הפרעת אישיות גבולית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

במובנים רבים הפרעת אישיות גבולית נמצאת באזור הדמדומים של ההפרעות הפסיכיאטריות. מצד אחר היא נחשבת להפרעה עם ביטויים שנובעים ממבנה האישיות, ביטויים של התנהגות חריגה ובדפוסים חברתיים של אהבה ושנאה שאינם נחשבים ביולוגים בבסיס. מצד שני ביטויים רגשיים ומחשבתיים, כמו תנודתיות במצב הרוח ועיוותי חשיבה, הנחשבים לביולוגים בבסיסם. המציאות הזאת גורמת לכך שהבנת ההפרעה והטיפול בה מורכבים יותר מבהפרעות אחרות.

איך מרגיש האדם הסובל מהפרעת אישיות גבולית?

אנשים, נשים וגברים, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית חשים שהם במין רכבת הרים רגשית ומחשבתית. מבחינת התפיסה העצמית הם יכולים לנוע מהערכה עצמית רבה לביקורת קיצונית כלפי עצמם, מרצון לחיות ולקיים מערכות יחסים יציבים, לצד תחושות של "סוף העולם" ורצון לפגוע בעצמם ולהיעלם. הסובלים מהפרעת אישיות גבולית נוטים להיות מאוד רגישים ומתקשים להרגיע את התנודות החדות במצב הרוח. המטופלים מדווחים על וויסות רגשי לקוי מהגילאים המוקדמים של החיים. חוסר היציבות הזאת מביא את המטופלים לרקום מערכות יחסים לא יציבות. במערכות האלו הם יכולים להיות אימפולסיביים מאוד ולסיימם במהירות.

דוגמאות קליניות של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית

אציג בקצרה היסטורית חיים של מספר מטופלים שלי. בחרתי את אלו שמציגים את סימני הפרעת האישיות הגבולית בצורה ברורה.

• אישה רווקה בת 27 מאובחנת כסובלת מהפרעת אישיות גבולית משנות העשרה המוקדמות. ההיסטוריה האישית מלאת כישלונות. היא לא סיימה בית הספר ולמעשה נעדרה רבות, נהגה לשקר להורים, למורים ולחברים ולהמציא סיפורים על עצמה. היא החלה להשתמש בסמים ולקיים יחסי מין בהתבגרות המוקדמת. מתארת שיחסי המין שלה כללו אלימות ואונס. לא הצליחה לסיים את לימודי התיכון וגם לא התגייסה לצה"ל. תיארה מערכות יחסים מיניות גם עם נשים וגם עם גברים. מערכות יחסים אלו התחילו בהתלהבות גדולה והסתיימו בכישלון גמור, בריב גדול, וברגשות אשמה רבים. אחרי כל אירוע של פרידה עברה תקופה של דיכאון והאשמה עצמית. בזמני מצוקה חתכה את עצמה בסכין יפני, ולעיתים נזקקה לתפרים. כתוצאה מכך זרועותיה מצולקות.
• גבר בן 25 שאובחן עם הפרעת אישיות גבולית סוערת במיוחד, מתאר היסטוריה משפחתית של הפרעה ביפולרית. חייו עד עכשיו היו מאוד לא יציבים. לדבריו הבית בו גדל היה אלים ופוגעני. בבית הספר הוא היה מתקוטט מדי יום ופגע במספר תלמידים. כתוצאה מהאלימות עבר מספר בתי ספר. הוא תיאר את עצמו כחסר סבלנות עם אחרים ושאינו מסוגל להכיל דעות שונות משלו. כל אירוע של חילוקי דעות הסתיים באלימות. אחרי כל אירוע של אלימות נהג לפגוע בעצמו או לשתות לשוכרה. הוריו, שהיו מודעים לקשיים של הבן, היו חסרי אונים בטיפולו. מגיל 15 החל לבצע עבירות פליליות קטנות, עבירות כמו גניבת סיגריות, פריצות לבתים של שכנים וגניבת כסף מהוריו. כתוצאה נשלח למעון סגור לנוער. הגבר תיאר אמביוולנטית גדולה במיניות שלו, כנמשך לנשים אך מדי פעם שכב עם גברים. כל הקשרים היו מקריים ולא יציבים. מספר פעמים הגיע לחדרי מיון אחרי ניסיון אבדני או שימוש יתר בסמים כמו קנאביס וקוקאין.
• אישה בת 32 נשואה ואם ל 2 בנות, רוקחת. פונה לטיפול עקב קשיים בעבודה. הממונים עליה העירו לה מספר פעמים על התנהגות לא הולמת עם פונים לבית המרקחת. היא נפגעת מהערות של הלקוחות, מאבדת את הסבלנות ומגיבה בתוקפנות אליהם. היחסים שלה עם השותפים לעבודה אינם טובים, כאשר מתווכחת על כל דבר וחושבת שמתנגדים לה למרות צדקתה. היא מרגישה שהסובבים אותה לא סובלים אותה. היא נוהגת לגנוב תרופות הרגעה מבית המרקחת ומשתמשת בהם כדי להיות מסוגלת לשלוט על רגשותיה. מנהל בית המרקחת אבחן בחסרים בתרופות ואיים לדווח למשרד הבריאות. האישה אינה מרוצה מעצמה וממעמדה המקצועי. באופייה היא מאוד ביקורתית. היא אינה פוגעת בעצמה פיזית אך מגזימה בתרופות ההרגעה שנוטלת ונוטה לקיים יחסי מין מחוץ לנשואין, גם עם קליינטים של בית המרקחת. היא אינה נהנית ביחסים אלו אך חשה שהיא חייבת לפצות את עצמה עקב תסכוליה בחיים.

מה הן הסיבות להפרעת אישיות גבולית?

הגורמים להפרעת אישיות גבולית מחולקים לשלוש קבוצות: גורמים גנטיים, גורמים אישיים סביבתיים וגורמים של תפקוד מוחי.

• הגורמים הגנטיים: לעיתים קרובות מאבחנים במשפחה של הסובל מפרעת אישיות גבולית נוכחות של הפרעות פסיכיאטריות אחרות, בין היתר הפרעת אישיות גבולית, הפרעה של מאניה דפרסיה, ומצבים פסיכוטיים. למרות שלא התגלה עד עכשיו גנטיקה ברורה בהפרעה זאת השכיחות המשפחתית רומזת על פקטורים גנטיים שטרם נמצאו
• המרכיבים הסביבתיים: היסטוריה משפחתית מורכבת וטראומטית היא סימן ההיכר של ההפרעה. המטופלים מתארים מצבים מורכבים בילדות ובנעורים הכוללים הזנחה, אלימות, ניצול מיני, ועוד. לעיתים קרובות קשה למטופל לדבר על טראומות העבר. כפי שנראה בהמשך, לטיפול הפסיכותרפי מקום מרכזי בטיפול.
• המרכיב של תפקוד מוחי לקוי: בעזרת הדמיה מוחית תפקודית ניתן לבדוק את הקישוריות של אזורים שונים במוח. מחקרים בתחום גילו שקיים חוסר סנכרון בין אזורים במוח שהם שמגיבים במהירות למצבים של לחץ נפשי, אזור בשם אמיגדלה, ואזורים קדמיים של המוח המופקדים על בקרה, שליטה, ותכנון. חוסר הסנכרון בין אזורים אלו מוביל לכך שתגובות עוצמתיות של האמיגדלה למשל, פחות מאוזנות על ידי המוח הקדמי. כתוצאה, תגובות של "הילחם או ברח" (fight or flight) שהן תגובות הישרדות, קורות גם כתגובה לאירועים שלא מהווים סיכון.
  ממצא מעניין שקשור להדמיה מוחית נמצא בעבודות קליניות שעקבו על מצבם של חולים עם הפרעת אישיות גבולית. מחקרים אלו הראו שעם ההתבגרות של האדם (גילאים 30 או יותר) או אחרי טיפול מוצלח, הקישוריות במוח מתחזקות. האמיגדלה מתחילה להגיב בצורה פחות עוצמתית והמוח הקדמי נעשה יעיל יותר בתפקודי הבקרה שלו. מחקרים אלו מעודדים חוקרים ומטופלים, להתמיד בטיפול של האדם בסובל מהפרעת אישיות גבולית.

מה השכיחות של הפרעת אישיות גבולית באוכלוסייה, וההבדלים המגדריים

השכיחות של הפרעת אישיות גבולית באוכלוסייה מגיע ל 1-2% של האוכלוסייה הצעירה. יתכן והשכיחות גבוהה יותר מאחר ומטופלים עם קומורבידיות (מספר אבחנות בו זמנית) של ההפרעה עם דיכאון מג'ורי, הפרעה ביפולרית (מאניה דפרסיה), הפרעת אכילה וPTSD נכללים עם האבחנות הללו ולא תחת הכותרת של הפרעת אישיות גבולית.

הפער המגדרי בהפרעת אישיות גבולית מאוד ברור, מעל שני שליש מהמקרים המאובחנים הם נשים.

איך מאבחנים הפרעה אישיות גבולית?

המאפיינים המרכזיים של הפרעת אישיות גבולית כוללים:

• דפוסים קבועים וממושכים של חוסר יציבות ביחסים הבינאישיים
• תפיסות עצמיות משתנות
• תגובות רגשיות עוצמתיות ואימפולסיביות

קיימות דרגות חומרה שונות במורכבות של ההפרעה, מאנשים שלא יכולים לתפקד בכלל עקב הפתולוגיה הקשה למטופלים עם סימפטומים מתונים יותר.

האבחון העצמי של הפרעה אישיות גבולית

תשובה חיובית לשאלות הבאות יכול לכוון את המטופל לקבל תחושה האם הוא סובל מהפרעת אישיות גבולית. כמובן שאבחון סופי ייעשה על ידי בעל מקצוע מוסמך.
אפשר לדרג את הסימנים המתוארים בהמשך בצורה של:
א. קיים לעיתים קרובות מאוד
ב. קיים לעיתים קרובות
ג. קיים לפעמים
ד. בכלל לא קיים

אם 5 או יותר מרשימת הסימפטומים שבהמשך קיימים לעיתים קרובות מאוד או לעיתים קרובות, יש סיכוי סביר שהפרעת אישיות גבולית קיימת אצלך.

מוזמנים ליצור קשר עם פרופסור לאון גרינהאוס לחצו

הסימפטומים הם:

• לעיתים קרובות אני מרגיש ריקנות פנימית
• ההרגשות שלי משתנות במהירות ואני נע בין עצב עמוק, לכעסנות יתר, או לחרדה מפושטת
• רוב הזמן אני מפחד שאנשים "יזרקו אותי" או יעזבו אותי
• מערכות היחסים שלי הם אינטנסיביות ולא יציבות
• היחס שלי לאנשים יכול להשתנות מרגע לרגע ואני לא מבין מדוע זה כך
• לא מעט פעמים פגעתי או רציתי לפגוע בעצמי, בצורה של חתכים או אפילו ניסיונות אובדניים
• אני עושה דברים לא בריאים ואפילו מסוכנים. דברים כמו נהיגה לא בטוחה, יחסי מין ללא הגנה מתאימה, שתיית אלכוהול מרובה, שימוש בסמים, או בזבוזים של כספים
• כאשר אני חש לא בטוח במערכת יחסים אני כועס על האחר, צועק עליו ולפעמים אף נעשה אלים פיזית או חשדן מאוד

מה הם הסימפטומים האבחנתיים של הפרעת אישיות גבולית?

האבחון של הפרעת אישיות גבולית לפי ה DMS-5 מחייבת נוכחות של לפחות 5 מהסימפטומים שנציין בהמשך, לתקופות ארוכות שהחלו בגילאים צעירים. איכות החיים, רמה גבוהה של סבל נפשי, ופגיעה ביכולת התפקודים (בינאישית, משפחתית, חברתית, בעבודה או בלימודים) מאפיינים את ההפרעה.

הסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית לפי ה DSM-5 (ספר האבחון של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי) כוללים את הסעיפים הבאים:

פחד להינטש: אירועי חיים בעלי משמעות יחסית קטנה מעוררים תגובות רגשיות קיצוניות של פחד וכעס ביחד עם ניסיון נואש לקרב את השני. הסובל יכול לבכות, להתחנן, לעקוב אחרי השני, ואפילו לעצור אותו פיזית, כדי לשמור על הקשר. התנהגות זאת משיגה בדרך כלל תגובה הפוכה של הרחקת האדם מהמטופל

מערכות יחסים לא יציבות: המטופל נוטה לקיים מערכות יחסים אינטנסיביות וקצרות. הוא מתאהב במהירות אבל יכול באותה מהירות לעזוב. היחסים נמצאים בטווח של "מושלמים" או "גרועים ביותר". מאחר והמטופל פוחד להישאר לבד הוא יכול לעבור ממערכת אחת לשנייה כמעט ללא דיחוי
תפיסה עצמית לא יציבה שמשתנה במהירות: המטופל לא יציב בתפיסות העצמיות. הוא יכול לעבור מביטחון בעצמו למצב של שנאה עצמית. אי יציבות זאת נותנת את ביטויה בשינויים תכופים במקצוע או בלימודים, במקומות מגורים, בקשרי חברות ועוד

התנהגויות אימפולסיביות ושנאה עצמית: התנהגויות סיכון כמו הימורים, בזבוזים לא מוצדקים, קיום יחסי מין לא מוגנים עם אנשים שונים, נהיגה במהירות מופרזת, שימוש מופרז באלכוהול או סמים מובילים למהלך חיים כאוטי

פגיעות עצמיות: ניסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות הן שכיחות. הפגיעות העצמיות יכולות להיות רבות ומשונות מחתכים, כוויות, הכנסת חפצים לאברי המין ועוד

שינויים קיצוניים במצב הרוח: המטופל נע בן מצבי רוח טובים למצבי כעס קיצוני, עד למצב של דיכאון עמוק ורצון למות.. לעיתים קרובות תנודתיות זאת מעוררת חשד שמדובר באבחנה של מאניה דפרסיה

כעס קיצוני: תגובות של כעס קיצוני לתסכולים קטנים מאפיינים את המטופלים. כעס זה יכול להוביל לזריקת חפצים, איומים, פגיעות פיזיות ועוד

חשדנות יתר וחוסר קשר למציאות: במצבי לחץ מופיעות מחשבות של יחס עד כדי דלוזיות (מחשבות לא מציאותיות) של רדיפה. בנוסף, תחושות של ניתוק מהמציאות או ניתוק מתחושות הגוף של עצמו הנקראות דיסוציאציות ומופיעות לעיתים מזומנות. עקב הסימפטומים הרדיפתיים או הדיסוציאטיבים מאובחנת לעיתים פסיכוזה קצרה.

הפרעות פסיכיאטריות נוספות שכיחות אצל סובלים מהפרעת אישיות גבולית?

רבים מהמטופלים עם הפרעת אישיות גבולית מאובחנים גם עם הפרעות נוספות:

• דיכאון מג'ורי
• הפרעה ביפולרית
• הפרעות אכילה
• הפרעות חרדה
• פסיכוזות קצרות
• התמכרויות לאלכוהול או סמים שונים

איך מטפלים בהפרעת אישיות גבולית?

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית בקליניקה של פרופ' גרינהאוס.

אחרי הרבה שנים של עבודה קלינית עם מטופלים ומטופלות הסובלים מהפרעת אישיות גבולית פיתחתי גישה מקצועית ייחודית בטיפול של סובלים מתופעה זאת. הגישה כוללת מספר שלבים:

• אבחון כוללני של ההפרעה, זיהוי של הפרעות נלוות כמו דיכאון, מאניה, פסיכוזה, הפרעת אכילה, שימוש בסמים או אלכוהול והתאמת טיפול תרופתי מכוון לתופעות הקליניות המרכזיות.
• בירור מקיף לזיהוי מחלות גופניות
• בדיקת דוחות רפואיים ופסיכיאטרים קודמים
• התייחסות לשאלה האם יש צורך באשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או בית מאזן.
• הרגעה של המצבים החריפים של כעס לא נשלט, חרדה מורכבת, פגיעות עצמיות, ושימוש בסמים או אלכוהול בעזרת טיפול תרופתי מתאים
• הפנייה לצוות המטפלים המומחים בטיפול של הפרעות אישיות של מיינד קליניק. מטפלים אלו מומחים בשימוש בשיטות פסיכולוגיות שונות כגון טיפול דינמי, טיפול ב CBT, טיפול בהרפיה ומיינדפולנס, שהוכיחו את עצמם בטיפול של הפרעת אישיות גבולית. צוות המומחים של מיינד קליניק מודע לקשיים שמתעוררים בטיפול של מטופלים אלו ועובד באופן צמוד ומתואם עם פרופ' גרינהאוס.

איך אני יכול להתמודד עם הפרעת אישיות גבולית

עזרה עצמית חשובה בכל המצבים הפסיכיאטרים ובמיוחד בהפרעת אישיות גבולית. ריכזתי המלצות פשוטות לטכניקות טיפול עצמי מקובלות במצבים אלו. שיטות אלו מתאימות למטופלים עם הפרעת אישיות גבולית קלה או כליווי של טיפול מקצועי אחר במצבים מורכבים יותר.

איך אפשר להרגיע את הסערה הרגשית?

• תקבל את הרגשות הללו כפי שהן מופיעות. תשתמש בגישה של מיינדפולנס שמדריכה את המטופל להכיר ברגשות שמתעוררות בלי להתנגד ובלי להגביר אותן

• תקשיב לקלטות או למוזיקה של הרפיה ושל מיינדפולנס
• תגיד לעצמך שאלו הרגשות שיש לך עכשיו בלי ביקורת או כעס עצמי
• תשתמש בשיטות להסחת הדעת

• תגרה בצורה חיובית את החושים של מגע, של שמיעה, של ריח, או של טעם. תעשה פעולות שבדרך כלל מרגיעות את הסערה. תשתמש בקוביות קרח על הידיים, תקשיב למוזיקה, תריח ריחות שנעימים לך, ועוד
• תדאג לעצמך. תמנע מפעולות שבסופו של דבר מכניסות בך מורכבות נוספת. אל תרגיע את עצמך בעזרת סמים או אלכוהול, אל תקיים יחסי מין מזדמנים וסתמיים, תשלוט על האכילה המופרזת. תתמקד בפעילות פיזית אינטנסיבית, זה יכול לעזור לך להירגע

תלמד את עצמך שיטות להרגעת האימפולסיביות. שיטות אלו יגדילו את היכולת שלך להתמודד טוב יותר עם מצבי לחץ. אתה יכול להכין מראש רשימה של "הוראות הפעלה אישיות" ותרגילים שיכולים לעזור לך להתגבר על הסערה כשהיא מתעוררת. אפשר להכין מספרי טלפון של בן משפחה או של חברים שיכולים לעזור בעת מצוקה. אפשר להתקשר לאתרים של תמיכה נפשית בעת מצוקה. פעולות אלו מיועדות למנוע הקצנה בהתנהגות

כאשר התגובות הרגשיות הן עוצמתיות תנסה להעביר את המרכוז ממחשבות שמעוררות סערה לתחושות בגופך. תמצא מקום שקט ותנסה את התרגילים הבאים:

• תתרכז בתחושות הגופניות. תרגיש את הנשימות בקצב הטבעי שלהן, תחוש את הרגליים על הרצפה, ואת הידיים לצדי הגוף
• תתרכז בנשימות. קח נשימה עמוקה פנימה תחזיק למספר שניות, תנשוף אוויר באטיות החוצה ותספור עד 3 בין הנשימות. תמשיך בתרגיל זה למשך 10 דקות לפחות. לוקח זמן להתרגל לתרגילי הנשימות, במיוחד כאשר כועסים או מרוגשים. אל תוותר, בהדרגה תפתח מיומנות ותוכל להירגע בעזרת התרגיל
• תרגילי הסחת הדעת. מדובר בכל דבר שיעזור לך להעביר את המרכוז המחשבתי מהאירוע המרגיז או הפוגע. למשל, תסתכל בטלוויזיה, תקשיב למוזיקה, תנגן בכלי מוזיקלי, תקרא ספר, תפתור תשבצים או סודוקו, תעשה פעילות פיזית.
• תנהל שיחה עם אדם קרוב אליך שיכול לתת לך פרספקטיבה אחרת לאירוע

תשקיע בתרגילים שיעזרו לך לראות את נקודת המבט של האחר. אפשר לקראו לזה "משחק תפקידים". פעם אתה עצמך ופעם אתה האחר. תרשה לעצמך לחשוב על איך האחר מרגיש? מה הן התגובות שלו? האם יש אפשרות שהתגובה שלך פגעה בו?. אתה יכול לשאול את עצמך מדוע אתה חושד באחר? מה גורם לפגיעה העמוקה כל כך ושמעוררת את הזעם שלך? המסוגלות לראות את נקודת המבט של האחר ישפר את הקשר שלך אתו.

אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מגיבים רגשית בתגובות של כעס או פגיעות לסיטואציות בהן הם מרגישים לא מובנים או דחויים. חשוב שתעצור רגע ותשאל את עצמך האם באמת הייתה כוונה לפגוע בי? האם יתכן שאני מגזים בתגובה שלי? אפילו תשאל האם התגובה של האחר אליך הייתה מוצדקת? עצם היכולת לדבר עם האחר על מה שעובר עליך, התבוננות על המסקנות שלך, יכולים להקל על עוצמת התגובה ולעודד הידברות.

עליך למתן את מנגנון ההגנה של השלכה. אופייני לאנשים עם הפרעת אישיות גבולית להעביר אשמה ואחריות על אשר קרה לאחר. קשה לאנשים אלו לקחת אחריות אישית למאורעות, למשל אדם שנפגע מאירוע בעבודתו מגיע לבית ומתנפל על חברתו בגלל שהאוכל לא היה מוכן. בצורה זאת הוא משחרר את הכעס הפנימי שנוצר בעבודה, אבל גורם לסיטואציה נוספת של חיכוך עם חברתו שלא הייתה בכלל חלק מהסכסוך. במצבים אלו יעזור לך לבדוק מה הן הסימנים הגופניים של ההתרגשות השלילית שלך? מדוע אתה מגיב ככה?, מה גרם לך להתרגשות?, מדוע אתה מרגיש אשמה או פחד? האם אתה מוטרד מהאפשרות שיאשימו אותך? דרך התבוננות עצמית שיכולה אף להיות דרך כתיבה אישית, אתה לומד להבין את פשר התגובות שלך.

אם דרך ההמלצות הללו אתה מקבל תובנות לסיטואציה, כדאי שתסכים לחלוק תובנות אלו עם האנשים החשובים לך. זה יכול לקרב ביניכם וכך גם להקטין את הפחדים שלך שיעזבו אותך או לא יאהבו אותך.

שיטות טיפול של הפרעת אישיות גבולית

• האם הטיפול בהפרעת אישיות גבולית מצריך אשפוז? רוב הטיפול בהפרעה זאת מתבצע במסגרת אמבולטורית ללא אשפוז. בעת משבר הכולל מחשבות אובדניות, תוקפנות גלויה או פסיכוזה, האשפוז מהווה מסגרת של הגנה ושמירה על המטופל. האשפוז יכול להיות במחלקות סגורות כאשר קיימת סכנה לחיים או מצב חריף. לרוב האשפוז המתאים יותר הוא במסגרת אשפוז במחלקה פתוחה או אשפוז יום. אופציה נוספת שקיימת היום הינה שהות בחלופות אשפוז או בתים מאזנים שבנויים על העיקרון של מקום דמוי מגורים רגילים ולא כמסגרת רפואית

• הטיפול התרופתי. רוב הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מטופלים בעזרת תרופות נוגדות דיכאון, תרופות מייצבות מצב רוח, או תרופות נוגדות פסיכוזה. מטרת הטיפול התרופתי הינה מיתון התגובות הרגשיות הקיצוניות, הפגיעות העצמיות, והאימפולסיביות. תופעות נלוות כמו דיכאון, אובדנות, חרדה, פסיכוזה, כעסנות יתר יכולות לקבל מענה תרופתי

• הטיפול הפסיכולוגי. שיטות רבות של פסיכותרפיה נוסו בטיפול של הפרעת אישיות גבולית. השיטות המומלצות יותר כוללות:

• השיטה הפסיכודינמית. המטפל הדינמי מנסה לסייע לאדם עם הפרעת אישיות גבולית דרך הקשבה למורכבות הנוכחית בחייו ולאירועים המעוררים סערות רגשיות. המטפל ינסה להבין את המצב הנוכחי על בסיס עברו של המטופל, יתמקד במצבי הטראומה שהתרחשו בחייו של המטופל, ובמערכות היחסים המוקדמות. תגובת המטופל למטפל (העברה טיפולית) יהווה כלי להבנת הקשיים הבינאישיים של המטופל
• הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) הינה הגישה המקובלת יותר בטיפול של הפרעת אישיות גבולית. דרך בדיקה של התפיסות העצמיות ועיוותי החשיבה של המטופל ינסה המטפל לקדם את הבנת הסימפטומים המרכזיים של המטופל.
• טיפול CBT נחשב לטיפול קצר מועד אבל במקרים של הפרעת אישיות גבולית נעשים שינויים בשיטה וממשיכים טיפול לתקופות ארוכות יותר
• טיפול מכוון סכמה. שיטה טיפולית זאת הינה שילוב של טיפול פסיכודינמי וטיפול CBT. עבודות מדעיות בדקו בצורה מבוקרת את הצלחת השיטה בהשוואה לשיטות אחרות והיא נמצאה יעילה בטיפול לטווח ארוך
• שיטת טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT). טיפול זה פותח ספציפית כטיפול להפרעת אישיות גבולית. כמו טיפול בסכמה, DBT מתבסס על שיטות טיפול CBT וטיפול התנהגותי, עם דגש מיוחד על מניעת התנהגויות סיכון (כמו ניסיונות אובדניים, חתכים, שימוש בסמים, חוסר גבולות מיניים, גניבות, ועוד). טיפול ב DBT מוכר כאחת מהשיטות עם סיכויי הצלחה גדולים יותר

• הפרעת אישיות גבולית וזוגיות. הסובבים מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית (משפחה, בני זוג, ילדים) זקוקים להדרכה כדי לשפר את המעגל הקרוב למטופל. דרך הבנה, תמיכה, ואף הצבת גבולות, ניתן לקדם את היחסים הקרובים של המטופל וכך לשפר את המעגל האינסופי של התחלות ופרידות של המטופלים

לסיכום

הפרעת אישיות גבולית הינה הפרעה נפוצה באוכלוסייה. בסביבות 2% מהאנשים, רובם נשים, מאובחנים כסובלים מהפרעה אישיות גבולית. הפרעה זאת גורמת לסבל אישי וסביבתי רב. לעיתים קרובות גורמים משפטיים מעורבים בגלל גניבות, קטטות, פגיעות עצמיות, ועוד, שמטופלים אלו מבצעים. הטיפול דורש מהמטפלים התמקצעות בתחום. לעיתים קרובות המטפל נעזר בצוות מקצועי נלווה. ההפרעה נוטה להתמתן עם מעבר השנים או בעזרת טיפול מתאים.

אכילה רגשית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מהי אכילה רגשית? כיצד התופעה באה לידי ביטוי? מה הגורמים המרכזיים לתופעה זו? מהם התסמינים לתופעת האכילה הרגשית? איך מתמודדים עם התופעה? מהן דרכי הטיפול המומלצות?

פרופסור לאון גרינהאוס, מחלוצי הטיפול בגזעי חשמל, בגרייה מגנטית ובקטמין, עושה עבורנו סדר בנושא ומזמין אתכם לטיפול מקצועי, יעיל ומותאם אישית.

מה זה אכילה רגשית?

אוכל בעולם המערבי כבר מזמן לא נועד רק לספק מענה לצורכי ההזנה של גוף האדם, ולסיפוק תחושת הרעב. האכילה כיום מהווה מקור לאנרגיה ולהזנת הגוף במרכיבים הנחוצים לתפקודו התקין, אך יש לאכילה היבטים נוספים, ובהם היבטים חברתיים כמו ארוחות חג משפחתיות, ארוחה חגיגית במסעדה נחשבת, ארוחות עם חברים קרובים ועוד.

יש אנשים שאוכלים מזון כזה או אחר כאמצעי להפגת שעמום או בדידות, מוזמנים להיכנס למאמר איך בדידות משפיעה על חיינו לחצו למאמר. בנוסף לכך התמודדות עם רגשות שונים כמו מתח, כעס, חרדה, אשמה ודיכאון. כמו כן, לא מעט אנשים מוצאים באוכל אמצעי מנחם המסייע להתמודד עם הרגשות. לכן, אכילה רגשית מוגדרת כסוג של הפרעת אכילה שבה אוכלים יתר על המידה בתגובה לרגשות שליליים.

בעזרת האכילה, בני אדם הסובלים מאכילה רגשית, מנסים לנטרל את הרגשות השליליים, להקל על תחושת שונות כמו אשמה, בדידות, בושה, גועל, תסכול, היעדר אהבה ועוד. יש לציין כי לאכילה הרגשית יש אספקטים שליליים נוספים המשפיעים על האדם, לדוגמה עלייה במשקל, השמנת יתר המביאה לנזקים בריאותיים, התקפי זלילה ללא מעצורים, פגיעה בדימוי העצמי. תסכול רב ועוד.

בנוסף, האכילה הרגשית משמשת אנשים שונים כדי להתמודד עם לחץ חברתי או לחץ פסיכולוגי. חשוב לדעת כי מחקרים חדשים בתחום זה מצביעים על קשר ישיר בין תופעת האכילה הרגשית לבין הפרעות אכילה חמורות וקשות כמו אנורקסיה נרבוזה, בולימיה, הפרעת אכילה כפייתית וכו'.

מהם הגורמים לתופעה?

הגורמים העיקריים לתופעת האכילה הרגשית הם קושי להתמודד עם מצבי לחץ ודחק של החיים. אנשים בכל הגילים עלולים לסבול מהפרעת האכילה שנוצרה עקב מצבים ואירועים בחייהם הגורמים לסבול ממתח נפשי עצום, תסכול רב, עצב, שעמום, בדידות, חוסר באהבה, קשיים בזוגיות, אובדן אדם אהוב וקרוב, צער, אשמה ועוד.

ברגעי לחץ, עצב, תסכול ודחק בחיים, יש אנשים החשים דחף פנימי בלתי נשלט להרגיע את הנפש המיוסרת ולהתמודד עם המצב באמצעות צריכת יתר של מזון. ידוע כי האוכל הוא גורם מנחם, לכן לא מעט אנשים הנמצאים במצבי דחק בחייהם אוכלים מכל הבא ליד, והאוכל זמין וקרוב, לכן הוא מהווה פתרון להתמודדות עם הרגשות השליליים.

אדם שסובל מאכילה רגשית מוצא מרגוע, נחמה, פיצוי רגשי וגם סיפוק מהיר ומיידי לרגשות השליליים בחייו, אך הוא צורף כמויות גדולות של מזון תוך כדי איבוד שליטה. לכן, במקרים מסוימים, לאחר התקף בולמוס ואכילת יתר האדם סובל מחרטה ואשמה על מעשיו, ממתח נפשי ומתסכול רב. אכילת היתר משיגה הרגעה רגעית אבל גורמת לתסכול נוסף ולא מסייעת לפתרון הבעיה ממנה הוא סובל.

מהם הסימנים לתופעת האכילה הרגשית?

תופעת האכילה הרגשית יש סימנים שונים העשויים להעיד על קיומה של הפרעת אכילה. יחד עם זאת, ברוב המקרים קשה לאבחן את התופעה מאחר ורוב בני האדם חוטאים מידי פעם באכילת יתר בגלל רגשות שליליים. אדם הסובל מאכילה רגשית צורך מזון בכמות גדולה ולרוב הוא יאכל מזון לא בריא כמו ג'אנק פוד וחטיפים, לכן הוא חשוף להשמנת יתר ולתחלואה גבוהה. הצורך באוכל נובע מרגשות שליליים, לכן לא מעט אנשים פותחים את המקרר וארונות המטבח ומוצאים באוכל נחמה ופיצוי עבורם.

אם מדובר בתופעה חוזרת עם סימנים לדפוס קבוע ולא באירוע חד פעמי או באירוע שקורה אחת לתקופה ארוכה, חשוב לפנות לאבחון מקצועי על ידי פסיכיאטר מוסמך ומנוסה או על ידי פסיכולוג מומחה.

כדי לבחון האם אתם סובלים מאכילה רגשית כדאי לענות על השאלות הבאות כדי לזהות את התופעה:

• האם אתם חווים רעב פתאומי בשעות שאינן סדירות ובזמנים שבהם לרוב אינכם נוהגים לאכול?
• האם אתם אוכלים הרבה אוכל גם כאשר אינכם חשים רעב?
• האם האוכל נחשב לאמצעי מנחם עבורכם לאחר יום קשה בעבודה או בלימודים?
• האם אתם נהנים מתחושת סיפוק אחרי האכילה?
• האם אתם אוכלים מתוך דחף לא מוסבר?
• האם אתם חווים תחושת אשמה ו/או גועל לאחר שסיימתם לאכול?
• האם הפכתם לאובססיביים בכל הנוגע לאוכל וזמני אכילה?
• האם אתם מתביישים בכמויות האוכל שאתם צורכים?
• האם האוכל משרת אתכם כאמצעי להימנע מעימותים?
• האם יש לכם תחושה של התמכרות למזון?
• האם אתם מעדיפים לאכול כמויות מזון גדולות כאשר אתם לבד ולא בנוכחות אחרים?
• האם יש לכם יחסי אהבה ושנאה עם אוכל?
• האם אתם מתקשים לשלוט בכמויות המזון שאתם צורכים?
• האם אתם סובלים מפגיעה בדימוי העצמי ומבושה ממראה הגוף בגלל האכילה המוגברת?
• האם יש לכם אובססיה לדיאטות וחייכם מתנהלים מדיאטה קיצונית אחת לאחרת?

פרופ' לאון גרינהאוס מסביר כי תשובה חיובית לחלק גדול מן הסימנים שצויינו קודם, מכוון לקיום של הפרעה של אכילה רגשית. יחד עם זאת, אין אפשרות לקבוע חד משמעית רק מתשובות לשאלון. לכן אם מתעורר חשד לקיום אכילה רגשית יש לפנות לפסיכיאטר או לגורם טיפולי אחר על מנת לעבור אבחון מקצועי.

איך להתמודד עם אכילה רגשית?

דרך מקרה בו טיפלתי בקליניקה ניתן להבין יותר את התופעה של אכילה רגשית. אישה בת 35 נשואה ואם ל 3 ילדים פנתה לקליניקה עקב סימפטומים של דיכאון ושל השמנת יתר. תיארה מצב קליני של דיכאון וכמו כן, מערכת יחסים סבוכה עם בעלה. היא לא הייתה מרוצה מהיחסים עם בעלה וחשה שהוא דוחה אותה ולא מתעניין בה. אחרי כל ויכוח זוגי, בלילה אחרי שבעלה הלך לישון, היא הייתה נגשת לארון בו איכסנה את האוכל ובהמשך למקרר. תיארה איך היא הייתה "מחסלת" כמויות גדולות של אוכל. אחרי כל אירוע של אכילה מופרזת היא חשה גועל וכעס עצמי. מעגל התנהגותי זה נמשך מספר שנים. כתוצאה, היא עלתה כ 25 קילו במשקל. בעלה כעס על המראה שלה ודחה אותה מבחינה מינית, דבר שגרם להעצמה של התסכול והתחזקות של מעגל האכילה הרגשית. אחרי ההערכה הראשונית המלצתי על טיפול משולב תרופתי, תזונתי, וזוגי. כעבור מספר חודשים חלה הטבה נכרת בזוגיות ובהרגלים של האכילה הרגשית.

ההתמודדות הנכונה עם אכילה רגשית מתחילה באבחון ובהבנת הגורמים לתופעה. במילים אחרות, יש להבין את הגורם הנפשי של הבעיה ממנה האדם סובל ורק כך ניתן להתאים טיפול מקצועי ומותאם אישית לתופעה.

כדי להתמודד עם הבעיה מומלץ לבחור בדרך של קבלה עצמית טובה יותר. יש למתן את תחושות האשמה וגועל. אם לא מטפלים בשורש הבעיה שגורמת לתופעה, מתחיל מעגל קסמים המביא לתחושות קשות עוד יותר ולמצבי אשמה, דיכאון, הלקאה עצמית, פגיעה בדימוי העצמי ושל הגוף, ועוד. לכן, יש לזהות את המקרים שדוחפים את האדם לאכילה רגשית.

מומלץ לנהל יומן אכילה ולקבוע זמנים קבועים לאכילה ורישום תפריט ברור לכל יום. יש לכתוב בו זמני אכילה, כמויות אוכל, מה אוכלים, כמה זמן אוכלים, אילו מחשבות התרוצצו לפני ובזמן האכילה הרגשית, מה הייתה דרגת הרעב לפני האכילה ועוד.

מהן ההשלכות של אכילה רגשית?

חוקרים שבדקו את התופעה של אכילה רגשית התרשמו שהיא נפוצה בקרב אנשים הנוטים לתנודות במצבי הרוח, לביטחון עצמי נמוך, שחוו התעללות מינית, פיזית או נפשית, הסובלים מפוסט טראומה, או שמדווחים על תחושת מלחץ חברתי, משפחתי ו/או אישי מוגבר.

