות אמפטמין יכולות לגרום לתופעות לוואי פסיכיאטריות, כמו חרדה, דיכאון או תסמינים פסיכוטיים, במיוחד במינונים גבוהים. הסובלים מאבחנות פסיכיאטריות צריכים להימנע משימוש בתרופות אלו ולהיוועץ עם רופא לפני השימוש.

תלות והתמכרות:

• לתרופות סטימולנטיות סיכון להתפתחות של התמכרות, במיוחד אם הן נלקחות במינונים גבוהים מהנדרש או בצורה לא מבוקרת. יש להיות מודעים לכך ולהקפיד להשתמש בהן רק לפי הוראות הרופא.

תגובות אלרגיות חמורות:

• כמו כל תרופה, אטנט עשוי לגרום לתגובה אלרגית חמורה, שיכולה לכלול פריחה, קושי בנשימה או נפיחות. במקרה כזה יש לפנות מיד לטיפול רפואי.

מהן האינטראקציות של אטנט?

אינטראקציות עם תרופות אחרות:

• תרופות כמו וולבוטרין, פריזמה וסימבלטה המשפיעות על מהירות הפירוק של התרופה בכבד (משפיעות על מערכת ציטוכרומים בכבד) יכולות לגרום לעלייה או לירידה בהשפעת התרופה
• תרופות נוגדות דיכאון – שילוב של אטנט עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה SSRI ו SNRI עלול להגביר את הסיכון לתופעות לוואי כמו עצבנות, חרדה או שינויים בלחץ הדם.
• תרופות מעוררות אחרות – נטילה של אטנט יחד עם חומרים ממריצים אחרים (כגון ריטלין) עלולה להגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
• תרופות כמו קלונקס, קסנגיס, לוריוון ותרופות אנטי היסטמיניות – הגורמות להרגעה או ישנוניות, מקטינות את השפעת אטנט.
• מעכבי MAO (כגון Phenelzine, Selegiline) – שילוב של אטנט עם תרופות מקבוצת MAOIs עשוי לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ הדם. יש להימנע משימוש באטנט לפחות 14 ימים לאחר הפסקת MAOIs.
• תרופות נוגדות פרכוסים (כגון פניטואין, ולפרואט, פנוברביטל) – אטנט עשוי להשפיע על רמות התרופות האלו בדם ולהוביל להגברת תופעות הלוואי או לירידה ביעילותן.
• תרופות לטיפול בלחץ דם (כגון חוסמי בטא או תרופות משתנות) – אטנט עשוי להפחית את ההשפעה של תרופות להורדת לחץ דם, ולכן חשוב לנטר את לחץ הדם בקביעות.

אינטראקציות עם מזון ומשקאות:

• אלכוהול – שתיית אלכוהול בזמן נטילת אטנט עלולה להגביר את תופעות הלוואי של התרופה, כגון סחרחורת, חוסר ריכוז או לחץ דם מוגבר.
• אוכל ומזונות חומציים (כגון מיץ תפוזים, משקאות קלים, מזונות עשירים בוויטמין C) מקטינות את הספיגה של אטנט.
• קפאין (כגון קפה, תה, משקאות אנרגיה) – שילוב התרופות עם קפאין עלול להגביר את ההשפעות המעוררות של אטנט ולגרום לעצבנות, דפיקות לב מואצות וקשיי שינה.

אינטראקציות עם מצבים רפואיים מסוימים:

• יתר לחץ דם ומחלות לב – התרופה עלולה להחמיר מצבים של יתר לחץ דם או בעיות לבביות ולכן יש להשתמש בזהירות במקרים כאלה.
• חרדה או הפרעות פסיכיאטריות – התרופה עלולה להגביר חרדה, עצבנות או תסמינים פסיכוטיים במטופלים עם היסטוריה של הפרעות אלו.
• אפילפסיה או פרכוסים – נטילת התרופה עלולה להעלות את הסיכון להתקפים אצל אנשים עם רקע של פרכוסים.

האינטראקציות האפשריות שתוארו זהות בין אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית של תרופות המכילות אמפטמין?

יש לבצע הפסקה הדרגתית בשימוש תרופות המכילות אמפטמין. הפסקה פתאומית של הטיפול יכולה לגרום לשינויים במצב הרוח, דיכאון, אי שקט, החמרת הפרעת הקשב וריכוז, עלייה בתיאבון ובשעות השינה. לרוב התופעות של הפסקה פתאומית אינן חמורות ועוברות תוך 7-14 יום.

האם אפשר להשתמש באטנט בהריון או בהנקה?

תרופות המכילות אמפטמין כמו אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס נחשבות לבטוחות בזמן ההריון. בנוסף, אין לתרופות אלו השפעה שלילית על מהלך ההריון (השפעות כמו נטייה להפלות, ללידות מוקדמות או ללידת תינוקות עם משקל נמוך). לפיכך, ניתן להמשיך בשימוש של תרופות אלו בהריון. בכל מקרה יש להתייעץ עם המכון לייעוץ תרופתי בזמן הריון.

תרופות המכילות אמפטמין עוברות לחלב אם בריכוז יחסית גבוהה, לכן לא מומלץ להשתמש בהן בזמן הנקה.

הגישה של פרופסור גרינהאוס בטיפול עם אטנט ?

פרופסור גרינהאוס מטפל באנשים עם הפרעות פסיכיאטריות רבות כולל ממצבים משולבים של דיכאון, הפרעה ביפולרית והפרעת קשב וריכוז. מטופלים אלו מועמדים לטיפול הכולל תרופות ספציפיות לכל הפרעה וכמו כן שילוב של תרופות במצבים המעורבים. במטופלים גריאטריים עם תופעות של עייפות או חוסר מוטיבציה פרופסור גרינהאוס שוקל שילוב של תרופות סטימולנטיות כדי לעודד פעילות ועשייה במטופלים מבוגרים אלו.

ממליץ למטופלים לעבור מתרופות בשחרור מהיר כמו אטנט לתרופות בשחרור ממושך. תרופות אלו נותנות רמות בדם יציבות יותר ומובילות לתגובה קלינית מיטיבה.

דוגמאות קליניות של טיפול בקליניקה של פרופסור גרינהאוס

כדי להמחיש את הסוגיה הקלינית של הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים אתן מספר דוגמאות קליניות בפרקטיקה הפרטית שלי. אלו הן הדוגמאות:

מתבגרת בתיכון
יהל, נערה בת 17 מגדירה את עצמה כ"עצלנית", אך למעשה מתקשה לנהל את הזמן שלה. היא דוחה משימות לרגע האחרון, מאבדת דברים לעיתים קרובות (כגון מחברות, מפתחות, טלפון נייד), וחווה קושי בארגון לוח הזמנים שלה. היא מרגישה מוצפת בקלות כאשר עליה לבצע מספר מטלות במקביל. לעיתים קרובות היא חולמת בהקיץ בשיעורים ולא מצליחה לעקוב אחרי ההסברים. פרופסור גרינהאוס המליץ על טיפול באטנט (ראשית אטנט בשחרור מהיר והמשך אטנט בשחרור ממושך) יחד עם טיפול פסיכותרפיה-CBT. הטיפול המשולב עזר לשפר הישגים בלימודים ובארגון התקפודי באופן כללי.

סטודנט באוניברסיטה
יונתן, בן 23 חווה קשיים בהכנת עבודות והתארגנות למבחנים. למרות שהוא אינטליגנטי מאוד, הוא מתקשה להתרכז בהרצאות ולזכור פרטים חשובים. כאשר הוא מתיישב ללמוד, הוא מוצא את עצמו מוסח על ידי הרשתות החברתיות, קופץ בין משימות, ולעיתים משלים עבודות רק ברגע האחרון תחת לחץ כבד. הוא גם מתקשה לשבת מעל שעה, מרגיש שחייב לזוז ולהיות פעיל פיזית. פעילות זאת לא מאורגנת וגם ללא מטרה מוצהרת. הנהיגה שלו פזיזה והוא מוצא את עצמו עושה עבירות תנועה. פרופסור גרינהאוס המליץ טיפול באטנט עם תוצאות קליניות מרשימות לטובה.

מבוגר בעבודה
שאול, בן 40 עובד במשרד פרסום ומתקשה בניהול פרויקטים לטווח ארוך. הוא שוכח פגישות או מאחר באופן קבוע, מתמהמה בהשלמת משימות, ולעיתים קרובות חש שהוא לא מנצל את הפוטנציאל שלו. במהלך פגישות הוא מתקשה להתרכז, ולעיתים מוצא את עצמו גולש למחשבות אחרות או קוטע את הדוברים. בנוסף, שאול תיאר סימפטומים של דיכאון קליני המלווים אותו מספר חודשים. בעזרת טיפול משולב נוגד דיכאון וטיפול עם תרופה ממריצה, מצבו השתפר מאוד. תופעות הלוואי חלפו תוך מספר שבועות.

אישה הבינה שסובלת מ ADHD בגיל מבוגר
דנה, בת 45 מאובחנת ומקבלת טיפול בתופעה של הפרעה ביפולרית. תמיד הרגישה "שונה" ולא הבינה מדוע היא מתקשה לשמור על סדר וארגון בחיים האישיים והמקצועיים שלה. היא חווה קשיים בריכוז בזמן קריאת ספרים, מתקשה לנהל את הזמן, ותמיד מרגישה שהיא שוכחת משהו חשוב. לאחר שהבן שלה אובחן עם ADHD, החליטה לנסות גם תרופות המכילות אמפטמין והתפלאה עד כמה התרופה עזרה לה עם ארגון החשיבה וביצוע משימות. הפסיכיאטר אבחן הפרעת קשב וריכוז שמעולם לא אובחנו. בהתייעצות עם פרופסור גרינהאוס הוחלט להמשיך בטיפול משולב להפרעה ביפולרית ו ADHD.