מעבר להשלכות הנפשיות של אכילה רגשית, התופעה משפיעה גם על בריאות האדם. אכילת יתר מגבירה תחלואה ומעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות סוכרת, מחלות לב וכלי דם, ודום נשימה בשינה.

מעבר להשלכות רפואיות יש לאכילה הרגשית השלכות חברתיות. בקרב הסובלים רבים נמנעים ממפגשים חברתיים בגלל תחושות כמו אשמה, בושה, גועל, דימוי עצמי נמוך, וחוסר שביעות רצון ממראה הגוף.

איך להפסיק אכילה רגשית ומהן דרכי הטיפול המומלצות?

מאוד חשוב לציין שניתן להתגבר על האכילה הרגשית. כדי להשיג את המטרה הזאת על הסובל לאגור כוחות נפשיים ולהחליט על רצונו לשנות את ההרגל של אכילה רגשית, הרגל שלעיתים קרובות נמשך שנים. הדרך להצלחה כוללת צעדים רפואיים, צעדים התנהגותיים, וצעדים דיאטנים. מומלץ. לפנות למטפל מוסמך בתחום שיעשה אבחון מדוייק. לעיתים קרובות אפשר לעזור לסובל עם שילוב של טיפול תרופתי מתאים לסימפטומים, טיפול דיאטני מיועד לבחירת תזונה נכונה יותר, ולהערכה התנהגותית מיועדת לזהות גורמים פסיכולוגיים המובילים לתופעה של אכילה רגשית. כך אפשר לפתח אסטרטגיה של התמודדות. לעיתים קרובות אסטרטגיה זאת כוללת שיטות התנהגותיות, של טיפול פסיכותרפי, ושל מעקב צמוד לאורך זמן.

הדוגמא הקלינית אליה התייחסתי קודם מלמדת שצעד מרכזי בהשגת שינוי הינו הרצון של האדם שהחיים שלו יראו אחרת. עזרה מקצועית יכולה לחזק רצון זה ולהביא לשינוי אמיתי.

חרדת נטישה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

חרדת נטישה היא תופעה מוכרת המוגדרת כפחד מפרידה או מאובדן של קשר משמעותי, בדרך כלל קשר עם אדם קרוב. התופעה מבוססת, לטענת החוקרים, על הקשר הטבעי שנוצר בין התינוק להוריו, ובעיקר לאמא שלו, אך חשוב לציין כי חרדת נטישה יכולה להופיע בכל גיל, גם אצל מבוגרים.
לפי הסטטיסטיקה אחד מתוך 13 אנשים סובל מתופעת חרדת נטישה, בדרגת חומרה כזו או אחרת. הסיבות לתופעה משתנות מאדם לאדם, אך לרוב ניתן למצוא גורמים מהילדות שהביאו להתפתחות החרדה. כך לדוגמה, רבים מהילדים הקטנים חוששים מפרידה מהוריהם והם עלולים לפתח חרדה בגלל הפחד המשמעותי ולסבול ממצוקה קשה. ההבדל בין התופעה אצל ילדים לבין תסמיני התופעה אצל מבוגרים מאופיין בצורת הביטוי והתסמינים של החרדה, אך יש פתרונות יעילים לבעיה, לכן כדאי לפנות לפסיכיאטר מנוסה או מטפל בתחום הנפשי.

מהי חרדת נטישה אצל מבוגרים?

חרדת נטישה אצל מבוגרים היא תופעה שכיחה יחסית, לפי הערכת המומחים כ-7% מהנשים והגברים סובלים מהתופעה בשלב כלשהו במהלך חייהם. התופעה מתאפיינת ברמת חרדה משמעותית בדרך כלל על רקע של חרדת פרידה מאדם קרוב או ממקום אהוב שהעניקו סוג של תחושת ביטחון. התופעה יכולה להתבטא גם באמצעות סימפטומים מוכרים של התקפי חרדה או הפרעת פאניקה.

פחד מנטישה הוא טבעי ומעיד על מנגנוני היקשרות של תינוקות, ילדים ושל האדם הבוגר. יש חוקרים הטוענים כי העדר תגובה לנטישה של אדם קרוב מעיד על בעיה התפתחותית אצל תינוקות וילדים בגיל הרך.

דפוסי חרדת הנטישה בזוגיות מעט שונים והם כוללים ביטויים כמו חשש מדחייה, האשמת בן או בת הזוג (או האשמה של אדם אחר), תחושת מחנק במערכת היחסים, היצמדות והישענות על בני הזוג כדי לשאוב עידוד, רוגע ואישור קבלה על ידי אדם אחר, ובמקרים רבים מערכת היחסים נקלעת למשבר בגלל הקונפליקטים הנובעים על רקע של חרדת פרידה ו/או חרדת נטישה בזוגיות.

תופעת חרדת נטישה מתבטאת בדרכים שונות ויש לה לא מעט ביטויים. אצל חלק מהאנשים התופעה מתבטאת בבכי משמעותי או היסטרי, דיכאון, התקפי פאניקה, הסתגרות והתבודדות, חוסר אונים בגלל החשש מאובדן אדם קרוב או מקום חשוב, דאגנות יתר, התקפי כעס וזעם, תוקפנות כלפי אחרים, תלותית באחר, ועוד. למידע נוסף על התקפי פאניקה מוזמנים להיכנס לעמוד הפרעת פאניקה

מה מאפיין את חרדת הנטישה אצל נשים וגברים?

יש מגוון רחב של סיבות העלולות לגרום לחרדת נטישה אצל נשים וגברים. במקרים מסוימים החרדה נובעת מאירועי עבר קשים, ואם אדם חווה חרדת נטישה בילדות שלא טופלה, החרדה צפויה להמשיך אצלו גם בתקופת הבגרות, ויש לכך השפעות על מבנה האישיות. ללא טיפול מקצועי בתופעה, האדם יתקשה להתמודד עם סיטואציות שונות, כמו גם סכנות, במהלך חייו, ומיומנויות החיים שלו עשויות להיות לוקות בחסר.

חרדת נטישה אצל נשים נחשבת למשמעותית מאוד בעיקר אצל אימהות. מחקרים בדקו את התופעה אצל אימהות צעירות והתגלה כי יכולת התפקוד שלהן נמוכה בהרבה בהשוואה לנשים ללא חרדת נטישה, ובנוסף הן מרגישות פגיעות מאוד, במיוחד בכל הקשור להתמודדות עם הילדים. כך לדוגמה, אמהות הסובלות מהתופעה יתקשו להשאיר את הילדים לבד או תחת השגחה של אדם אחר, כל דבר נראה להן מסוכן מאוד, ולרוב הן חוות מצבי רוח משתנים, רגישות יותר וקשיים בזוגיות.

דוגמאות לתסמיני חרדת נטישה:

נשים וגברים במערכת יחסים אינטימית יסבלו מקנאה מוגזמת, מרגישות יתר, מדאגנות בעוצמה גבוהה, מאובססיביות כלפי בן או בת הזוג, מתחושות כעס, והם עשויים להיות טרודים עם מחשבות על פרידה ולהגיב באופן לא נשלט ולא פרופורציונלי לתגובות ולמעשים של בני הזוג והילדים.

חרדת נטישה בקשר זוגי

נשים וגברים החווים חרדת נטישה בזוגיות מתקשים לנהל מערכת יחסים אינטימית לאורך זמן, וחלק מפתחים קשר זוגי המבוסס על יחסי אהבה ושנאה. בדרך כלל הזוגיות מהווה מקור לביטחון, ליציבות ולעקביות בחיים. חרדת נטישה אצל אחד מבני הזוג פוגעת במרקם העדין של מערכת היחסים הזוגית.

במערכות יחסים אצל זוגות שאחד מבני הזוג סובל מחרדת נטישה ניתן להבחין בדפוסים דומים כגון:

• מחשבות טורדניות וחרדה מהותית על אובדן הקשר הזוגי.
• תחושת שיתוק במערכת היחסים בגלל החרדה מנטישה של בן הזוג.
• תלות מופרזת בבן או בת הזוג ונקיטת מניפולציות כדי לקבל תמיכה, חום ואישור מבן או בת הזוג.
• בחירה לא מיטבית של בני זוג.
• פחד עצום לאבד את בן או בת הזוג.

חרדת נטישה והפרעות אישיות אצל מבוגרים

חשוב לדעת כי חרדת נטישה אצל מבוגרים, נשים וגברים כאחד, מופיעה אצל אנשים עם הפרעות אישיות שונות. הסימפטומים של התופעה באים לידי ביטוי בעיקר בהפרעות האישיות הבאות:

• הפרעת אישיות תלותית – הפרעת אישיות תלותית, באנגלית Dependent Personality Disorder, גורמת לתסמיני חרדה המופיעים בדרך כלל כאשר האדם נמצא לבד, לכן הוא מרגיש חסר אונים, מתקשה לקבל החלטות ומפתח תלות גבוהה באחרים כדי לשאוב ביטחון ותמיכה. עקב פרידה או אובדן, האדם עלול לפתח חרדה קשה המשפיעה על איכות חייו ויכולות התפקוד שלו.
• הפרעת אישיות גבולית – הפרעת אישיות גבולית, באנגלית BPD, על רקע של חרדת נטישה, גורמת לתנודתיות תכופה במצבי הרוח והרגש של האדם, לשינויים תכופים בהתנהגותו, ולרוב הוא יפתח תלות רגשית וחרדה נטישה אימפולסיבית.

מה הגורמים העיקריים לחרדת נטישה?

גורמים פסיכולוגיים – פחד מאובדן של קשר קיומי מאדם, מקום או חפץ, טראומה בדרך כלל מתקופת הילדות וכדומה.

גורמים ביולוגיים – רמות נמוכות של סרוטונין ונוראדרנלין בגלל היעדר איזון כימי, התופעה גורמת להפרעות חרדה שונות ולדיכאון.

גורמים סביבתיים – החרדה מתפתחת בגלל אירועי חיים המעוררים מצבי דחק פסיכולוגיים כמו מוות של אחד מבני המשפחה, אובדן בעל חיים קרוב ואהוב, אסון שקרה במשפחה, גירושים של הורי הילד, מעבר למקום מגורים ולסביבה חדשה ועוד.

גורמים גנטיים ופיזיולוגיים – חרדת נטישה יכולה להתפתח בגלל גורמים גנטיים, ובמקרים מסוימים התופעה נובעת בגלל גורמים פיזיולוגיים. ילדים להורים הסובלים מהתופעה נמצאים בסיכון מוגבר לחרדת נטישה.

דרכי טיפול מומלצות

חשוב לעבור אבחון מקצועי כדי לזהות את תופעת חרדת הנטישה ולאתר את הגורמים שהביאו להתפתחותה. חשוב לזכור כי חרדת נטישה משבשת את יכולות התפקוד, פוגעת בזוגיות ומשפיעה לרעה על איכות חיי האדם.

כיום, הטיפול המומלץ ביותר לילדים ומבוגרים הסובלים מחרדת נטישה מבוסס על טיפול CBT וטיפול פסיכותרפיה, בעיקר טיפול התנהגותי קוגניטיבי. בהתאם לצורך, לתסמינים ולפגיעה בתפקודי האדם, ניתן לשלב גם טיפול תרופתי כדי להקל על סבלו של האדם ולסייע לו.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הוא קצר מועד, זהו טיפול ממוקד ואפקטיבי המאפשר למטופלים הסובלים מחרדת נטישה להתגבר על התופעה, לזהות התקפי חרדה בזמן ולנהל חיי שגרה תקינים.

 תסמונת פוסט טראומטית וזוגיות

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

פוסט טראומה היא תופעה שכיחה בישראל, ועל פי נתוני משרד הבריאות כ-1 מתוך 10 ישראלים יחווה תסמונת פוסט טראומטית בשלב מסוים במהלך חייו. כאשר תסמונת פוסט טראומטית היא מורכבת והופכת לכרונית, יש לתופעה תסמינים רבים המשפיעים באופן משמעותי על חיי האדם ומשפחתו הקרובה.
כדאי לדעת כי אדם הסובל מתסמינים ומסימפטומים פיזיולוגיים ונפשיים יותר מחודש לאחר אירוע טראומטי מסוים, ייאובחן כסובל מתסמונת פוסט טראומטית. אם בנוסף לסימפטומים פוסט טראומטיים האדם סובל גם מתסמינים פסיכיאטריים נוספים כמו דיכאון, חרדה, או פסיכוזה, הוא סובל תסמונת פוסט טראומטית מורכבת (C-PTSD). התסמינים הקשים של התופעה יכולים להשפיע על מערכת היחסים עם בן או בת הזוג, על הקשר עם הילדים וכל תפקודו של האדם מבחינת קריירה, תפקוד, שינה, תחלואה, קשרים חברתיים ועוד.

יש קשר הדוק בין פוסט טראומה וזוגיות. נפגעי טראומה יכולים לפתח תלות מוגזמת בבני הזוג שלהם, להתקשות בוויסות רגשי, לאבד עניין בפעילויות עם בני הזוג ושאר בני המשפחה, לסבול מנטייה להתפרץ ולכעוס בקלות. נפגעי פוסט טראומה מוצפים רגשית וכתוצאה יכולים להתפתח עימותים רבים בבית בדרך כלל על עניינים פעוטים, ויש הבוחרים להתרחק מבני הזוג והמשפחה, להתעלל, להטיח ביקורת ללא הפסקה ועוד. כמו כן, יש נטייה לפתח התמכרויות שונות אצל הסובלים מפוסט טראומה מורכבת, והנטל על בני הזוג הוא עצום.

תסמינים לתופעה  

לתסמונת פוסט טראומה מורכבת (C-PTSD) יש לא מעט תסמינים מוכרים, חלקם באים לידי ביטוי במערכות יחסים ובזוגיות. התסמינים המוכרים של פוסט טראומה מורכבת וזוגיות הם:

• קשיי ויסות רגשי.
• סיוטים מלווים בחלומות קשים מהאירוע הטראומטי.
• זיכרונות חודרניים המלווים בתחושת פחד ו/או אימה.
• התפרצויות זעם וכעס.
• תגובות דיסוציאטיביות שונות.
• רצון להימנע ממצבים העשויים להזכיר את האירוע הטראומטי.
• מצבי רוח המאפיינים חרדה ודיכאון.
• הסתגרות, רצון להתבודד, הימנעות מפעילויות משפחתיות.
• קשיי ריכוז והפרעות שינה.
• חוסר עניין בפעילות מינית.
• פיתוח תלות מופרזת בבן/בת הזוג.
• קושי לתפקד בעבודה ולשמור על המשרה.
• דימוי עצמי נמוך.
• קשיים מורכבים במערכות יחסים ובזוגיות.

מחקרים רבים בדקו קשר בין פוסט טראומה וזוגיות, כך לדוגמה בשנת 2013 פורסם מחקר מעמיק ומקיף במגזין ScienceDirect שבדק הקשר בין PTSD לבין מערכות יחסים וזוגיות. המחקר בדק יוצאי צבא שאובחנו כבעלי תסמונת פוסט טראומטית מורכבת (C-PTSD). החוקרים גילו כי יש קשיים רבים בזוגיות, חוסר שביעות רצון של בני הזוג מהמצב הקיים, ותחושות קשות בין בני הזוג, כמו חוסר אמון ונמצאו גם עדויות להתעללויות.
כאשר אחד מבני הזוג סובל מתסמונת פוסט טראומטית מורכבת וכרונית יש לכך השפעה רבה על מערכת היחסים, ובמחקרים החדשים שבדקו את הנושא עולה כי התסמונת יכולה להשפיע על הזוגיות בדרכים רבות ומגוונות כגון:

• קשיי ויסות רגשי.
• תלות מופרזת בבני הזוג.
• בן הזוג שאינו סובל מפוסט טראומה נדרש להתהלך בבית כאילו הוא הולך על ביצים על מנת שלא לפגוע ברגשותיו של בן הזוג הסובל מ-PTSD.
• חוסר עניין בפעילויות משותפות עם בן או בת הזוג.
• חוסר עניין ביחסים מיניים עם בן או בת הזוג.
• התפרצויות זעם וכעס כלפי בן/בת הזוג.
• ריחוק וביקורתיות.
• במקרים מסוימים יש מקרי התעללות.
• ציפייה מבני הזוג שיהפכו למטפלים – דבר המביא למתח רב ולקושי לנהל זוגיות בריאה ותומכת הדדית.

סיבות לתופעה

תסמונת פוסט טראומה מורכבת וזוגיות נחשבת למצב רפואי מורכב וקשה, ובני הזוג נדרשים לכלים ומיומנויות שיאפשרו להם לסייע לבן הזוג הסובל מפוסט טראומה. מערכת יחסים יציבה וחזקה מסייעת מאוד לבן הזוג הסובל מפוסט טראומה מורכבת, לעומת זאת מערכת יחסים בעייתית עלולה לגרום לקשיים רבים לבני הזוג, ולא מעט זוגות נפרדו והתגרשו עקב התופעה.

התסמונת הפוסט טראומטית מורכבת (C-PTSD) מתפתחת בעקבות טראומות נפשיות ופיזיות שונות. בדרך כלל התופעה מתרחשת על רקע של אירוע טראומטי מורכב כמו ילדות קשה, התעללות במשפחה, ניצול מיני וכיוצא בזה. כמו כן, בחיים המודרניים אנשים רבים מתמודדים עם אירועים טראומטיים המהווים איום של ממש על היציבות והביטחון של חיי האדם, ההתמודדות המורכבת גורמת לקשיים פיזיים ורגשיים. כך לדוגמה מעורבות במלחמה, אירוע טרור, תאונת דרכים קשה, פיגוע, מחלה פיזית קשה וטיפול רפואי פולשני, אסונות טבע או מוות של אדם קרוב – כל אלו ועוד עלולים לגרום להתפתחות תסמונת פוסט טראומטית מורכבת (C-PTSD) וחשוב לעבור אבחון מקצועי ולקבל טיפול מתאים, כאשר גם בני הזוג של האדם הסובל מהתסמונת זקוקים לעזרה ולתמיכה.

דרכי טיפול – איך ניתן לעזור לבן זוג עם PTSD?

יש שיטות טיפול יעילות המסייעות לאנשים הסובלים מתסמונת פוסט טראומטית מורכבת (C-PTSD). עם זאת, יש מצבים מאתגרים מאוד בהם הטיפול פחות יעיל, ובמצבים אלה התמיכה המשפחתית, בדגש על התגייסות בני הזוג, היא מהותית וחשובה מאוד. PTSD משפיע על האדם הסובל מהתסמונת ועל הסובבים אותו, לכן המשפחה חייבת לקחת חלק פעיל בתמיכה לאדם, אך בני הזוג והמשפחה הקרובה זקוקים גם הם לטיפול ולתמיכה רגשית.
כדי לסייע לבן זוג עם PTSD מומלץ להקפיד על הכללים הבאים:

• לא להאשים את האדם בסימפטומים מהם הוא סובל.
• להימנע מהקטנת חומרת הבעיה והסימפטומים.
• לעודד את בן הזוג לפנות לטיפול מקצועי.
• להפנות אדם הסובל מ-PTSD עם מחשבות אובדניות לקבל טיפול ממומחה.
• לא להחזיק בבית כלי נשק או אמצעים אחרים בהם ניתן להשתמש לפגיעה עצמית.
• לעודד את בן הזוג לשוחח על רגשותיו.
• לפנות לטיפול זוגי.
• להימנע מטריגרים העלולים להפריע לבן הזוג.
• להיות רגישים ואמפטיים כלפי בן הזוג.

הטיפול המקצועי המומלץ לאנשים עם PTSD הוא שילוב בין טיפול תרופתי לבין טיפול ממוקד בפוסט טראומה. טיפול שיחתי נחשב ליעיל במיוחד, וניתן לשלב גם טיפול התנהגותי קוגניטיבי, EMDR, טיפול ממוקד טראומה, טיפול בקנביס ועוד.

החלמה והתמודדות בזמן טיפול

אנשים המאובחנים עם תסמונת פוסט טראומטית מורכבת (C-PTSD) סובלים מתופעות והפרעות פסיכיאטריות נוספות כמו חרדה, דיכאון מג'ורי ומצבים פסיכוטיים. ההתמודדות עם PTSD מורכב אינה קלה ודורשת התייחסות מקצועית נכונה ומותאמת אישית, ולרוב הטיפול יהיה אינטנסיבי יותר.

בתקופת הטיפול ולאחריו, בני הזוג נדרשים לשתף פעולה ולקחת חלק פעיל בתהליך. עליהם לסייע לבן הזוג הסובל מפוסט טראומה, ולרוב הם זקוקים לתמיכה ולכלים מאנשי המקצוע.
כאמור, הטיפול היעיל והמומלץ כיום הוא שילוב בין טיפול תרופתי לבין טיפול פסיכולוגי שיחתי. יש להתאים טיפול פרטני וכולל בו משתתפים אנשי מקצוע שונים, לרבות פסיכולוגים ופסיכיאטרים. הטיפול התרופתי מוכח כיעיל, אך יש הנמנעים מתרופות בגלל סיבות שונות, לכן חשוב לעודד את המטופל לקחת את התרופות מאחר והן מסייעות ומשפרות את מצבו באופן מהיר וניכר.
כמו כן, כדאי לשלב בין טיפול שיחתי לאדם המאובחן עם PTSD לבין טיפול זוגי ו/או משפחתי. מומלץ לבני הזוג להשתתף בקבוצות תמיכה כדי לשתף את תחושותיהם, ללמוד מאחרים, לקבל כלים להתמודדות עם התסמינים המאפיינים את התסמונת.

המומחיות של פרופסור גרינהאוס בטיפול פוסט טראומה וזוגיות

פרופסור לאון גרינהאוס, מייסד מיינד קליניק, פרופסור אמריטוס של האוניברסיטה העברית בירושלים, הוא פסיכיאטר מומחה ובעל ידע וניסיון רב שנים. פרופסור גרינהאוס מחלוצי הטיפול בגרייה מגנטית ובקטמין, פיתח שיטת טיפול עדכנית המתאימה למצבי פוסט טראומה וזוגיות. הגישה הטיפולית שלו משלבת בין תרופות פסיכיאטריות יעילות לבין טיפול פסיכותרפיה הממוקד בפוסט טראומה ובמערכת היחסים של המטופל, כולל תמיכה לבני הזוג והמשפחה. בהתאם לצורך הוא משלב בתוכנית הטיפול שיטות נוספות המוכחות מחקרית כיעילות במיוחד.

התקף חרדה בשינה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התקף חרדה בשינה הוא תופעה מוכרת בקרב אנשים הסובלים מהתקפי חרדה וממצבי פאניקה. ההתקף גורם לאדם להתעורר במהלך השינה אל מצב של פאניקה, כלומר האדם מתעורר לתוך אירוע חרדה אינטנסיבי ופתאומי הנמשך לרוב 8-2 דקות. בזמן ההתקף בלילה סובלים מסימפטומים רבים כמו הזעה, דופק מהיר, לחץ בחזה, קשיי נשימה, סחרחורות, חשש ממוות ופחד להשתגע ועוד.

חשוב לדעת כי חלק מהסימפטומים של התופעה מזכירים מאוד תסמינים של התקפי לב, לכן רבים סובלים מפאניקה בתוך האירוע ומתחושות גופניות ונפשיות קשות ומפחידות, ולא מעט מגיעים לחדרי המיון אך האבחון מגלה כי אין בעיה רפואית חריפה והטיפול המתאים הוא שיחתי לצורך הרגעת האדם, ובהתאם לצורך ניתן לספק תרופת הרגעה, הפנייה לפסיכיאטר או טיפול נגד התקפי פאניקה..

דוגמאות לתופעה ממטופלים ותסמינים מוכרים להתקפי חרדה בשינה

פרופסור גרינהאוס מציג בפנינו מקרים בהם הוא טיפל. לא מעט אנשים מגיעים לקליניקה של פרופ' גרינהאוס ולפניכם דוגמאות למטופלים שסבלו מהתופעה, כולל תיאור תסמינים מהם הם סבלו ושיטת הטיפול שהותאמה עבורם.

הסיפור של שאול:

שאול (שם בדוי), בן 35, נשוי + 3, החל לסבול מהתקפי חרדה בשינה כבר בגיל ההתבגרות. שאול סיפר שבשנים הראשונות הוא חווה התקפים קצרים ומהירים אחת לכמה חודשים, ללא סימפטומים של חרדה בשעות היום. בגיל 25 ההתקפים הפכו תכופים יותר ושאול חווה את התופעה 3-2 פעמים בשבוע. שאול פנה לרופאים מומחים ועבר לא מעט בדיקות על ידי רופא המשפחה, נוירולוג, מומחי שינה ועוד. בין היתר הוא עבר בדיקות הדמיה, ולאחר שהוא לא קיבל מענה לתופעה הוא הגיע לפסיכיאטר שאבחן מיד את הבעיה לפי הסימפטומים של ההתעוררות באמצע הלילה עם חרדה פתאומית אליה נלוו תסמינים כמו דפיקת לב מואצות, תחושת פחד, קושי להירדם מחדש ועוד.

הטיפול שהותאם לשאול היה בעזרת תרופת בשם ציפרלקס שיעילה במצבים של התקפי פאניקה וגם בדיכאון קליני, הטיפול סייע לו וההתקפים חלפו תוך מספר שבועות מרגע התחלת הטיפול התרופתי. לאור הצלחת הטיפול שאול סיים אותו לאחר כמה שבועות, אך לאחר מספר שנים ההתקפים חזרו ושאול הגיע לקליניקה של פרופסור גרינהאוס בהגיעו לגיל 35. בפגישת האבחון שאול סיפר על הרקע של הבעיה, ובנוסף הוא תיאר סימפטומים דומים לאלו שהיו בעבר, אך הפעם נלוו לתופעה גם התקפי חרדה בשעות היום, לרבות תחושות של פחד ממקומות הומי אדם, נהיגה בכבישים מהירים ועוד. פרופ' גרינהאוס אבחן את שאול כסובל מהתקפי חרדה בשינה המופיעים בזמן השינה וגם במהלך היום, והם מעורבים עם אגורפוביה (פחד והמנעותי משהיה ממקומות הומי אדם, מבתי קולנוע, מנסיעה בכבישים מהירים ועוד), ומאחר והמטופל סבל קשות משינה לא רציפה ומפגיעה בתפקוד, הטיפול שהותאם עבורו כלל תרופת בשם MIRO. תוך מספר ימים מצבו של שאול השתפר וחלה הטבה משמעותית בהתקפי החרדה בלילה ובמשך היום. לאחר 3 שבועות של טיפול הוא חזר למצבו לפני גל ההתקפים והטיפול נמשך כשנה.

הסיפור של טובה:

מטופלת נוספת בת 40, בשם טובה (שם בדוי), הגיעה לקליניקה לאחר שהחלה לסבול מסיוטים בלילה ומתחושות של חרדה ופחד ממוות בכל לילה, תופעה שהיא לא חוותה לפני כן. המטופלת תיארה סימפטומים כמו דפיקת לב מהירות, הזעה, תחושת חנק ועוד. היא תיארה מצב שבו בעלה הזמין אמבולנס כדי לפנותה לבית חולים מאחר והיא הייתה משוכנעת שהיא עוברת התקף לב חמור. הפרמדיק אבחן את מצבה היטב והמליץ לה לקחת תרופת הרגעה.

התקף חרדה בשינה המשיכו להטריד אותה, ההתקפים החלו להופיע מדי לילה וגרמו לה לפגיעה בתפקודי היום, לעייפות מוגברת, לקשיי תפקוד ולתחושות כמו דיכאון וחוסר עניין. המטופלת סיפרה שהיא חששה ללכת לישון בגלל הסיוטים המציאותיים שהיא חוותה בזמן השינה, ולדבריה הסיוטים הזכירו לה טראומה מהעבר, למרות טיפול פסיכולוגי שהיא עברה. פרופ' גרינהאוס אבחן את המטופלת כסובלת מתסמונת פוסט טראומה המלווה בהתקפי חרדה בשינה. הטיפול שהותאם לה כלל תרופה נוגדת דיכאון וטיפול שיחתי רגשי. הטיפול המשולב סייע לה תוך זמן קצר ולאחר מספר שבועות היא דיווחה על שיפור ניכר בסימפטומים ובהרגשה הכללית.

מה עובר בלילה על מי שסובל מהתקף חרדה בשינה?

רוב האנשים שסובלים מהתקפי חרדה בשינה מדווחים על פחד ללכת לישון ולהירדם, קשיי שינה חמורים, חוסר שינה הגורם לעייפות ולתשישות במשך היום, הזעה, מחשבות טורדניות, קשיים ביחסים בינאישיים, קשיי נשימה, לחץ נפשי מוגבר, תחושות כמו דיכאון, מחשבות אובדניות שלפעמים מתלווים מתכנון פגיעה עצמית, חוסר עניין בדברים שהסבו עונג בעבר, ומחשבות טורדניות. בנוסף, יש מטופלים שאובחנו כסובלים מהתקפי חרדה ליליים שתיארו סימפטומים כמו סחרחורת, ערפול, פחד מאיבוד שליטה, פחד משיגעון, תחושה של סכנת מוות, חשש בלתי פוסק מהתקף נוסף, ויש מטופלים שפיתחו אגורפוביה, כלומר פחד להסתובב לבד בחוץ, פחד ממקומות הומי אדם, פחד מנהיגה בכבישים ועוד.

התמודדות עם התופעה

כדי להתמודד עם תופעת התקפי החרדה בשינה בלילה חשוב להכיר את הסימפטומים של התופעה ולפנות לפסיכיאטר מומחה כדי לעבור אבחון ולקבל טיפול מתאים. בזמן התקף החרדה בלילה חשוב להבין את הסימפטומים ולמצוא דרכים יעילות להרגעה, וניתן לקחת גם תרופת הרגעה שיכולה להקל מאוד על התסמינים ולאפשר למטופל ללכת לישון ללא חשש מהתקפים נוספים באותו לילה. כדורי שינה יכולים להקל על התקפי החרדה הליליים. יחד עם זאת, הם רק פתרון נקודי ולא מומלץ לתווך ארוך. מומלץ לתרגל שינוי בתפיסה לגבי הסכנות האורבות בזמן השינה, לתרגל ולבצע סוגסטיות חיוביות לפני שהולכים לישון ויש ללמוד כיצד להסתדר עם סימפטומים מוכרים של התופעה, בעיקר דופק מהיר ונשימות מהירות, כדי לא להיבהל ולחזור למצב רגיעה בהקדם.

דרכי טיפול בהתקף חרדה בשינה

הטיפול המומלץ והמתאים ביותר לאנשים הסובלים מהתקפי חרדה בלילה הוא הטיפול המשולב של תרופות מתאימות וטיפול בשיחות. כלומר, לאחר אבחון מקצועי ומעמיק על ידי פסיכיאטר מומחה ומנוסה משלבים בין טיפול תרופתי הנמצא כיעיל מאוד במצבים אלו, לבין טיפול נפשי שיחתי. הטיפול השחתי כולל מידע על ההתקפים והסימפטומים של התופעה ודרכים יעילות להתמודדות. מטרת הטיפול השחתי היא להכיר את המחשבות, התפיסות והתחושות הגורמות למתח נפשי ושמעוררות את התקפי החרדה, וכמובן את הדרכים היעילות להתמודד איתם. הטיפול התרופתי מבוסס בדרך כלל על תרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים וניתן לשלב בטיפול גם תרופות נוגדות דיכאון וחרדה. אילו הפרעות יכולות לעורר התקפי חרדה בלילה? התקפי החרדה בלילה מתעוררים לעיתים בגלל הפרעות כמו פוביות שונות, הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), נטילת תרופות מעוררות, שימוש בחומרי משני תודעה, וסטרס.

לסיכום

התקף חרדה בשינה גורם לפחד ולמצוקה, הוא עלול להשפיע על התפקוד היומיומי ולפגוע משמעותית באיכות החיים של האדם. טיפול תרופתי בשילוב טיפול רגשי מהווה את הפתרון המומלץ והנכון ביותר למצב זה.

דור חדש של תרופות לטיפול בסכיזופרניה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מהם מנגנוני הפעולה של התרופות מהדור החדש לטיפול בסכיזופרניה? במה הן שונות ועדיפות על תרופות הדור הקודם?

הטיפול בסכיזופרניה מבוצע במספר רבדים - בהתאם לשלבים השונים של המחלה ונסיבות של המקרה:

1. טיפול בשלב ה'קריטי' של הפסיכוזה.
2. טיפול 'תחזוקה' מתמשך שלאחר 'ארגעת' הפסיכוזה.
3. שיקולים והתאמת טיפול משולב תרופתי, רגשי, חינוכי, ושיקומי – בכל שלב.
4. התייחסות והדרכת משפחת המטופל להתנהלות במהלך הטיפול.

בכתבה זאת אתייחס לתרופות החדשות לטיפול בסכיזופרניה. כתבות אחרות באתר עוסקות בנושאים אחרים החשובים בטיפול של מחלת הסכיזופרניה.

ניתן למיין את התרופות לטיפול בסכיזופרניה במספר צורות:

1. לפי התאריך בו התרופות אושרו לשיווק: כאן, נוהגים לקטלג את התרופות על פי 'דורות': 'דור ראשון', 'דור שני' וכך הלאה. כיום אנחנו נמצאים בדור השלישי.
2. אופן הסיווג השני הוא על פי מנגנון הפעולה של התרופה: תרופות טיפיות שמשפיעות על הקולטן של דופמין D2 ותרופות א-טיפיות שפועלות על מנגנונים נוספים אחרים ובמיוחד על קולטן של סרוטונין 2.
3. הסיווג הנוסף – על פי ההשפעות הספציפית של התרופות על הקולטנים השונים במוח.

הדרך המדעית יותר מתייחסת ומסווגת את התרופות על פי ההשפעה של כל תרופה על המנגנונים הביולוגים במוח. במקביל, חשוב לסווג את התרופות גם על פי אופן השימוש (כיצד הן 'ניתנות') – האם דרך כדורים לבליעה (דרך פומית) או האם באמצעות זריקה לשריר

תרופות חדשות לסכיזופרניה

בחרתי להתייחס לתרופות החדשות לטיפול בסכיזופרניה על פי הדרך אשר התרופה ניתנת: ככדורים (דרך פומית) או דרך זריקה לשריר. בנוסף, אתייחס למנגנון הפעולה של כל תרופה ותרופה וגם ליתרונות/חיסרונות שלהן. תרופות הניתנות ככדורים לבליעה (דרך פומית) של הדור החדש לטיפול בסכיזופרניה

ברקספיפרזול-Brexpiprazole (רקסלטי-REXULTI).

הפעילות האנטי פסיכוטית של רקסלטי הינה תוצאה של השפעת התרופה על ויסות קולטני סרוטונין ודופמין. התרופה מזרזת את הפעילות של הקולטן של סרוטונין 1A ושל דופמין D2 . בנוסף היא נוגדת את פעילות הקולטנים 2A של סרוטונין והקולטנים הנוראדרנרגיים 2C/B1. מחקרים קליניים הראו שברקספיפרזול הינה תרופה יעילה בטיפול של סכיזופרניה. בארצות הברית רקסלטי אושרה על ידי ה FDA כטיפול לסכיזופרניה וכחיזוק לתרופות נוגדות דיכאון. אישור דומה התקבל בישראל ולאחרונה התרופה נכנסה לסל הבריאות של קופות החולים על שתי ההתוויות, סכיזופרניה וחיזוק של תרופות נוגדות דיכאון. התרופה ניתנת דרך פומית פעם אחת ביום. ניתן להשתמש ללא צורך ב'אכילה מראש' (עם או בלי אוכל). המינון נע בין 1-4 מ"ג ליום, כאשר יש לווסת את המינון באופן הדרגתי. כך מקטינים את הסיכוי להופעת תופעות לוואי.

תופעות לוואי מוכרות של התרופה הן לרוב קלות ונעלמות עם השימוש. תופעות כגון סחרחורת, רעידות, עלייה בתיאבון ועלייה במשקל, אי שקט מוטורי, מדווחות בשיעורים נמוכים מאוד על ידי מטופלים. במידה ותופעות לוואי מופיעות יש להיוועץ עם הרופא המטפל. אנשים בגיל הגריאטרי רגישים יותר לתופעות לוואי של התרופה. מטופלים עם מבנה גנטי שגורם לפירוק איטי יותר של התרופה רגישים גם הם יותר לתופעות הלוואי. חשוב לדעת, תרופות המעכבות פירוק של תרופות אחרות עלולות לגרום לעלייה ברמת התרופה בדם ולהופעת תופעות לוואי. לכן, כאשר נוטלים ברקספיפרזול עם תרופות אחרות יש לבדוק את האינטראקציות האפשריות בין התרופות. השילוב עם אלכוהול או סמים אינו מומלץ. המטופל נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל במידה והוא צורך קנאביס רפואי. לא קיימים מחקרים או ממצאים האם ברקספיפרזול הינה בטוחה במהלך תקופת ההיריון ובהנקה.

קריפרזין-cariprazine (ריאגילה-REAGILA).

קריפרזין הינה תרופה שפועלת ומשפיעה בו זמנית על מספר קולטנים במערכת העצבים המרכזית. הפעילות העיקרית של הקריפרזין במוח הינה השפעה אגוניסטית חלקית (מזרזת את הפעילות) בכל הקשור לקולטני דופמין - D2 ו D3 ושל קולטני סרוטונים 1A . בנוסף, השפעה אנטגוניסטית על קולטני סרוטונין A2.