סיכום

תרופות המכילות אמפטמין, הכוללות אטנט, אטנט-XR ואמפטמין מיקס נמצאות בשימוש בטיפול בהפרעות קשב וריכוז. הפרופיל הבטיחותי של תרופות אלו הוא טוב עם תופעות לוואי סבירות. למרות זאת, אחוז לא מבוטל של מטופלים מפסיקים את הטיפול עקב תופעות לוואי. תרופות המכילות אמפטמין משפרות תפקוד קוגניטיבי, מקטינות אימפולסיביות ומובילות לאיכות חיים טובה יותר.

מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך של התרופה ולהעלות את המינון בהדרגה עד שיפור קליני משמעותי. בהמשך מומלץ לשקול מעבר לתכשיר בשחרור ממושך. הסיכוי לפתח תלות והתמכרות הינה גבוהה יותר עם תרופות בשחרור מהר מאשר עם תרופה בשחרור ממושך.

The post אטנט appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מירו תרופה נוגדת דיכאון וחרדה שאושרה לשיווק באמצע שנות ה – 90 של המאה הקודמת. התרופה מכילה חומר פרמקולוגי בשם מירטזפין (MIRTAZAPINE) ונמכרת בכדורים של 30 ו – 45 מ"ג.

מאמר זה נועד לתת מידע והדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או קריאת העלות המצורף לתרופה.

באלו מצבים קליניים משתמשים במירו?

• השימוש המרכזי של מירו הינו למצבים של דיכאון מג'ורי במיוחד כאשר חרדה והפרעות שינה מתלוות לדיכאון.
• כטיפול של הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה
• כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון אחרות כאשר קיים דיכאון שלא מגיב מספיק לתרופות אחרות
• כטיפול של הפרעות שינה
• כאשר יש צורך בשיפור התיאבון
• לתופעות לוואי של אקטיזיה משיני לטיפול עם נוגדי פסיכוזה
• הפרעות בתפקוד המיני משנית לטיפול ב תרופות SSRI

מה הוא מנגנון הפעולה של המירו?

• דרך השפעה על הקולטנים נוראפינפרין וסרוטונין מירו מגביר את ההפרשה של מוליכים עצביים אלו.
• בנוסף לתרופה מירו השפעה ישירה על קולטנים שונים של סרוטונין
• השפעה על קולטנים של היסטמין ושל אצטיל קולין

השילוב של הפעולות על הקולטנים השונים מירו מוביל לשיפור קליני במטופלים הסובלים מדיכאון, משילוב דיכאון וחרדה, דיכאון והפרעות שינה, וגם על הפרעות שינה ללא דיכאון.

האם מירו מגביר מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים?

בעלון רשומה אזהרה שהתרופה יכולה לגרום להופעה של מחשבות אובדניות או להחמרה במידה והן קיימות. אזהרה זאת נכונה לכל התרופות נוגדות דיכאון שבשימוש כיום. המציאות הקלינית מראה שהשפעת המירו על סימפטומים של דיכאון ועל מחשבות אובדניות היא מיטיבה ולא מחמירה. על הרופא להזהיר את המטופל על האפשרות של החמרה קלינית והצורך להיות במעקב מסודר בזמן טיפול בתרופות פסיכיאטריות.

האם מירו מגביל את היכולת התפקודית?

הסיבה ליכולת תפקודית נמוכה נובעת מהסימפטומים של דיכאון וחרדה. בעזרת טיפול בתרופה מירו תופעות אלו משתפרות ואף חולפות. תופעת לוואי נפוצה עייפות יתר, יכולה לגרום לישנוניות וקושי בתפקוד. על המטופל לדווח למטפל במידה ותופעות אלו מופיעות.
התרופה עלולה לגרום לנמנום ועייפות. לעוסקים בהפעלת ציוד מכני כבד ונהיגה יש לשים לב לתופעה ולנקוט אמצעי זהירות ולדווח לרופא מטפל.

תוך כמה זמן מורגשת ההשפעה הנוגדת דיכאון של מירו?

המעבר ממצב של דיכאון או של חרדה למצב מאוזן מתרחש בהדרגה. הסימנים הראשונים של שינוי הם חיצוניים, האדם מטפל בעצמו טוב יותר, יש פחות סימפטומים של חרדה או דיכאון, התיאבון חוזר והשינה משתפרת.

בהמשך התחושות של דיכאון וחרדה מתמתנות, ועומס מחשבות מטרידות ופסימיות מתפוגג. החשיבה הופכת לאופטימית יותר והייאוש או חוסר התקווה חולפים. השינוי הבולט בתחושות ובמחשבות מורגש בעצמה תוך 4-8 שבועות מתחילת הטיפול.

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס בעזרת מירו?

פרופסור גרינהאוס ממליץ על הטיפול במירו בדרך הבאה:

• להתחיל טיפול במינון נמוך של חצי כדור למשך שבוע ימים. בהדרגה אפשר לעלות ל 30 עד 45 מג לפני השינה
• פרופ' גרינהאוס משתמש במירו בארבעה מצבים קליניים: 1. במטופלים הסובלים מדיכאון קליני מלווה תסמיני חרדה או הפרעות שינה, 2. מטופלים עם תסמינים בולטים של התקפי חרדה עם או בלי אגורפוביה, 3. כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון במצבים של דיכאון שלא מגיב מספיק טוב לטיפול ו 4. בדיכאון המלווה בהפרעות שינה
• יש לדווח במידה ותופעות לוואי כמו עייפות יתר או תיאבון מוגבר מופיעות
• חולים גריאטריים רגישים יותר להשפעה של מירו ובדרך כלל זקוקים למינונים נמוכים יותר
• יש לעקוב אחר שינויים התנהגותיים אם יופיעו או יחמירו מחשבות אובדניות או מחשבות תוקפנות. יש לדווח בדחיפות אם יופיעו מחשבות לרופא מטפל
• מומלץ ליטול מירו פעם ביום לפני השינה עקב השפעתו על הירדמות ומשך השינה.
• ההשפעה המיטיבה של מירו על החרדה מורגשת בדרך כלל כעבור שבוע. ההשפעה נוגדת דיכאון מופיע מאוחר יותר, כ 2-4 שבועות מתחילת הטיפול
• תופעות לוואי מורגשות יותר בתחילת הטיפול וחולפות בהמשך הטיפול. לעיתים רחוקות נדרש להפסיק את הטיפול
• אין להפסיק את הטיפול במירו בפתאומיות. יש לתכנן הורדה הגדרתית של המינון עד הפסקתו
• מטופלים עם פגיעה בכבד או בכליות זקוקים למינון נמוך יותר של התרופה

מהן תופעות הלוואי של מירו?

תופעות הלוואי השכיחות יותר של מירו הן עייפות, אכילת יתר ועלייה במשקל.

השפעות על מערכת העצבים המרכזית:

• שינת יתר ועייפות במשך היום. יכול להופיע אצל 30% מהמטופלים
• אי שקט. הפרעת שינה והחמרה של תופעות של חרדה.
• פגיעה ביכולת נהיגה. אי שקט, רגזנות, החמרה של הדיכאון
• מטופלים מאובחנים כסובלים ממאניה דפרסיה הנמצאים מצב של דיכאון עלולים לעבור מדיכאון למאניה עם נטילת המירו

תופעות אנטי קולינרגיות (משניות להשפעת התרופות על קולטני אצטיל קולין):

• יובש בפה
• קושי במתן שתן
• עצירות
• עצירת שתן לעיתים רחוקות מאוד

השפעה על מערכת העיכול:

• עלייה בתאבון ועלייה במשקל, לפעמים משמעותית מאוד

החמרה של הדיכאון והופעה של מחשבות אובדניות או תוקפניות. חשוב לבצע מעקב קליני של המטופלים במיוחד בשבועות הראשונים של הטיפול.

תופעות על הלב והמערכת כלי דם:

• ירידת לחץ דם בעיקר בשינויי תנוחה
• הפרעות בקצב הלב

מהן הסימפטומים של הפסקה פתאומית של מירו?

מומלץ לבצע הפסקה הדרגתית של התרופה כדי למנוע סימפטומים של הפסקת התרופה (withdrawal symptoms). התופעות של ההפסקה הפתאומית מופיעות בין 7-1 ימים אחרי הפסקת הטיפול ויכולות להימשך עד שלושה שבועות.

• סחרחורת
• עייפות
• בחילות והקאות
• תחושת איטיות מנטלית ומוטורית
• כאבי ראש, חום, הזעות וצמרמורות
• הפרעות שינה וחלומות עם סיוטיים
• תחושת "חשמל" בגפיים
• חרדה ובלבול
• מצבים של מאניה או היפו מאניה

האם מותר ליטול מירו בהיריון או הנקה?

מירו לא נחשבת לתרופה הגורמת למומי לידה. קביעה זאת מתבססת על מעט נתונים מאחר והשכיחות של השימוש במירו אצל נשים הרות יחסית נמוך. לכן יש לתת עדיפות לתרופות מוכרות יותר בטיפול של נשים בהיריון עם דיכאון קליני.

חשוב לציין שאישה המטופלת בהצלחה עם מירו נכנסת להיריון אפשר להמשיך בטיפול עם מירו גם במהלך ההיריון.

מירו חודר מעט לחלב אם. השימוש בו כטיפול של אימא שמניקה אפשרי. יש לעקוב על רמת הערנות של התינוק.

סיכום

מירו תרופה עם יעילות מוכחת בטיפול במצבי דיכאון ומצבי חרדה. אפשר ליטול כתרופה יחידה או בשילוב עם תרופות אחרות. תופעות הלוואי המרכזיות של מירו הן עייפות יתר ותיאבון מוגבר. תועפות אלו יכולות להופיע עד 30% מהמשתמשים. אין דיווחים על עלייה במומי הלידה אצל נשים המשתמשות במירו. מירו תרופה מותרת בהנקה.

The post מירו appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

וולבוטרין (WELLBUTRIN) מכיל את החומר בופרופיון (BUPROPION). התרופה יצאה לשוק האמריקאי בשנת 1985 ובהמשך גם בישראל. בעולם היא נמכרת בשמות רבים, בישראל היא נמכרת כוולבוטרין או כזיבן (ZYBAN).

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בוולבוטרין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

באילו מצבים קליניים משתמשים בוולבוטרין וכיצד נוטלים את התרופה?