קריפרזין אושרה על ידי ה FDA בארה"ב כחלק מהטיפול במחלת הסכיזופרניה, כטיפול למצבים מאניים מעורבים וכטיפול בתסמינים של דיכאון לסובלים ממאניה דיפרסיה. בישראל, משרד הבריאות אישר את הריאגילה לשימוש לטיפול בסכיזופרניה. לאחרונה ריאגילה נכנס לסל התרופות של קופות החולים לטיפול בסכיזופרניה. טרם התקבל אישור לטיפול בתרופה בתסמיני מאניה-דיפרסיה.

המינון של התרופה נע בין 1.5 ל-6 מיליגרם ליום. כאשר נוטלים כדורים של ריאגילה יחד עם תרופות אחרות יש להתייחס לאפשרות של אינטראקציות בין תרופתיות.

תופעות הלוואי השכיחות יותר (אבל עדיין בסבירות נמוכה) של קריפרזין כוללות אקטיזיה (תחושת אי-שקט וחוסר יכולת לעמוד או לשבת במקום אחד), נדודי שינה, בחילות, סחרחורת, חרדה ועצירות. בשונה לתרופות אחרות קריפרזין אינה נוטה לגרום לעלייה בתיאבון ובמשקל.

אין עדיין מספיק נתונים בנוגע להשפעה של קריפרזין על העובר או על פעוט יונק. לא ברור האם וכמה ריאגילה חודרת לחלב אם. לאור זאת ריאגילה לא מומלצת לשימוש לא בהריון ולא בהנקה.

השילוב עם אלכוהול או סמים לא מומלץ. על המטופל להתייעץ עם הרופא המטפל במידה והוא צורך קנאביס רפואי.

אילופרידון- Iloperidone (פנאפט-Fanapt)

הפעילות הנוירוביולית של אילופרידון דומה לזו של תרופות א-טיפיות אחרות והיא מתרכזת בפעילות אנטגוניסטית על קולטנים של דופמין D2 ושל סרוטונין 2. לכן, תרופה זאת לא שונה מהותית מתרופות אחרות בקבוצה. בנוסף, פנאפט חוסמת קולטני אלפא של המערכת הנוירו-אדרנרגית ובשל כך - עלולה לגרום לירידות בלחץ הדם.

פנאפט אושרה על ידי ה FDA בארה"ב ועל ידי משרד הבריאות בישראל כטיפול במחלת הסכיזופרניה במינון פומי שנע בין 12-24 מיליגרם ליום. יש להעלות באופן הדרגתי את המינון כדי למנוע מצבים של ירידת לחץ דם. כאשר נוטלים פאנפט עם תרופות אחרות יש להתייחס לאפשרות של אינטראקציות בין תרופתיות.

תופעות הלוואי השכיחות בעת השימוש באילופרידון כוללות: סחרחורת, יובש בפה, בחילות, עייפות, עלייה בקצב הלב. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלו של ריספרידון, לכן אפשר לזהות עלייה בפרולקטין בדם, הפרעות במחזור החודשי אצל נשים, והפרעות בתפקוד המיני.

לא קיימים מספיק נתונים בנוגע להשפעת הפנאפט על העובר או לגבי השאלה האם התרופה חודרת לחלב אם. לכן, היא אינה מומלצת לשימוש לא במהלך ההריון ולא בתקופת ההנקה.

השילוב עם אלכוהול או סמים לא מומלץ. על המטופל להתייעץ עם הרופא המטפל במידה והוא צורך קנאביס רפואי.

תרופות חדשות לטיפול בסכיזופרניה שאינן משווקות בישראל

נזכיר תרופות אלו רק בשם מאחר והן לא משווקות בישראל. ניתן לבצע יבוא אישי של תרופות אלו, אבל העלויות של יבוא אישי גבוהות.

ואלו הן התרופות החדשות הנוספות לטיפול בסכיזופרניה הקיימות בעולם:

לורזידון (לטודה-LATUDA)
אסנפין במדבקות (סקואדו SEQUADO)
אולנזפין-סמידורפן ליבלבי LYBALVI)
לומטפרון (קפליטה CAPLYTA )
פימבנסרין (נופלסיד NUPLAZID)

התרופות החדשות לטיפול בסכיזופרניה הניתנות באמצעות הזרקה ישירה לשריר

מחלת הסכיזופרניה הינה מחלה שנוטה להיות כרונית ולהופיע בגלים הכוללים 'פסיכוזה פעילה'. המחלה מלווה את המטופלים שנים רבות ועלולה לפגוע באופן מהותי במהלך חייהם. הגלים החוזרים של המחלה קשורים לעיתים קרובות להפסקות בטיפול התרופתי. היענות נמוכה לטיפול היא אחד האתגרים החשובים בתהליך הטיפול של חולים הסובלים מסכיזופרניה. מחקרים רבים הוכיחו שטיפול באמצעות זריקה מסייע בטווח הארוך ליציבות המחלה ולהקטנת הגלים החוזרים של הפסיכוזה.

התרופות החדשות לטיפול בסכיזופרניה הניתנות דרך זריקה לשריר הן:

אריפיפרזול (אביליפי מאינטנה-ABILIFY MAINTENA)

אביליפי מאינטנה החלה להיות משווקת בישרל לפני מספר שנים אבל היא פחות מוכרת. מנגנון הפעולה של אביליפי מינטנה זהה למנגנון הפעולה של אריפיפרזול (אריפלי) הניתן בכדורים. אריפיפרזול פועל כאגוניסט חלקי (מחזק את הפעילות) של הקולטנים D2 ו סרוטונין A1. כמו כן, היא אנטגוניסט (מקטין פעילות) של הקולטן סרוטונין A2.

תחילת הטיפול באבילי מאינטנה (בזריקה לשריר) מצריך תקופת הסתגלות לאריפלי בכדורים. מומלץ לנסות אריפלי פומי במינון שאינו עולה על 30 מג' ליום למשך 6 שבועות. אפשר להתחיל בהזרקת אבילי מאינטנה רק אחרי שתקופת ההסתגלות הסתיימה בהצלחה (שיפור בפסיכוזה) וללא תופעות לוואי מהותיות.

הזריקה ניתנת לשריר פעם בחודש. לאחר מתן הזריקה הראשונה מורידים בהדרגה את הטיפול הפומי באריפלי.

קיימים שני מינונים אפשריים בשימוש באבילי מאינטנה - 300 או 400 מיליגרם. ברוב המקרים, מטופלים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה נוטלים 400 מג' בזריקה אחת לחודש.

המחקרים מלמדים שאבילי מאינטנה אינה גורמת למומי לידה, לכן היא נחשבת לתרופה שאפשר להשתמש בה במהלך ההריון. במינונים נמוכים (עד 15 מיליגרם ליום), נחשבת אריפיפרזול בטוחה בתקופת ההנקה. לכן, נשים שצורכות אביליפי מאינטנה חייבות לשקול מעבר לטיפול פומי (במינון יומי של עד 15 מיליגרם).

תופעות לוואי החשובות שעלולות להופיע במהלך השימוש של אביליפי מאינטנה הם: הפרעות שינה, כאבי ראש, תופעות של אי שקט, ותופעות אקסטרפירמידליות. שימוש ממושך של התרופה יכול להוביל לתופעת של פרקינסוניזם ושל דיסקינזיה. כאשר קיים חשד לתופועת אלו יש להיוועץ עם הרופא המטפל.

השילוב עם אלכוהול או סמים לא מומלץ. על המטופל להתייעץ עם הרופא המטפל במידה והוא צורך קנאביס רפואי.

פליפרידון- Paliperidone (טרביקטה-TREVICTA)

פליפרידון הינו מטבוליט של התרופה ריספרידון. חומר זה הינו המרכיב של תרופה פומית בשם איווגה. אותו חומר נמצא גם בזריקה שניתנת אחת לחודש, בשם קספליון (Xeplion). לאחרונה הושקה גם תרופה בשם טרביקטה (Trevicta) המכילה פליפרידון הניתנת בזריקה לשריר פעם בשלושה חודשים.

טרביקטה פועלת כאנטגוניסט של הקולטנים של דופנין D2 ושל סרוטונין A2. המשמעות היא, שהתרופה מקטינה את הפעילות של קולטנים אלו.

טרביקטה ניתנת רק אחרי שמצבו של המטופל השתפר והוא לא גילה תופעות לוואי משמעותיות לטיפול עם תרופת הפומית אינווגה או הזריקה קספליון.

המינונים של טרביקטה הם פי 3.5 לעומת המינון האחרון של קספליון. המינונים האפשריים של טרביקטה נעים בין 175, 263, 350, 525 מג'. יש לזכור שטרביקטה שורדת בגוף גם לאחר הפסקת הטיפול בה במשך מספר חודשים עד היעלמותה הסופית.

תופעות הלוואי של טרביקטה זהות לאלו של פליפרידון. הן כוללות תופעות אקסטרפירמידליות, עלייה בפרולקטין, הפרעות בתפקוד המיני, עלייה במשקל עייפות. ההשפעות לטווח ארוך המראות על עלייה בפרולקטין טרם נחקרו בצורה יסודית.

השימוש בטרביקטה בהריון או בזמן הנקה לא נחקר מספיק. יש לקחת בחשבון שהחומרים הפועלים בטרביקטה שורדים בגוף המשתמש במשך חודשים ארוכים. לפני מתן התרופה יש לדון עם נשים המועמדות לטיפול בקשר לתוכניות בנושא הריון והנקה.

לסיכום

יעילות התרופות לטיפול בסכיזופרניה גבוהה מאוד. השימוש בהן מסייע למטופלים לחזור לחיים איכותיים. היעילות ניכרת במיוחד בכל הקשור לסימפטומים חיוביים של המחלה. עבור הסימפטומים השליליים, שהם לעיתים קרובות מכשול לשיקום החולה, התרופות נוגדות פסיכוזה פחות יעילות. בכל מקרה, התרופות החדשות לטיפול בסכיזופרניה מקדמות את הטיפול במחלה שלב נוסף ומשמעותי.

ספרות תומכת:

Antipsychotics for negative and positive symptoms of schizophrenia: dose-response meta-analysis of randomized controlled acute phase trials. Sabe et al 2021

הקשר שבין סכיזופרניה וסרטן השד

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מחקרים אפידמיולוגים מראים שחולים עם סכיזופרניה, ללא הבדל מגדרי, חיים פחות מהאוכלוסייה הכללית. הבדל זה בין חולים עם סכיזופרניה לבן האוכלוסייה מגיע לפערים של עד עשור. הסיבות לפער הן רבות וכוללות בריאות לקויה עקב השמנת יתר, עישון, ופעילות פיזית מוגבלת, מקרים של התאבדות, ועוד. לנשים הסובלות מסכיזופרניה קיים סיכון מוגבר לסרטן השד והסיבוכים שמתלווים לו. באוכלוסיית הנשים הכללית השכיחות של סרטן השד הינו של כ-12%, לעומת זאת, אצל נשים עם סכיזופרניה, השכיחות מגיע ל כ- 25%.

מה הם גורמי הסיכון לסרטן השד אצל נשים עם סכיזופרניה?

• מיעוט של בדיקות סקר וכתוצאה אבחון מאוחר יותר של סרטן השד
• שכיחות גבוה של השמנת יתר
• מחלת הסוכרת
• עישון למשך שנים רבות
• נטייה ללדת פחות ולא להניק
• רמות גבוהות של הורמון הפרולקטין בדם משני לטיפול נוגד פסיכוזה

במאמר זה אתרכז בהשפעתן של תרופות נוגדות פסיכוזה על השכיחות של סרטן השד אצל נשים והחשיבות של הפרולקטין בסיכון לסרטן השד.

מה הוא פרולקטין?

פרולקטין הוא הורמון שמופרש בגוף באופן טבעי ויש לו השפעה על מערכת הרבייה אצל נשים וגברים. השם פרולקטין נובע מהתפקיד המרכזי של הורמון זה ביצירת חלב אם אחרי הלידה. להורמון פרולקטין תפקידים רבים נוספים בפיזיולוגיה הגופנית, תפקידים כמו ויסות המחזור החודשי, יצירת זרע, תקינות של התפקוד המיני, מודולציה של המערכת האימונולוגית, שמירת הסידן בעצמות, ובקרה על כמות הנוזלים בגוף האדם. הפרולקטין מיוצר בבלוטה בשם "בלוטת יתרת המוח". בלוטה זאת, למרות היותה קטנה מאוד, במשקל של מספר גרמים בלבד, מייצרת הורמונים חשובים ביותר לחיי האדם. הבלוטה ממוקמת בחלק התחתון של המוח והיא מחולקת לחלק קדמי ולחלק אחורי. הפרולקטין מיוצר על ידי החלק הקדמי של הבלוטה. התאים שמרכיבים את בלוטת יתרת המוח מפרישים את ההורמונים השונים כתוצאה מהשפעת חומרים שנקראים מוליכים עצביים. מוליך מרכזי מעורב ביצירת הפרולקטין הוא הדופמין. הדופמין משפיע על התאים שיוצרים את הפרולקטין דרך קולטנים שנמצאים בממברנה של התא. הדופמין הוא גורם ממתן את הפרשת הדופמין.

מה גורם למצב של הפרשת יתר של פרולקטין-היפרפרולקטינמיה?

עלייה בהפרשה של הפרולקטין-היפרפרולקטינמיה, שכיחה אצל נשים וגברים, שמטופלים עם תרופות נוגדות פסיכוזה. פעולה מרכזית של תרופות אלו חסימה של קולטני דופמין באזורים שונים של המוח, כולל באזור של בלוטת יתרת המוח. תופעה זאת מורגשת ביותר בנוכחות של תרופות הדור הראשון של נוגדי פסיכוזה (תרופות כמו הלידול, לרגקטין, קלופיקסול, פרפנאן, ועוד). בתרופות מדור שני ושלישי ההשפעה על הפרשת הפרולקטין משתנה לפי סוג התרופה. למשל תרופות כמו ריספרדל, זיפרקסה, אינווגה, פריד, קספליון, וטרויקטה, יכולות לגרום לעלייה חדה ברמות הפרולקטין. לעומת זאת, תרופות כמו גיאודון, סרוקואל, לפונקס, רקסולתי, וראגילה, לא גורמות בדרך כלל לעלייה ברמות הפרולקטין.

האם העלייה ברמות הפרולקטין בדם גורמות לסימפטומים קליניים?

צריך להבדיל בין התופעות המידיות (בחודשים הראשונים של השימוש) הנלוות לעלייה בפרולקין, לבין התופעות שעלולות להופיע בשימוש לטווח ארוך (גם שנים של שימוש). התופעות המידיות המדווחות על ידי נשים עם רמות גבוהות של פרולקטין הן סימפטומים של שינויים במחזור החודשי, לעיתים הפסקה של המחזור, הגדלה של השדיים, הפרשת חלב ללא קשר להריון והנקה ושיעור יתר. תופעות מידיות אצל גברים כוללות הגדלת החזה-גינקומסטיה, בעיות פוריות, פצעים בפנים-אקנה. גם נשים וגם גברים יכולים לדווח על שינויים בולטים בחיי המין שלהם. שינויים כמו חוסר רצון למגע אינטימי, קשיים בזקפה ובאורגזמה, נפוצים כאשר רמות הפרולקטין הן גבוהות. שינויים לטווח ארוך שקשורים לעלייה כרונית של הפרולקטין נכלל הופעה של סרטן השד, שהוא נושא מרכזי במאמר זה.

מה הקשר בין עלייה כרונית של פרולקטין והופעה של סרטן השד אצל נשים?

טאיפלה ושותפיו (Taipale et al ) פרסמו השנה מאמר ממצא שכלל מעקב למשך 20 שנה אחרי נשים פינלנדיות מאובחנות כסובלות מסכיזופרניה ומטופלות תרופתית. קבוצת המחקר כללה , 30785 נשים, שמהם 1069 (3·5%) אובחנו (אחרי בדיקה פתולוגית ) כסובלות מסרטן השד. הם בדקו את שנשים שטופלו עם תרופות נוגדות פסיכוזה מהסוג שמעלה את הפרולקטין בדם. נשים אלו סבלו יותר מסרטן השד מאשר נשים שטופלו עם תרופות נוגדות פסיכוזה שלא מעלות פרולקטין. כקבוצת בקרה הם בחרו מדגם של 5339 נשים מתוך קבוצת הנשים עם סכיזופרניה אבל ללא סרטן. טאיפלה ושותפיו הגיעו למסקנה ששימוש ממושך (מעל 5 שנים) בתרופות שמגדילות את הפרולקטין בדם מעלה את הסיכון להופעת סרטן השד על כל צורותיו. העלייה בסיכון, בהשוואה לסיכוי באוכלוסייה הכללית, הוא של 4%. עלייה זאת נחשבת למשמעותית. החוקרים סיכמו גם ששימוש בתרופות שלא מעלות את הפרולקטין לא קשורות עם סיכון מוגבר זה. המחקר לא בדק רמות של פרולקטין בדם של אותם נשים, דבר שיכול היה לתת עדות מוחצת יותר לקשר האפשרי בין סוג התרופה, רמה בדם של פרולקטין, וסרטן השד. בספרות המקצועית קיימים מחקרים נוספים שמחזקים את תוצאות המחקר שהצגנו.

המלצות פרופסור גרינהאוס לשימוש בתרופות נוגדות פסיכוזה במטופלות

מצבים פסיכיאטרים רבים מצריכים שימוש של תרופות נוגדות פסיכוזה: בסכיזופרניה, במצבים של מאניה דיפרסיה, בדיכאון עמיד, בהפרעה טורדנית כפייתית, בחרדה, במצבים מורכבים כמו תסמונת פוסט טראומטית, בתסמונת טורט, ועוד, יש צורך בשימוש של תרופות נוגדות פסיכוזה לבד או בשילוב עם תרופות אחרות. לאור האמור במאמר ובהסתמך על ניסיוני הקליני אני ממליץ לקלינאים ולמטופלים ולמטופלות לפעול כך:

1. לבצע בדיקות מעקב של רמת הפרולקטין בנוסף לבדיקות שמבצעים בשגרה הטיפולית.
2. בכדי שבדיקת רמת פרולקטין תהיה מהימנה יש לבצעה לאחר 3 שעות של ערות לפחות.
3. במידה וקיימת סימפטומים שיכולים לנבוע מעלייה של הפרולקטין, סימפטומים כמו הפרעה במחזור הנשי, קושי להיכנס להיריון, ירידה בתגובה המינית הרגילה, ירידה בכמות הזרע, השמנה, הגדלה של השד, הפרשת חלב ללא קשר להיריון או הנקה, שיעור יתר, יש למדוד רמת הפרולקטין.
4. במידה ומאובחנת עלייה ברמה של הפרולקטין בדם והיא מלווה סימפטומים יש לשקול מעבר לתרופות שלא מעלות את רמת הפרולקטין. מעבר זה מחוייב להתבצע בזהירות רבה כדי לא לגרום להחמרה סימפטומית.
5. אפשר לשקול תוספת של תרופות שמעלות את התפקוד של הדופמין כדי להקטין את השפעת התרופות על הפרשת הדופמין. שילוב זה צריך להיעשות בזהירות רבה מאחר ותוספת של תרופות אלו יכול להחמיר פסיכוזה.
6. בכל מקרה של שימוש ממושך של תרופות נוגדות פסיכוזה יש לשקול מתן תרופות שלא מעלות את הרמה של הפרולקטין. אלטרנטיבה היא ללוות את השימוש של התרופות שמעלות פרולקטין עם מדידת תקופתית של הפרולקטין ולפעול בהתאם לתגובת המטופל.

מקורות מידע:

Antipsychotic use and risk of breast cancer in women with schizophrenia: a nationwide nested case-control study in Finland. Taipale et al Lancet Psychiatry 2021 Antipsychotic-induced hyperprolactinemia: synthesis of world-wide guidelines and integrated recommendations for assessment, management and future research. Grigg et al Psychopharmacology 2017

הפרעה טורדנית כפייתית ביחסים – ROCD

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

בשנים האחרונות ניתנת תשומת לב רבה להפרעה טורדנית כפייתית ביחסים (ROCD) ולא מעט מחקרים פורסמו בנושא זה. אנשים הסובלים מ-ROCD מתקשים לתפקד במערכות יחסים והם עלולים לסבול ממחשבות טורדניות וכפייתיות ולשאול את עצמם ללא הרף האם בן או בת הזוג באמת אוהב אותם, האם הם אוהבים את בני הזוג שלהם, האם מערכת היחסים האינטימית מתאימה להם עם בן/בת הזוג ולעיתים הם עוסקים בכפייתיות במגרעותיו של בן או בת הזוג.
למעשה, ROCD היא OCD של מערכות יחסים, התופעה נפוצה יחסית בקרב אנשים בגילים השונים, ולא מעט זוגות סובלים מהבעיה ונקלעים למשברים קשים וחמורים בזוגיות.

הסבר על התופעה ומה זה rocd

בכל מערכת יחסים זוגית עולות מחשבות, שאלות ותהיות לגבי בן או בת הזוג, הדבר נחשב לטבעי ומהווה חלק מהתפתחות מערכת היחסים בין בני הזוג. כאשר אחד מבני הזוג סובל מהפרעה טורדנית כפייתית ביחסים (ROCD) המחשבות שעולות במוחו הופכות לאובססיביות ולבלתי רצוניות, ולמעשה האובססיות כופות את עצמן על האדם. המחשבות האובססיביות הן פולשניות, מגבילות את האדם ועשיות להיות כרוניות. לרוב יש טריגרים וגירויים המעוררים את האובססיות. לדוגמה השוואת בן או בת הזוג לגברים אחרים או נשים אחרות שנתקלים בהם. האדם הסובל מ ROCD –מתקשה לשלוט על המחשבות ובאופן אובססיבי מעלה מחשבות טורדניות וכפייתיות בנוגע לבחירת בן או בת הזוג, ותחושת החמצה על פשרות בזוגיות.
הפרעה טורדנית כפייתית ביחסים מתאפיינת גם בעיסוק יתר במגרעות ובחסרונות של בן או בת הזוג, התעלמות מהיתרונות של בני הזוג, התעסקות כפייתית במראה בני הזוג והשוואה בלתי פוסקת לאחרים וכו'.

מהם הגורמים להפרעה טורדנית כפייתית ביחסים?

המחקרים החדשים בנושא ROCD שינו את ההתייחסות להפרעה השכיחה, וכיום החוקרים טוענים כי ההפרעה נגרמת בגלל שילוב של גורמים ביולוגיים וביוכימיים עם גורמים פסיכולוגים וסביבתיים. ידוע כי הפרעה כפייתית, ללא קשר לאובססיות מהם סובלים, עשויה לנבוע עקב הולכה איטית של הסרוטונין במוח, אך במצב של הפרעה כפייתית ביחסים יש משקל רב לדימוי העצמי של האדם ולזוגיות שלו.
רוב האנשים המאובחנים עם ROCD סובלים מחרדה גבוהה לנטישה על ידי בני הזוג, מפרפקציוניזם בלתי נשלט, מנוקשות במערכת היחסים שיכולה לבוא לידי ביטוי בשליטה בבן או בבת הזוג, בסדר וניקיון כפייתי, במחשבות של הכול או לא כלום וכדומה.

דרכי טיפול ב ROCD

פרופסור לאון גרינהאוס ממליץ על טיפול משולב המבוסס על תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין במוח, בדרך כלל תרופות ממשפחת SSRI כמו פרוזק, לוסטרל וציפרלקס, בשילוב טיפול פסיכולוגי שיחתי בגישת ה-CBT, כלומר טיפול התנהגותי – קוגניטיבי.
במהלך הטיפול מתמקדים בין היתר בהקניית כלים לשינוי תפיסתי ולמעבר מנוקשות מחשבתית לתפיסות גמישות יותר. הגמשת החשיבה חשובה מאוד בטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית ביחסים ובנוסף ניתן דגש לפסיכולוגיה החיובית, כלומר במקום מחשבות ותחושות כמו החמצה מתמדת או אשליה שאם הנסיבות הסביבתיות ישתנו המצב ישתפר, הטיפול מפתח חשיבה המתאימה למערכת יחסים בין בני הזוג ובמקום להתמקד בפרטים ובמגרעות של בן הזוג משנים גישה וחושבים עליו באופן חיובי, מבלי להשוותו כל הזמן לאנשים אחרים.

דוגמאות למקרים של הפרעה טורדנית כפייתית ביחסים (ROCD)

פרופסור לאון גרינהאוס מציג בפנינו מספר מקרים בהם הוא טיפל לאחרונה, אלו דוגמאות המציגות כיצד הפרעה טורדנית כפייתית ביחסים באה לידי ביטוי ומה הטיפול שסייע לזוגות שחוו משבר עמוק ביחסים הזוגיים עקב התופעה.

מקרה ראשון:

אישה בת 65, נשואה ואם ל-3 ילדים הגיעה לקליניקה לצורך טיפול בתסמונת OCD ודיכאון. האבחון בקליניקה גילה כי היא סובלת משילוב של תסמונת של OCD ודיכאון, כאשר ה-OCD החל אצלה בגיל 32 והוא מופיע כספקות לגבי הקשר של בעלה אליה. המטופלת העידה כי יש לה מחשבות שבעלה יעזוב אותה, שהוא לא ממש אוהב אותה, שהיא תישאר לבדה, והיא סבלה מתחושות לא טובות הנוגעות ליחסים והעלתה עוד שאלות בתחום שהציפו אותה וגרמו לה לחרדה רבה.
המטופלת סיפרה כי מרגישה חייבת לשאול את בעלה האם יש אמת במחשבות אלו, הוא חוזר ומחזק אותה, המשפטים שלו מרגיעים אותה למשך מספר דקות, ושוב הספק עולה בעצמה והיא חשה חרדה רבה. המטופלת האמינה למחשבות למרות שבעלה טען שאין בהן אמת ושהוא לא מעלה על דעתו לפרק את הזוגיות. היא החלה טיפול תרופתי נגד מחשבות OCD ודיכאון. טופלה למשך שנים רבות עם גלים חוזרים של המחלה כל 5-3 שנים. לבסוף, היא פנתה לקליניקה של לאון גרינהאוס לאחר שהגל האחרון של מחשבות ותסמיני ה-OCD נמשך כבר מעל שנתיים וכל השינויים התרופתיים לא עזרו למצב. בקליניקה שלי ניסיתי מספר טיפולים כולל טיפולים מתקדמים עם הצלחה. היא כבר שנתיים ללא מחשבות OCD, ובעזרת כלים ומיומנויות שהיא קיבלה במהלך הטיפול היא מצליחה להתגבר על מחשבות OCD העולות מידי פעם וזאת בעזרת טכניקות CBT.

מקרה שני:

זוג פנה לטיפול שיחתי עקב משבר ביחסים הזוגיים. בני הזוג העידו על כך שהם נשואים כבר 15 שנה. הזוגיות החלה כאשר האישה הייתה בת 19 ובעלה היה בן 23. כאשר הם הגיעו לטיפול אצלי הם היו בני 33 ו-37 בהתאמה. הפנייה לטיפול באה בעקבות רצונה של האישה להתגרש לאחר שהיא החלה רומן מחוץ לנישואים. הבעל הוא דמות מאוד דומיננטית שקובע כמעט כל מה שקורה בבית ובמערכת היחסים. הוא שולט על מקורות ההכנסה והכסף המשותף, ולא היה מוכן לאפשר לבת זוגו להוציא ולקבל כרטיסי אשראי. כאשר אשתו רוצה לקנות משהו עליה לבקש מבעלה לרכוש את זה עבורה. הבעל התגלה כטיפוס מאוד קנאי, הוא בודק את הטלפון הסלולרי של אשתו, ובתחילת מערכת היחסים ביניהם הוא לא רצה שיהיה לה טלפון סלולרי מאחר והוא לא שולט עליו. הבעל הסכים לתת טלפון סלולרי רק לאחר שנולדו לה ילדים.
במהלך השיחות בקליניקה, בני הזוג סיפרו כי הבעל דורש מהאישה לקיים יחסי מין לעיתים קרובות מאוד וללא התחשבות ברצונה. האישה העידה כי היא אינה יכולה להתנגד לדרישתו לקיום יחסי מין תכופים, ומאז שהיא החלה את הרומן היא מתנגדת לקיום יחסי מין עם בעלה. הוא מגיב לסירוב זה בכעס רב, לכן האישה מרגישה שהצורה האובססיבית והשתלטנית של בעלה מגבילה את החופש שלה והיא חשה חנק זוגי.

מקרה שלישי:

זוג נשוי הנמצא בטיפול כשנה. סיבת הפנייה היא רצונה של האישה להפסיק את השליטה הכלכלית בה על ידי בעלה. המטופלת סיפרה שהיא עובדת ומפרנסת, ולמרות זאת בעלה מגיב בעניין הכספי בצורה של "שלי שייך לי ושלך גם שייך לי". האישה התלוננה שעליה לקבל אישור מבעלה עבור כל הוצאה, קטנה או גדולה, כולל קניות לבית, קניית בגדים לעצמה או לילדים, וגם הוצאות הסופר עוברות ביקורת קפדנית על ידי הבעל. האישה חשה חנוקה במערכת היחסים הקיימת, ומעבר לשליטה הכלכלית של בעלה הוא פדנטי מאוד ודורש מהאישה להקפיד על בית מסודר ונקי. יש לציין כי הבעל עבר אבחון על ידי פסיכיאטר והתגלה כסובל מ-OCD.

לסיכום

הפרעה טורדנית כפייתית ביחסים משפיעה לרעה על הזוגיות וגובה מחיר תפקודי כבד מהאדם. פרופסור לאון גרינהאוס מציין כי תחום הטיפול ב-ROCD נמצא עדיין בחיתוליו, והגישה כיום היא טיפול משולב הכולל תרופות וטיפול התנהגותי - קוגניטיבי. הטיפול מספק כלים למצבים ולטריגרים העלולים לגרום להפרעה ולאובססיות.

מוזמנים לקרוא מאמרים מקצועיים נוספים של פרופסור לאון גרינהאוס

מאמר בנושא דיכאון

מאמר בנושא חרדה

חרדות בהריון

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ההריון הוא חוויה מרגשת לאם, וכמובן גם לאב המיועד שבדרך, אך זו תקופה מאתגרת ומורכבת אצל הנשים מאחר ויש לא מעט אתגרים נפשיים ושינויים הורמונליים וגופניים המשפיעים על מצב הרוח. הסיבות לכך רבות, ואם סבלת או שאת סובלת כיום מחרדות כלשהן במהלך ההיריון שלך, את בהחלט לא האישה היחידה. מדובר בתופעה רחבת היקף שמשפיעה על נשים רבות. מהם התסמינים והזרזים, ואיך ניתן לטפל בה? תקופת ההיריון מרגשת וגורמת לאושר אך היא מלווה בלא מעט מתח ולחצים, ונשים הרות רבות סובלות מחרדה בזמן ההיריון - זו תופעה לגיטימית לחלוטין. נשים בהריון מתחבטות בשאלות כמו - "מה אם לא אהיה אימא מספיק טובה?", "האם העובדה שעישנתי תשפיע על העובר והתפתחותו?, "האם אני מוכנה בכלל לעשות את הצעד הזה וכיצד הלידה והמעבר להורות ישפיעו על הזוגיות?". לכן, חשוב לדעת כי חרדות בהריון הן תופעה רווחת בקרב הנשים, יש נשים שאצלן החרדה מתעצמת בתקופת ההיריון אך היא החלה עוד לפניו, ויש נשים החוות את החרדה בפעם הראשונה בחייהן בזמן ההיריון, חלקן חוששות לשתף את הסביבה בתחושות שלהן. הסתגרות זאת מונעת מהן לקבל עזרה נפשית.

איך את יכולה לזהות את חרדה בזמן הריון שלך?

חרדה בהריון יכולה להתבטא במגוון דרכים ואופנים, כמו התקפי חרדה חוזרים המלווים בדפיקת לב מואצות, פחד בלתי נשלט, כאבים ועוד. כמו כן, החרדה יכולה לבוא לידי ביטוי עם קוצר נשימה, התקפי בכי בלתי נשלטים, תסכול רב, חשש מהותי מלגשת לבדיקות רפואיות הכרחיות כמו הדמיות על סוגיהן השונים, והיעדר רצון להתמודד עם הבטן התופחת, הגוף שמשתנה והרך הנולד שבדרך. אישה המתעברת לראשונה, מטבע הדברים, חווה את השינויים הגופניים הנלווים ממקור ראשון בפעם הראשונה ולא מסיפורים מפי מקור שני או שלישי. חשוב לזכור כי בהריון הראשון האישה חווה שינויים גופניים משמעותיים כמו הבטן ההולכת ומתנפחת, המשקל שעולה ואינו מאפשר לה ללבוש את הג'ינס האהוב עליה, הפנים הנפוחות יותר. כמו כן, הנשים ההרות סובלות מתופעות כמו בחילות בוקר, כאבי ראש, חוסר מצב רוח, וזה משפיע גם על מצבן הנפשי. במהלך ההיריון רוב הנשים מוצפות רגשית, הן טרודות במחשבות חרדתיות חוזרות העלולות לגרום להן לפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי. חלק מהנשים חוות את תופעת החרדה בפעם הראשונה בחייהן דווקא בתקופה שאמורה להיות מאושרת ומרגשת עבורן, ומאחר והן אינן מודעות לתופעה רוב הנשים ההרות אינן פונות לטיפול מקצועי, אך המתח והחרדה עלולים לפגוע בתפקודן ולהשפיע גם על העובר המתפתח ברחמן.

מתח ולחץ נפשי משפיע גם על הזוגיות

פרופ' לאון גרינהאוס מציין כי ההיריון יכול להוסיף מתח ולחץ גם בין בני הזוג או בנות הזוג, מאחר וסדר העדיפויות של האישה, בהתאם לנסיבות החיים, משתנה. בן או בת הזוג נדחק הצדה לעומת התינוק שבדרך שעומד בראש מעייניה, והגבר מצדו משקיף מהצד מעט מבולבל ולא מבין איזה כובע עליו לחבוש, ובאיזה יום - האם עליו להיות תומך רגשית או מפרנס ותו לא? עד איזה היקף עליו להיות עם בחירת לבו בתהליך הזה, והאם רצונו לא נבלע בתוך הרצון להיות בן הזוג הכי טוב בעולם? הריון זו חוויה גורלית ומלחיצה גם עבור הגבר, שמהווה תפקיד חשוב בדרך אל הלידה המיוחלת. המתח הנפשי בזמן ההיריון יכול לעורר ריבים, ויכוחים ואי הסכמות גם בקרב זוגות שעד רגע הכניסה להריון היו "זוג מושלם" שרב לעיתים נדירות ומסכים על כמעט כל ההחלטות המשותפות שלהם. השינוי בחיים והמעבר להורות שבדרך יכולים לעורר לחצים וחרדות אצל בני הזוג לכן חשוב להקפיד על תקשורת בריאה, לדבר בפתיחות ובשקיפות על הרגשות והלחצים ובהתאם לצורך כדאי לפנות לטיפול זוגי ממוקד.

האם לתופעת החרדה בהריון יש השפעה על העובר והיילוד?

פרופ' לאון גרינהאוס מסביר לנו כי הופעת החרדה בזמן ההיריון יכולה להשפיע על בריאות העובר שבדרך. ככל שהאם המיועדת תהיה יותר רגועה, כך התינוק מוגן ומקבל את כל מה שהוא צריך כדי לגדול ולהתפתח בתוך הרחם באופן בריא. ככל שהיא תהיה יותר בסטרס, בלחץ ובאי שקט - כך גם התינוק עלול לחוש את אותן התופעות בדיוק, רק שהוא יחווה אותן באופן שישפיע על גדילתו וצמיחתו, ובמקרים מסוימים עקב חרדה קשה ומורכבת האישה עשויה ללדת לפני התאריך הצפוי. חשוב לדעת כי יש מחקרים רבים שבדקו את הקשר בין חרדה בהריון לבין בריאות התינוק וקצב התפתחותו. למעשה, הדעות חלוקות בין החוקרים ובמחקר חדש שהתפרסם לאחרונה בארצות הברית עולה כי מתח וחרדה במינון סביר אינם משפיעים לרעה על העובר והתפתחות התינוק לאחר הלידה, ולטענת החוקרים מתח בדרגה קלה דווקא יכול להועיל להתפתחות תקינה של העובר והתינוק.

למעשה, יש שני מצבים עיקריים של חרדות בהריון:

• חרדה זמנית המתאפיינת בתחושות כמו דאגה ולחץ, החרדה יכולה להופיע בדרגות שונות והיא עלולה להשפיע על התפקוד היומי של האישה ההרה. ברוב המקרים תסמיני החרדה פוחתים ככל שההריון מתקדם ומתפתח.
• חרדה ההולכת וגוברת במקביל להתפתחות ההריון, כאשר השיא של החרדה מתחיל לקראת הלידה עצמה.

אגב, ברוב המחקרים שנעשו עד היום בנושא חרדות אצל נשים בהריון, החוקרים בדקו את התופעה באמצעות תשאול האימהות לאחר הלידה, ומעטים המחקרים שבחנו לאורך זמן את השפעת התופעה על התפתחות הילדים, ולפי המחקרים החדשים כדאי לאימהות הצעירות להפסיק לדאוג, לפנות לטיפול מקצועי בחרדה ולהימנע ממתח מיותר המשפיע על תפקודן.