וולבוטרין נמצא בשימוש במצבים הקליניים הבאים:

• דיכאון מג'ורי
• דיכאון מג'ורי של ההפרעה הביפולרית
• דיסתימיה
• כחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון אחרות במצבים עמידים לטיפול
• טיפול בהפרעות מיניות משניות לטיפול עם נוגדי דיכאון אחרים

במצבים של דיכאון עם אנרגיה נמוכה או עם עייפות יתר הטיפול בוולבוטרין יכול לשפר את התלונות הפיזיות של המטופל.

וולבוטרין נמכר בשוק בצורה של כדורים בשחרור מושהה בשם וולבוטרין-XR. הכדור המושהה מאפשר טיפול פעם ביום. הוא נמכר בכדורים של 150 ושל 300 מג'. מומלץ להתחיל עם המינון של 150 מג' וליטול בשעות הבוקר. במידה ואין שיפור תוך 10 ימים מומלץ להעלות ל 300 מג'. אפשר לשקול עליה ל 450 מג' במידה ואין שיפור במצב הקליני. חל איסור לעלות מעל 450 מג' (ראה תופעות לוואי של הטיפול).

מה הוא מנגנון הפעולה של וולבוטרין?

וולבוטרין מעקב את הקליטה החוזרת של שני מוליכים עצביים חשובים במוח, נוראפינפרין ודופמין. לתרופה מטבולית פעיל (תוצר פירוק) בשם הידרוקסיבופרוביות. תוצר פירוק זה פעיל קלינית ומעקב את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין בלבד.

האם וולבוטרין מגביר מחשבות אובדניות ומעשים אובדניים?

בעלון של כל התרופות נוגדות דיכאון, כולל של וולבוטרין, רשומה אזהרה המציינת שוולבוטרין יכול לגרום להופעה או החמרה של מחשבות אובדניות. יש לציין זאת בפני מטופל כאשר הוא מתחיל טיפול עם תרופה נוגדת דיכאון. המציאות הקלינית מראה שלמעשה תרופות נוגדות דיכאון מקטינות את הסיכון האובדני ושהשימוש בתרופות אלו מונע במידה ניכרת התאבדויות. הפרקטיקה הקלינית המקובלת כוללת מעקב רפואי של כל מטופל המתחיל טיפול עם תרופות נוגדות דיכאון.

כמה זמן עד שוולבוטרין מתחיל להשפיע?

המעבר ממצב דיכאוני למצב מאוזן מתרחש בהדרגה. מקובל לומר למטופל שההשפעה הקלינית של וולבוטרין מורגשת בעוצמה בין 2-6 שבועות מתחילת הטיפול. הסימנים הראשונים של השינוי הם חיצוניים, האדם מטפל בעצמו טוב יותר, הוא מוטרד פחות מסימפטומים של חרדה, הוא מתחיל לאכול, לישון טוב יותר ונפתח לסביבה. בהמשך מתרחשת הקלה בתחושה הפנימית של הדיכאון, החרדה, או הכאב הנפשי, ובעומס המחשבות המטרידות והפסימיות. השינוי הבולט בתחושות ובמחשבות מורגש בעצמה תוך 4-8 שבועות מתחילת הטיפול.

מהן הנקודות החשובות בטיפול עם וולבטרין?

• מומלץ להתחיל טיפול עם וולבוטרין במינונים נמוכים ולהגיע למינון טיפולי בצורה הדרגתית.
• חולים גריאטריים רגישים יותר להשפעות של התרופה לכן יש לעלות מינון בזהירות.
• יש להזהיר את המטופל מהאפשרות של הופעה או החמרה של מחשבות אובדניות או מחשבות תוקפנות. לכן, מומלץ להיות במעקב פסיכיאטרי.
• וולבוטרין יכול לגרום לקשיי הירדמות לכן מומלץ ליטול וולבוטרין בשעות הבוקר, ללא קשר עם ארוחות.
• תופעות הלוואי מורגשות יותר בתחילת הטיפול וחולפות בהמשך הטיפול. לעיתים רחוקות נדרש להפסיק את הטיפול.
• אין להפסיק את הטיפול בוולבוטרין באופן פתאומי. הפסקת טיפול חייבת להתבצע בהדרגתיות כדי למנוע תסמיני גמילה.
• שימוש בו זמנית של מספר תרופות פסיכיאטריות, כולל וולבוטרין, יכול להוביל להגברת תופעות הלוואי. לכן מומלץ למטופל להיות בקשר שותף עם הפסיכיאטר המטפל.

מהן תופעות הלוואי של התרופה וולבוטרין?

השפעות על מערכת העצבים המרכזית.

• הפרעות שינה – דיווחים על קשיים בהירדמות, סיוטי לילה ועייפות שכיחים בתחילת הטיפול.
• כאבי ראש
• אי שקט, רגזנות, החמרה של הדיכאון
• עקב השפעותיו על דופמין יכול להחמיר פסיכוזה
• הופעת פרכוס (שכיחות של פחות מ 1%) עם מינונים מעל 450 מג

השפעות על תפקוד מיני:

הפרעות בתפקוד המיני שכיחות בזמן דיכאון. מקובל לומר שכאשר הדיכאון חולף הסימפטומים הקליניים משתפרים וזה כולל שיפור בתופעות לוואי מיניות. במידה וההפרעות נמשכות אחרי הטבה קלינית, הסיבה, קרוב לוודאי, תהיה השפעה תרופתית שלילית על התפקוד המיני.

תרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה SSRI או SNRI גורמות להפרעות בתפקוד המיני בשכיחות גבוה. לעומת זאת, לוולבוטרין שכיחות נמוכה של תופעות לוואי בתפקוד המיני. מחקרים מראים שוולבוטרין אף יכול לשפר תפקוד מיני. הוא גם יכול להשפיע בחיוב על התפקוד המיני כתוספת לטיפול עם תרופות מקבוצת SSRI או SNRI.

למרות האמור, וולבוטרין יכול לגרום להפרעות בתפקוד מיני. ההפרעות אלו הן בדרך כלל זמניות וחולפות לאורך הזמן.

שכיחות נמוכה של תופעות אנטי קולינרגיות (משניות להשפעת התרופות על קולטני אצטיל קולין)

• יובש בפה
• עצירות
• טשטוש ראיה
• הזעת יתר

השפעות על מערכת הלב וכלי הדם

• עלייה בלחץ הדם
• דפיקות לב

הפרעות במחזור הנשי

תופעות לוואי אחרות

• תגובה אלרגית שלעיתים רחוקות יכולה להיות מורכבת
• עלייה בתדירות של מתן שתן
• התקרחות
• הזעות
• ירידה בתיאבון וירידה במשקל

מהן הסימפטומים של הפסקה פתאומית של וולבוטרין?

מומלץ לבצע הפסקה הדרגתית של התרופה כדי למנוע סימפטומים של הפסקת התרופה (withdrawal symptoms). התופעות של ההפסקה הפתאומית מופיעות בין 7-1 ימים אחרי הפסקת הטיפול ויכולות להימשך עד שלושה שבועות.

• סחרחורת
• עייפות
• בחילות והקאות
• תחושת איטיות מנטלית ומוטורית
• כאבי ראש, חום, הזעות וצמרמורות
• הפרעות שינה וחלומות עם סיוטיים
• תחושת "חשמל" בגפיים
• חרדה ובלבול
• מצבים נדירים של מאניה או היפו מאניה

מהן האינטראקציות של וולבוטרין?

וולבוטרין הינה תרופה עם אינטראקציות בין תרופתיות רבות. אין זו סיבה שלא להשתמש בתרופה, אלא להיות מודעים לאפשרות זאת. על הרופא המטפל להיות בקיא בהשפעות התרופה.

וולבוטרין עובר פירוק בכבד על ידי אנזים בשם ציטוכרום 6B2 . רמתו מושפעת על ידי תרופות אחרות המעכבות או המזרזות את הפעילות של אנזים זה. תרופות נוגדות דיכאון (כמו פקסט, לוסטרל, פרוזק, ורמוטיב) ותרופות נוגדות אפילפסיה הן בין התרופות שיכולות להשפיע על הרמה בדם של וולבוטרין.

וולבובטרין בעצמו מעקב את הפעילות של אנזים אחר בכבד בשם 6D2. השפעה זו גורמת לעלייה בדם של תרופות רבות אחרות העוברות פירוק על ידי אנזים זה. על הרופא המטפל לוודא אינטראקציות אפשריות כאשר מחליט להמליץ על וולבוטרין כטיפול.

חל איסור לשלב וולבוטרין עם תרופות מקבוצת ה MAOI (כפי שאסור עם יתר התרופות נוגדות דיכאון) עקב סיכון לאינטראקצות מורכבות.

האם אפשר להשתמש בוולבוטרין בזמן היריון או הנקה?

הסיקור של השימוש בהיריון של תרופה זו נעשה בצורה של מאמר כללי. על כל מטופלת להתייעץ עם רופא פסיכיאטר מומחה או טרטולוג לפני החלטה לגבי שימוש בתרופה בזמן היריון או הנקה.

וולבוטרין נמצה בשימוש קליני כמעט 40 שנה. הידע המצטבר מצדד בעובדה שאין לו השפעה שלילית על העובר, לא בתחילת היריון ולא בסוף ההיריון. בדיקה של רמות התרופה בדם בזמן היריון לא מראות על שינויים משמעותיים בהשוואה לרמה שלפני הכניסה להיריון. לכן אין צורך לבצע התאמה במינון בהיריון.

וולבוטרין מופרש בכמות קטנה לחלב אם לכן שימוש בו מותר בהנקה. כמו עם כל תרופה המשפיעה על המוח ומופרשת לחלב יש לעקוב אחרי מצב התינוק במובנים של ערנות, אכילה ושינה.

איך פרופ' גרינהאוס משתמש בוולבוטרין בקליניקה שלו?