איך ניתן לטפל בחרדות בהריון

אם את חווה תסמינים של חרדה בהריון עלייך להבין שמדובר בתופעה שכיחה ומוכרת, ויש גם פתרונות לבעיה. מומלץ לנשים לנסות ולהתמודד עם הקשיים בעצמן באמצעות טכניקות נשימה, יוגה, הליכות בחיק הטבע, האזנה למוזיקה וכדומה. בהתאם למקרה כדאי להגיע לאבחון מקצועי על ידי פסיכיאטר או פסיכולוג, וההמלצה של פרופ' לאון גרינהאוס היא לעבור טיפול פסיכותרפי המבוסס על שיחות. ראוי לציין כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוכיח את עצמו באין ספור מקרים ונשים רבות עברו את הטיפול בזמן ההיריון. אם האישה ההרה סובלת מחרדה חמורה, המומחה יכול להמליץ על טיפול תרופתי בשילוב טיפול פסיכותרפי. יש תרופות בטוחות לשימוש ואין צורך לחשוש מהן, התרופות נבדקו במחקרים קליניים ומדובר בטיפול תקופתי וממוקד בלבד. בנוסף, ניתן לשלב טיפול בביופידבק, טיפול ייעודי בהיפנוזה על ידי מומחה ועוד. אגב, בתקופת הקורונה חלה עלייה משמעותית במספר המקרים המדווחים של נשים החוות חרדות בהריון.

למאמרים נוספים בנושא חרדה ואופן הטיפול, אתם מוזמנים להיכנס לעמודים

טיפול בהתקפי חרדה

טיפול בחרדות קשות

פסיכוזה אחרי לידה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מה היא פסיכוזה אחרי לידה?

פסיכוזה אחרי לידה הינו מצב פסיכיאטרי חמור ומסוכן. לעיתים קרובות נשים עם פסיכוזה אחר לידה סובלות ממחשבות אובדניות ולעיתים רחוקות יותר גם ממחשבות של פגיעה בפעות שרק נולד. פסיכוזה אחרי לידה תוארה בספרות הרפואית לפני 2000 שנה. היפוקרטס, הרופא היווני המפורסם של העת העתיקה, תיאר מקרה של אישה עם פסיכוזה אחרי לידת תאומים. פסיכוזה אחרי לידה מתחילה בצורה מהירה מאוד, תוך שבועיים, אחרי הלידה. היא מופיע בפתאומית במיוחד אחרי תקופה של חוסר שינה.

הסימפטומים המרכזיים קשורים לשינויים במצב הרוח ולהופעה של פסיכוזה. לפי סטטיסטיקות רפואיות התסמונת מופיע באחת מתוך אלף לידות. מחצית המקרים מופיעים בנשים ללא תחלואה פסיכיאטרית לפני הלידה. התופעה אינה מוכרת היום כאבחנה קלינית נפרדת. בדרך כלל מצב זה מאובחן כמאניה דפרסיה או כדיכאון פסיכוטי עם התחלה בסמוך ללידה. הגדרה זאת, לא נותנת מספיק חשיבות לעובדה שבסמוך ללידה מתרחשים שינויים ביולוגים משמעותיים ביותר בגוף האישה, ויתכן ולשינויים אלו תפקיד חשוב בהתפרצות המצב הקליני. כפי שצוין, במחצית הסובלות קיימת היסטוריה של הפרעות מצב הרוח לפני הלידה. בחלק מהנשים קיימת היסטוריה של תופעות של פסיכוזה אחרי הלידה בלידות קודמות.

מה הם גורמי הסיכון של פסיכוזה לאחר הלידה?

גורמי הסיכון המרכזיים של פסיכוזה אחרי הלידה קשורים לאבחנה קודמת של מאניה דפרסיה או של פסיכוזה אחרי הלידה בהריון קודם. נשים עם מאניה דיפרסיה מסוג 1 (מאניה גדולה) נמצאות בסיכון גבוה יותר מזה של נשים עם מאניה דיפרסיה מסוג 2 (מאניה קטנה). הסיכון הגבוה ביותר הינו של נשים עם אבחנה של מאניה מסוג 1 אשר סובלים מפסיכוזה אחרי לידה קודמת שינה טרופה בסמוך ללידה הינו גורם מזרז את הופעת הפסיכוזה. לכן, חשוב מאוד לאפשר ליולדת טרייה שעות מנוחה מספיקות מומלץ לנשים בסיכון מוגבר לפסיכוזה לאחר הלידה להיות במעקב מקצועי בזמן ההיריון והלידה. יש לוודא שמסגרות הטיפוליות ליולדות מודעות למצב ויוצרות מערכת תומכת ליולדת המאפשרת מנוחה מספקת ועזרה בטיפול בילדים אחרים.

מה הם הסימפטומים של דיכאון אחרי לידה?

הסימפטומים הבולטים ביותר של הפסיכוזה אחרי לידה הם של מאניה, של דיכאון, או של סימפטומים מעורבים (סימפטומים של מאניה ושל דיכאון שמופיעים בו זמנית). כמו כן מופיעים סימפטומים פסיכוטיים הכוללים מחשבות לא מציאותיות סביב היולדת או התינוק שרק נולד.

סימפטומים של פסיכוזה לאחר לידה יכולים לכלול:

• תחושות של להיות ב"היי", של מצב רוח מרומם, מלווה מחשבות מהירות ודיבור מהיר ורב, עם היעדר צורך בשינה, הרגשה של "להיות בגג העולם"
• תחושות של דיכאון, של התכנסות, ושל פחד. האישה נמצאת באי שקט, היא מאבדת את התיאבון, היא ללא אנרגיה, עם קושי להירדם ועם מחשבות פסימיות ושל אובדנות
• לפעמים המטופלת מראה סימנים מעורבים של מאניה ושל דיכאון
• הופעה של הלוצינציות בצורה של קולות שרק המטופלת שומעת, או של דמויות שרק היא רואה. הקולות או הדמויות פקודות על האישה לעשות דברים, לפעמים מעשים מסוכנים לעצמה או לתינוק
• מצבים של בלבול
• הפרעות שינה קשות
• התנהגויות שלא מאפיינת את היולדת כמו התנהגות מינית לא מתאימה, או להתפשט מול אנשים זרים
• מצבים בלבולים או של אי שקט ואגיטציה
• מצב של הפרעה במצב ההכרתי
• תחושות של מציאות שונה או של דפרסונליזציה (תחושת הגוף של עצמי משתנה וגורמת לחרדה)
• הפרעות בחשיבה בצורה של פרנויה כלפי אנשים, לפעמים כלפי הבעל או אדם מאוד קרוב, לפעמים מחשבות פרנואידיות כלפי התינוק שרק נולד
• מחשבות לא מציאותיות הקשורות לתינוק. לדוגמא, שהתינוק הוא יצור רע, שהאישה לא יכולה לגעת בו מאחר והוא תמה, שהתינוק מיועד לתפקידים מיוחדים בחיים
• מחשבות אובדניות, ומעשים אובדניים
• מחשבות של פגיעה עצמית או פגיעה של התינוק

במצבים של פסיכוזה לאחר לידה יש צורך בהשגחה צמודה של היולדת. המצב הקליני יכול להיות של אי שקט ניקר, של תוקנות גדולה כלפי עצמה או כלפי התינוק. לכן נשים עם פסיכוזה אחרי לידה זקוקות לעיתים קרובות לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, לעיתים לאשפוז כפוי.

מה הם הגורמים לפסיכוזה אחרי לידה?

הסיבות הביולוגיות לפסיכוזה אחר לידה לא ידועות. גורמי הסיכון המוכרים לפסיכוזה אחר לידה הם:

1. היסטוריה אישית של מאניה דיפרסיה או הפרעה סכיזואפקטיבית,
2. היסטוריה אישית של פסיכוזה אחרי לידה בלידות קודמות,
3. היסטוריה משפחתית של מאניה דפרסיה או של פסיכוזה אחרי לידה.

ידוע שהסיכון לפסיכוזה אחרי הלידה הוא של 1 ל 1000 לידות באוכלוסייה הכללית. סיכון זה עולה במדגר תלול כאשר גורמי הסיכון שציינתי קיימים. העבודה של די פלוריו ושותפיו מראה שבפסיכוזה אחרי לידה אלמנטים גנטיים שונים מאלו של המאניה דיפרסיה הרגילה. יתכן ופסיכוזה אחרי לידה הינה קטגוריה נפרדת בתוך המאניה דיפרסיה

איך מאבחנים פסיכוזה אחרי לידה?

חשוב לאבחן פסיכוזה אחרי הלידה במהירות כדי למנוע פגיעה אפשרית במטופלת או בתינוק. שאלות מנחות שיכולות לעזור לצוות המטפל מתבססות על גורמי הסיכון עליהם התייחסנו בתחילת המאמר. בנוסף חשוב לדעת האם היולדת משתמשת בסמים? והאם ליולדת מחשבות של פגיעה עצמית או של פגיעה בתינוק? על הפסיכיאטר לוודא האם קיימים סימפטומים ברורים של מאניה, של דיכאון, של מצבים מעורבים, או של פסיכוזה סכיזופרנית. מאוד חשוב לוודא מה היא רמת הפסיכוזה. האם המחשבות הלא מציאותיות או הקולות מופיעות ברוב הזמן? עד כמה היולדת מאמינה שמחשבות או תחושות לא מציאותיות אמיתיות ונכונות? האם המחשבות או הקולות פוקדות עליה לבצע פעולות מסוכנות? בנוסף לאבחון של המצב הפסיכיאטרי יש צורך להעריך את מסגרת הטיפול המתאים יותר. האם אפשר לטפל במטופלת בביתה?, האם היא זקוקה למסגרת אשפוז? או באשפזו כפוי? האבחנה המבדלת של פסיכוזה אחר לידה כוללת מצבים גופנים של מחלות נוירולוגיות, מחלות פנימיות, או של מחלות שנובעות מהלידה. אבחון נכון תאפשר גישה טיפולית מתאימה

איך מטפלים בפסיכוזה אחרי לידה?

פסיכוזה לאחר לידה הינו מצב שלרוב דורש טיפול במסגרת של אשפוז פסיכיאטרי. במדינות רבות בעולם קיימות יחידות מיוחדות לאם ולתינוק. בישראל הטיפול מתבצע במסגרת מחלקות פסיכיאטריות רגילות. האישה עם פסיכוזה לאחר לידה נמצאת בדרך כלל במצב של אי שקט, של חוסר שינה של מספר ימים, ושל חוסר שתייה ואכילה בצורה מסודרת. לכן טיפול הרגעתי ועזרה לשינה מאוד חשובים בשלבים הראשונים של הטיפול. בנוסף צריך לדאוג לשתייה ואכילה מסודרת. התרופות של קבוצת הבנזודיאזפינים מסייעות להרגעה ולשינה חשובות בשלב זה של הטיפול. ברוב המצבים של פסיכוזה אחרי לידה נדרש להוסיף טיפול נוגד פסיכוזה בנוסף לטיפול הרגעתי. תרופות כמו זיפרקסה, סרוקואל, אריפלי ועוד מאוד מתאימות לשלב זה של הטיפול. במקרים מורכבים שלא מגיבים לתרופת הרגעה או לתרופות נוגדות פסיכוזה, נתן להפנות לטיפול בחשמל. טיפול זה יעיל מאוד ויכול להוביל להטבה מהירה בסימפטומים הפסיכוטיים, המאניים, או הדיכאוניים. הטיפול הפסיכוסוציאלי מאוד חשוב בהתייחסות לפסיכוזה אחר לידה. המשפחה ובן או בת הזוג של היולדת, זקוקים לתמיכה והסברים על טיב המחלה ועל הטיפול שניתן. למרות הקושי בשלבים הראשונים של הפסיכוזה, צריך לנסות ולקיים קשר בין האם והתינוק. יש לדאוג לחיזוק נוסף בקשר מיד עם שיפור המצב הקליני. אחרי השחרור מבית החולים יש צורך להמשיך בטיפול התמיכתי האישי. לעיתים קרובות רגשות אשמה חזקות מלוות את האם. טיפול תמיכתי יוכל לסייע להבנה שמדובר בתסמונת קלינית ולא ב"אימהות לקויה" של האם. הדרכה בסוגיית הסיכון להתקף חוזר בהיריון הבא נחוצה מאוד. המחלה נוטה להתפרץ אחרי הלידה הראשונה. נשים צריכות להיות ערות לסיכון זה ולקבל ייעוץ וטיפול בהריונות עתידיים

?מה הוא הטיפול מונע לפסיכוזה אחרי לידה?

כפי שכתבתי, פסיכוזה אחרי לידה הינה תופעה לא שכיחה לכן אין עבודות מבוקרות שבדקו מה הוא הטיפול המונע הרצוי. הטיפול המונע היום מתייחס לאבחנה הבסיסית של האישה. תרופות מייצבות מצב הרוח, במיוחד ליתיום, ניתנות כטיפול מונע לטווח ארוך. ליתיום תרופה מורכבת במובן של היריון והנקה. יש לשקול את הסיכונים של פסיכוזה לאחר לידה ביחס לתופעות הלוואי האפשריות של הליתיום. מאחר ורוב פסיכוזה אחרי לידה מאובחנת כחלק של מאניה דפרסיה, הטיפול המונע יתבסס על הטיפול המונע המומלץ למאניה דיפרסיה. תרופות נוגדות פסיכוזה, מייצבי מצב הרוח, וליתיום, הם טיפולים מרכזיים בשלב זה. יש לקחת בחשבון את רצונה של האישה להניק ולבחור תרופות מותרות בזמן הנקה

מי נמצא בקבוצת סיכון בפסיכוזה אחרי לידה?

הפסיכוזה אחרי לידה הינה תופעה לא שכיחה שמופיע באחוזים נמוכים של 1 ל 1000 לידות. נשים עם היסטוריה של מאניה דיפרסיה מסוג אחד, נשים שעבור פסיכוזה לאחר לידה בהיריון קודם, או נשים עם היסטוריה משפחתית של פסיכוזה אחרי לידה, נמצאות בסיכון מוגבר לתופעה. על נשים בקבוצות אלו להיות במעקב פסיכיאטרי מוקדם ככל שאפשר בזמן הריון ובמיוחד מיד אחרי הלידה

מקורות מידע

• Recognizing and Managing Postpartum Psychosis: A Clinical Guide for Obstetric Providers. Osborne LM 2018
• Post-partum psychosis and its association with bipolar disorder in the UK: a case-control study using polygenic risk scores. Di Florio et al 2021
• Prevention of Infanticide and Suicide in the Postpartum Period—the Importance of Emergency Care. Luykx JJ et al 2019
• Post-partum psychosis: birth of a new disorder? The Lancet Psychiatry 2021

הפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים בזוגיות

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה שכיחה המאובחנת אצל כ-5% עד 7% מהילדים ובני הנוער, ובקרב המבוגרים שכיחותה עומדת על כ-3.5%. בעשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית במספר המבוגרים המאובחנים כבעלי הפרעות קשב וריכוז, אך רק אחד מתוך חמישה מבוגרים פונה לטיפול. הפרעות קשב וריכוז במבוגרים פוגעות באיכות החיים של אנשים רבים, והתסמינים המוכרים של ההפרעה פוגעים בתפקודי האדם ובמערכות היחסים הבינאישיות שלו, בדגש על זוגיות. חשוב לזכור כי זוגיות ארוכת טווח אינה מבוססת רק על אהבה, אינטימיות ותשוקה, היא תלויה בראש ובראשונה במערכת היחסים בין שני אנשים בוגרים וביכולת שלהם לעבוד כצוות, לנהל חיי שגרה ומשפחה ולהתמודד עם אתגרים שונים בחייהם. מחקרים חדשים בדקו כיצד מבוגרים המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז מנהלים את הזוגיות שלהם, אילו תסמינים משפיעים על מערכות יחסים בין מבוגרים וכיצד ניתן לסייע לבני הזוג להתמודד עם תסמיני ומורכבות ההפרעה.

מהן ההשפעות המרכזיות של הפרעות קשב וריכוז בפן הזוגי

הפרעות אלו הן תופעה נוירו-פסיכיאטרית, לרוב הן נובעות כתוצאה מגנטיקה, ויש תסמינים מוכרים המאפשרים למומחים לאבחן את הבעיה ולהתאים טיפול. אם אדם מבוגר המנהל זוגיות סובל מהפרעות קשב וריכוז הוא עשוי להתקשות במערכת יחסים ארוכת טווח בגלל תסמינים כמו בעיות קשב, קשיי ריכוז, חיפוש תמידי אחר ריגושים, התפרצויות זעם, חוסר יכולת להתארגן, טעויות בביצוע פעולות פשוטות ויומיומיות, הימנעות ממטלות הדורשות ריכוז, הסחות דעת, מחשבות נודדות, קושי להתחיל ולסיים פרויקטים שונים ועוד. הפסיכולוג האמריקני הידוע רוברט סטרנברג טען כי זוגיות טובה מושפעת משלושה גורמים עיקריים: אינטימיות, תשוקה ומחויבות. מבוגרים הסובלים מהתופעה מתקשים לשמור על הגורמים החשובים והנחוצים לזוגיות טובה לאורך זמן, לכן בן או בת הזוג מתוסכלים מהמצב, עם הזמן מתפתחים כעסים בין בני הזוג והם נקלעים למעגל יחסים רעוע ושלילי. יחד עם זאת, אין צורך להתייאש ולהרים ידיים מאחר ויש פתרונות איכותיים לבעיה וניתן לסייע לזוגות מבוגרים שאחד מהם לפחות סובל מהפרעות קשב וריכוז.

סימפטומים התנהגותיים של הפרעות קשב וריכוז בפן הזוגי

הפרעות קשב וריכוז במבוגרים משפיעות באופנים רבים על חיי האדם בכלל, ועל הזוגיות שלו בפרט. מבוגרים מתקשים להתמקד בפעולות שגרתיות ובביצוע משימות ועבודות יומיומיות, הם זקוקים לריגושים כל הזמן לכן במצבים מסוימים הם מחפשים את הריגושים מחוץ לזוגיות וכך הם מזניחים את בן/בת הזוג ושאר בני המשפחה. הסימפטומים העיקריים בפן הזוגי הם:

• קושי בניהול זמן הגורר לא פעם ויכוחים ויוצר מתח בין בני הזוג.
• קושי להקשיב לבן הזוג האחר והתפרצות לדבריו.
• חוסר תיאום בשעות הפעילות של בני הזוג היוצר מתח וגורם להפרעה למנוחת בן הזוג שהולך לישון מוקדם.
• מחשבות נודדות הגורמות למתח רב ולאי הבנה בזוגיות.
• נטייה לאבד עניין ביחסי מין.
• חיפוש ריגושים מחוץ לבית ולזוגיות.
• בידוד חברתי הגורם למתח בזוגיות.
• מצבי רוח משתנים.
• האשמה עצמית, שנאה עצמית ודימוי עצמי נמוך.
• נטייה להתעצבן מהר ובאופן מוגזם.
• מחשבות שליליות.
• קושי בהשהיית תגובה, אימפולסיביות והתפרצויות זעם פתאומיות.
• קושי בתפקוד חברתי כאשר מגיעים חברים וקרובי משפחה לביקור או בזמן אירוח.

בני הזוג של מבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז מתמודדים עם זוגיות מורכבת ולא מעט מתח וקשיים בחיים המשותפים. קשה לחיות לצדו של אדם הסובל מהפרעות קשב וריכוז, לדוגמה בן/בת הזוג עשוי לסבול מחוסר רצון של בן הזוג עם הפרעת קשב וריכוז לצאת לבילוי משותף, לעבוד על האינטימיות, לנהל יחסים מיניים תקינים ומהנים לאורך זמן, לגדל יחד את הילדים, לבצע פעולות שגרתיות יחד, ובמצבי לחץ מתגלים לא מעט קשיים בזוגיות. בנוסף, חוסר היכולת להתמודד עם שעמום, החיפוש התמידי אחר ריגושים והמחשבות הנודדות, כל אלו ועוד משפיעים לרעה על הזוגיות, והתוצאה לרוב היא תסכול רב, כעס עצום ורגשות אשמה.

לא צריך לוותר – יש טיפולים מצוינים

הטיפול המומלץ כיום למבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז הוא טיפול משולב הכולל פסיכותרפיה ותרופות. הטיפול התרופתי נועד לשפר את היכולות התפקודיות של המבוגר המאובחן בהפרעות קשב וריכוז, והטיפול הפסיכותרפי נועד לסייע לאדם ולשפר את איכות חייו, ובפן הזוגי הטיפול המקצועי מפחית מתחים, יוצר תקשורת פתוחה ובריאה בין בני הזוג ומאפשר להם להתמודד טוב יותר עם הסיטואציה. חשוב לציין כי מודעות ואבחון מקצועי של הפרעות קשב וריכוז מהווים את השלב הראשון בהתמודדות נכונה עם הבעיה ותסמיניה. לאחר אבחון הנעשה על ידי פסיכיאטר מנוסה שוללים מצבים נפשיים אחרים העשויים לגרום לעצבנות יתר, למתח, לחרדה ולדיכאון, ומתאימים טיפול משולב וממוקד בהפרעה, תוך התייחסות לבעיות שנוצרו בזוגיות. בן הזוג יכול להשתתף בשיחות עם הפסיכיאטר, כך בני הזוג יכולים לאתר ולמצוא פתרונות משותפים לבעיות הזוגיות שלהם, לגלות סובלנות זה כלפי האחר, ליזום פעילויות שוברות שגרה לשיפור מערכת היחסים, כולל היחסים המיניים והאינטימיים, להפחית מתח בבית, לשפר משמעותית את התקשורת ולתפקד טוב יותר יחדיו.  

הפרעה ביפולרית - אבחון וטיפול

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

נושאים עיקריים למאמר

• תסמינים הקליניים והאבחנות של הפרעה הביפולרית
• מה הם הסיבות להפרעה הביפולרית?
• מה הם דרכי הטיפול?
• מה ההבדל בין מאניה להיפו מאניה?

הפרעה ביפולרית הינה האבחנה החדשה שמאגדת בתוכה האבחנות הקודמות של מאניה דפרסיה והפרעה דו-קוטבית השם בעברית. השם ביפולרי מתאר את שני הקטבים המנוגדים של התסמונת במצב הרוח וההתנהגות, בקוטב אחד נמצאת המניה או היפו מניה, ובקוטב השני נמצא הדיכאון. ההפרעה הביפולרית מוגדרת כתנודות במצב הרוח ממרומם עד מרומם מאוד (מניה או היפו מאניה) שלפעמים הוא גם עם מאפיינים פסיכוטיים (מחשבות גדלות קיצוניות) ותקופות של מצב רוח דיכאוני עד דיכאוני מאוד שיכול להיות גם פסיכוטי ( ייאוש קיצוני עד כדי שכנוע שאין לרופאים יכולת לעזור לאדם החולה). בתקופות שבין הגלים במצב הרוח ההתנהגות יכולה להיות רגילה לחלוטין. השכיחות של התסמונת הביפולרית הינה של3-4% באוכלוסייה. כ-0.5-1% שייכים להפרעה ביפולרית מסוג 1, ו 2-3% להפרעה הביפולרית מסוג 2. התסמונת מתפרצת בדרך כלל בגילאים 15-25. נשים וגברים סובלים באותה שכיחות, יתכן ונשים יותר מהיפו מאניה. התסמונת הביפולרית היא בין 20 התסמונות הראשונות הגורמות לפגיעה תפקודית משמעותית באוכלוסיית העולם.

תסמינים הקליניים והאבחנות של הפרעה הביפולרית

ההפרעה מופיעה בגיל ההתבגרות או בשנות ה – 20 ולעיתים עשויה להופיע בשנות הילדות. החולים בפרעה ביפולרית מתארים את חייהם לפני התפרצות המחלה, כמלאים תגובות רגשיות עוצמתיות ואי יציבות התנהגותית. תנודתיות רגשית משמעותית, חוסר משמעת, נטייה לדכדוך, התנהגות מינית מתירנית מוקדמת ושימוש בקנאביס. מחקרים מראים שבהפרעה ביפולרית יש קשר גנטי גבוה כלומר בהיסטוריה משפחתית הסבירות שקרוב משפחה לוקה במחלה גבוה. ההפרעה הביפולרית יכולה להתחיל בסימפטומים של דיכאון או בהתפרצות של מאניה או היפו מאניה. לפעמים זה מתחיל בדיכאון אחרי הלידה או כמאניה אחרי הלידה. היכנסו למידע על טיפול בדיכאון אחרי לידה :הסוגים הקליניים של ההפרעה הביפולארית הם: הפרעה ביפולרית מסוג אחד ( Bipolar disorder type1) . הפרעה זאת מאופיינת על ידי הופעה של גלים מאניים. הגלים המאניים בעוצמה גבוה מאוד לפעמים עם מחשבות שווא או הלוצינציות (הזיות) של גדלות ויכולות מיוחדים. האדם החולה כמעט ולא יישן, נמצא בפעילות מוגברת עם מצב רוח מרומם או תוקפני. לרוב מצבים אלו דורשים טיפול במסגרת אשפוז. לעיתים המטופל לא מסכים לטיפול ויש צורך באשפוז בכפייה. בנוסף המטופל סובל מגלים של דיכאון שיכולים להיות בעצמות שונות. בדיכאון יכולים להופיע מחשבות לא מציאותיות או הלוצינציות בתחומים של אשמה או חוסר תקוה. מקרה קליני לדוגמא: אדם שסובל מגלים של מאניה ושל דפרסיה שנים רבות, מחליט בעיצומו של גל מאני להזמין קבוצה גדולה של חברים למלון יוקרתי מחוץ לעיר לחופשה בת שבוע. רק פעולה זריזה של אחותו, שמודעת למחלה, מנעה הוצעה של מאות אלפי שקלים. אותו אדם בתקופה של דיכאון פסיכוטי הרגיש כ"כ אשם במעשיו שדקר את עצמו בביטנו. אחרי טיפול כירורגי דחוף אושפז בכפייה וטופל בנזעי חשמל (ECT). הפרעה ביפולרית מסוג 2 (Bipolar Disorder type 2). בהפרעה הביפולרית מסוג 2 הגלים של מצב הרוח המרומם או הכעסני הם מתונים יותר ולרוב המטופל לא נזקק לאשפוז. גלי הדיכאון גם מתונים יותר אבל עדיין יכולים לכלול מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים. ההגדרה של היפו מאניה מתייחסת למצב מתון יותר מהמאניה הסוערת. מקרה קליני לדוגמא: אישה בת 35 סוכנת נדלן בתקופות של היפומאניה הייתה מצליחה למכור את מלאי הדירות שברשותה. מצב רוחה המוגבר והביטחון העצמי הגבוה עזרו לה לשכנע אנשים לקנות את היצע הדירות, ולעומת זאת, בתקופות של דיכאון לא יכלה אפילו לענות לטלפון ולמשך חודשים ארוכים שכבה במיטה וכמעט לא עשית דבר.

מה הם הסיבות להפרעה הביפולרית?

גורמי הסיכון להפרעה הביפולרית הם רבים. בדרך כלל המטופלים מתארים מצבי סטרס רבים סביב הגלים הראשוניים של ההפרעה. בהמשך החיים הגלים יכולים להתחיל גם ללא סטרס מיוחד. גורמי הסיכון להפרעה הביפולרית מחולקים לגורמים סביבתיים וגורמים ביולוגים. הגורמים הביולוגיים תמיד הם המרכזיים להפרעה. הגורמים הסביבתיים יכולים להשפיע על גיל ההתחלה ועל תדירות ההתקפים. גורמים סביבתיים חיוביים נחשבים לממתנים את מהלך ההפרעה הביפולרית. גורמים סביבתיים:

• קשיים בזמן היריון בצורה של תסמינים פסיכיאטריים, תזונה לא נכונה, מחלות של האם, מומים מולדים, או קשיים בלידה, הם גורמי סיכון לאם ולתינוק.
• קשיים בזוגיות ובהורות של ההורים.
• התפתחות לקויה של התינוק במובן של הפרעות סביבתיות, בלימודים, או אישיות.
• שימוש בסמים או אלכוהול כבר בגילאים צעירים.
• התחלה של פעילות מינית בגילאים צעירים.
• קשיים התפתחותיים וסביבתיים של הילד.
• טראומות כלכליות, פסיכולוגיות, פיזיות, או מיניות.

גורמים ביולוגיים: מחקרים רבים מרחיבים את ההבנה על הביולוגיה של ההפרעה הביפולרית והובילו לפיתוח טיפולים חדשים. עדיין הביולוגיה המדויקת לא ידועה שאלות כמו מה הם הגורמים הגנטיים אחראיים על ההפרעה ומה קובע שההפרעה תהיה מסוג 1 או מסוג 2 אין תשובות חד משמעיות. נחלק את הגורמים הביולוגים להפרעה הביפולרית למספר גורמים: גורמים גנטיים. ההפרעה הביפולרית ידועה כבעלת קווים משפחתיים מובהקים. התורשה הגנטית ( נובעת ממחקרים של משפחות עם ההפרעה ביפולרית, או מחקרים של תאומים) גבוהות. המחקרים שציינו מראים שעד 60% של הצאצאים של אדם הלוקה בהפרעה נמצאים בסיכון לחלות בהפרעה ביפולרית. ממצא מעניין הוא שכנראה התורשה היא ספציפית לסוג ההפרעה. אם קיימת היסטוריה של הפרעה ביפולרית מסוג 1 השרשרת המשפחתית תישאר בתחום של ההפרעה מסוג 1. ממצאים של גנטיקה תפקודית. כל פעולה בגוף האדם נמצאת בשליטה גנטית. הפעלה של שרשראות של גנים קובעת את התפקוד של העברים השונים ושל המוח. מספר דוגמאות שימחישו עובדה זו: יצירת סרוטונין במוח, הזיכרון, החשיבה האנושית, והרגשות, כאשר גן מהשרשרת הזאת מתפקד בצורה לקויה הפעולה שתחת שליטת אותה שרשרת לוקה בחסר. כך נוצרים הסימפטומים השונים במוח. אובחנו עד עכשיו מעל 100 פגמים בשרשראות הגנטיות בהפרעה הביפולרית. עדיין ההבנה איך אפשר לטפל בליקויים אלו נמצאת בהתפתחות ראשונית. פגמים אנטומיים ותפקודיים במוח. ידוע שבסובלים מהפרעה ביפולרית החיבורים שבין אזורים של הקורטקס והגרעינים העמוקים של המוח נוצרו שונה מחיבורים של אדם שלא סובל מהפרעה ביפולרית. גם התגובות הפיזיולוגיות של אזורים כמו האמיגדלה והגרעין בשם קאודט, שונים וחדים יותר אצל סובלים מהפרעה ביפולרית. שינויים בתהליכים הכימיים במוח. מוח האדם דומה לתעשייה אלכטרוכימית, שמופעלת על ידי יצירת חשמל בין התאים דרך הפרשה של מוליכים עצביים. שינויים בריכוזים של אותם מוליכים (אדרנלין, סררוטונין, דופמין, גלוטמט, ועוד) מוכרים במוח של מטופלים עם הפרעה ביפולרית.  

מה הם דרכי הטיפול?

טיפול בהפרעה ביפולרית ייחודי מאחר והוא דורש התייחסות לשלבים השונים של המחלה, הדיכאון, מאניה, היפו מאניה, ושלב האיזון. הטיפולים המוצלחים אמורים למנוע את הגלים הקליניים ולהאריך עד כמה שניתן את שלב האיזון הקליני. מטרה זאת מושגת על ידי טיפול משולב הדורש מתן תרופות שונות לשלבים השונים. כמו כן רצוי ללוות את הטיפול התרופתי עם טיפול שיחתי-פסיכותרפיה. בפסיכותרפיה של ההפרעה הביפולרית חייב לכלול שלב חינוכי עבור המטופל, משפחתו וילדיו. טיפול בגל המאני. בטיפול בגל המאני יש לשקול את חומרת התופעה והאם האדם זקוק לאשפוז, כפוי או מרצון, האם המאניה היא פסיכוטית, רמת המסוכנות אם קיימת, נכונות לקבלת טיפול תרופתי ומצב תזונתי ושינה של המטופל. לרוב הטיפול בשלב המאני מתבצע באשפוז. המטופל לרוב לא רואה צורך בטיפול ואשפוז ולכן מחויב בהוראת אשפוז כפוי. הטיפול התרופתי הראשוני יכלול בדרך כלל תרופות הרגעה ותרופות נוגדות פסיכוזה בדרך פומית או בזריקות. תרופות הרגעה כמו קלונקס או לוריוון ותרופות נוגדות הפסיכוזה, כמו ריספרדל, זיפרקסה, אריפלי, סרוקואל, רקסולתי, ריאגילה, קלופיקסול, ועוד. כבר בשלב המאני של הטיפול, צריך לשקול תוספת של תרופות מאזנות כמו ליתיום, דפלפט, טגרטול, ולמיקטל (תרופה זאת פחות מומלצת במצבים מאניים). כחלק מהטיפול של השלב המאני, רצוי להתחיל טיפול תומך נפשי, שנותן הסברים על הפעולות שננקטות, על המגבלות השונות על המטופל ועל העובדה שאלו דברים זמניים עד הרגעת המצב המאני. חשוב לערב את בני המשפחה בטיפול ולעדכן אותם על המתרחש עם המטופל ואפילו להפגיש בין המטופל והמשפחה בצורה מוגנת ומבוקרת. טיפול בגל ההיפומני. היפו מאניה היא לפי הגדרה פחות אקוטית מאשר המאניה, לכן אין צורך באשפוז והטיפול נעשה אמבולטורי במרפאות. הטיפול כולל תרופות דומות לאלו שמשתמשים בשלב המאני. במצבים מסוימים אפשר לטפל בהיפו מאניה רק עם תרופות מייצבות ולהמתין, עם השגחה, עד שתרופות אלו יתחילו לפעול. בדרך כלל לוקח בין 2-3 שבועות עד שתרופות אלו פעילות. לאחרונה נכנסו לשוק הישראלי תרופות חדשות שפועלות על קולטני דופמין (תרופות נוגדי פסיכוזה) כטיפול של ההיפו מאניה. תרופות אלו הן אריפלי, סרוקואל, רקסולתי ו ריאגילה. טיפול בגל הדיכאוני. בטיפול של השלב הדיכאוני יש לשקול האם החולה אובדני וזקוק להשגחה ואף אשפוז? האם קיימת פסיכוזה דיכאונית והחולה זקוק להשגחה ואשפוז? האם החולה סובל מהפרעה ביפולרית מסוג 1? מחקרים עדכניים מדגישים את הקושי הקיים בטיפול של הדיכאון בהפרעה ביפולרית. המחקרים משווים את ההשפעות של נוגדי הדיכאון השונים ומראים שלתרופות אלו השפעה חלקית בלבד. מנהל התרופות בארצות הברית (FDA) אישר עד היום רק את השילוב של פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה) עם אולמזפין (זיפרקסה, זאפה) כטיפול להפרעה ביפולרית בשלב הדיכאון. מחקרים עם תרופות נוגדות פסיכוזה כמו סרוקואל, לטודה, ריאגילה, ורקסולתי כן הראו השפעה קלינית מיטיבה על הדיכאון הביפולרי. חלק מתרופות אלו נמכרות בישראל. טיפולים נוספים כמו טיפול בגרייה מגנטית (DTMS), טיפול בגרייה חשמלית (ECT), וטיפול בקטמין מומלצים בטיפול הפרעה ביפולרית כאשר הדיכאון הינו עמיד לטיפולים אחרים. אפשר לקרוא על טיפולים אלו במאמרים נלווים באתר. טיפול החזקתי ומונע. הטיפול של הגלים של מאניה או של דיכאון בסופו של דבר עוזרים והגלים מתייצבים. התפקיד של טיפול החזקתי הוא למנוע הופעה של גלים חוזרים. צריך לזכור שכפי שהגלים עוברים הם יכולים גם לחזור. הדרך לשנות את הציקליות היא דרך טיפול מונע. בטיפול המונע מתעוררות שאלות רבות:

1. איזה תרופות עדיפות?
2. לכמה זמן לטפל. האם הטיפול הוא לכל החיים?
3. מה עושים בתקופות היריון והנקה?

הסוגיות שהזכרתי חשובות מאוד לדיון עם המטופל ומשפחתו. התרופות בשימוש בשלב החזקתי והמונע הן תרופות מייצבות מצב רוח (כמו ליטיום, דפלפט, טגרטול, ולמיקטל), תרופות נודגות פסיכוזה (כמו זיפרקסה, ריספרדל, סרוקואל, אריפלי, רקסולתי, ריאגילה), ולפעמים גם תרופות נוגדות דיכאון. לפעמים משתמשים גם בתרופות נוגדות פסיכוזה בצורה של זריקות פעם בשבועיים עד פעם בחודש. אין תשובה חד משמעית כמה זמן צריך אדם להמשיך עם הטיפול התרופתי? שיקולים כמו גיל, כמות ועצמת ההתקפים, התדירות שלהם, עד כמה ההתקפים פוגעים באיכות החיים, הופעת של מחשבות ומעשים אובדניים, תופעות לוואי של הטיפול, ורצון המטופל, קובעים את המהלך הטיפול. מאוד חשוב לנסות ולמנוע חזרה של ההתקפים של המחלה. ריבוי התקפים יכול להוביל למחלה קשה יותר לצורך בטיפול מורכב יותר. לכן ברוב המקרים של הפרעה ביפולרית בתדירות גבוה אני ממליץ על טיפול קבוע לאורך שנים. תקופות היריון והנקה דורשות התייחסות מיוחדת. לא ניתן במאמר זה להתייחס לסוגיות הספציפיות של היריון והנקה, אני ממליץ לכל אישה שמעוניינת להיכנס להיריון ומטופלת עקב הפרעה ביפולרית להיוועץ עם הפסיכיאטר המטפל ועם המכון לייעוץ תרופתי בזמן היריון שקיים במספר בתי חולים וקופות בארץ.

מה ההבדל בין מאניה להיפו מאניה?

המילה מאניה מתייחסת למצב החמור יותר של ההפרעה הביפולרית. המטופל במאניה נמצא במצב מרומם מאוד או כעסני מאוד. האדם החולה לא נתון להיגיון רגיל, ותוכן החשיבה שלו גרנדיוזי ולרוב פסיכוטי ועלול להיות מסוכן לעצמו ולסביבה. הוא חושב שהוא דמות מיוחדת, שנבחר לתפקיד מיוחד ושיש לו כוחות על, הוא לא זקוק לשינה ועוסק בפעילות נמרצת, ההתנהגות היא חסרת שיפוט ואף עלולה להיות מסוכנת. לדוגמא מטופל שבטוח שמקבל מסרים מאלוהים דרך המדיה או מטופל שהחליט שאישיות ציבורית עשתה פשע והוא מפרסם ברשתות החברתיות סיפורים אודות הדמות הציבורית או מטופל שמבזבז כספים שלא קיימים ברשותו ואף התנהגות מינית מתירנית שעלולה לסכן אותו. המילה היפו מאניה מגדירה מצב רוח מרומם או כעסני בדרגה מתונה יותר ולא פסיכוטית. האדם נמצא בתקופה שיכולה להיות פורייה עבורו הוא חש אנרגיה גבוהה מהרגיל אבל לא בעוצמה של אדם השרוי במאניה. הוא יכול להיות גם כעסני אבל לא מסוכן. הקשר בין הפרעה ביפולרית ואובדנות לא מעט אנשים עם הפרעה ביפולרית ניסו והצליחו להתאבד. מספיק לעשות חיפוש בגוגל בנושא של הפרעה ביפולרית ואובדנות כדי למצוא שמות כמו קורט קובין ורובין וויליאמס. הסיכון לפי מחקרים בין 25-50% מהסובלים מהפרעה ביפולרית ינסו להתאבד לפחות פעם אחת בחיים שלהם ו 8-19% יצליחו בניסיון. לכן קיימת חשיבות גדולה, במיוחד במצבים המורכבים של ההפרעה שהמטפלים והמשפחות של המטופל יהיו ערים לסיכון זה ויגיבו במהירות במידה והוא מופיע. אין ספק שטיפול מתאים לאורך שנים, כולל טיפולים פסיכותרפיים, מקטנים משמעותית סיכון זה. סיכום הפרעה ביפולרית שכיחה באוכלוסייה. היא פוגעת ביכולת להשתלב חברתית ותעסוקתית ויכולה להוביל לאשפוז, ואובדנות. מאוד חשוב לעשות אבחון וטיפול מוקדם כדי למנוע את נזקי המחלה הלא מאובחנת. מקורות: Biological hypotheses and biomarkers of bipolar disorder Sigitova, et al Psychiatry and Clinical Neurosciences 2017 Genome-wide association study identifies 30 Loci Associated with Bipolar Disorder. Multiple authors. Nat Genet. 2019 May Bipolar Disorder Carvalho et al. New England J of Med 2020 Recurrence of Mania or Depression Among Adult Bipolar Patients Who Continued Using Lithium. A Single-group Summary Meta-analysis of Randomized Trials. Kishi et al. J of Clin Psychopharm 2020 5. Suicide in bipolar disorder: a review. Latalova et al. J. Psychiatr Danub 2014

סכיזופרניה פרנואידית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

בסרט "חסד מופלא" מתואר סיפור חייו של בריאן וילסון, הסולן האגדי של להקת הביץ' בויז. וילסון מגדולי המוזיקאים של המאה ה – 20 אובחן כסובל ממחלת הסכיזופרניה הפרנואידית ונזקק לטיפול והשגחה שנים רבות. הוא היה הדמות המרכזית בלהקה סיפור חייו רצוף טרגדיות ואסונות. הוא התמכר לסמים קשים. למרות חזונו המוסיקלי ב – 1967 בריאן וילסון מתמוטט ומצבו הנפשי התדרדר, הוא פורש בשיא, שוקע בדכדוך, מפסיק לכתוב שירים ונמצא בסוג של חידלון קיומי. רק בסוף שנות ה – 80 וילסון חוזר לפעילות מוסיקלית ומוציא אלבום סולו ראשון, מתחתן בשנית ומצליח לשקם את חייו האישיים. סכיזופרניה פרנואידית הינה חלק מהסוגים הקליניים של מחלת הסכיזופרניה. כבר בתחילת המאה ה 20, קרפלין (KRAEPELIN), אחד מאבות הפסיכיאטריה המודרנית, תיאר את הסימפטומים הקלסיים של המחלה.

סימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית

התסמינים של סכיזופרניה פרנואידית מתייחסים למצב קליני בו מתקיימים 2 או יותר מהתסמינים הבאים למשך חודש אחד לפחות. והם:

1. דלוזיות – סוג של הפרעה בתוכן החשיבה, מחשבות ואמונות שווא שאינם תואמות למציאות כמו ייחוס לכוחות על אנושיים, שהמחשבות נשלטות על ידי גורמים חיצוניים.
2. הלוצינציות - עיוות חושים, כמו קולות, מראות, ריחות, ותחושות בגוף, ללא גירוי חיצוני ושלא קיימים במציאות.
3. דיבור לא מאורגן (רפיון אסוציאטיבי) – דבריו של החולה לא נשמעים הגיוניים.
4. התנהגות לא מאורגנת או קטטונית.
5. נוכחות של סימפטומים שליליים כגון ירידה בביטויים רגשיים, חוסר עניין, חוסר מוטיבציה, חוסר תגובתיות, חוסר תנועה ואפתיה.

בסכיזופרניה פרנואידית הדלוזיות והלוצינציות הן עם תוכן רדיפתי, האדם משוכנע שעוקבים אחריו, רוצים לפגוע בו . תוכן זה יכול להופיע כדלוזיה (מחשבה מעוותת) או הלוצינציה (קול מאיים או קול ביקורתי). דרך נוספת לחלוקה של הסימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית היא לסימפטומים חיוביים (דלוזיות, הלוצינציות, הפרעות התנהגותיות או של הדיבור) וסימפטומים שליליים (קהות רגשית, תגובות רגשיות בלתי הולמות).

1. הדוגמאות הקליניות של דלוזיות רדיפה או של הלוצינציות עם תוכן רדיפתי הן רבות. אתייחס למספר מקרים קליניים: לאחרונה נפגשתי עם מטופל צעיר המשוכנע שבני משפחתו רוצים לפגוע בו ועליו להתגונן מפניהם. כאשר נשאל איך הוא יודע את זה הוא מתאר מצבים רבים בהם הוא רואה פריצות לבית שלו, למחשב שלו, ולטלפון הסלולרי שלו. הוא משוכנע שמדובר באביו ומזהה סימנים לפריצות. כאשר נשאל אי אלו סימנים הוא מזהה מתאר שריטות בדלת כניסה לבית, שינוי בטמפרטורה של הטלפון הסלולרי, ותפקוד שונה של המחשב. שותפו לחיים שולל שדברים אלו מתרחשים.
2. אדם שמנתק את החשמל של הבית אחרי שראה ניידת של חברת החשמל עובדת על עמוד חשמל שליד ביתו. בהמשך הימים הוא הוא חש (הלוצינציות) שינויים בתחושות גופו ומאמין שחברת החשמל שינתה את זרם החשמל בביתו כדי להשפיע על מחשבותיו. הוא גם מאמין שהמים בביתו מורעלים ולכן לא שותה מים מהברז.
3. אדם שמאמין שאחרים יכולים לקרוא את מחשבותיו כאשר מביטים בעינייו והוא מאמין ברעיון שדרך העיניים שלו הוא יכול להשפיע על הלך המחשבות של אחרים. לעיתים קרובות מפסיק לצאת מהבית מאחר והמבטים של אחרים גורמים לו לחשוב שהוא בסכנה קיומית ועליו להישאר בביתו.

איך מאבחנים סכיזופרניה פרנואידית?

הבדיקה הקלינית קובעת. השכיחות של מחלת הסכיזופרניה באוכלוסייה היא של 1%, לרוב סכיזופרניה היא מסוג רדיפתי או פרנואידי. סכיזופרניה פרנואידית הינה מחלה שמתפרצת בדרך כלל בגיל ההתבגרות, לפעמים בצורה הדרגתית ולפעמים בצורה פתאומית ללא סימנים מקדימים. מטופלים הסובלים מסכיזופרניה פרנואידית נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות. התובנה של המטופל על היותו חולה במחלה מסוג הסכיזופרניה פרנואידית היא פקטור בעליית מקרי התאבדות. חולים עם סכיזופרניה פרנואידית נפטרים כעשור מוקדם יותר מהאוכלוסייה הכללית, בין הגורמים לתמותה מוקדמת אצל מטופלים עם סכיזופרניה אפשר לכלול הפרעות מטבוליות כמו סוכרת ועלייה בריכוז השומנים בדם, עודף משקל, עישון, יתר לחץ דם ואורך חיים עם מעט פעילות פיזית. מוזמנים לקרוא מאמר נוסף של פרופסור גרינהאוס על דרכי טיפול בסכיזופרניה עובדות על סכיזופרניה פרנואידית:

1. היסטוריה של קשיים כמו זיהומים ותת תזונה של האם, בזמן ההיריון עם המטופל.
2. היסטוריה משפחתית של סכיזופרניה וסכיזופרניה פרנואידית.
3. השפעה גנטית על המחלה. זוהו עד עשיו כ-100 גנים המעורבים בגנטיקה של מחלת סכיזופרניה פרנואידית, לכן המחלה נקראת פולי-גנטית. כל גן הינו בעל השפעה מסוימת על התפתחות המחלה.
4. בדיקות קוגנטיביות של מטופלים בסיכון לפתח את המחלה מגלה ליקויים מסוימים כבר בגילאים צעירים. למטופלים אלו הישגים נמוכים יותר בלימודים ומתקשים להשלים לימודים מקצועיים.
5. שימוש בסמים, כולל קנאביס, בגילאים מוקדמים מגדיל משמעותית את הסיכוי לפתח את מחלת הסכיזופרניה הפרנואידית..

מאפיינים נוספים של סכיזופרניה פרנואידית

סכיזופרניה פרנואידית מאופיינת על ידי סימפטומים שליליים וסימפטומים חיוביים. הסימפטומים השליליים מופעים מוקדם יותר בחיים והם מתאפיינים בירידה בתפקוד הקוגניטיבי, בנטייה להסתגרות, ובקשיים בתפקיד היום יומי. הסימפטומים השליליים נוכחים גם אחרי הגל הפסיכוטי ומקשים על הטיפול והשיקום של המטופל. הסימפטומים השליליים מהווים אתגר טיפולי ייחודי מאחר והם לא מגיבים טוב לטיפולים הקיימים היום. הסימפטומים החיוביים הם אלו שלרוב מביאים את המטופלים לטיפול וגם לאשפוז. בסכיזופרניה פרנואידית הסימפטומים כוללים דלוזיות והלוצינציות עם תוכן רדיפתי. המטופל יכול להגיב לסימפטומים אלו עם תגובה רגשית משמעותית ואף להרגיש מאויים. מצבים אלו יכולים להוביל לאי שקט ותוקפנות, הדורשים אשפוז ואף אשפוז כפוי כדי להגן על המטופל ועל הסביבה שלו, ולסייע בטיפול. לעיתים קרובות מופיע אצל חולים עם סכיזופרניה פרנואידית דבר שנקרא "שלילת המחלה". המטופל משוכנע שהמחשבות שלו והתחושות שלו אמיתיות ולא מוכן לקבל שאלו דברים פרי הפעילות הלא תקינה של המוח. לדוגמא, החולה שחשב שהוא יכול דרך המבט להשפיע, ושמשפיעים עליו, היה משוכנע שהדבר נכון וניהל אורך חיים בהתאם לתחושות אלו. שלילת המחלה מהווה אתגר טיפולי משמעותי. לא מעט פעמים אני נשאל מה עושים עם מטופל הסובל מסכיזופרניה פרנואידית שלא מאמין שהוא חולה ומסרב לכל טיפול? המשפחות סופגות את הקושי של המחלה ומוצאות את עצמן חסרי יכולת להקל את הסבל של המטופל ושלהם. החוק הישראלי מאוד ברור בתחום של הטיפול ללא הסכמה. החוק קובע שאפשר לאשפז נגד רצון המטופל רק אם החולה מסוכן לעצמו או לסביבה והוא שרוי במצב פסיכוטי. האשפוז הכפוי לא תמיד פותר את הבעיה לטווח ארוך. אחרי השחרור מאשפוז החולה יכול להמשיך באמונתו ולסרב טיפול. ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי אחרי אשפוז כפוי יכול לתת פתרון מסוים, לא תמיד משולם. כפי שמתרחש עם המחלות של מצב הרוח (דיכאון ומאניה) סכיזופרניה פרנואידית מתאפיינת במשברים חוזרים במהלך החיים. גל פסיכוטי יחיד הוא נדיר. לרוב, ולמרות הטיפול, יש גלים חוזרים של המחלה. ריבוי התקפים מגביר את הסיכוי שהסימפטומים השליליים יחמירו.

סכיזופרניה פראנואידית והשימוש בקנאביס

המעשנים מגיל מוקדם חשופים לסיכון גבוה יותר לחלות בסכיזופרניה קנאביס על צורותיו השונות הוא היום סם מאוד פופולרי וברוב מדינות העולם עובר לגליזציה מהירה. יש מקומות בעולם שאפשר לרכוש תכשירי קנאביס ישירות ממכונה ברחוב כפי שרוכשים בקבוק שתייה. התחושה בקהל הרחב היא שקנאביס חומר ללא סיכונים ו יכול להיות טיפול כמעט לכל הפרעה גופנית ונפשית. מחקרים אפידמיולוגים מראים שהתחלת השימוש בקנאביס מופיע היום בגילאים מוקדמים יותר מאשר בעבר. הקשר האפשרי שבין סכיזופרניה פרנואידית והשימוש בקנאביס נחקר על ידי פטל ושותפיו (Patel et al). ב- 2020 חוקרים אלו פרסמו מאמר סקירה על כל העבודות המדעיות שהתייחסו להשפעות הקנביס, בכל צורותיו, על התפרצות מחלת הסכיזופרניה כולל על סכיזופרניה פרנואידית, ועל השפעת המשך השימוש בסם על מהלך המחלה. החוקרים התייחסו לשני המרכיבים המרכזיים של הקנאביס THC וCBD. המסקנה של החוקרים הייתה ברורה. השימוש בקנאביס הינו גורם מזרז את התפרצות הפסיכוזה והוא גם גורם להחמרת מהלך המחלה. הם סיכמו שהחלק המזיק יותר בקנאביס הוא ה ,THC שהוא הגורם עם השפעה פסיכודלית. מאמרים נוספים מתייחסים לקשר שבין עישון מוקדם של קנאביס ושינויים בהתפתחות של מערכת העצבים המרכזית. אלבאו ושותפיו (Albaugh et al ) התייחסו ב 2021 לקשר שבין שימוש בקנאביס והתפתחות של אזורים במוח שעשירים בקולטנים לסם. הם זיהו שלמשתמשי קנאביס התפתחות מוחית שונה. המשמעות הקלינית של השינוי הזה עומד היום במרכז המחקר. המציאות בשטח משקפת את תוצאות המחקר. קלינאים מודעים לעובדה שמתבגרים ואנשים צעירים רגישים להשפעת הקנאביס. השימוש הנרחב היום של הצעירים יכול להשפיע על שכיחות הפסיכוזות ועל שכיחות הסכיזופרניה הפרנואידית. כמו כן, המשתמשים יכולים להתקשות בתהליך השיקום לאחר הגל הפסיכוטי במסגרות חינוכיות.

דרכי טיפול בסכיזופרניה פרנואידית

הטיפול בסכיזופרניה פרנואידית בפרט, כולל מספר אפיקים. אפיקים אלו כוללים: טיפול במשבר פסיכוטי חריף סכיזופרניה פרנואידית יכולה להתפתח כתהליך זחלני הדרגתי המתגבר לאורך חודשים ולפעמים שנים, או כמשבר חריף עם הופעה של סימפטומים אקוטיים. בזמן המשבר החריף יש להחליט על המסגרת המתאימה לטיפול, האם אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי (מחלקה סגורה או פתוחה)? אשפוז מרצון או אשפוז כפוי?האם המטופל מסכן את עצמו או את בסביבתו? בזמן המשבר החריף יש צורך בטיפול תרופתי, לפעמים בטיפול תרופתי אינטנסיבי דרך הפה או בזריקות. במאמר נוסף (קישור) אתייחס לתרופות בטיפול של ההתקף הפסיכוטי . טיפול לאחר המשבר החריף לרוב אחרי משבר פסיכוטי חריף יש צורך ליטול את הטיפול התרופתי (טיפול החזקתי או מונע) לתקופה ממושכת. בקהילה הפסיכיאטרית יש דיון מקצועי סביב השאלה לכמה זמן יש להמשיך את הטיפול התרופתי אחרי ההבראה של המצב החריף? האם שנה של טיפול מספיקה או האם יש צורך בטיפול לאורך מספר שנים? אין תשובה אחידה לשאלה ונקודות כמו אורך המשבר הפסיכוטי, מספר הגלים מהם סבל המטופל, הסיכון של אובדנות או תוקפנות בזמן ההתקף החריף, עד כמה השיפור הוא מהותי, והאם יש תופעות לוואי לטיפול?. קיימת הסכמה רחבה בין החוקרים שצריך לנסות למצוא את ה "מנון המינימלי שיש לו השפעה טיפולית רחבה". הטיפול הפסיכותרפי בטיפול פסיכותרפי בסכיזופרניה פרנואידית קיים אתגר של יצירת קשר עם המטופל, ששרוי במצב פסיכוטי חריף ואינו פתוח ליצירה קשר טיפולי אישי. המטופל נזקק לתמיכה, עידוד, הסברים על הטיפול והנוכחות של המטפל מעודדת יצירת קשר, הקטנת תחושת הבדידות, שיתוף פעולה והסכמה לטיפול. הטיפול הרפואי מטופלים הסובלים מסכיזופרניה פרנואידית סובלים לעיתים קרובות ממצבים רפואיים משניים כמו השמנה, עישון סיגריות, יתר לחץ דם, שומנים בדם, העדר פעילות פיזית ועוד. הם חיים בממוצע כעשור פחות מהאוכלוסייה הכללית ואיכות החיים נפגעת משמעותית. שיפור במצב הרפואי יכול לשפר את הפרוגנוזה המסויגת הזאת. הטיפול הפסיכו חינוכי בהמשך לשלב החריף של המחלה המטופלים זקוקים להדרכה לטיב הסכיזופרניה הפרנואידית והסיכונים הטמונים בה, לתופעות הלוואי של התרופות, לסכנות הבריאותיות שהזכרנו. כמו כן, העבודה הטיפולית יכולה לסייע בשינוי סגנון חיים, לפיתוח דרכי חשיבה שונים ולהקטנת הטריגרים הנפשיים. טיפול מערכתי בני משפחה או קרובים שתומכים במטופל הם פקטור חשוב בטיפול. אחרי משבר חריף המשפחה יכולה לתת גב תומך, חברתי, כלכלי, ושיקומי. לעיתים יש צורך בעבודה טיפולית עם המשפחות לשם הבנה עמוקה יותר יש תהליכים פסיכולוגים מורכבים שמחמירים סטרס בתוך המשפחה או היחידה הזוגית. טיפול שיקומי חלק לא מבוטל של מטופלים שסבלו מגל חריף של סכיזופרניה פרנואידית לא חוזרים לרמה תפקודית שהייתה לפני המשבר. במדינת ישראל קיים חוק של שיקום חולי נפש שנותנת מעטפת טיפולית שיקומית רחבה. מעטפה זאת כוללת דיור מוגן, תמיכה כספית, תמיכה תעסוקתית, תמיכה בלימודים, ליווי טיפולי, מועדונים חברתיים, ועוד. הריון והנקה סכיזופרניה פרנואידית הינה מחלה שמתחילה בגילאים צעירים ותוקפת נשים וגברים בגיל הפוריות. אנשי מקצוע המטפלים במטופלים אלו חייבים להתייחס לנושאים כמו: השפעת הטיפול התרופתי על הריון ועל העובר, השפעת הטיפול התרופתי בהנקה, הגנטיקה של המחלה, היכולת של המטופל להיות הורה, ועוד.

לסיכום

סכיזופרניה פרנואידית הינה מחלות מורכבות שפוגעות באוכלוסייה רבה בעולם. רוב הסכיזופרניות הם מחלות של אנשים צעירים לכן פוגעות בחלק של האוכלוסייה שאמורה בעתיד ללמוד, להתחתן, להוליד ילדים ולהיות חלק של העולם המתפקד והיוצר. הטיפולים למחלה הזאת טובים במידה מסוימת. הם יעילים בטיפול של הפסיכוזה החריפה ובמניעת גלים חוזרים. הטיפול בסימפטומים השליליים עדיין לא מספיק יעיל והוא אתגר שעלינו להתמודד איתו עם התפתחויות מדעיות עתידיות. מקורות: Schizophrenia—An Overview. McCutcheon et al JAMA Psychiatry 2019 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. American Psychiatric Association 2013 The association between cannabis use and schizophrenia. Causative or Curative. Patel et al Cureus 2020 The American Psychiatric Association Guidelines for The Treatment of Patients with Schizophrenia. Third edition. American Psychiatric Association 2021 Association of Cannabis Use During Adolescence With Neurodevelopment Albaugh et al JAMA Psychiatry 2021  

דיכאון סמוי

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

דיכאון סמוי זוהי הפרעה שהופיעה בשנות ה 80 ו ה-90 של המאה הקודמת. פסיכיאטרים השתמשו בה כדי להגדיר תופעות סומטיות רבות של מטופלים שלא נמצא להם הסבר רפואי ברור. דוגמאות למצבים מסוג זה הם רבים ברפואה. רופאים מתייחסים לתופעות אלו כ "סומטיזציות", תלונות גופניות ממקור נפשי. סקירות כלליות מראות שברפואת משפחה וגם בהתמחויות אחרות ברפואה, עד 30% מהפניות לרופא הן בתחום של סומטיזציות שלא נמצא להן אבחנה ברורה. שמות נוספים לתופעה של סומטיזציות הם מחלה פסיכוגנית, תלונות לא אורגניות, תלונות קונברסיביות או דיסוציאטיביות, כפרכוסים מדומים, ודיכאון סמוי. בשנים האחרונות מתייחסים לתופעות אלו עם השם הפרעות נוירולוגיות פונקציונליות (functional neurological disorders). דיכאון סמוי הינו חלק מהפרעות אלו.

מהם הסימפטומים של דיכאון סמוי?

לרוב, דיווחי מטופלים לרופא המשפחה או לכל רופא מומחה אחר הם בעיקר על הסימפטומים הסומטיים, של הגוף. הם לא מתייחסים לסימפטומים של הנפש או של הדיכאון. בדיכאון יש שילוב של סימפטומים נפשיים וגופניים. בסולם הערכת דיכאון בשם המילטון (סולם הערכה מקובל במחקר פסיכיאטרי ובמעקבים קליניים) אפשר להתרשם שסקלה מודדת סימפטומים פסיכולוגים כגון מצב רוח ירוד, חוסר עניין, העדר רגשות חיוביים, מחשבות אשמה ושל ייאוש, מחשובת אובדניות, חוסר ריכוז, והאטה פסיכומוטורית, ליד תופעות פיזיות של הפרעת שינה, שינוי בהרגלי אכילה, שינויים בהתנהגות המינית, שינויים במערכת העיכול, ועוד.

ההגדרה של דיכאון סמוי קובעת שהתופעה מופיעה כאשר המטופל מתייחס לסימפטומים הפיזיים מבלי להתייחס לסימפטומים הנפשיים. מטופלים רבים מסבירים את הסימפטומים הנפשיים כתוצאה מהסבל הגופני ולא כחלק ממחלת הדיכאון, לעיתים המטופל משוכנע שקיימת אבחנה רפואית שטרם התגלתה ומתנגד לטיפול הפסיכיאטרי. מטופל עם דיכאון סמוי או עם הפרעה נוירולוגית תפקודית יכול לדווח על סימפטומים שונים של מערכות גופניות שונות. להלן מספר דוגמאות על מערכות גופניות המדווחות סימפטומטיים על ידי מטופלים עם דיכאון סמוי:

• תסמונות של כאב במקומות שונים של הגוף
• תסמינים במערכת העיקול כמו כאב, עצירות, צריבה, גזים
• תסמינים נוירולוגים כמו כאב ראש, סחרחורות, נטייה לתנועות לא רצוניות בגפיים, הפרעות שינה, תחושה של שיתוק, טינטון, הליכה לא יציבה, חולשות
• תסמינים במערכת כלי דם ולב כמו דופק מהיר, דופק חזק, שינויים בלחץ הדם
• תסמינים במערכת הנשימתית כמו חוסר אוויר, נשימות יתר, כאב נקודתי
• תסמינים במערכת השתן והמין

רופא שיוצר קשר טוב עם המטופל, מקדיש מזמנו להקשיב למטופל ויודע את הרקע לתלונות מזהה -שהמטופל שמרוכז ומתלונן רק על תסמינים גופניים - סובל גם מתסמינים נפשיים. המטופל כבר עייף מהבירורים הגופניים שלא נותנים תשובה לתלונות שלו ומפוחד מהמחשבה שקיימת אצלו מחלה לא מאובחנת וקשה. המטופל יספר גם על קשיים אישיים רבים: שהוא מתקשה בעבודה ויתכן וכבר נאלץ להישאר בבית עקב מצבו הירוד, שהיחסים במשפחה מעורערים. בגישה אישית, הרופא יקבל אנמנזה נכונה עם סימפטומים של דיכאון שבתחילת הבדיקה לא בלטו.

איך מאבחנים דיכאון סמוי?

דיכאון מאובחן כאשר האדם הסובל מדווח על עצב, מצב רוח ירוד, בכי, פאסימיות, ייאוש ועוד. אבל בקליניקה אנחנו נפגשים עם מטופלים שמדווחים על תלונות רבות שהם לא התסמינים "הקלאסיים" של דיכאון כגון: תלונות סומטיות רבות ועל קשיי תפקוד שמתלווה לתופעות הגופניות, ובלי שקיימת התייחסות, לפחות ראשונית, לאפשרות שיש גם מצב רוח ירוד ודיכאון. במצבים אלו יתכן ואנו נמצאים מול התופעה של "דיכאון סמוי". הקושי האבחנתי לגילוי דיכאון סמוי נובע מהעובדה שהמטופל לא מדווח על רגשות של דיכאון, אלא על היעדר רגשות ולכן בתהליך האבחון על הרופא לזהות שאלו תופעות של דיכאון קליני. תהליך של אבחון וזיהוי נכון יהפוך דיכאון סמוי, לדיכאון גלוי, והסימפטומים של דיכאון יהפכו למוקד הטיפול. תהליך זה דורש השקעה מצדו של הרופא ורצון מצדו של המטופל לנסות טיפול נוגד דיכאון. הקריטריונים לאבחון של דיכאון כוללים (לפחות 5 מהרשומים):

• מצב רוח ירוד רוב שעות שיום למשך שבועיים או יותר
• ירידה משמעותית בעניין או בהנאה מרוב הפעילויות המעניינות את האדם
• שינויים בתיאבון לכיוון ירידה מתיאבון ובמשקל או לכיוון של עלייה בתיאבון ובמשקל
• חוסר שינה או שינת יתר
• אי שקט נפשי וגופני או העטה נפשית או גופנית
• עייפות יתר או חוסר אנרגיה
• מחשבות של חוסר ערך או של אשמה
• קשיים בריכוז או ביכולת להחליט
• מחשבות על המוות, מחשבות אובדניות, או מעשים אובדניים.

איך מטפלים בדיכאון סמוי?

הדילמה בטיפול של דיכאון סמוי היא למצוא את האיזון הנכון בין בירורים גופניים מקיפים במטרה לשלול ממצא חולני כזה או אחר, לבין קבלת אבחנה של תסמונת דיכאונית והטיפול בתופעה. מטופלים רבים, למרות שאובחנו כבר כסובלים מדיכאון, יתקשו להפסיק את ההליכים האבחוניים. מקרה לדוגמא: מטופל הסובל משילוב ברור של דיכאון ומחשבות היפוכונדריאליות (כאבי ראש שחוזרים על עצמם וריח לא נעים מהאף) נוטל תרופות מקבוצת SSRI לדיכאון עם תגובה חיובית לטיפול - מתקשה להפסיק את אין ספור הבירורים כגון בדיקת MRI ראש כל מספר חודשים. הפחד שיפספס אבחנה רפואית מניעה אותו לפעולה כל מספר חודשים. בקרב מטופלים הסובלים ממחלה גופנית קרדיאלית, נוירולוגית, או אחרת, יופיעו גם תסמינים של דיכאון קליני. למשל, חולים אחרי אוטם שריר הלב או שבץ מוחי מפתחים דיכאון קליני שיכול להיות סמוי או גלוי, באחוזים גבוהים. אם הדיכאון לא מטופל מאמצי השיקום של המטופלים יהיו נמוכים יותר והסיכוי לנכות משמעותית גדל יותר. הטיפול בדיכאון סמוי לא שונה מהטיפול בדיכאון קליני. 

השילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותרפי, הוא מרכזי בטיפול של דיכאון סמוי. הטיפול בשיחות יכול לסייע למטופל להבין את ההקשרים האישיים המובילים למצב הנוכחי ועל נכונותו להשלים עם הטיפול לו הוא יזדקק. הפחדים מהאפשרות של קיום מחלה לא מאובחנת יגרמו למתח ולדיכאון, טיפול בשיחות יכול להגדיל תובנה ולהקטין רמות של סטרס. לסיכום דיכאון סמוי הינו תופעה שכיחה. מטופלים רבים שסובלים מדיכאון סמוי לא מציגים את הדיכאון כבעיה ראשונית משקיעים מאמצים רבים, כספיים ואישיים, בהליכים ובירורים שונים עד שהאבחנה של דיכאון קליני נעשית ברורה והפסיכיאטר יכול לגשת לטפל בה. הטיפול המוצלח יסייע למטופל בשיפור איכות החיים.

מוזמנים לקרוא מאמרים מקצועיים רלוונטים לדיכאון סמוי :

מאמר בנושא דיסתימיה

מאמר בנושא דיכאון אחרי לידה 

מאמר מקיף בנושא דיכאון

אנהדוניה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

אנהדוניה הינה תופעה קלינית שתוארה כבר במאה ה 19 והיא מופיעה במספר אבחנות פסיכיאטריות, במיוחד בדיכאון ובסכיזופרניה. אנהדוניה מוגדרת כאובדן של היכולת ליהנות מפעילויות שונות והיא לרוב סימפטום של דיכאון מג'ורי על פי ספר האבחנות DMS של הארגון הפסיכיאטרי האמריקאי. מחקרים קליניים הראו שנוכחות של אנהדוניה וחוסר תגובה לגירויים חיוביים מנבא תגובה לא מספקת לטיפול תרופתי נוגד דיכאון. האבחנות הפסיכיאטריות מתבססות על נוכחות של סימפטומים קליניים. כבר מספר שנים שהמרכז הלאומי למחלות נפשיות בארה"ב מנסה לפתח קריטריונים אבחנתיים שונים שמבוססים על ממצאים של אנדופנוטיפים (endophenotypes). ממצאים אלו מייחסים ממצא קליני כמו אנהדוניה למערכת מוחית שמתפקדת בצורה לא תקינה בזמן המחלה. החשיבה החדשה הזאת נובעת מהעובדה שסימפטומים דומים יכולים להופיע במספר אבחנות פסיכיאטריות. לכן עושים מאמצים למצאו בסיס ביולוגי משותף לאותם סימפטומים שחוצים אבחנות. אנהדוניה הוא אחד מהסימפטומים שנחקרים בשיטה חדשה זאת, מאחר והיא מופיעה כאשר קיימות הפרעות במערכת הגמול במוחreward system) ). מערכת הגמול במוח אחראית על היכולת שלנו ליהנות. הפונקציה הפסיכולוגית של הנאה מורכבת ממספר שלבים. שלבים אלו כוללים עניין בדבר, הציפייה ליהנות, עניין בפעולה, והנאה אחרי הביצוע המוצלח. לדוגמא, אדם מעוניין לראות סרט. הוא חושב להיות בקולנוע, מתרכז בזמן הסרט ואחרי הסרט יש לו תחושת הישג. לכל שלב של מעגל ההנאה אפיונים נוירוביולוגים ייחודיים במוח (מוליכים כימיים כמו דופמין, חיבוריות בין אזורים מזולימביים ואמיגדלה, ועוד). כאשר מטופל סובל מאנהדוניה אחד או יותר ממנגנונים אלו מתפקדים בצורה לא אופטימלית וללא סנכרון בין האזורים השונים של מעגל הגמול.

מה הם הסימפטומים של אנהדוניה?

קיימות הגדרות רבות לאנהדוניה. חוקרים בתחום בריאות הנפש מנסים לפתח סולמות הערכה הכוללים סימפטומים קשורים לאנהדוניה ולהגדיר מדדים מוחיים שקשורים לסימפטומים אלו.

סוגי אנהדוניה

אנהדוניה חברתית: ירידה בחשק וההנאה ממפגשים חברתיים או מתעסוקה חברתית אנהדוניה פיזיקלית: ירידה בהנאה ממפגשים הכוללים מגע פיזי, מאכילה, וממין.

הסמפטומים של אנהדוניה

1.ריחוק חברתי 2.הימנעות מקשרים קיימים וחוסר רצון לפתח יחסים חדשים 3.הערכה שלילי על עצמך וגם על אחרים 4.ירידה ביכולת הוורבלית או בביטויים רגשיים כמו צחוק, קרבה ועוד 5.נטייה לסלף רגשות כדי לא למשוך תשומת לב 6.קושי להסתגל לסיטואציות חברתיות 7.ירידה בחשק המיני וחוסר עניין בקרבה פיזית 8. היעדר שימחת חיים, האדם כמעט ולא צחוק או מתבדח 9. עסוק במחשבות 10. חוסר עניין בלשמוע אחרים 11. חוסר עניין בשיחות עם אחרים 12. חוסר יכולת לקבל תמיכה מאחרים

מה הן הסיבות לאנהדוניה?

אנהדוניה יכולה להיות ראשונית ומשנית. הראשונית מופיע כחלק מדיכאון מג'ורי, סכיזופרניה, והפרעת אישיות והיא תוצאה ממנגנונים ביולוגיים לקויים. המשנית יכולה להיות תוצאה של מחלות במיוחד מחלות נוירולוגיות כמו פרקינסון, או כתוצאה מתופעות לוואי של תרופות או של סמים. באופן בסיסי אנהדוניה היא הביטוי הקליני של הפרעות במערכת הגמול במוח (reward system). זהו מכלול מבנים ומסלולים עצביים שיוצרים תחושה של עונג בתגובה לגרויים מסויימים. המוליך העצבי המרכזי במערכות האלו הינו הדופמין. שינויים בתפקוד של מוליך זה נחשבים כבסיס של דיכאון ואנהדוניה.

איך מאבחנים אנהדוניה?

על הרופא לערוך סקירה רחבה של התופעות הקליניות עליהן מדווח המטופל. האם קיימת אנהדוניה חברתית או פיזית? האם קיימות מחלות שאפר לאבחן דרך בדיקות גופניות או בדיקות מעבדה? האם יש תסמינים של הפרעה פסיכיאטרית כמו דיכאון או סכיזופרניה? הרופא יכול להשתמש בשאלונים קליניים מקובלים כדי לאבחן עד כמה האנהדוניה רחבה והאם קיימות הפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון או סכיזופרניה. אבחון של הפרעות אלו יקבע את הטיפול המתאים לתופעה. אנהדוניה יכולה לא להגיב מספיק טוב לטיפול המומלץ אפילו להטריד את המטופל אחרי שקיים שיפור מסוים של התסמינים הקליניים. אם כן, על הרופא לחשוב על אלטרנטיבות טיפוליות שישפרו את המצב.