קיימים היום סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון. בחירת התרופה המתאימה יותר למטופל דורשת התחשבות בסימפטומים הקליניים של המטופל, בהיסטוריה של התרופות שהוא קיבל עד עכשיו והניסיון של הפסיכיאטר המטפל. פרופ' גרינהאוס משתמש בוולבוטרין במצבים בהם קיימת תמונה קלינית הכוללת עייפות וקושי לבצע פעולות של היום יום ושאין הפרעות שינה בולטות. פרופ' גרינהאוס משתמש בוולבוטרין לנוכח תופעות לוואי מיניות של תרופות אחרות. אפשרות נוספת של השימוש בוולבוטרין בקליניקה של פרופ' גרינהאוס מתעוררת כאשר יש צורך לשלב תרופות הפעילות על מנגנונים ביולוגים נוספים. לדוגמה תרופה שפועלת על הקליטה החוזרת של סרוטונין כמו ציפרלקס, עם תוספת של וולבוטרין הפועל על הקליטה החוזרת של דופמין. כך מתקבלת פעולה רחבה יותר על קולטנים במוח.

סיכום

וולבוטרין תרופה נוגדת דיכאון הנמצאת בשימוש כבר 4 עשורים. היא נחשבת לתרופה יעילה שמבחינה קלינית מדרבנת לפעילות ומשפרת תופעות של עייפות וחוסר מרץ. לוולבוטרין פרופיל של תופעות לוואי שהוא יחסית קל אבל אינטראקציות בין תרופתיות מרובות. מומלץ להיות במעקב של פסיכיאטר מטפל כאשר נוטלים וולבוטרין.

The post וולבוטרין appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

זופיקלון הינו חומר פרמקולוגי המצוי בשתי תרופות, נוקטורנו (NOCTURNO) ואימובן (IMOVANE). תרופות אלו משתייכת לקבוצת התרופות שמסייעות לשינה הנקראות "תרופות שינה מקבוצת "Z.

במאמר זה אתייחס לנקודות החשובות בטיפול בבונדורמין. המאמר מיועד לתת הדרכה כללית על התרופה. הוא אינו תחליף לדיון מעמיק עם הפסיכיאטר המטפל או לקריאת עלון למטופל שמצורף לתרופה.

לאיזה מטרה משתמשים בנוקטורנו או באימובן ואיך נעשה השימוש בהם?

השימוש הקליני היחידי של תרופות אלו הוא כטיפול בהפרעות שינה במיוחד אלו המופיעות כהפרעה בהירדמות. נוקטורנו ואימובן נספגים במהירות דרך מערכת העיכול והם פעילים בגוף למשך 3-6 שעות. השפעתו\ם מורגשת תוך 30-60 דקות מלקיחתם.

נוקטורנו נמכר בכדורים של 3.75 ו7.5 מג' ואימובן בכדורים של 7.5 מג' בלבד. מומלץ להתחיל במינון הנמוך ולהעלות במידת הצורך.

לאנשים הסובלים מפגיעה בתפקוד הכבד או הכליות מומלץ להיצמד למינונים הנמוכים של התרופה.

תופעות הלוואי האפשריות של נוקטורנו ושל אימובן

תופעות הלוואי של נוקטורנו ושל אימובן זהות וקשורות להשפעת יתר על המערכת שאחראית על שינה וערות. תופעות הלוואי כוללות:

• ישנוניות ועייפות במשך היום. במקרים קיצוניים תופעות אלו יכולות להגיע לקושי קוגניטיבי, הפרעות בזיכרון, בלבול והתמצאות לקויה.
• רצוי ליטול את התרופות לקראת השינה.
• בנוסף להשפעות הקוגניטיביות, נוקטורנו ואימובן יכולים לגרום לקשיי קואורדינציה, לירידה במהירות התגובות המוטוריות ולנפילות
• תופעות הלוואי שכיחות יותר בגיל הגריאטרי
• נוקטורנו ואימובין יכולים להשפיע על היכולת לנהוג או על השימוש הנכון בציוד מכני כבד. אם תופעה זאת מורגשת יש להודיע לפסיכיאטר המטפל באופן מידי
• הקאות, שלשולים ותגובות אלרגיות
• שימוש במינונים מוגזמים יכול לגרום לשינויים אישיותיים, להתנהגויות ביזריות, לכעסנות מוגזמת ואף למחשבות אובדניות
• לנוקטורנו ולאימובן תופעת לווי בשם "שינויים מורכבים של השינה" (complex sleep behaviors). השכיחות של תופעה זו נמוכה והיא מופיעה בפחות מ 1% של המשתמשים בתרופות אלו. משתמשים החשים את השינויים המורכבים בשינה מבצעים פעולות אוטומטיות ללא מודעות. מעשים כמו הליכה מתוך שינה, ירידה במדרגות, נהיגה מתוך שינה, יציאה מהבית ללא הערכה של תנאי מזג האוויר ובלבוש שאינו הולם לעונה. מקרים אלו שכיחים יותר באנשים מבוגרים ובאלו הנוטלים מינונים מעל המומלץ.

מה הן האינטראקציות הבין תרופתיות של נוקטורנו ושל אמביאן ?

האינטראקציה המרכזית של תרופות אלו היא בשילוב עם תרופות אחרות הגורמות להירדמות או ישנוניות, תרופות כמו כדורי שינה אחרים ותרופות נגד דיכאון או פסיכוזה. לא מומלץ ליטול אלכוהול או סמים עם נוקטורנו או אמביאן. השימוש המקביל של חומרים אלו יכול לגרום לירידה בערנות ובכושר הנהיגה.