דרכי טיפול באנהדוניה

מאחר ואנהדוניה לא הפרעה בפני עצמה יש לבצע אבחנה ולבחור טיפול בהתאם. הטיפול יהיה שונה עם מדובר באנהדוניה ראשונית כמו זו שרואים בדיכאון או האם מדובר באנהדוניה משנית ואז צריך להתייחס לסיבה הגורמת לאנהדוניה, לדוגמא, תופעות לוואי של תרופות נגד סכיזופרניה. השכיחות הגבוה יותר של אנהדוניה היא בהפרעה הדיכאונית. הטיפול של אנהדוניה בדיכאון יתבצע עם תרופות נוגדות דיכאון. אנהדוניה יכולה להיות יחסית עמידה לטיפול הראשוני נגד דיכאון. השיטות לטיפול בדיכאון עמיד חשובות באנהדוניה. מידע נוסף ניתן לקרוא במאמר המקצועי העוסק ב - טיפול בדיכאון . התרופות הראשוניות בשימוש בטיפול של אנהדוניה הן תרופות מקבוצת ה SSRI . אם התגובה לתרופות אלו לא טובה יש מגוון רחב של אופציות שאפשר לנסות. טיפול נזעי חשמל (ECT) או גרייה מגנטית (DTMS) או קטמין במשאף או דרך הווריד אלו טיפולים שיכולים לסייע להתגבר על אנהדוניה כאשר היא חלק מהדיכאון הקליני. הטיפול הפסיכולוגי, יכול לסייע אם התכנים הפסיכולוגים המתעוררים אצל מטופלים עם אנהדוניה. טיפול זה יכול לעזור גם למרכיבים האישיותיים שלעתים קרובות הם חלק מהאנהדוניה והדיכאון.    

ציקלותימיה - הפרעה נפשית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית הינה חלק מן המצבים הקליניים הקשורים לאבחנה של ההפרעה הביפולרית או מאניה דפרסיה. הציקלותימיה הפרעה ממושכת מאופיינת בתנודתיות רגשית תקופתית שנעה בין מצבי רוח מרוממים למצבי רוח דיכאוניים. בשונה מהפרעה הביפולרית הקלאסית, התנודתיות הרגשית מופיעה בדרגה מתונה. מטופלים הסובלים מציקלותימיה מדווחים על תקופות בחיים הכוללת מצב רוח טוב יותר מהרגיל, תחושה של "להיות בגג העולם", או מצב רוח ירוד של דיכאון וחוסר הנאה. כפי שמתרחש גם במניה דיפרסיה, יש בציקלותימיה תקופות של מצב רוח תקין ויציב. תקופות מאוזנות אלו הן קצרות ולא אורכות יותר מחודשים. לרוב, אנשים הסובלים לא פונים להערכה פסיכיאטרית, אלא רק כאשר הם חשים שהמצב הקליני מפריע ליכולת שלהם לנהל אורך חיים רגיל ופורה.

מה הם הסימפטומים של ציקלותימיה

הסימפטומים דומים לגלים של ההיפומאניה ושל הדיכאון שמדווחים בהפרעה הביפולרית מסוג II, אבל עוצמת הגלים, המשכיות הגלים והשפעתם על התפקוד, נמוכה מזו שמדווחת בהפרעה הביפולרית. כדי לאבחן ציקלותימיה או הפרעה צקילותימית נדרשת נוכחות של השינויים במצב הרוח לתקופה של לפחות שנתיים. באופן טיפוסי מטופלים הסובלים מציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית יציגו סיפור חיים מאופיין בתקופות של הצלחה, פתיחות חברתית ומינית, עם נטייה למעורבות בפעולות שגורמות לריגושים, ובהמשך תקופות הפוכות. תקופות של מצב רוח ירוד, של קושי לקום מהמיטה, של הסתגרות וחוסר רצון להיות מעורבים בחיים. מטופלים רבים מציגים את המעברים במצבי הרוח כחוסר שליטה על הרגש. הם יכולים ללכת לישון במצב רוח מסוים ולהתעורר במצב רוח אחר לחלוטין. כתוצאה מהתנודתיות הרגשית המורכבת קשה לסובלים לנהל חיים רגילים. הקשרים הבין אישיים יכולים להיות רופפים. הם מתחילים קשרים בתקופות של מצב רוח מרומם או רגיל, ומפסיקים אותם, או שהם מופסקים, בתקופות עם מצב רוח ירוד. קיימת פגיעה באיכות החיים, חוסר יציבות תעסוקתית, קשה להם להחזיק במקום עבודה קבוע, קשה לסיים לימודים ורואים מצבים של הרבה התחלות והפסקות בחיים. ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית יכולה להופיעה בגיל ההתבגרות או בגילאים מבוגרים יותר. כאשר ההפרעה מתחילה בגיל מוקדם היא משפיעה רבות על מבנה האישיות של המטופל. ההתחלה המקודמת, לעיתים, מלווה בשימוש יתר בסמים ואלכוהול. לעיתים קרובות הסובלים מאובחנים כסובלים מהפרעת אישיות גבולית. בתקופות של דיכאון המטופל יכול לסבול ממחשבות אובדניות וגם לבצע מעשים אובדניים או להתאבד. אומנם הדיכאון העמוק עם המחשבות האובדניות שכיח הרבה יותר בהפרעה הביפולרית מסוג I או מסוג II, יש לזכור שמטופלים פסיכיאטריים נמצאים בסיכון גבוה יותר לאובדנות. ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית יכולה עם הזמן להחמיר ואז האבחנה תשתנה להפרעה ביפולרית מסוג I או מסוג II.

שכיחות התופעה בקהילה

הפרעה ציקלותימית או ציקלותימיה הינה חלק ממגוון ההפרעות הביפולריות. השכיחות של הציקלותימיה נע בין -0.5-1% באוכלוסייה. השכיחות בנשים זהה לזו של גברים אם כי למסגרות טיפוליות מגיעות יותר נשים מאשר גברים. כמו במצבים אחרים של המחלה הביפולרית, ציקלוימיה או הפרעה ציקלותימית שכיחה יותר במשפחות בהן מטופלים אחרים עם הפרעה ביפולרית. לכן, רצוי להפיק היסטוריה משפחתית של מטופלים עם הפרעה ביפולרית. אבחנה וטיפול מוקדמים יכולים למנוע התפתחות של התמכרויות ומעבר להפרעה ביפולרית.

איך מאבחנים ציקלותימיה

האבחון של ציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית לא תמיד קל. במתבגרים או מטופלים צעירים הסימנים של המחלה מעורבים עם נסיבות החיים שלהם. לכן הסימפטומים נראים יותר כקשיי הסתגלות אישיותיים ולא כהפרעה ביפולרית. כמו כן, שימוש יתר של סמים ושל אלכוהול מעורבים עם התסמינים הקליניים. המטופל הסובל מהפרעה ציקלותימית או ציקלותימיה מוטרד יותר מהסימפטומים של דיכאון מאשר אלו של מצב הרוח המרומם. התקופות של מצב רוח מקבלות את הצביון של "המצב הרגיל הטוב שלי". לכן על הפסיכיאטר לקבל היסטוריה מלאה של הסימפטומים כולל התפקוד של המטופל לאורך השנים. כאשר מטופל מדווח על תקופות רבות של דיכאון ייתכן ומדובר באבחנה של ציקלותמיה. דיווח של קרובי משפחה או חברים יכול לסייע לאבחנה . האבחנה מתגבשת כאשר מתבהרים שלושה קריטריונים, הראשון, תיאור של גלים של מצב רוח מרומם שמתחלפים לגלים של דיכאון. השני, שהגליות קיימת כבר שנתיים או יותר. ושלוש, תקופות מאוזנות לא אורכות מחודשים. כמו בכל מצב פסיכיאטרי צריך לוודא, דרך בדיקת רופא ובדיקות מעבדה, שלא קיימת מחלה גופנית אחרת שיכולה להיות ברקע ולגרום לסימפטומים הנפשיים.

מהם הגורמים לציקלותימיה

הסיבות הביולוגיות והסביבתיות למצבים פסיכיאטרים מורכבים לא ידועים עד הסוף. מחקרים עדכניים מייחסים את הסימפטומים הנפשיים לשלושה מערכות נוירוביולוגיות. הראשונה היא הפרעות במערכת החיבורים שקמים בין האזורים השונים של המוח. השנייה היא חוסר יציבות במוליכים עצביים כמו דופמין, סרוטונין, ונור-אפינפרים. והשלישית הינה גורמים גנטיים המעורבים בהפרעות הביפולריות. בנוסף לגורמים נוירוביולוגיים קיימת השפעה ברורה מגורמים סביבתיים שמהווים טריגר להתפרצות ההפרעה. שימוש בחומרים פסיכואקטיביים -סמים, כולל שימוש מוקדם בקנאביס רפואי, הם פקטורים מוכרים כטריגר להתחלת ההפרעה. גורמים אישיותיים מולדים, כמו שליטה לא יעילה במצבי רוח או נטייה לפגיעות יתר נמצאים ברקע של הופעה של ההפרעה הביפולרית. בהפרעה הציקלותימית או ציקלותימיה נמצא שבמוח המטופל באזורים בשם אמיגדלה, הקורטקס הפרונטלי והקורטקס הלימבי קיימת תגובתיות גבוה לגירויים סביבתיים. דבר שיכול לעמוד בבסיס של התנודתיות הרגשית.

דרכי טיפול בציקלותימיה

קיים בסיס משותף בין הטיפול של הציקלותימיה או הפרעה ציקלותימית לבין הטיפול של ההפרעה הביפולרית. הקווים המנחים לטיפול כוללים: מטופלים עם הפרעה ציקלותימית או ציקלותימיה רגישים באופן מיוחד להשפעות של סמים, כולל קנאביס רפואי או אחר. מאוד מומלץ למטופלים לפסיק את השימוש בסמים כדרך למנוע תנודתיות רגשית. להאריך את הגורמים הסביבתיים שיכולים לפעול כטריגר על התנודתיות הרגשית. מאוד מומלץ להתחיל טיפול פסיכולוגי כסיוע לטיפול התרופתי. שימוש בתרופות לייצוב מצב הרוח. תרופות כמו דפלפט, ליטיום, ובמיוחד הלמיקטל, יכולים לסייע למתן ואפילו לסיים את התנודתיות הרגשית. במצבים של דיכאון משמעותי ניתן לשקול מתן טיפול עם תרופות נוגדות דיכאון. יש לזכור שתרופות אלו יכולות גם לגרום להיפוך המצב הקליני מדיכאון למצב רוח מרומם משך הטיפול עם תרופות מייצבות יהיה תלוי בתגובה לטיפול התרופתי. במצבים שהתנודתיות הרגשית מלווה את האדם שנים רבות, יש לשקול מתן טיפול יעיל באופן קבוע. בזמן מתן טיפול תרופתי צריך לבצע בדיקות רפואיות ומעבדתיות תקופתיות.

הקשר בין דיכאון לשימוש בפרופסיה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

מה היא פרופסיה ומה הסיבות הרפואיות לשימושה?

התרופה פנסטריד (fenasteride) שנמכרת בישראל בשמות פרופסיה-PROPECIA , פנסטריד-( fenasteride )  ופרו-קור ( pro-cure ) אושרה לשימוש במצבים של נשירת שיער והתקרחות מוקדמת (אצל גברים ונשים) וכטיפול להגדלת בלוטת הערמונית אצל גברים. בשנת 1992 החומר הפעיל פנסטריד אושר לשימוש כטיפול להגדלת בלוטת הערמונית ורק ב - 1997 מנהל המזון והתרופות – FDA אישר שימוש בפרופסיה למניעת נשירת שיער. בקרב המתמודדים עם התקרחות. זוהי תרופה פופולרית.

מה הן תופעות הלוואי המדאיגות של פרופסיה?

בעשור האחרון החלו להופיע דיווחים על הקשר שבין השימוש בתרופה פרופסיה או המקבילות הגנריות שלה והופעה של תופעות לוואי מיניות אצל גברים ונשים והופעת מצבי דיכאון ומחשבות אובדניות. מטופלים הנוטלים את התרופה פינסטריד – Finasteride (המוכרת בשם המסחרי פרופסיה), עושים זאת לתקופות ארוכות. הטיפול בהתקרחות מוקדמת, בנשירת שיער, ובהגדלת הערמונית הינו ממושך. לכן, הסיכוי להופעת תופעות לוואי במהלך הטיפול הינו יחסית גבוה. במהלך השנים האחרונות הוכנס בעלון למטופל אזהרות על השימוש בפרופסיה. קודם הוספו אזהרות על תופעות לוואי מיניות אפשריות ולאחרונה גם על האפשרות של הופעת דיכאון ומחשבות אובדניות. הנושא של דיכאון קליני והתאבדות מדאיג באופן מיוחד. כתבות בעיתונות מדווחות על סיפורים טראגיים של אנשים שהתאבדו בזמן שימוש בפנסטריד. הדיווח העיתונאי אינו תחליף לעבודה מדעית, אבל הוא בהחלט מבליט את התופעה ואת החשיבות שרופאים יהיו מודעים לה. התופעות שדווחו, על ידי משתמשים- דיכאון וקושי בתפקוד המיני, יכולים להימשך גם לתקופה ממושכת לאחר הפסקת השימוש בתרופה. בספרות המקצועית מתייחסים לתופעה כ- Post Finasteride Syndrome תסמונת שלאחר נטילת פינסטריד - PFS. התופעות של הסינדרום שלאחר השימוש בפרופסיה כוללות שינויים במצב הרוח, הופעת דיכאון וחרדה, עלייה במחשבות האובדניות, שינויים קוגניטיביים, והפרעות בתפקוד המיני. תופעות הלוואי המיניות עליהן דווח כוללות ירידה בחשק המיני, קשיים עם האורגזמה, ואף תופעות של עקרות.

מה הן התוצאות של מטא אנליזה של מחקרים שפורסם ב 2021

סיכום של מספר עבודות מדעיות במהלך 2021 פומפילי ושותפיו ( Pompili et al 2021 ) פרסמו מאמר שסוקר 30 שנה של שימוש בתרופה פרופסיה. הם עשו מטא אנליזה שהתבססה על מספר רב של עבודות מחקריות בתחום. המחברים השוו בין מטופלים שקיבלו פרופסיה (כ- 102.520) לבין מטופלים שלא קיבלו את התרופה (כ- 96.934). כחלק מתופעות הלוואי שנחקרו נכללו דיכאון קליני, חרדה, מחשבות אובדניות והפרעות בתפקוד המיני.

מה היא השכיחות של תופעות הלוואי של פרופסיה?

הסיכון להופעת תסמיני דיכאון קליני במשתמשים בפרופסיה היה 3.32% לעומת הסיכון של 2.54% למטופלים שלא השתמשו בפרופסיה. מספרים אלו גורמים לכך שהסיכון להופעת דיכאון אצל משתמשים בפרופסיה היה פי 1.31 גבוה יותר מאשר במטופלים שלא נטלו את התרופה. לרוב, הדיכאון הקליני חלף עם הפסקת התרופה. באחוז לא מבוטל של מטופלים הדיכאון חזר במידה והשימוש בפרופסיה חודש. מימצאים חשובים נוספים שתוארו היו: 21% של משתמשי פרופסיה דיווחו על מחשבות אובדניות לעומת 14% של אלו שלא השתמשו בתרופה. 60% מהגברים דיווחו על הפגיעה בתפקוד המיני אצל גברים. החוקרים לא ציינו את צורת ההפרעה בתפקוד המיני והאם הפרעות אלו הופיעו גם אצל נשים או שנמשכו למרות הפסקת הטיפול. החוקרים לא התייחסו למקרים של התאבדות במחקר שלהם. הנתונים שדווחו מראים שהופעת מחשבות אובדניות הינו דבר שכיח במשתמשים בתרופה ומחשבות אלו מופיעות גם באנשים שלא אובחנו כסובלים מדיכאון קליני. בסיכום: הממצאים נתנו דגש מיוחד על האפשרות של הופעת סימפטומים של מחשבות אובדניות ודיכאון קליני וחרדה במטופלים המשתמשים בפרופסיה. בנוסף, אחוז גבוה של גברים מדווחים על הפרעות בתפקוד המיני בזמן השימוש בתרופה. חשוב לציין שבעבודות אחרות הועלתה האפשרות שהפרעות בתפקוד המיני ימשכו גם לאחר הפסקת השימוש בתרופה. המחברים לא התייחסו להפרעות אפשריות בתפקוד המיני של נשים המשתמשות בתרופה. ניתן לשער שגם הן עלולות לסבול מתופעות בתחום של התפקוד המיני.

איך פרופסיה גורמת לדיכאון והפרעות בתפקוד המיני?

ההסבר להופעת דיכאון והפרעות בתפקוד המיני טמון במנגנון הפעולה של התרופה. פרופסיה גורמת להאטה של הפעולה של אנזים בשם 5 alpha reductase אשר משפיע על דרכי היצור של הטסטוסטרון בגוף ובמוח. כתוצאה מירידה בפעילות של אותו אנזים, יורדת הפעולה של חומרים בשם נוירוסרוידים (NEUROSTEROIDS) הפעילים במוח האדם. עקב ההשפעות הביולוגיות על האנזים ועל הנוירוסטרוידים מופיעות ההשפעות הקליניות שתוארו.

איך מתמודדים עם תופעות הלוואי לפרופסיה?

מבחינה פרקטית הרופא המטפל צריך לשקול עם המטופלים שעומדים להשתמש בפרופסיה את היתרונות והחסרונות של הטיפול. במידה ומתחילים בטיפול זה יש להעריך תקופתית האם קיימות תופעות הלוואי המוזכרות במאמר זה. מבחינה פסיכיאטרית, רופא שעושה הערכה של מטופל או מטופלת שסובלים מדיכאון או מקשיים בתפקוד המיני, ומשתמשים בפנסטריד-פרופסיה, עליו להעריך מה הקשר בין פנסטריד והתופעות הקליניות. פרופ' גרינהאוס מציין שלרוב המקרים הוא ממליץ להפסיק את הפנסטריד כחלק מתהליך הטיפול. מקורות Risk of Depression Associated With Finasteride Treatment Maurizio Pompili, MD, PhD, Carlo Magistri, MD, Stefano Maddalena, MD, Cristiano Mellini, MD, Severino Persechino, MD, and Ross J. Baldessarini MD Journal of Clinical Psychopharmacology 2021  

מה הוא טיפול פסיכיאטרי און ליין

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

העולם הטכנולוגי מתפתח בקצב מהיר ביותר. התקשורת דרך מערכת האינטרנט פותחת אפשרויות רבות בתחומים רחבים של החיים ולמעשה משפיעה על איך שהאדם מתנהל: מהזמנת אוכל מרשתות מזון, לקבלת עיתונים דיגיטליים, להזמנת כרטיסים לאירועים רבים, ועוד. הרפואה און ליין, או הרפואה האלקטרונית משנה - ותשנה עוד יותר- את הדרך באמצעותה רופאים מתקשרים עם מטופלים והאופן בו הרפואה מתנהלת. כבר מספר שנים שצוותי רפואה יכולים להתייעץ על ניתוחים שהם מבצעים עם צוותים במקומות אחרים בעולם ואפילו לבצע פעולות רפואיות דרך הפעלת רובוטים מרחוק.

אנו מתבשרים שההתפתחויות הטכנולוגיות עומדות לגדול באופן חד עם הכניסה של הרשת האלקטרונית בשם G-5  שהיא מהירה הרבה יותר, ומסוגלת להעביר כמויות אינפורמציה רבות יותר מהרשת הנוכחית. עם השדרוג הזה השימוש ברפואה און ליין יתחזק עוד יותר.

אם כך כדאי לדעת מה הן האפשרויות של הפסיכיאטריה און ליין עבור המטופלים הפסיכיאטרים?    

הטיפול און ליין מתבצע בעזרת מחשב או טלפון חכם ותוכנות ייעודיות כגון זום, סקייפ, ווטסאפ, ופייס טיים בטלפון, המאפשרות לקיים שיחה טיפולית בווידיאו, בזמן אמת ובאיכות גבוהה. בפגישה און ליין רואים זה את זה ואפשר לנהל שיחה למשך הזמן שנדרש. דרך המפגש המקוון המטפל מקשיב למטופל, מתרשם ממצבו הרגשי והקליני ואף יכול ליצור קשר טיפולי תומך עמו.

בפגישה אן ליין, פסיכיאטר יכול לבצע הערכות פסיכיאטריות ,מעקב קליני, הערכה של התגובות לטיפול וגם להתחיל או להמשיך בטיפול פסיכותרפי (כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי או טיפול רגשי אחר). הטכנולוגיה העכשווית מאפשרת להקים מין "חדר טיפולים או חדר הרצאות מקוון" בו ניתן לקיים טיפולים קבוצתיים או משפחתיים (כאשר המשתתפים יכולים להימצא אפילו במדינות שונות). התפתחות זאת מאפשרת אופציות של טיפול קבוצתי ברשת וכן סדנאות פסיכו-חינוכיות בתחום של הבריאות הנפשית.  לפני מספר שבועות רואיינתי על ידי עובדת בריאות הנפש שחיה באקוודור בנושאים הקשורים למגפת הקורונה והשפעתה על בריאות הנפש. באותו מפגש מקוון השתתפו בו זמנית מעל 780 מטפלים במדינות שונות בדרום וצפון אמריקה.

האפשרות להתקשר דרך רשת האינטרנט גורמת לכך שהמיקום הפיזי של המטפל או של המטופל נעשה פחות רלוונטי. אפשר לבצע טיפולים בערים ובמדינות שונות. האינטרנט מאפשר חיבור כמעט מידי גם למיקומים שעד לפני מספר שנים היה קשה לדמיין שהחיבור אפשרי. אתן כאן דוגמה אישית של משפחתי. לפני מספר שנים הבת שלי טיילה בנפאל והייתה בבסיסו של ההר הכי גבוה בעולם-האוורסט. הבת השנייה שלי הייתה במדריד שבספרד, ואני הייתי בישיבה בחדרה. עשינו חיבור דרך ווידיאו וניהלנו שיחה כאילו אנחנו בקרבה ממשית זה לזה. לא רק שיחה רגילה, אלא שיחת ווידיאו.  יכולתי לראות אה הסביבה של האוורסט ואת הבניינים של מדריד. זו הייתה חוויה מדהימה.

אפשרויות הטיפול בפסיכיאטריה התרחבו והטיפול הנפשי ברשת נראה זמין מתמיד ואף יש לו יתרונות רבים.

האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי מציין מספר יתרונות של הטיפול און ליין:

1. גורם לטיפול להיות נגיש למרות הריחוק מהמטפל. הטיפול און לין מאפשר גישה מידית ונוחה למטופל.
2. מאפשר למטופלים שמתגוררים רחוק מהקליניקה להישאר בקשר טיפולי שוטף.
3. מביא את הטיפול למגורים של המטופל
4. מאפשר לכלול מלווים או בני זוג של המטופל בשיחת הווידיאו
5. מקטין את הצורך בביקורים לחדרי מיון
6. מאפשר המשכיות הטיפול
7. מקטין את הזמן שהמטופל צריך להקדיש להגעה פיזית  לקליניקה וגם את הזמן שהמטופל צריך לקחת מזמן העבודה כדי להגיע לטיפול ולחזור.
8. מקטין את הסטיגמה של הטיפול הנפשי

מטופלים מציינים שהתגובה הראשוניות לטיפול און ליין יכולה להיות של אי נוחות מסוימת. בהמשך מתרגלים לדבר דרך המסך, המחשב, או הטלפון החכם. הניסיון מראה שגם המטופלים וגם המטפלים מתרגלים ומרגישים נינוחים עם השיטה און ליין. השיחה הקלינית מהבית מעודדת פתיחות ודיון על קשיים אישיים. אין ספק שעם חלוף הזמן השימוש בשיטת הטיפול און ליין תגדל.

האם יש הוכחות שהטיפול און ליין יעיל?

יש הוכחות שמטופלים ומטפלים גם יחד מרוצים מהתוצאות של הטיפול און ליין. ההשוואות בין טיפול און ליין וטיפול במרפאה מראות שבפסיכיאטריה איכות האבחון הקליני והמעקב הם זהים בין ביקורים פנים מול פנים וביקורים און ליין.

מימד הגיל אינו ממש משפיע על יעילות הטיפול און ליין. ייתכן שאנשים מבוגרים עם ידיעות מועטות בנושא שימוש בתוכנות מחשב ,יצטרכו הדרכה בניהול המערכת, אבל עזרה של קרובים צעירים יותר יכול לסייע בהכרות עם התוכנה. זכור לי היטב מטופלת בת 80 שסיפרה לי בהתלהבות איך היא למדה להשתמש בדואר האלקטרוני ואיך צרפה את קבוצת החברים הקרובים אליה . 

האם קיימות צורות שונות של טיפול און ליין?

השימושים של הפסיכיאטריה או הפסיכולוגיה און ליין הם כאמור רבים. כבר ציינו את המעקב הרפואי המגוון שניתן לעשות. בנוסף גם הטיפול הרגשי יכול להתקיים און ליין. המשכם של טיפולים אישיים, זוגיים, ומשפחתיים הינו דבר מקובל היום. התפתחות טכנולוגית מעניינת הינה התוכנה זום שדרכה אפשר להזמין מספר יחסית גדול של משתתפים. הדבר מאפשר לפתח שיטות שונות של טיפול קבוצתי, תמיכתי, או פסיכו-חינוכי. מטפל, אחרי הסכמה של המטופלים, יכול לקיים שיחה קבוצתית טיפולית, או עובד בריאות יכול לקיים שיחות קבוצתיות של הדרכה, תרגול של טיפול CBT  קבוצתי, תמיכה באותות משבר, ועוד.

טיפול און ליין פסיכיאטרי במצבים של חוסר איזון נפשי.

הטיפול און ליין מאפשר גישה כמעט מידית ובלתי אמצעית למטפל במצבים של חוסר איזון נפשי. הטיפול און ליין חוסך המתנות ממושכות בחדרי מיון ואף יכול למנוע אשפוזים. הטיפול המכוון מונע גם נסיעות ארוכות ומקצר את הזמן לתחילת טיפול תרופתי חיוני. אפשרות זאת חשובה במיוחד בתקופה של מגפת הקורונה, זמן שמאתגר יותר להשיג שרות ולצאת מהבית. משרד הבריאות הרחיב לאחרונה את האפשרויות של הטיפול און ליין ואף אפשר לבתי המרקחת לכבד מרשמים ברופאת מומחים בדרך מקוונת בתקופות הקורונה. צריך לדעת שהטיפול און ליין הוא לא חלופה של חדרי מיון בבתי חולים או של שרותי רווחה אחרים במיקרים של אובדנות פעילה או מצב נפשי מסוכן אחר.   

טיפול און ליין בתקופה הקורונה.

מגפת הקורונה מעלה סוגיות רבות בתחום של הטיפול הפסיכיאטרי און ליין. ברוב המדינות בעולם מתקיים נוהל של ריחוק חברתי, בידוד והישארות בבית כדרך למנוע את התפשטות המחלה. האוכלוסיה ומטופלים פסיכיאטרים בפרט סובלים מהבידוד החברתי והמשפחתי ומהקושי והשיבוש של המשכיות הטיפול. הטיפול הפסיכיאטרי און ליין מאפשר להתגבר על הקשיים של התקופה.

מה הם המגבלות של הטיפול הפסיכיאטרי און ליין?

שאלות אתיות של שמירה על החיסיון הרפואי וביטחון המידע המועבר און ליין מחייבות התייחסות. המטופל צריך להסכים, לפעמים גם בכתב, לשיחות און ליין. על המטפל לשמור על הסודיות הרפואית ועל הרישום ותיעוד של השיחות. אסור להקליט או לצלם שיחות ללא ידיעה והסכמה בכתב של המטופל. בתחילת השימוש בטיפול און ליין חברות טכנולוגיות מסוימות היו חשופות יותר לפריצות ברשת. המצב היום השתפר מאוד ושיטות הצפנה הוכנסו לרוב הרשתות האלקטרוניות.  כפי שציינתי קודם, על המטפל לדעת שלא כל המטופלים מתאימים לטיפול און ליין. חולים במצב פסיכוטי חריף או עם אובדנות פעילה חייבים להיות מופנים למסגרת מתאימה יותר למצב הקליני. הפסיכיאטר שמטפל און ליין מתייחס למגבלות הללו ופועל לפי ההנחיות שמשרד הבריאות מפרסם מעת לעת.

לסיכום

ההתמודדות עם המגפה העולמית של הקורונה הובילה לשינויים רבים בהתנהגות האוכלוסייה. הרבה נכתב על ההתייחסות למצב הנוכחי וגם על "היום שאחרי הקורונה".  למעשה לא יודעים מתי המגפה תפוג. אפידמיולוגים מדברים על גלים נוספים של המגפה. גלים שיכולים להיות קלים יותר או עוצמתיים יותר. החורף של שנת 2020-2021 יהיה כנראה מבחן לאוכלוסיות העולם.

הפסיכיאטריה און ליין מצליחה להביא טיפול נפשי גם בתקופה מטלטלת זאת. האופציה של טיפול און ליין מבטיחה את הרצף הטיפולי בפסיכיאטריה וכך את אופטימיזציה של הטיפול הנפשי.

כדאי לקרוא: המסע של פרופסור לאון גרינהאוס בעולם הפסיכיאטריה.

חרדה חברתית: המדריך המלא להבנה, אבחון וטיפול בתופעה שכיחה בעולם

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

האם פחד משיפוט חברתי מנהל לכם את החיים?
חרדה חברתית, המוכרת בעולם הקליני גם כפוביה חברתית, מהווה את אחת ההפרעות השכיחות ביותר בתחום בריאות הנפש בעידן המודרני. תופעה זו חורגת משמעותית מתחושת ביישנות טבעית או אי-נוחות רגעית בסיטואציות חדשות. מדובר במצב פסיכולוגי מורכב המאופיין בחשש עמוק ומתמיד מפני הערכה שלילית, ביקורת או דחייה מצד הזולת. עבור הפרט הסובל מהפרעה זו, אינטראקציות יומיומיות - החל משיחת חולין במקום העבודה ועד להצגת רעיון בפני קהל - נתפסות כאיום ממשי על הערך העצמי.
מאמר זה נועד לנתח את המנגנונים העומדים בבסיס החרדה החברתית, תוך בחינת התסמינים הפיזיולוגיים והקוגניטיביים המלווים אותה. נסקור את ההבדלים המהותיים בין ביישנות נורמטיבית לבין הפרעה קלינית, ונציג את מגוון אפשרויות הטיפול הקיימות כיום, כולל הגישה המובנית של פרופסור גרינהאוס. המטרה היא לספק הבנה מעמיקה של מעגל החרדה וההימנעות, ולהציע כלים פרקטיים המאפשרים למתמודדים להשיב לעצמם את השליטה על חייהם החברתיים והמקצועיים, מתוך הכרה כי מדובר במצב בר-טיפול.

מהי חרדה חברתית (פוביה חברתית) ועד כמה היא שכיחה?   

• "חרדה חברתית, המוגדרת בשיח הקליני כפוביה חברתית, היא הפרעת חרדה המאופיינת בפחד עז, מתמשך ובלתי פרופורציונלי מסיטואציות חברתיות או ממצבי ביצוע שבהם הפרט חשוף לבחינה אפשרית על ידי אחרים".
• הפרעה זאת הינה שכיחה ומופיע בין 8-12% מתושבי העולם. נשים סובלות יותר ממנה (2:1). לרוב פוביה חברתית מתחילה בגיל ההתבגרות ולעיתים קרובות מלווה מצבים פסיכיאטרים נוספים כמו דיכאון וחרדה כללית מוכללת.
• בבסיס ההפרעה עומדת ההנחה הקוגניטיבית כי הזולת יבחין בתסמיני החרדה של הפרט או יפרש את התנהגותו ואת דיבורו כבלתי הולמים, מגושמים או טיפשיים, דבר שיוביל לשיפוט שלילי, השפלה או דחייה חברתית. אין מדובר בחשש חולף, אלא במבנה נפשי המייצר מצוקה משמעותית ופוגע בתפקודו התקין של האדם בתחומי החיים השונים.
• חומרת החרדה החברתית משתנה בין מטופלים. יש כאלו המתמודדים טוב יותר עם החרדה ומצליחים לחשוף את עצמם למוקדי החרדה. לעומת זאת, יש מטופלים אחרים החשים משותקים ומוגבלים מאוד עקב עוצמת החרדה ועלולים להימנע מפעילויות חברתיות רבות.
• החוויה הסובייקטיבית של הסובלים מחרדה חברתית מתוארת לעיתים קרובות כתחושה של קיום "תחת זכוכית מגדלת". הפרט חווה מודעות עצמית מוגברת באופן קיצוני, שבה כל תנועה, מילה או תגובה פיזיולוגית נבחנות בביקורתיות פנימית חמורה. מצב זה מייצר דריכות מתמדת, כאשר המערכת העצבית מפרשת סיטואציות חברתיות ניטרליות כאיום קיומי על המעמד החברתי והדימוי העצמי.
• מעבר להגדרה היבשה, החרדה החברתית מעוותת את תפיסות של המטופל. הוא נוטה להמעיט בערך כישוריו החברתיים ולהפריז בחומרת השיפוט של הסובבים אותו. רמת המצוקה כה גבוהה, עד שהיא מובילה לעיתים קרובות לחרדה מקדימה (Anticipatory Anxiety) - סבל המתרחש ימים ואף שבועות לפני האירוע החברתי עצמו.

תסמינים עיקריים של חרדה חברתית: איך היא נראית ומרגישה?  

הביטויים של חרדה חברתית הם רב-ממדיים ומשפיעים על הפרט במישור הפיזיולוגי, הקוגניטיבי וההתנהגותי. ניתוח התסמינים מעלה תמונה של מערכת התראה פנימית הפועלת בעוצמת יתר, גם כאשר אין איום ממשי על ביטחונו הפיזי של האדם.

• במישור הפיזיולוגי,
  החרדה מתבטאת בהפעלה מסיבית של מערכת העצבים הסימפתטית, המכינה את הגוף למצב של "לחימה או בריחה". התסמינים השכיחים כוללים דפיקות לב מואצות (פלפיטציות), הזעה מוגברת, רעד בידיים או בקול, וסומק עז בפנים – תסמין המעורר לעיתים קרובות חרדה נוספת בשל היותו גלוי לעין. בנוסף, מטופלים מדווחים על מתח שרירים גבוה, קוצר נשימה, סחרחורת ותחושת אי-נוחות במערכת העיכול. תגובות אלו נחוות כבלתי נשלטות ומגבירות את תחושת חוסר האונים של הפרט מול הסביבה.
  
  
• במישור הקוגניטיבי,
  המרכיב הדומיננטי הוא פחד עז ובלתי פוסק משיפוט שלילי ומביקורת. הפרט נוטה להפנות קשב רב פנימה, תוך ניטור עצמי מחמיר, מה שמוביל לקושי להתרכז בתוכן השיחה או במשימה שלפניו. המחשבות הן לרוב קטסטרופליות ושל פסימיות רבה: "כולם רואים שאני לחוץ", "אני הולך לעשות לעצמי פדיחה", "אני לא אצליח להסביר את עצמי או להציג כראוי", או "הם יחשבו שאני מוזר". ביקורת עצמית נוקשה זו נמשכת לעיתים קרובות גם לאחר האירוע, בתהליך של "ניתוח לאחר מעשה" שבו הפרט מתמקד אך ורק ברגעים שנתפסו בעיניו ככישלון.
  
  
• במישור ההתנהגותי,
  התסמינים מתבטאים בעיקר באמצעות "התנהגויות ביטחון" - פעולות שנועדו להפחית את הסיכוי למבוכה או להסתיר את החרדה. דוגמאות בולטות לכך הן הימנעות מקשר עין, להתכונן לאירוע באופן מוגזם, להימנע מאירועים, עיסוק מופרז בטלפון הנייד כדי להיראות עסוק, דיבור מהיר או שקט מדי, ואף שימוש באלכוהול כ"חומר משחרר" בסיטואציות חברתיות. התנהגויות אלו מספקות הקלה רגעית אך בטווח הארוך הן משמרות את החרדה. במצבים חמורים של חרדה חברתית הסובל יכול להימנע מקשרים חברתיים עקב חוסר יכולתו לעמוד מול האחר.

מתי חרדה חברתית מופיעה בדרך כלל?

המצבים הקלאסיים של חרדה חברתית כוללים מפגשים עם דמויות סמכות, כגון ראיונות עבודה או שיחות עם מנהלים, בחינות, פגישות אנשי צוות, שם רמת הסיכון החברתי נתפסת כגבוהה במיוחד. דיבור בפני קהל נחשב למצב המעורר את החרדה העזה ביותר, אך גם פעולות יומיומיות פשוטות עלולות להפוך למשימות מורכבות. אכילה או שתייה בציבור מעוררות חשש מרעד או משפיכת מזון; שיחות חולין (Small Talk) נתפסות כזירה שבה עלולים להיגמר נושאי השיחה; ויצירת קשר עין נחוות כחשיפה אינטימית מדי. במקרים מסוימים החרדה מורגשת בתחום החיים האינטימיים, עם דאגה רבה סביב הפחד של תפקוד "לא מספיק טוב" בתחום הזה. במקרים מסוימים, החרדה מתפשטת גם לשימוש בשירותים ציבוריים או לכתיבה בנוכחות אחרים, לאכילה מול אנשים אחרים, מצבים שבהם הפרט מרגיש כי תפקודו נבחן תחת זכוכית מגדלת.
בנוסף, החרדה נוטה להתפרץ בתקופות מעבר בחיים הכרוכות בשינוי הסטטוס החברתי, כגון כניסה למסגרת לימודית חדשה, גיוס לצבא או התחלת קשר זוגי. בסיטואציות אלו, הצורך להותיר רושם ראשוני חיובי מתנגש עם הפחד מדחייה, מה שיוצר קרקע פורייה להופעת התסמינים הפיזיולוגיים והקוגניטיביים שתוארו לעיל.
מנגנון ההימנעות: המלכודת שמשמרת את החרדה
מנגנון ההימנעות מהווה את הציר המרכזי שעליו נשענת ומתפתחת החרדה החברתית. כאשר אדם הסובל מחרדה חברתית מזהה סיטואציה פוטנציאלית שבה הוא עלול להיבחן או להידחות, המערכת הקוגניטיבית שלו מתייגת את האירוע כאיום קיומי. כתוצאה מכך, הוא עשוי לבחור בפתרון של המנעות ולא להגיע לאירוע, או לסגת ממנו ברגע האחרון. אסטרטגיה זו מספקת תגמול מיידי בדמות ירידה חדה ברמת המתח והקלה רגשית משמעותית, מה שמחזק את הנטייה להשתמש בה שוב בעתיד. כפי שנראה פתרון מיידי זה לא מוביל שיפור קליני או תפקודי.
ניתן דוגמא איך מעגל החרדה ובחירה בהימנעות נותנת מענה מיידי לחרדה אבל מקטינה את הסיכוי לפתרון לטווח ארוך. מעגל החרדה וההימנעות פועל בלולאת משוב שלילית המזינה את עצמה. התהליך מתחיל בציפייה לאירוע חברתי, המעוררת מיד מחשבות שליליות וקטסטרופליות ("אני אעשה מעצמי צחוק", "אף אחד לא ירצה לדבר איתי"). מחשבות אלו מייצרות תגובה פיזיולוגית של חרדה עזה. כדי להפסיק את הסבל, הפרט בוחר בהימנעות - בין אם היא גלויה (אי-הגעה) ובין אם היא סמויה (שימוש ב"התנהגויות ביטחון" כמו שתיקה מוחלטת או התעסקות בטלפון הסלולרי). בעוד שההקלה הזמנית היא מיידית, המחיר לטווח הארוך הוא הרסני: ההימנעות מחזקת את לולאת החרדה ומקטינה את הסיכוי שתהיה חשיפה חיובית בהמשך. בכל פעם שהמעגל נשלם, האמונה השלילית של הפרט לגבי חוסר יכולתו להתמודד עם סיטואציות חברתיות מתחזקת. התמודדות על מעגל החרדה ועם מנגנון ההימנעות, הם חלק חשוב של הטיפול הפסיכולוגי של החרדה החברתית.

אבחון מקצועי של חרדה חברתית

תהליך האבחון של חרדה חברתית הוא הליך קליני שיטתי, שנועד להבחין בין ביישנות נורמטיבית לבין הפרעה פסיכולוגית המצריכה התערבות מקצועית. האבחון מתבצע בדרך כלל על ידי פסיכיאטר או פסיכולוג קליני, ומתבסס על שילוב של שיחה קלינית מעמיקה, סקירת ההיסטוריה האישית והשימוש בסולמות הערכה מיועדות לכמת את חומרת התסמינים. במהלך הראיון, המאבחן בוחן את עוצמת המצוקה הסובייקטיבית של הפרט ואת מידת הפגיעה של החרדה בתפקודו היומיומי - החברתי, האקדמי והתעסוקתי.
הקריטריונים המרכזיים לאבחנה מבוססים על המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM).
קריטריונים אלו הם:

• האבחנה תינתן כאשר הפרט מפגין פחד או חרדה ניכרים ומתמשכים בסיטואציה חברתית אחת או יותר שבהן הוא חשוף לבחינה אפשרית מצד אחרים.
• הפרט פוחד שהוא יפעל בדרך מסוימת, או יראה תסמיני חרדה, שיוערכו באופן שלילי (יגרמו לתחושת עלבון או של בושה, או שיובילו לדחיה על ידי אחרים) .
• מצבים חברתיים כמעט תמיד מעוררים פחד או חרדה.
• הפרט נוטה להימנע ממצבים חברתיים או סובל אותם תוך מצוקה עזה.
• הפחד המתעורר אצל הפרט הוא ללא פרופורציה לסיטואציה המציאותית
• על התסמינים להופיע באופן עקבי למשך שישה חודשים לפחות
• הסימפטומים של החרדה החברתית גורמים לסבל נפשי משמעותי, לפגיעה בתפקודים רבים של החיים (חברתי, תעסוקתי, בן אישי).
• הפחד והחרדה אינם ניתנים להסבר טוב יותר על ידי השפעות פיזיולוגיות של חומרים (כמו סמים או תרופות) או מצב רפואי אחר.

קיימים מצבים של חרדה חברתית הנקראים באנגלית PERFORMANCE ANXIETY ובעברית "חרדת ביצוע". האדם סובל מתסמינים קליניים המופיעים במיוחד כאשר הוא צריך לדבר או להציג מול קהל או להיבחן.

אבחנה מבדלת: האם זו ביישנות או חרדה חברתית?
בתהליך האבחון של חרדה חברתית יש להבדיל בין חרדה לבין מצבים קליניים כמו:

• אופי של ביישנות: ביישנות נחשבת לתכונת אישיות שכיחה שאינה כרוכה בהכרח במצוקה קלינית, חרדה חברתית מאופיינת בעוצמה גבוהה בהרבה של חרדה ובפגיעה תפקודית ניכרת. אדם ביישן עשוי לחוש אי-נוחות ראשונית בסיטואציות חדשות, אך הוא לרוב יצליח להסתגל ולהשתלב בהן לאורך זמן. לעומת זאת, הסובל מחרדה חברתית חווה פחד משתק המוביל להימנעות עקבית, שעלולה לפגוע באופן ממשי ביכולתו לפתח קריירה, לקיים קשרים זוגיים או להשתתף בפעילויות חברתיות בסיסיות.
• אגורפוביה: אגורפוביה מתמקדת בפחד מפני מקומות שמהם קשה להימלט או שבהם לא ניתן לקבל עזרה במקרה של התקף פאניקה, חרדה חברתית ממוקדת אך ורק בפחד משיפוט ומביקורת חברתית.
• הפרעת פאניקה: בהפרעת פאניקה, המטופל חושש מהתסמינים הגופניים עצמם והשלכותיהם הבריאותיות, בעוד שבחרדה חברתית החשש הוא שהתסמינים הגופניים (כמו סומק או רעד) יחשפו את חרדתו בפני אחרים ויובילו להשפלה.
• הפרעת חרדה מוכללת (GAD), שבה הדאגה היא רחבה ונוגעת לתחומי חיים רבים (כמו בריאות, כספים או בטיחות), בניגוד למיקוד הספציפי בסיטואציות חברתיות המאפיין חרדה חברתית.
• הפרעה של דימוי גוף (BODY DYSMORPHIC DISORDER) האדם מוצא פגמים במראה החיצוני שלו (אף, שדיים, גודל הפין, ועוד) שגורמים לו להימנע מחשיפה לאנשים אחרים. התופעה יכולה לפגוע בהרגלי חיים ובתפקוד החברתי.
• דיכאון: דיכאון וחרדה חברתית מופיעים לעתים קרובות יחד (קומורבידיות). יש להבדיל בין דיכאון קליני לבין דיכאון משני המופיע עקב הימנעות חברתית ופגיעה תפקודית. הפרוטוקול הטיפולי חייב לכלול התייחסות לשונות הקלינית של המטופל.

מהם הגורמים וגורמי הסיכון להתפתחות חרדה חברתית?

התפתחותה של חרדה חברתית אינה תולדה של גורם יחיד, אלא תוצאה של אינטראקציה מורכבת בין משתנים ביולוגיים, סביבתיים ואישיותיים.

• במישור הביולוגי והגנטי, מחקרים מצביעים על נטייה תורשתית ברורה; לאנשים שיש להם קרובי משפחה מדרגה ראשונה הסובלים מחרדה חברתית, קיים סיכון גבוה יותר לפתח את ההפרעה בעצמם. מבחינה נוירולוגית, נמצא כי אצל הסובלים מהפרעה זו קיימת רגישות יתר באמיגדלה – מבנה מוחי האחראי על עיבוד רגשות וזיהוי איומים. אמיגדלה פעילה מדי מפרשת סיטואציות חברתיות יומיומיות כסכנה ממשית, מה שמעורר את תגובת החרדה הפיזיולוגית העזה. כמו כן, החיבור של האמיגדלה לקליפת המוח, המהווה גורם מאזן של התגובות של האמיגדלה, פחות יעיל.
• במישור ההתפתחותי חלק ניכר של הסובלים מחרדה חברתית הראו עיכוב התנהגותי (BEHAVIORAL INHIBITION) בגילאים צעירים. תופעה זאת מאופיינת בהופעה של תסמיני חרדה (דופק מהיר, הרחבת אישונים ועליית ריכוז הורמוני סטרס בשתן) ונטייה להימנעות מיצירת קשר כאשר הילד נמצא בסיטואציה חברתית לא מוכרת.
• במישור הסביבתי, חוויות חיים מוקדמות משחקות תפקיד מכריע. היסטוריה של אירועים חברתיים שליליים, כגון בריונות, לעג מצד קבוצת השווים, דחייה חברתית או השפלה פומבית, עלולה להטמיע בפרט תפיסה לפיה העולם החברתי הוא מקום מסוכן ושיפוטי. בנוסף, לסגנון ההורות ישנה השפעה ניכרת, הורים המפגינים הגנת יתר קיצונית עלולים למנוע מילדיהם את ההזדמנות לפתח כישורי התמודדות ועצמאות חברתית. מנגד, הורות ביקורתית מאוד או דוחה עלולה להוביל לפיתוח דימוי עצמי שברירי ופחד מתמיד מכישלון בעיני אחרים.
• במישור האישיותי, קיימים קווי אופי המהווים גורמי סיכון משמעותיים. לדוגמא, נטייה לפרפקציוניזם עם הצבת סטנדרטים גבוהים ונוקשים לביצועים חברתיים, מובילה לחרדה מתמדת מפני חשיפת פגמים. פרט השואף להיות "מושלם" חברתית יחווה כל היסוס או טעות קלה כקטסטרופה. דוגמא נוספת היא של דימוי עצמי נמוך ותחושת חוסר כשירות חברתית היוצרים ציפייה מראש לדחייה.

דרכי טיפול יעילות בחרדה חברתית

הטיפול בחרדה חברתית התפתח משמעותית בעשורים האחרונים, וכיום עומדות לרשות המטופלים גישות מבוססות ראיות המציעות שיפור ניכר באיכות החיים. הטיפול בחרדה חברתית הם שיטות רגשיות וטיפולים פרמקולוגיים.
הטיפול הרגשי מתבסס על מספר שיטות מקובלות, ביניהן:

• הגישה המרכזית והנחקרת ביותר היא הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT). טיפול זה מתמקד בזיהוי ושינוי של דפוסי חשיבה מעוותים המזינים את החרדה, כגון הערכת חסר של היכולות החברתיות והערכת יתר של הסיכון לשיפוט שלילי. המרכיב ההתנהגותי ב-CBT כולל חשיפה הדרגתית (Exposure), שבה המטופל מתנסה בסיטואציות חברתיות מעוררות חרדה באופן מבוקר ותחת ליווי מקצועי. תהליך זה מאפשר למוח ללמוד מחדש כי הסיטואציות אינן מסוכנות כפי שנתפסו, ובכך להפחית את הצורך במנגנוני הימנעות.
• שיטות מינדפולנס, הרפייה ודימון מודרך. שיטות אלו מאפשרות הרגעת הסימפטומים הפיזיולוגיים וחשיפה הדרגתית לסיטואציות חברתיות מעוררות חרדה וצורך להימנעות.
• פורמט טיפולי יעיל נוסף הוא הטיפול הקבוצתי. יתרונו המרכזי של טיפול זה טמון בכך שהוא מהווה "מעבדה חברתית" בטוחה. בתוך הקבוצה, המטופלים מגלים כי הם אינם לבד בסבלם, דבר המפחית את תחושת הבושה והבידוד. הסביבה התומכת מאפשרת תרגול בזמן אמת של מיומנויות חברתיות וקבלת משוב בונה מחברים לקבוצה שחווים קשיים דומים.
• הטיפול בחשיפה בסגנון מציאות מדומה (Virtual Reality Therapy-VRT) הינה שיטה חדשנית מבוססת על טכנולוגית מציאות מדומה. טכנולוגיה זאת מבוססת על משקפיים מיוחדים דרכם האדם חש נכנס לעולם וירטואלי שנראה מציאותי לחלוטין. דרך משקפיים אלו המטופל מתרגל חשיפה הדרגתית למקורות החרדה וגם במקביל מתרגל הרגעה. חשיפות חוזרת במציאות מדומה מאפשרות תרגול באופן חוזר וכך להקטין את החרדה המתעוררת בזמן אמת.
  
  הטיפול התרופתי מהווה נדבך משלים וחשוב, במיוחד במקרים של חרדה בעוצמה גבוהה המקשה על תחילת העבודה הפסיכולוגית. התרופות הנפוצות ביותר שייכות למשפחת ה-SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין), כגון פלואוקסטין, סרטרלין או אסציטלופרם. תרופות אלו מסייעות בוויסות המערכת העצבית, מקלות על התסמינים הגופניים והמחשבתיים, ובכך יוצרות "קרקע יציבה" המאפשרת למטופל להתמקד בתהליכי הלמידה והחשיפה בטיפול הפסיכולוגי.
  בנוסף לטיפול התרופתי הקבוע, קיימות תרופות להקלה נקודתית, כגון חוסמי בטא (למשל פרופרנולול) או תרופות הרגעה מסוג לורזפם או קלונזפם. תרופות אלו משמשות להרגעת התגובה הפיזיולוגית המיידית - כמו דפיקות לב מואצות או רעד - בעת חשיפה למצבים ספציפיים (כמו דיבור בפני קהל). תרופות הרגעה מקטינות את המחשבות סביב הפחד של החרדה החברתית וכך מקלות נקודתית תופעות פסיכולוגיות של החרדה החברתית.

הגישה הטיפולית של פרופ' גרינהאוס: מסע מובנה להחלמה

הגישה הטיפולית של פרופסור גרינהאוס מבוססת על תפיסה אינטגרטיבית המשלבת ידע נוירוביולוגי מתקדם עם פרוטוקולים קוגניטיביים-התנהגותיים מובנים. הנחת היסוד של הגישה היא כי חרדה חברתית אינה רק "פחד", אלא מערכת מורכבת של תגובות מוחיות ודפוסי למידה שגויים. הטיפול מכוון לאפשר למטופל להתקדם בקצב מותאם אישית תוך השגת יעדים קליניים ברורים. בנוסף, פרופסור גרינהאוס מעריך האם יש צורך בטיפול תרופתי ספציפי עם תרופות מקבוצת SSRI או עם תרופות נקודתיות כפי שצויין קודם.
בעזרת פרופסור גרינהאוס וצוות המטפלים בקליניקה שלו, המטופל לומד להבין את המנגנון הפיזיולוגי של החרדה ואת האופן שבו האמיגדלה והמערכת הלימבית מפעילות את תגובת ה"הילחם או ברח" בסיטואציות חברתיות. הבנה זו חיונית להפחתת האשמה העצמית והבושה, שכן היא ממסגרת את החרדה כבעיה רפואית-פסיכולוגית הניתנת לניהול ולא כפגם אישיותי.
בעזרת המטפלים בקליניקה, המטופל בונה "סולם חשיפות" הדרגתי. המטופל מתחיל בחשיפות בדמיון, עובר לחשיפות בתוך הקליניקה, ורק לאחר מכן יוצא לחשיפות בעולם האמיתי. כל חשיפה מלווה בניתוח קוגניטיבי לפני ואחרי, במטרה לאתגר את הציפיות הקטסטרופליות ולהחליפן בתפיסות ריאליות יותר.
כדי להמחיש את יעילות הגישה, ניתן לבחון שני סיפורי הצלחה המייצגים קשיים אופייניים:
הראשון הוא סיפורו של א', סטודנט למדעי המחשב בן 24, שהגיע לטיפול כשהוא על סף נשירה מהלימודים בשל חרדה עזה מהצגת פרויקטים ומשימוש בשירותים ציבוריים באוניברסיטה. א' נטה להימנע מכל אינטראקציה עם מרצים ועמיתים, מה שהוביל לבידוד חברתי עמוק. במסגרת הטיפול אצל פרופ' גרינהאוס, א' עבר תהליך של חשיפה הדרגתית - החל מדיבור מול המטפל, דרך הצגת נושאים קצרים בקבוצה קטנה, ועד להשתתפות פעילה בשיעורים. השילוב של טיפול ב-CBT יחד עם תרופות ממשפחת ה-SSRI אפשר לו לווסת את התסמינים הגופניים. בסיום התהליך, א' לא רק סיים את לימודיו בהצטיינות אלא גם השתלב בחברת הייטק.
השני הוא סיפורה של ל', מנהלת חשבונות בת 40, שסבלה מחרדה חברתית שהתבטאה בעיקר בפחד משיתוק ומרעד בידיים בזמן כתיבה או אכילה מול אחרים. ל' נמנעה מיציאה לארוחות צהריים עם קולגות וסירבה לקידום מקצועי שדרש ייצוגיות. בטיפול, ל' למדה לזהות את הניטור העצמי המופרז שלה ("כולם מסתכלים לי על הידיים") ולבצע תרגילי קשיבות (Mindfulness) כדי להקטין את התגובות הפיזיולוגיות של החרדה. דרך חשיפה הדרגתית לאכילה בציבור ואימון במיומנויות חברתיות, ל' הצליחה להפחית את רמת הדריכות שלה.
כיום, ל' מדווחת על חופש פעולה שלא חוותה מעולם, והיא אף העזה להתחיל קשר זוגי חדש לאחר שנים של הימנעות.

כלים ושיטות לעזרה עצמית בהתמודדות עם חרדה חברתית

לצד הטיפול המקצועי, קיימת חשיבות רבה לרכישת כלים לניהול עצמי של החרדה בחיי היומיום. כלים אלו נועדו לספק לפרט מענה מיידי בעת התעוררות התסמינים, ובמקביל לסייע בתהליך ארוך הטווח של שינוי דפוסי החשיבה. השימוש בשיטות לעזרה עצמית דורש התמדה ותרגול עקבי, שכן מטרתם היא לאמן מחדש את מערכת התגובה של הגוף והמוח לסיטואציות חברתיות.
תרגילים שהאדם יכול לעשות (רצוי שיעשה) בעצמו:

• תרגול נשימה סרעפתית, המאופיינת בנשימות עמוקות ואיטיות לחלל הבטן, מסייע בוויסות מערכת העצבים האוטונומית ובהפחתת קצב הלב.
• שיטת הרפיית שרירים הדרגתית, הכוללת כיווץ ושחרור מבוקר של קבוצות שרירים שונות בגוף.
• זיהוי מחשבות אוטומטיות: ניתן להשתמש ב"טבלאות חשיבה" שבהן המטופל מתעד את המחשבה המפחידה (למשל: "כולם חושבים שאני טיפש"), ולאחר מכן בוחן אותה באופן אובייקטיבי: מהן הראיות התומכות במחשבה זו ומהן הראיות הסותרות אותה?
• מהי התקיפות של המחשבה האוטומטית? שאלות על תקיפות המחשבה האוטומטית ("האם יש הסבר אחר להתנהגות של האחר?", "מה הדבר הכי גרוע שיכול לקרות והאם אוכל להתמודד איתו?") מסייעת לפרק את התפיסה הקטסטרופלית ולהחליפה בחשיבה מאוזנת וריאלית יותר.
• יישום של חשיפה עצמית הדרגתית הוא הכרחי לשבירת מנגנון ההימנעות. מומלץ לבנות "סולם חשיפות" אישי, שבו מדורגות סיטואציות חברתיות מהקלה ביותר למאתגרת ביותר (למשל, החל מיצירת קשר עין עם מוכר בחנות ועד לניהול שיחת חולין עם קולגה).

שאלות ותשובות נפוצות בנושא חרדה חברתית (FAQ)

איך אני יודע אם אני סובל מחרדה חברתית או סתם ביישן?
ההבדל העיקרי טמון בעוצמת הסבל ובמידת הפגיעה בתפקוד היומיומי. בעוד שביישנות היא תכונת אופי שמאפשרת תפקוד תקין ולרוב חולפת לאחר הסתגלות ראשונית, חרדה חברתית (פוביה חברתית) מייצרת פחד משתק הגורם להימנעות מסיטואציות (כגון עבודה, לימודים או דייטים) ופוגעת משמעותית באיכות החיים. אם הפחד משיפוט מנהל את סדר היום שלך – מומלץ לפנות לאבחון.

האם חרדה חברתית יכולה לעבור לבד ללא טיפול?
לרוב, חרדה חברתית אינה חולפת מעצמה וללא טיפול היא נוטה להפוך לכרונית. מנגנון ההימנעות ("לא ללכת לאירוע כדי לא לחוש חרדה") למעשה משמר ומחזק את ההפרעה לאורך שנים. עם זאת, החדשות הטובות הן שזוהי הפרעה ברית-טיפול מאוד, ובעזרת כלים כמו CBT וחשיפה הדרגתית ניתן להגיע לשיפור דרמטי בזמן קצר יחסית.

האם חייבים לקחת כדורים פסיכיאטריים כדי לטפל בחרדה חברתית?
לא בהכרח. הטיפול התרופתי (כגון SSRI) הוא כלי עזר יעיל, אך הוא אינו האופציה היחידה. במקרים רבים, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), הכולל שינוי דפוסי חשיבה וחשיפות הדרגתיות, מספיק כדי לייצר שינוי. בגישה של פרופסור גרינהאוס, ההחלטה על שילוב תרופתי נעשית בהתאמה אישית בהתאם לחומרת הסימפטומים ולרצון המטופל.

כמה זמן נמשך טיפול בחרדה חברתית?
משך הטיפול משתנה בין מטופל למטופל ותלוי במורכבות החרדה. עם זאת, בניגוד לטיפולים פסיכולוגיים מסורתיים שעשויים להימשך שנים, הטיפול בחרדה חברתית הוא לרוב ממוקד ותכליתי. גישות מודרניות מתמקדות בהקניית כלים פרקטיים וביצוע תרגולים, כך שניתן לראות הקלה בסימפטומים ושיפור בתפקוד כבר בתוך מספר חודשים של עבודה עקבית.

מהי "חרדת ביצוע" ואיך היא קשורה לחרדה חברתית?
חרדת ביצוע היא תת-סוג ספציפי של חרדה חברתית, המופיעה אך ורק במצבים בהם האדם נדרש לבצע פעולה בפני קהל (כגון נאום, מצגת בעבודה, נגינה או בחינה בעל פה). אנשים אלו יכולים להיות חברותיים מאוד בסיטואציות רגילות, אך יחוו "בלאק-אאוט" או תסמינים פיזיים קשים ברגע העלייה לבמה. הטיפול במצבים אלו הוא ממוקד מאוד ובעל אחוזי הצלחה גבוהים.

סיכום: אפשר לנצח את החרדה החברתית

לסיכום, חרדה חברתית היא הפרעה מורכבת המשלבת מרכיבים ביולוגיים, קוגניטיביים והתנהגותיים, אך היא אינה גזירת גורל. כפי שנותח במאמר זה, המפתח להתמודדות טמון בהבנת מעגל החרדה וההימנעות ובנכונות לשבור אותו באמצעות כלים מקצועיים. סקרנו את התסמינים המגוונים, את חשיבות האבחנה המבדלת ואת הדרכים שבהן מחשבות קטסטרופליות מעצבות את החוויה הסובייקטיבית של הפרט.
המסר המרכזי העולה מהסקירה הוא אופטימי: קיימים כיום טיפולים יעילים ביותר, החל מהגישה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית ועד לגישה המובנית והאינטגרטיבית של פרופסור גרינהאוס. שילוב בין הבנה נוירוביולוגית, חשיפה הדרגתית, ובמידת הצורך סיוע תרופתי, מאפשר למתמודדים לצמצם משמעותית את המצוקה ולשפר את איכות חייהם. הצעד הראשון להחלמה מתחיל בהכרה בבעיה ובפנייה לעזרה מקצועית.

מה היא הפרעת חרדה מוכללת

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

אם אתה מוטרד ממצבך בתחומים רבים של החיים שלך?

אם אתה מתקשה ליהנות מדברים מפני שאתה עסוק בהשוואות ודאגות?

אם אתה טרוד מהמצב הכספי או הבריאות שלך מעבר למצב האמיתי של הדברים?

אם אתה מוטרד מתחושות חרדה שמופיעה לעיתים קרובות וללא סיבה ברורה?

אם אתה דואג באופן מוגזם לעתיד ילדיך?

במידה ואתה חש את הדברים האלו והם מופיעים לתקופות ארוכות בחיים שלך ובלי שיש להם הצדקה של ממש, יתכן ואתה סובל מהפרעת חרדה מוכללת.

ההתמודדות עם היום יום יכול להוביל למצבים שמעוררים פחד וחרדה. כפי שציינו קודם, תגובה פיזית ופסיכולוגית לאירוע מסכן או מלחיץ היא נורמטיבית, אך ישנם אנשים ששרויים באופן תמידי במצב חרדה, או שמגיבים לאירועים כאלה בצורה לא פרופורציונלית. אנשים שסובלים מחרדה כללית נמצאים במקום מורכב, מצד אחד הם יכולים להיראות בסדר ומתפקדים לסובבים אותם, אך בחווייתם הפנימית שלהם יכולים להרגיש תחושת כאוס ומתח מהותי. בנוסף, ישנם עוד סימפטומים רבים, שמלווים את האדם רוב שעות היום. הסימפטומים גורמים לכך שהאדם לא מצליח להירגע או ליהנות, הוא מלא דאגות כל הזמן וכל הבט של החיים שלו נראה לו מורכב ומקור לדאגה. הוא חש חרדה או פחד מחרדה כמעט מדי יום ולהמשיך לתפקד דורש ממנו כל טיפה של כוח נפשי.

השכיחות של חרדה כללית מוכללת באוכלוסייה מגיעה לכ-3-8% והיא שכיחה באותה מידה בנשים וגברים. לעיתים קרובות מאובחנים תסמינים של חרדה כללית מוכללת במצבים של דיכאון קליני. השילוב של חרדה כללית מוכללת ודיכאון קליני מהווה אתגר טיפולי בקליניקה.

מה הם הסימפטומים של הפרעת חרדה מוכללת?   

בנוסך לתחושות של פחד וחרדה, כדי לאבחן חרדה מוכללת צריכים להיות נוכחים שלושה מהסימפטומים הבאים:

• אי שקט או תחושת דריכות נפשית
• האדם מתעייף בקלות
• קשיי ריכוז או תחושה של עצירת מחשבות (mind going blank)
• עצבנות
• מתח בשרירים
• קשיי שינה- קושי להירדם או שינה לא שקטה

החרדה הכללית מתעצמת לקראת אירועים רגישים לאדם והיא ללא פרופורציה לסוג האירוע. האדם הסובל מתמלא דאגות מוגזמות עד כדי חוסר יכולת לבצע את התפקיד שעליו למלא באירוע. הדאגות יכולות לכסות את כל תחומי החיים, כמו עבודה, זוגיות, הורות, בריאות, פרנסה, וכו׳.

מה הם הסיבות להפרעת חרדה מוכללת?

הסיבות להפרעה חרדה מוכללת ידועות באופן חלקי, קרוב לוודאי קיימת אינטראקציה בין מספר גורמים. גורם חשוב הוא הגורם הגנטי שניכר בעת בדיקת שכיחות משפחתית של הפרעה החרדה המוכללת. כאשר בן משפחה סובל מהתופעה יש סיכוי פי חמש שאחר, או אחרים, במשפחה יסבלו מתופעות דומות. ההשפעה המשפחתית יכולה להתחיל כבר בזמן ההיריון. בדיקת הורמוני הסטרס בשלייה של יולדת שסבלה מדיכאון או חרדה בזמן ההיריון, מראה עלייה ברמות הורמונים אלו בשליה. מעקב ממושך אחרי הילדים של אותם יולדות עם הורמוני סטרס שילייתי גבוה, הראה עלייה באבחנות של מצבי חרדה בגילאים מבוגרים יותר.

גורם נוסף הוא הגורם המגדרי. נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר, פי שניים, לסבול מחרדה כללית מוכללת.

לעיתים קרובות אנשים שסובלים מהפרעת חרדה מוכללת מדווחים על היסטוריה של אירועים טראומטית בילדות. אירועים אלו יכולים להיות של הזנחה, של אלימות, של דחייה משמעותית, ושל ניצול מיני. אירועים טראומטיים, בילדות וגם בגילאים אחרים, מעוררים תגובות פסיכולוגיות ופיזיולוגיות מאוד חזקות במוח של האדם. תגובות אלו כוללות עלייה בהפרשת של נוירוטרנסמיטרים (כמו סרוטונין, דופמין, ונור-אפינפרין) ותגובות עצביות חזקות במרכזים כמו האמיגדלה והעונה הפרונטלית. שינויים נוירוביולוגים אלו מהווים גורמי סיכון להופעה של הפרעות חרדה מוכללת.

הפרעת חרדה מוכללת יכולה להתלוות למצבים רפואיים מורכבים כמו מחלות לב, סכרת, מחלות נוירולוגיות, ועוד ולהחמיר את המצב הרפואי הבסיסי. הטיפול של הפרעת החרדה תשפר את מהלך המחלה הרפואית הבסיסית.

הטיפול בהפרעת חרדה מוכללת

טיפול פסיכולוגי 

הטיפול בהפרעת חרדה מוכללת הוא באותו קו של ההפרעות הקודמות עליהן דיברנו.

השילוב בין טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי הוא מומלץ בטיפול של הפרעת חרדה מוכללת. השילוב של גישות של פסיכותרפיה פסיכודינמית או CBT יחד עם שיטות התנהגותיות של הרפיה, דמיון מודרך, ומיינדפולנס יכולים לסייע בהתמודדות עם הסימפטומים הפיזיים והנפשיים של  הפרעת החרדה.

טיפול תרופתי

במקרים בהם הסבל האישי או ההפרעה התפקודית הם גבוהים, יש לשלב טיפול תרופתי יחד עם טיפול פסיכולוגי. הטיפול התרופתי דומה לזה של הפרעת פאניקה. לאחרונה אושר בישראל טיפול נוסף שהוא ספציפי להפרעת חרדה מוכללת- תרופה בשם ליריקה, שעד כה נמצאה בשימוש כטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה זו פועלת על קולטני גאבה בדומה לתרופות הרגעה אחרות.

תרופה שפועלת על קולטני גאבה

שם פרמקולוגי: פרגבלים - PREGABALIN 

שם מסחרי: ליריקה-LYRICA

מינון: 150-600

אגורפוביה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

המילה אגורפוביה מקורה ביוונית והיא מורכבת משתי מילים, האחת- אגורה והשניה-פוביה. ביוונית אגורה הוא שם של כיכר העיר ופוביה מתייחסת לפחד וחרדה שמופיעים במקומות מפגש או שווקים. האדם שסובל מאגורפוביה מוגבל תפקודית באופן משמעותי. הוא מתקשה לנסוע לעבודתו או להימצא בסיטואציות חברתיות. לרב, אגורפוביה מתפתחת אחרי תקופה בה האדם סובל מהתקפי פאניקה חוזרים. הטיפול המוצלח של התקפי הפאניקה משפר את תופעות האגורפוביה.

מה היא אגורפוביה?

לרוב אגורפוביה מופיעה אחרי מספר התקפי חרדה. אחרי שהאדם עובר גל, או מספר גלים של חרדה, הוא מתחיל לחשוש מגלי החרדה החוזרים וחושב "מתי יתרחש ההתקף הבא? הוא מוטרד מאופציה זאת ומשקיע מחשבה רבה סביב האפשרות של התקף החרדה. המונח הקליני לתופעה זאת הוא "חרדה מצופה" (anticipatory anxiety). אם התקפי החרדה ממשיכים להופיע האדם הרגיש לחרדה עלול להתחיל להימנע מלהימצא במקומות בהם סבל מהתקף החרדה או שהוא עלול לסבול מהתקפי חרדה. זאת ההתחלה של התנהגות הימנעותית ושל אגורפוביה.

דרך מספר דוגמאות קליניות אדגים תופעות של התקפי חרדה ואגורפוביה וגם אגורפוביה שמתפתחת ללא התקפי חרדה. לאגורפוביה מהלך ממושך במיוחד כאשר התקפי החרדה ממשיכים להופיע. ההבראה המלאה מהתקפי החרדה תשפר מהותית את מהלך המחלה. מטופלים מסוימים עלולים להמשיך לסבול מאגורפוביה למרות שהתקפי החרדה פסקו.

דוגמא ראשונה:

אישה בת 32 נשואה ואם לשלושה ילדים מדווחת שהיא החלה לסבול המתקפי חרדה בקניונים ובמיוחד כאשר הייתה צריכה לעלות במדרגות נעות. היא סבלה מהתקפי חרדה ברורים עם דפיקות לב, סחרחורת, נשימות מהירות, וכאבים בחזה.

מספר פעמים פונתה לחדרי מיון עקב פחד שהיא עוברת התקף לב. היא הפסיקה להיכנס לקניונים בגלל שהגל הראשון של החרדה הופיע כאשר היא עלתה במדרגות נעות וחשה באופן פתאומי סחרחורת ותחושה שהיא נופלת. היא דחתה פנייה לרופא לחצי שנה. היא המשיכה לסבול מהתקפי חרדה והאגורפוביה הפכה להיות מגבילה ביותר. היא כמעט ולא יצאה מהבית, למכולת, לסופר, ולא לחגיגות אליהם הוזמנה. שילוב של טיפול תרופתי יעיל וטיפול בחשיפה הביא להבראתה המלאה.

דוגמה שנייה:

אישה בת 55 נשואה, עם 2 ילדים, דיווחה על היסטוריה של התקפי חרדה מגיל 25. אחרי שהתקפי החרדה טופלו בהצלחה היא המשיכה להרגיש קושי להימצא במקומות מלאי אנשים, כמו מסיבות ואולמות. היא הפסיקה לנהוג ויכלה לנסוע באוטובוס רק בקווים מסוימים. קווי האוטובוס בהם חשה בטוחה נסעו רק באזור שהיא קראה לו "אזור בטוח שלה". ניסיונות של טיפול בחשיפה לא הצליחו.

דוגמא שלישית:

גבר בין 40, רווק, הסובל משילוב של התקפי חרדה, תסמונת של חרדה חברתית ואגורפוביה. הוא תיאר מצב בו התקפי החרדה הביאו אותו לחדרי מיון של בתי חולים אליהם הוא היה פונה תוך פחד מוות משמעותי, למרות שידע שיש לו התקפי חרדה ולא תופעה לבבית.

במקומות הומי אדם הוא לא הרגיש בנוח ופחד שרואים עליו שהוא חרד. כתוצאה מכך הוא לא יוצא כמעט מהבית. הגבר עובד בחברת מחשבים ומצליח לעבוד מהבית. מצבו השתפר בתקופת הקורונה והסגרים התכופים. כך לא היה צריך למצוא תירוצים כשלא הופיע לעבודה.

מה היא השכיחות של אגורפוביה?

השכיחות של אגורפוביה בקהילה מגיעה ל 2.6%, כאשר נשים מהוות שני שליש של המקרים. השכיחות גבוהה יותר אצל צעירים ואנשים בגיל העמידה. בגיל השלישי השכיחות יורדת לפחות מ 1%. רוב המקרים של אגורפוביה מתחילים בהתבגרות או הבגרות המוקדמת לפני גיל 35.

השכיחות של אגורפוביה גבוהה מזו של הפרעת פאניקה. לא ברור מה מקור ההבדל והאם מדובר בצורות שונות של הפרעת חרדה. האגורפוביה ללא התקפי פאניקה נוטה להיות מורכבת יותר לטיפול.

מה הם הסימפטומים של אגורפוביה?

לרוב אגורפוביה מופיעה בעקבות תקופה של התקפי חרדה חוזרים. כתוצאה מהתקפי החרדה, האדם מפתח הימנעות ופחד משהות במקומות בהם הוא עלול לחוש את אותה חרדה. מחשבות כמו “במקומות אלו לא אוכל לקבל עזרה” או “לא אוכל לברוח במידה ויופיעו סימפטומים של התקף חרדה או סימפטומים אחרים”, או “אני אעשה בושות לעצמי”- מלוות את הסובל מאגורפוביה. הסובלים מאגורפוביה נמנעים מלנהוג בכבישים מהירים, מלשהות לבד בבית, מלעמוד בתור בסופר או במכולת, ועוד. במצבים קיצוניים של אגורפוביה האדם מסרב לצאת מהבית והוא כולא את עצמו בביתו.

סיפורי החיים של הסובלים מאגורפוביה הם מורכבים ומראים עד כמה הפרעה זו יכולה להגביל את התפקוד ולגרום לירידה משמעותית באיכות החיים.

איך מאבחנים אגורפוביה?