האם נוקטורנו ואמביאן יכולים לגרום להתרגלות והתמכרות?

השימוש הממושך של נוקטורנו ושל אמביאן יכול לגרום להתרגלות לתרופות ובמקרים של שימוש יתר גם להתמכרות. התרגלות לתרופות אלו מופיעה כאשר משתמשים בהם לתקופה רציפה וארוכה. הטיפול בהתרגלות לתרופה הוא יחסית קל ודורש ירידה הדרגתית של המינון. לדוגמא אם אדם נוטל נוקטורנו במינון של 15 מג ליום עליו לבצע ירידה הדרגתית של רבע כדור פעם בשבוע עד הפסקת התרופה.

התמכרות לנוקטורנו או אמביאן פחות שכיחה. היא מופיעה כאשר המטופל נוטל כמויות גדולות של התרופה (לפעמים גם מספר תרופות שינה) והוא מגיע למינונים גבוהים במיוחד. לדוגמא, מטופלת שלי שלקחה 18 כדורי נוקטורנו מדי לילה. שימוש היתר הוביל לתופעות פסיכיאטריות מורכבות שכללו מחשבות לא מציאותיות ותוקפנות פיזית כלפי בני משפחה. הטיפול בהתמכרות לכדורי שינה חייב להיעשות על ידי פסיכיאטר מנוסה בתחום.

מה הן התופעות הקליניות הקשורות להפסקה פתאומית של נוקטורנו או של אמביאן?

לא מומלץ לבצע הפסקה פתאומית של תרופות אלו. הפסקה פתאומית אחרי שימוש של מספר שבועות יכולה לגרום לסימפטומים של הפסקת התרופה.

מהן התופעות של הפסקה פתאומית:

• קשיי הירדמות וחזרה של הפרעות השינה. קושי זה יכול להימשך ממספר ימים עד מספר שבועות
• שינויים במצב הרוח לכיוון מצב רוח ירוד, כעסנות ועצבנות
• טשטוש, שינויים בתחושות הפיזיות, בלבול ועד פרכוסים

שימוש בנוקטורנו ואמביאן בגיל השלישי

• מומלץ ליטול מינון של 3.75 מג.
• יש לבדוק השפעת יתר של התרופה (שיכולה לגרום לנפילות ופציעות)
• לא מומלץ לשלב נוקטורנו או אמביאן עם תרופות אחרות בעלות השפעה מרדימה.
• בגיל השלישי הסבירות של הופעת סימפטומים מורכבים של השינה גבוהה יותר מאשר אצל אוכלוסייה צעירה.

האם מותר להשתמש בנוקטורנו או אמביאן בזמן היריון או הנקה?

תרופות אלה לא ידועות כגורמת למומי לידה לכן השימוש בתרופות מותרת בהיריון. יש להתייעץ עם רופא מומחה לפני כל שימוש בתרופה.

נוקטורנו ואמביאן מופרשים מעט בחלב אם, לכן הן נחשבות כמותרות בזמן הנקה. יש להיות ערניים לאפשרות שהתרופה תוביל להשפעה מרדימה על התינוק.

בכל מקרה של שימוש בתרופות בהיריון מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר מומחה בתחום ועם מכון לייעוץ תרופתי של היריון והנקה.

שימוש בנוקטורנו בקליניקה של פרופ' גרינהאוס

חלק לא מבוטל של מטופלים הפונים לקליניקה של פרופסור גרינהאוס מדווחים על הפרעות שינה. מטופלים שלא ישנים טוב מגלים תסמינים קליניים והתנהגותיים עוצמתיים יותר. לכן פרופסור גרינהאוס ממליץ על שימוש בנוקטורנו או באמביאן כעזרה טובה ומהירה. לרוב המטופלים מגיבים טוב לתרופה והשכיחות של תופעות לוואי, כולל "שינויים מורכבים בשינה" שתיארנו קודם הינה נמוכה.

פרופ' גרינהאוס מציין שקיים סיכון להתרגלות לתרופות שינה, לכן חשוב להשתמש בתרופות אלו לתקופות קצרות בלבד ובמינונים הנמוכים שאפשר. הסיכון להתמכרות, למרות שלא שכיח, קיים.

בביקורים בקליניקה פרופ' גרינהאוס מעריך את הצורך בתרופות שינה ושוקל אינטראקציות אפשריות עם תרופות נוספות שהמטופל נוטל.

סיכום

נוקטורנו ואמביאן הינן תרופות שינה הקיימות שנים רבות ונמצאות בשימוש נרחב באוכלוסייה הכללית וגם במטופלים פסיכיאטריים. ההשפעות הקליניות של תרופות אלו הינן טובות ומטופלים נהנים מהשפעה חיובית על השינה עם מיעוט תופעות לוואי. השכיחות של הפרעות מורכבות על השינה נמוכות אך מטופלים חייבים להיות מודעים להם.

The post זופיקלון appeared first on פרופסור לאון גרינהאוס.