כדי לאבחן אגורפוביה משתמשים בקריטריונים של ה DSM-5 שהוא ספר האבחנות של החברה הפסיכיאטרית האמריקאית ונמצא בשימוש נרחב בישראל. הדרישה הקלינית המרכזית הינה שהאדם הסובל מאגורפוביה יימנע מלהימצא בלפחות שניים מהמצבים הרשומים בהמשך.

• נסיעה בתחבורה ציבורית (מכוניות, אוטובוסים, מוניות, מטוסים, אוניות או רכבות)
• הימצאות במקומות פתוחים כמו מגרשי חנייה, שווקים או גשרים
• הימצאות במקומות סגורים כמו חנויות, אולמות, ובתי קולנוע
• עמידה בתור במקומות שונים או להיות במקומות עם קהל
• פחד מלהישאר לבד מחוץ לבית

ההימנעות ממקומות אלו נובעת מתחושות עזות של חרדה שהאדם חש כאשר הוא נחשף לסיטואציות אלו. החרדה שהאדם חש הינה בעצמות לא מתאימות לסיטואציה שלרוב היא אינה מסוכנת. ההימנעות אינה חד פעמית אלא נמשכת לפחות 6 חודשים או יותר.

מה הוא המהלך של האגורפוביה?

רוב המקרים של אגורפוביה הינם ממושכים. הבראה מלאה מופיעה באחוזים יחסית נמוכים של המטופלים. לעיתים קרובות מאובחנים מצבים קליניים נוספים כמו חרדה כללית ודיכאון אצל מטופלים אלו. טיפול מוצלח של התקפי החרדה המתחיל מוקדם, משפר את הפרוגנוזה של האגורפוביה.

מה הן הסיבות לאגורפוביה?

לרוב, אגורפוביה הינה משנית להפרעת פאניקה. פרוש הדבר שאגורפוביה מתפתחת כתגובה להתקפי פאניקה וכניסיון להתמודד עם אותם התקפים. אחוז מסוים של מצבים של אגורפוביה מתפתחים ללא הופעה מקדימה של התקפי פאניקה. יתכן וסוג זה של אגורפוביה הינו משני לטראומה פסיכולוגית כמו אלימות בילדות, חיים בשכונות מסוכנות, רקע של משפחות הרוסות, ועוד.

כפי תיארנו בהפרעת פאניקה, גם באגורפוביה אפשר להתייחס לתיאוריות ביולוגיות של רגישות נוירוביולוגית מוגברת לסטרס, לתיאוריות למידה, ולתיאוריות פסיכודינמיות.

לחלק מהסובלים מאגורפוביה היסטוריה משפחתית של חרדה, התקפי חרדה, או אגורפוביה. מחקרים רבים הראו שילדים של נשים הסובלות מתסמונות של חרדה, רגישים יותר לסיטואציות חברתיות. בניסוי מפורסם בו נבדקו ילדים בני שנתיים עם רקע משפחתי של הפרעות חרדה, בעזרת מדדים פיזיולוגים ופסיכולוגים, ילדים אלו הגיבו לסיטואציה של הניסוי עם מתח פיזיולוגי ופסיכולוגי מוגבר. אותם הילדים המשיכו להיות במעקב במעבדת המחקר וכעבור מספר שנים חלק לא מבוטל מהם אובחנו כסובלים מהפרעות חרדה.

הבדיקה האישיותית של הסובלים מאגורפוביה מראה שלחלק מהסובלים תכונות אופי של רגישות יתר, הימנעות מסיטואציות חבריות ומנטייה להרגיש בושה ואשמה מול אנשים.

איך מטפלים באגורפוביה?

הטיפול באגורפוביה דורש התייחסות משולבת של טיפול הן בפסיכותרפיה והן באמצעות טיפול תרופתי. הטיפול התרופתי מומלץ כאשר מתקיימים התקפי פאניקה משמעותיים. הקורא מופנה לכתבה על הפרעת פאניקה ופרטים על הטיפול התרופתי.

השיטות לטיפול פסיכותרפי של אגורפוביה הן רבות. הגישה המרכזית מתבססת על הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי וכוללת חשיפה הדרגתית למצבים מעוררי סטרס. חשיפה זאת יכולה להיות בדמיון או מעשית בשטח, לפעמים עם ליווי של מטפל. בדרך כלל מתחילים עם חשיפה בדמיון ובהמשך בחשיפה מעשית. אפשר היום לבצע חשיפה דרך מערכת האינטרנט וגם בשיטה של מציאות מדומה. שיטות אלו תופסות יותר ויותר מקום בטיפול של הפרעות חרדה ואגורפוביה במיוחד.

נהוג לשלב טיפולים נוספים כמו הרפיה, דמיון מודרך, מיינדפולנס, ועוד, כדרך לעזור למטופל להתמודד עם תופעות של חרדה בצורה יעילה יותר. יש להדגיש למטופלים ששיטות אלו דורשות התמדה ורצון אישי להצליח. רק המתמידים זוכים להצלחה.

מה היא פוביה ספציפית

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

האם אתה סובל מפחד גבהים?

האם אתה סובל מפחד לטוס?

האם אתה סובל מפחד מעכבישים?

האם אתה פוחד ממקומות סגורים?

האם אתה פוחד מדם, מפציעות, או מזריקות?

האם אתה פוחד מנחשים?

אם אתה סובל מפחדים אלו יתכן ואתה סובל מפוביה ספציפית.

השכיחות של פוביות ספציפיות גבוה והיא יכולה להגיע ל- 3-5%  מהאוכלוסייה. פוביות ספציפיות שכיחות יותר בנשים ואנשים צעירים, לעיתים קרובות הפוביה הספציפית מתחילה בילדות.

מה הם הסימפטומים של פוביה ספציפית?

פוביה ספציפית היא פחד מסיטואציות מסוימת, כפי שציינו קודם, המעוררות תגובות חרדה משמעותיות, עד רמה של התקף חרדה. מדובר בתגובת פחד לא רגילה והיא מופיעה כמעט כל פעם שהאדם נמצא מול הגורם שמעורר את אותה חרדה. האדם יתאמץ להימנע מלהיתקל בגורם המעורר את הפוביה. תגובות הפחד והחרדה הם ברמה גבוהה וגורמות לפגיעה ביכולת התפקודית של האדם.  

הסובלים מפוביות ספציפיות לרוב לא מגיעים לטיפול, היות ומסתפקים בהימנעות מהגורם הפובי הם מגיעים לטיפול כאשר חשים מוגבלים מאוד מהתופעה. לדוגמא, עו"ד שסבל מפוביה למעליות לא הוטרד מזה כל עוד עבד במשרד בבניין של 4 קומות. כאשר המשרד עבר למקום חדש בקומה 16 היה עליו לפנות לטיפול מאחר והוא היה חייב להשתמש במעליות. דוגמא נוספת היא של חקלאי שפחד מנחשים ועקב הפוביה הוא לא היה יכול לצאת לעבוד בשדות.      .

מה הן הסיבות לפוביה ספציפית?

לרוב, יש בפוביות אלמנט נלמד, כלומר אחרי שהאדם עובר חוויה שלילית הקשורה לגורם הפובי הוא מפתח את תגובת החרדה ואת ההימנעות. לא תמיד ניתן לזהות אתה החוויה השלילית בבסיס לפוביה. כלומר, שהפוביה יכולה להתפתח ללא סיבה ספציפית.

התיאוריות האנליטיות הפרוידיאניות טוענות שהפוביה הספציפית נוצרת אחרי שאנרגיה נפשית, שמתעוררת מתסביך פנימי, מועברת בצורה לא מודעת לגורם חיצוני שבאופן סימבולי מייצג את הקונפליקט הלא מודע.

הסיבות הביולוגיות לפוביות לא ידועות. מעט מחקרים מוקדשים לחקר הפוביות. לפוביה לדם, פציעות וזריקות גורם גנטי ברור. כשליש עד רבע מהסבלים מדווחים על לפחות קרוב משפחה מדרגה ראשונה אחד שסובל מאותה פוביה.

מה הוא הטיפול לפוביה ספציפית?

הטיפול בפוביות ספציפיות מתמקד גם הוא בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), שאחת המטרות של הטיפול היא הקטנת החרדה באמצעות חשיפה הדרגתית לגורם המעורר את הפוביה. פוביות ספציפיות מגיבות היטב לטיפול במציאות מדומה. למעשה השיטה של טיפול במציאות מדומה החל כטיפול בפוביות ספציפיות. כבר יותר מ20 שנה שהטיפול בפוביה לעכבישים החל להתבצע בעזרת מציאות מדומה.

אין למעשה טיפול תרופתי ספציפי לפוביות ממוקדות. אפשר להשתמש בתרופות הרגעה בזמן החשיפה לגורם הפובי כדי לאפשר חשיפה ממושכת יותר.

 הפרעת פאניקה - התקף חרדה

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

התקף פאניקה או התקף חרדה - PANIC ATTACK- הינו תופעה נפוצה באוכלוסיה. ההתקף משלב סימפטומים פסיכולוגיים וסימפטומים גופניים, שילוב הגורם לפחד רב וסבל נפשי. המאפיין הנפשי המרכזי של התקף פאניקה הוא הופעה פתאומית של פחד ממחלה גופנית קשה כמו התקף לב או שבץ מוחי. מתלווים לפחד סימפטומים כמו קוצר נשימה, כאבים בחזה עם הקרנה לזרוע השמאלית, סחרחורת, קוצר נשימה ועוד. סימפטומים המחזקים את הפחד ממחלה גופנית קטלנית. יש סבל נפשי רב שלעיתים קרובות מוביל לפניות דחופות למיון או לרופא. כפי שנראה בהמשך ניתן לטפל בהתקפי פאניקה בצורה יעילה. ההערכה הקלינית של התקף פאניקה צריכה לכלול אבחנה מבדלת בין תופעה פסיכיאטרית למחלה גופנית.

למרות שלרוב האנשים התקף חרדה או פאניקה היא תופעה חד פעמית, לעיתים ההתקפים חוזרים על עצמם וגורמים למגבלות תפקודיות ולסבל נפשי רב.
האבחנה הפסיכיאטרית לתופעה של התקפי פאניקה חוזרים נקראת הפרעת פאניקה.

מהי השכיחות של התקף חרדה באוכלוסיה?

התקפי חרדה לרוב מופיעים אצל אנשים יחסית צעירים שבמהלך פעילויות רגילות כמו נהיגה, פעילות ספורט שגרתית, הימצאות בקניון או בקולנוע, חשים באופן פתאומי התקף פאניקה. מעל 20% מהאוכלוסייה ידווחו שסבלו מהתקף חרדה (פאניקה) לפחות פעם אחת בחיים. לעומת זאת מדי שנה, כ- 1-2% מהאוכלוסיה סובל מהתקפי פאניקה חוזרים והם מאובחנים כהפרעת פאניקה. השכיחות המצטברת של הפרעת פאניקה היא כ-3-4% מהאוכלוסיה.

מה הם הסימפטומים של התקף פאניקה – התקף חרדה?

מרכיב מרכזי של התקף חרדה הינו עלייה פתאומית של רף הפחד או אי נוחות קיצונית שמופיעה ללא סיבה ברורה וללא קשר לאירועים. שיא ההתקף מגיע תוך מספר דקות ואורכו לרוב- ממספר דקות עד 60-120 דקות. הפחד המתלווה להתקף הוא עוצמתי ויכול להגיע לכדי תחושה שהסובל עומד למות, עומד להתעלף או ירגיש שיעשה לעצמו בושות מול אנשים אחרים. לעיתים קרובות אנשים שעוברים התקף פאניקה מגיעים לחדרי מיון של בתי חולים.

אומנם התקף פאניקה יכול להיות יחסית קצר בזמן אך משאיר תחושות חרדה לפעמים לימים רבים. חרדה זאת נקראית חרדה מצופה. לעיתים קרובות האדם סובל גם מחרדה מצופה והוא מוטרד מהאפשרות לחוות התקף נוסף. פחד זה יכול להוביל להימנעות משהייה במקומות בהם הוא עלול לסבול מהתקף נוסף. הימנעויות אלו יכולות להיות רבות ולרוב כוללות הימנעות ממקומות צפופים או סגורים.

המאפיינים של התקף חרדה הם גופניים ונפשיים ואלו הם:

• דפיקות לב חזקות ומהירות - סימפטומים אלו גורמים לאדם לחשוש שהוא עובר אירוע לבבי מסוכן לחייו. למעשה הקצב המהיר של הלב בזמן התקף פאניקה אינו תופעה מסוכנת והיא עוברת עם הפסקת ההתקף.
• תחושת קוצר נשימה וחנק - עקב תחושה כבדה בחזה, תחושת חנק או תחושה ש"אין מספיק אוויר", האדם מגביר את קצב הנשימות. אין למעשה "חוסר אוויר", אלא מצב של נשימת יתר. הנשימות המהירות גורמות לירידה בדו תחמוצת הפחמן בדם. תופעה זו יכולה להוביל לתחושות נימול בזרועות וברגליים ואפילו להתכווצות של שרירי האצבעות. תופעה זו אינה מסוכנת ועם חזרה לנשימה סדירה, התחושות חוזרות למצב רגיל.
• סחרחורת, הליכה לא יציבה, או תחושת עילפון - בזמן התקף סובלים לעיתים מסחרחורת ותחושה שהולכים לא יציב או על :"צמר גפן". אפשר לסבול מהתקפים קלים יותר שנקראים התקפי סחרחורת, DIZZY SPELLS, שניתן לראות בזמנים של שיפור חלקי מהתופעה של התקפי פאניקה.
• הזעה בכלל ובגפיים בפרט - הזעה זאת גורמת לאי נוחות ולפעמים מלווה בשינויים בתחושת חום וקור של הגוף. התקפי פאניקה בזמן שינה (SLEEP PANIC ATTACKS) יכולים לגרום להזעות לילה.
• שינויים באיזון חום הגוף - המתבטאים בתחושת צמרמורת או עלייה בחום הגוף.
• רעד וצמרמורת - המחזקות את תחושת חוסר השליטה בגוף.
• תחושות של ניתוק מהעצמי (דה פרזסונליזציה) או מהסביבה בה המטופל נמצא (דה ריאליזציה) - סימפטומים אלו מתייחסים לתחושות פתאומיות של שינוי במבנה הגוף של האדם (הידיים מרגישות ארוכות מהרגיל, תחושה שהגוף משתנה ולא נותן לאדם את התחושה הרגילה שהוא חווה עם עצמו), או שהסביבה מרגישה שונה לסביבה הרגילה של המטופל. תופעות אלו מאוד מפחידות את המטופל.
• כאב או אי נוחות בחזה - כפי שהוסבר קודם
• בחילות ופעילות פתאומית של מערכת העיכול - כמו גזים, תחושה של צורך מיידי ליציאה או שלשול.

בנוסף לסימפטומים הפיזיולוגים שתיארנו ישנם סימפטומים נפשיים רבים כאשר החשובים ביניהם:

• פחד מלאבד שליטה או "להשתגע".
• פחד מהתנהגות לא מרוסנת ולגרום לעצמו "בושות" (כמו להתעלף או לצעוק בצורה "לא נורמלית").
• פחד מלמות.

סוגים של התקפי חרדה או התקפי פאניקה

מוכרות ארבע צורות של התקפי פאניקה, ואלו הן:

• התקף פאניקה מלא (כפי שתואר קודם).
• התקף חרדה מוחלש - בזמן טיפול פסיכיאטרי ולפני הבראה מלאה, אפשר לחוש התקפים קטנים יותר שנקראים "התקפי חרדה מוחלשים" (minor panic attacks).
• התקפי סחרחורת (dizzy spells) - התקפים של סחרחורת הם סוג שלישי של התקפי פאניקה המופיעים במקרים שהטיפול לא מיטיב בצורה מלאה. התאמה של הטיפול יוביל לשיפור בהתקפים אלו של סחרחורת.
• התקף של דה פרסונליזציה ודה ריאליזציה. (כפי שהוסבר קודם).

מה מרגיש מטופל הסובל מהתקף של פאניקה?

על פי הניסיון שלי, מטופלים מתארים את התקפי החרדה בצורות שונות. לרוב הם חשים תחושת אימה, שהם נתקפים אירוע פיזיולוגי שנראה להם קטלני ושיתכן והם עומדים למות. בתחילת דרכי בפסיכיאטריה נחשפתי לתופעה של התקפי חרדה בזמן עבודתי בחדר המיון של בית החולים. מטופלים שסבלו מהתקף חרדה היו מגיעים למיון כאשר הם מלווים חובשים, לעיתים קרובות עם מסכת חמצן, ומבוהלים כאילו "ברגע זה נקראים לבורא". לאחר הרגעת ההתקף, המטופל היה נבוך, חש שעשה מהומה בלי סיבה. הוא הגיע למיון כאשר חשב שעומד למות מהתקף לב ובסוף הטיפול הוא שוחרר עם המלצה לטיפול הרגעתי ופגישה עם פסיכולוג או פסיכיאטר. לא תמיד התקפי פאניקה הם כל כך דרמטיים, לעיתים רבות הסובלים עוברים את זה בשקט מסויים אבל תמיד התופעה גורמת לסבל והמטופלים מתקשים להתמודד איתה.

אתאר עכשיו 2 דוגמאות של תגובות של מטופלים שסבלו מהתקפי חרדה:
אמר לי מטופל בחדר המיון: "זה די מבייש, אבל בזמן התקף חרדה אני חושבת שאני עומדת למות או להשתגע". אם זה קורה לי בעבודה אני מבקשת משותף למשרד או אפילו מהבוס שלי שיעמוד מחוץ לדלת של השירותים כדי לוודא שאני לא מתעלפת בתוך השירותים. אם אני נוסעת באוטובוס החרדה מהתקף כ"כ גדולה שאני לוקחת את בני בן החמש כמלווה. אני מבינה שהוא לא יוכל לעשות כלום אם יהיה לי התקף, אבל בלעדיו אני לא יכולה לעלות על אוטובוס".

מטופלת אחרת תיארה את תחושות הפוביה מכבישים מהירים כאשר היא אומרת:
"אני לא יכולה לנסוע באיילון או כביש מהיר אחר. כביש מהיר גורם לי לתחושות חרדה ודופק מהיר. אני חושבת שעומד לקרות לי אסון או שאני עומדת להתעלף. הפסקתי לנהוג ואני מכריחה את בעלי לנסוע מחוץ לעיר רק בכבישים רגילים. איני יכולה לנסוע בכביש מהיר".

מה הן הסיבות להתקפי פאניקה (התקפי חרדה)?

הקשר בין גנטיקה וסטרס.
התקפי פאניקה נוטים להופיע לראשונה בחיים בתקופות של סטרס אישי מוגבר (אישי, כלכלי, מקצועי, או רפואי) במיוחד אצל מטופל שבני משפחתו סבלו או סובלים מהתופעה של הפרעות פאניקה. למרות הקשר המשפחתי הברור, טרם זוהו אילו גנים מגדילים את הסיכוי להופעה של התקפים.

הקשר בין התקפי פאניקה לתפקוד מוחי.
תיאוריות נוספות קושרות בין סטרס נפשי מוגבר בילדות או בחיים הבוגרים, לרגישות יתר במערכות המוחיות שאמונות על התגובות לסטרס. מערכות אלו כוללות אזורים אנטומיים (האמיגדלה והחלק הקדמי של המוח) והפרשת מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) כמו סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין. לתגובה המוחית לסטרס מתלווה תגובה גופנית הכוללת מערכת לב-ריאה, שרירים והפרשות הורמונליות של אדרנלין וקורטיזול. כך נוצר מעגל הסטרס והקשר מוח-גוף. במצבים של הפרעת פאניקה המעגלים שתיארתי פועלים בצורה מופרזת ומובילים לתופעות של התקפי פאניקה (התקף חרדה).

תיאוריות פסיכודינמיות.
תיאוריות פסיכולוגיות קושרות בין טראומות ילדות לבין תסביכים פסיכולוגים מודחקים. סטרס עכשווי בחיים הבוגרים יכול לעורר זכרונות טראומטיים לא מודעים המפעילים את מערכת המוח-גוף ומובילים להתקפי פאניקה והפרעת פאניקה. לעיתים קרובות הזיכרונות הטראומטיים קשורים לפחד מפגיעה פיזית, מינית או פסיכולוגית בילדות.

מהי הפרעת פאניקה (PANIC DISORDER)?

האבחנה של הפרעת פאניקה מתבססת על הממצאים הבאים:

• עם הופעת התקף פאניקה כפי שתיארנו קודם.
• אם בהמשך להתקף פאניקה יחיד או רבים, מופיעים (למשך חודש לפחות) התופעות המתוארות להלן:

1. דאגה משמעותית מהופעת התקפי פאניקה נוספים וההשלכות ההרסניות שלהם. השפעות כמו אובדן שליטה על ההתנהגות, התקפי לב או שבץ מוחי.
2. שינויים בהתנהלות היומיומית של האדם, כולל ניסיון למנוע התקפים נוספים על ידי הימנעות ממקומות המועדים לעורר התקף פאניקה חוזר.

• אם התקפי הפאניקה הם לא משניים למחלות גופניות או לשימוש יתר של חומרים כמו תרופות או סמים.

מה הקשר בין התקפי חרדה והתפתחות של תופעת אגורפוביה (AGORAPHOBIA)?

הביטוי אגורפוביה מורכב מהשורשים "אגורה"- ביוונית כיכר, ו"פוביה" - גם ביוונית, ומתייחס לפחד. לכן אגורפוביה מגדירה פחד להימצא במקומות פתוחים (כמו כיכרות). קלינית האבחנה של אגורפוביה מתארת מצב של הימנעות ממקומות בהם האדם קיבל בעבר התקפי פאניקה- חרדה או חושש לקבל התקפי פאניקה ממקומות פתוחים, מקומות סגורים, מקומות הומי אדם או מנסיעה בכבישים מהירים. אנשים הסובלים מאגורפוביה מתקשים לקנות אוכל בסופר, מלעמוד בתור בבנק, לראות סרט בקולנוע או להיות בתיאטרון. המגבלות התפקודיות המשניות לאגורפוביה הן רבות.

מהו הטיפול בהתקף חרדה?

שילוב של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי, נחשב למוצלח ביותר בהתקף חרדה. במקרים קלים יחסית ניתן להגיע לתוצאות משמעותיות בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי-CBT בלבד.

טיפול פסיכולוגי

• שיטת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT): מחקרים רבים הראו ששיטה זאת, הכוללת הרפיה, דמיון מודרך, מדיטציה, מיינדפולנס ואימון בנשימות, עוזרת בהתמודדות עם הפרעת פאניקה.
• שיטת ה"שקית": נשימת יתר הינה סימפטום בולט בהתקף פאניקה. המטופל חושש מ"חוסר אוויר" ועושה מאמץ להגביר את קצב ועומק הנשימות. דבר זה גורם לשינויים בסידן בדם ובהולכה העצבית. אפשר ללמד את המטופל להחזיק בשקית נייר שפתוחה באחת מהפינות ולנשום לתוך השקית ( עם השקית מכסים את מהפה והאף). בהדרגה הסידן בדם חוזר למצבו הרגיל ותופעות גופניות מפחידות נרגעות.
• שיטת טיפול פסיכודינמי: טיפול ב CBT ממוקד בשינוי דפוסי חשיבה בעייתיים והתמודדות עם החרדה. טיפול פסיכודינמי מתמקד בנושאים התפתחותיים של האדם וטראומות מהעבר כדרך להבין את מקורות הפסיכולוגיים של החרדה. טיפול זה הוא לרוב יותר ארוך טווח.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי של התקפי הפאניקה מתמקד בשני מישורים מרכזיים: במישור ההרגעתי, שמכוון להקטין את עוצמת החרדה, ובמישור הטיפולי, שמכוון למנוע הופעה חוזרת של התקפי פאניקה.

מקובל להתחיל את הטיפול בהתקפי פאניקה עם תרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים. קיימת דאגה מסוימת מהתרגלות או התמכרות לתרופות אלו. שימוש מושכל בהן מסייע מאוד להורדת החרדה והסבל הנפשי. תרופות אלו פועלות דרך הפעלת מערכת במוח בשם קולטני גאבא. במצבים קלים יותר של הפרעת פאניקה ניתן לטפל בעזרת תרופות אלו בלבד.

[wptb id=8243]

כאשר התקפי הפאניקה עוצמתיים ותדירים יותר או משולבים באגורפוביה או גם דיכאון קליני, יש לשלב תרופות מקבוצת ה SSRI, המתמקדות בפעילותו של מוליך עצבי מוחי בשם סרוטונין.
תרופות אלו הן תרופות מקבוצת ה SSRIs:

[wptb id=8241]

אלטרנטיבה לתרופות מקבוצת SSRI הן תרופות הפועלות על נוירוטרנסמיטר נוראפינפרין וגם ישירות על קולטני הסרוטונין. תרופה זאת בשם פרמקולוגי מירטאזאפין-MIRTAZAPINE נמכרת בשם מירו -MIRO וניתנת במינון של 15-60 מג' ליום.

במידה וגם תרופה זו לא מסייעת אפשר להשתמש בתרופות מקבוצה ותיקה יותר בשם תרופות טרי-ציקליות. תרופות אלו יעילות אבל לרוב יש להן תופעות לוואי משמעותיות יותר מהחלופות הקודמות.

[wptb id=8238]

דרכי טיפול של פרופסור לאון גרינהאוס בהפרעת פאניקה – התקפי חרדה

פרופסור גרינהאוס מטפל בתופעה של התקפי פאניקה מהשנים המוקדמות של ההתמחות שלו בפסיכיאטריה. הוא פרסם מאמרים פורצי דרך בתחום של הטיפול התרופתי בתופעה של התקפי פאניקה חוזרים. בפגישה עם מטופלים פרופסור גרינהאוס מבצע הערכה קלינית רחבה של התופעה ובסיום הפגישה הוא ממליץ על הטיפול הנכון.

השיקולים של פרופסור גרינהאוס בבחירת סוג הטיפול כוללים:

• חומרת התקפי הפאניקה
• התדירות של התקפי הפאניקה
• משך הזמן שהמטופל סובל מהתקפים
• מהות הפגיעה התפקודית
• עד כמה הסבל הנפשי רב
• האם המטופל סובל מאגורפוביה

בנוסף להתייחסות לגל הנוכחי של התופעה, פרופסור גרינהאוס מעריך את ההסטוריה האישית הפסיכיאטרית של המטופל:

• האם זה הגל הראשון של התקפי החרדה?
• האם היו גלים קודמים בעבר?
• אם היו גלים קודמים, מה אפיין את הגלים ואיך הם טופלו?
• האם קיים שילוב של דיכאון עם הפרעה פסיכיאטרית אחרת?
• האם קיימת היסטוריה משפחתית של התופעות?
• האם קיים שימוש יתר של תרופות אחרות, או קפאין או סמים?
• האם קיימות מחלות גופניות אחרות שיכולות לגרום להתקפי פאניקה?

בפגישה הקלינית פרופסור גרינהאוס מעריך את הצורך בטיפול של התקפי הפאניקה. הוא משלב בין גישה תרופתית וגישה של שיחות טיפוליות. פרופסור גרינהאוס ממליץ למטופלים להישאר במעקב קליני במטרה למנוע הישנות של התקפי פאניקה.

שאלות נפוצות שיש למטופלים שסובלים מהתקפי חרדה

מה ההבדל בין התקף פאניקה להתקף חרדה?
התקף פאניקה והתקף חרדה הינם זהים. במשך הרבה שנים השתמשנו בשם התקף חרדה כדי לאבחן את התופעה אליה אני מתייחס במאמר. לפני מספר שנים ההגדרה של התופעה שונתה לשם התקף פאניקה כדי להבהיר שמדובר בתופעה קלינית חריגה ולא רק חרדה או פחד.

מה ההבדל בין התקף פאניקה להתקף לב?
ההבדל בין התקף פאניקה לבין התקף לב מהותי; התקף לב משני לחסימה של זרימת הדם בלב ויש לטפל בה בדחיפות. התקף פאניקה משני להפרעה בהולכה עצבית זמנית במוח ואין פגיעה כלשהי בתפקוד הלב.

מה עושים כשיש התקף פאניקה?
כאשר התקף פאניקה מתחיל יש לנסות לשלוט על הנשימה. תרגילי נשימה, כולל שימוש בשקית כפי שכתבתי קודם, יכולים לעצור התקף פאניקה או לפחות למתן אותו. בנוסף, יש מקום לנסות תרגילים שונים של הסחת הדעת או דמיון מודרך. אם יש ברשותו של המטופל כדור הרגעה, ובתיאום עם הרופא המטפל, כדאי לקחת את התרופה מוקדם ככל האפשר כדי למנוע את הופעת ההתקף.

עד מתי ממשיכים בטיפול התרופתי של התקפי פאניקה?
אין תשובה ברורה לשאלה הזאת. התקפי פאניקה מגיבים טוב לטיפול, כולל לטיפול התרופתי, אבל יש להם נטייה לחזור. פרופסור גרינהאוס ממליץ להמשיך עם הטיפול לתקופה של לפחות 4-6 חודשים בלי התקפי פאניקה. במצבים של הישנות ההתקפים או היסטוריה קודמת של גלים של התקפי פאניקה, פרופסור גרינהאוס ימליץ על המשך טיפול לתקופות ארוכות יותר.

הטיפול לדיכאון בעזרת גרייה מגנטית למוח

כותב המאמר: פרופסור לאון גרינהאוס

הגרייה המוחית הטיפולית

קיימות מספר שיטות של גרייה מוחית טיפולית. השיטות המאושרות על ידי משרד הבריאות כוללות את  ECT ו-TMS . שיטות אחרות נמצאות בבדיקה מדעית והן כוללות:  גרייה בגלי אולטרסאונד, גרייה בגלי אור או LED, וגרייה פולשנית בעזרת השתלת קוצבים לתוך מוח. כמות המרכזים העוסקים במחקר וטיפול בשיטות אלו הולך וגדל בעולם וגם בישראל.

מה הם ההבדלים הבולטים בין הגרייה החשמלית-ECT  ו הגרייה המגנטית-STM?

הבדלים ביעילות הקלינית: אין ספק כי הטיפול ב- ECT יעיל יותר מהטיפול ב- TMS. כ 80% מחולי דיכאון המטופלים ב- ECT יגיבו קלינית לטיפול. לעומת זאת, רק 45-50% מהמטופלים ב- TMS יגיבו לטיפול זה.

הבדלים בטכניקה של הטיפול ותופעות הלוואי שלו: הטיפול ב- ECT מתבסס על גרימת פעילות מוחית פרכוסיה, ולכן הוא דורש הגעה של המטופל לבית החולים כפעמיים עד שלוש פעמים בשבוע. הטיפול ב- ECT כולל הרדמה כללית (לפרק זמן של 10-15 דקות) והוא עלול לגרום להפרעות בזיכרון. סדרת טיפולי ECT כוללת סך של 6-12 טיפולים. לעומת זאת הטיפול ב-TMS  מתבצע במרפאה, אינו דורש הרדמה ולא גורם להפרעות בזיכרון. סדרת טיפולית של TMS כוללת 15-25 טיפולים המתבצעים 5 פעמים בשבוע.

לאחרונה, התפרסם מחקר מדעי מקיף אשר בדק את יעילות הטיפול בגרייה מגנטית באוכלוסייה של מעל  1100 חולים. חוקרים מאוסטרליה וקנדה צירפו את כל המחקרים אשר עד כה עסקו בטיפול של מטופלים הסובלים מדיכאון באמצעות גרייה מגנטית TMS ובדקו בצורה מקיפה את תגובתם לטיפול זה. למידע נוסף היכנסו לעמוד טיפול בגרייה מגנטית

הממצאים החשובים במחקר:

• 47% מהמטופלים הגיבו לטיפול TMS בשיפור ניכר במצבם (ירידה של 50% או יותר במדדי הדיכאון), 20% נוספים הגיבו באופן חלקי לטיפול, ו- 33% לא הגיבו לטיפול כלל.
• מדדים נוספים שנמצאו כמנבאים תגובה חיובית ל- TMS היו: גיל מבוגר, גלים חוזרים של דיכאון, שימוש בעוצמת גרייה גבוהה, ודיכאון שנמשך פרק זמן קצר יחסית.
• מיקום הסליל מעל הראש (צד ימים או צד שמאול קדמי) לא הביא להבדלים מהותיים בתגובה הטיפולית.

האם התגובה החיובית לגרייה המגנטית נמשכת אחרי הפסקת הגרייה המגנטית?

שאלה מעניינת וחשובה אשר מעסיקה את המטופלים היא: "טופלתי בהצלחה באמצעות סדרת גרייה מגנטית TMS, אך כמה זמן ההשפעה החיובית תימשך"? אין כיום תשובה מספיק מבוססת לשאלה זו. ממצאי המחקרים מראים שאם המטופל הגיב טוב לגרייה הראשונית, יש סיכוי גדול יותר שהתגובה החיובית תימשך זמן רב יותר. אחרי הפסקת הגרייה המגנטית יש צורך להוסיף טיפול נוגד דיכאון כדי להגדיל את הסיכויים להארכת התגובה החיובית לטיפול.  

פרופסור גרינהאוס מסכם ואומר: "הגרייה המגנטית מרחיבה את האופציות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבים של דיכאון משמעותי. מאחר ומחלת הדיכאון שכיחה באוכלוסייה, וחלק מאותם המטופלים לא יגיבו מספיק לטיפול התרופתי, האפשרות של טיפול בגרייה מגנטית מעודדת ומקנה אופק אופטימי יותר לחולים".

הטיפול בגרייה מגנטית למוח-TMS ואיך הטיפול משפר את הדיכאון?

הדיכאון הקליני הינה תופעה שכיחה באוכלוסייה. כ 10-15% מהאוכלוסייה תסבול מדיכאון קליני במהלך חייהם ו כ- 50% מהם יטופלו עם תרופות נוגדות דיכאון. התגובה לתרופות אלו טובה אבל לא מעט מטופלים יגיבו באופן חלקי או לא יגיבו. אחד מהטיפולים המומלצים עבור דיכאון קליני שלא מגיב מספיק טוב לתרופות הוא הטיפול בגרייה מגנטית-TMS. 

הטיפול בגרייה מגנטית נמצא בשימוש יותר מ 20 שנה אבל רק לאחרונה התחלנו להבין את דרכי הפעולה של הטיפול. בדיכאון סימפטומים רבים, חלקם קוגניטיביים (קשיי ריכוז, קשיים בזיכרון, קושי להחליט, ועוד), חלקם גופניים (הפרעת שינה, ירידה בתיאבון, עייפות, ירידה בחשק והתפקוד המיני), חלקם קשורים למצב הרוח (עצב, בכי, דיכאן, חרדה, מחשבות אובדניות), וחלקם תנועתיים (האטה בתנועות ובדיבור, או אי שקט וקושי להישאר רגועים). זאת אומרת שאין בדיכאון הפרעה שקשורה למרכז אחד במוח אלא הפרעה מפושטת הכוללת הפרעה תפקודית בו זמנית של מרכזים שונים ורחוקים זה מזה במוח.

בשנים האחרונות, אם ההתקדמות של שיטות ההדמיה המוחיות, מתבררת התמונה שהמוח הינו מערכת רחבה ואשירה של תאי מוח בכמויות של ביליונים (החומר האפור) ושתאים אלו מחוברים בצורה צפופה בעזרת חיבורים אנטומיים (החומר הלבן). התאים האפורים מתקשרים עם התאים שבאזור שלהן וגם עם התאים של אזורים אחרים של המוח על ידי יצירה של גלים חשמליים בתדרים שונים (בעקבות תהליכים כימיים בתוך התא). הפרעות ביצור הגלים החשמליים האלו ובעקבות זה שינויים בדרך שהתאים מתקשרים זו לזו, הוא הגורם לסימפטומים של דיכאון קליני. הבנה זו יכולה להסביר לנו איך הפרעה שמתחילה באזור מסוים של המוח מתפשטת לאזורים אחרים רבים וכך נוצרת המערכת של סימפטומים של הדיכאון. באותה מידה אפשר להבין איך טיפול בגרייה מגנטית באזור מסוים של המוח, יכול להוביל לשינויים בתפקודם של התאים ושל החומר הלבן באזורים נוספים במוח, וכך להבראה מהדיכאון.

בתמונה המצורפת מוסברים איזה אזורים של המוח אחראיים על הופעת הסימפטומים השונים של הדיכאון הקליני

הגרייה המגנטית אומנם יעילה בטיפול בדיכאון אבל עדיין לא נותנת תוצאות מקסימליות. צריך לזכור שיש צורות שונות של דיכאון עם פרופיל של סימפטומים וחומרה שונים מאוד. ברור שהגרייה לאזור הקידמי השמאלי של המחו, כפי שמקובל היום, נותן תשובה רק לחלק מהחולים בדיכאון. מחקרים מתקדמים מתחילים להראות שאפשר לשפר את הסימפטומים של דיכאון על ידי גרייה באזורים נוספים של המוח ויתכן גם גרייה בו זמנים באזורים שונים. התקדמות בתחום זה תוביל להבנה עמוקה יותר של הנוירוביולוגיה של הדיכאון.

בתמונה שמעל מדגימה איך הגרייה המגנטית לאזור הקידמי השמאלי של המוח משפיע על סימפטומים של דיכאון דרך החיבורים הישירים והעקפים שלה למרכזים נוספים של המוח. התמונות שבמאמר זה פורסמו במאמר של  Anderson et al בירחון Clinical Neurophysiology 2016.